Решение по делу № А76-119/2025 от 19.03.2025

Арбитражный суд Челябинской области

Воровского улица, дом 2, <...>, http://www.chelarbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Челябинск

19 марта 2025 года Дело № А76-119/2025

Резолютивная часть решения вынесена 04 марта 2025 года

Мотивированное решение составлено 19 марта 2025 года

Судья Арбитражного суда Челябинской области Колесников Д.А., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН <***>, г.Челябинск, к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», ОГРН <***>, г.Павловский Посад Московской области, в лице филиала в г.Челябинске, о взыскании 861 624 руб. 33 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН <***>, г.Челябинск (далее – истец, ТФОМС Челябинской области), обратился 09.01.2025г. в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», ОГРН <***>, г.Павловский Посад Московской области, в лице филиала в г.Челябинске, о взыскании штрафных санкций по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в общей сумме 861 624 руб. 33 коп.

Определением арбитражного суда от 23.01.2025г. исковое заявление было принято к производству с рассмотрением в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со ст. 228 АПК РФ (т.1 л.д.1).

Лица, участвующие в деле, об арбитражном процессе по делу были извещены надлежащим образом в соответствии с положениями ст.ст. 121-123 АПК РФ (т.3 л.д.159, 160), а также публично путем размещения информации в сети «Интернет».

В соответствии с ч.2 ст.226 АПК РФ, дела в порядке упрощенного производства рассматриваются судьей единолично в срок, не превышающий двух месяцев со дня поступления искового заявления, заявления в арбитражный суд.

В установленные процессуальные сроки, 04.03.2025г., судом в порядке ч.1 ст.229 АПК РФ, была вынесена резолютивная часть решения о частичном удовлетворении заявленных исковых требований (т.3 л.д.162).

Согласно ч.2 ст.229 по заявлению лица, участвующего в деле, или в случае подачи апелляционной жалобы по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

18 марта 2025 года от истца, ТФОМС Челябинской области, поступила апелляционная жалоба, обуславливающая необходимость составление судом мотивированного решения.

Дело рассмотрено Арбитражным судом Челябинской области по правилам ч.5 ст.36 АПК РФ: по адресу филиала юридического лица-ответчика – г. Челябинск, что подтверждается данными ЕГРЮЛ (т.3 л.д.130).

В обоснование заявленных доводов, истец указывает на следующие обстоятельства: ТФОМС Челябинской области была проведена выездная плановая комплексная проверка деятельности ответчика, по результатам которой были выявлены нарушения, оформлен акт проверки, рассчитан штраф в размере 861 624 руб. 33 коп. за несоблюдение порядка выдачи полиса ОМС, нарушение порядка ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, ведения информации на сайте в сети «Интернет», предоставление недостоверной отчетности (т.1 л.д.2-10).

От ответчика в порядке ч.1 ст.131 АПК РФ поступил отзыв на исковое заявление, в котором ООО «СМК РЕСО-Мед» выразило несогласие с иском. Как отмечает ответчик, отчетность своевременно вносится в электронной форме, сумма штрафа в размере 170 203 руб. 00 коп. исчислена неверно. Кроме того, по мнению страховой медицинской организации, имеются основания для снижения суммы штрафа на основании ст.333 ГК РФ в 10 раз (т.3 л.д.153-157). Отзыв на исковое под в электронном виде, размещен в сети «Интернет» (дата подачи: 06.02.2025г., 14:02 МСК), доказательства его направления в адрес истца представлены (т.3 л.д.158).

Оценив, в порядке ст.71, 162 АПК РФ, представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, суд приходит к следующим выводам:

Правовое положение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - ТФОМС Челябинской области) определяется Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС»), Постановлением Правительства Челябинской области от 20.04.2011г. № 102-П «Об утверждении Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области» (вместе с «Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области»), другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Согласно ст. 3 Закона об ОМС, обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

В соответствии со ст.34 Закона об ОМС, Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика, в том числе:

- аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом;

-обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

- собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми, медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

- ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно ст. 34 Закона об ОМС и пп.8 раздела III Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области, ТФОМС Челябинской области осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Законом об ОМС, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

ООО «СМК Ресо-Мед» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС в соответствии со ст. 14 Закона об ОМС.

Между ТФОМС Челябинской области и ООО «СМК Ресо-Мед» (СМК) 01.01.2019г. был заключен типовой договор № 2-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (т.3 л.д.29-148).

По условиям типового договора, СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских 6 организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (далее - Порядок, утвержденный Приказом № 230) – п.2.23 типового договора.

СМО обязано обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере ОМС, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи – п.2.24 типового договора.

Территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности СМО, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности СМО (п.4.11 типового договора).

СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.6.3. типового договора).

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (типового договора № 719-ОМС).

В соответствии с п.4 ч.4 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также - Закон № 326-ФЗ), п. 4.11 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019г. № 2-ОМС, заключенного между ТФОМС Челябинской области и Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед», на ТФОМС Челябинской области возложена обязанность по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также контроля за использованием средств ОМС указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден Минздравом России от 26.03.2021г. № 255н.

В соответствии с вышеуказанными нормативно-правовыми актами, договором № 2-ОМС и на основании приказа ТФОМС Челябинской области от 05.08.2022г. № 515 ТФОМС Челябинской области проведена выездная плановая комплексная проверка деятельности Челябинского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» в сфере ОМС за период с 01.01.2021г. по 30.06.2022г.

По итогам проверки составлен акт выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО СМК РЕСО-Мед» в сфере ОМС от 13.09.2022г., которым, в частности, выявлены следующие нарушения в деятельности ответчика (т.1 л.д.14-148, т.2, т.3 л.д.1-28):

В ходе проверки, соблюдения порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу ТФОМС Челябинской области выявлен 1 случай отсутствия доверенности, оформленной в соответствии со ст.185 ГК РФ, на регистрацию в качестве застрахованного лица, оформление и получение полиса ОМС в отношении застрахованных лиц в нарушение ст. 46 Закона № 326-ФЗ, п. 6, пп. 8 п. 14 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), ст. 185 ГК РФ, п.п.2.2, 2.3 Договора № 2-ОМС.

В соответствии с п.п. 2.2, 2.3 Договора № 2-ОМС СМО обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, а также оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 46 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации.

Согласно п. 6 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) заявление о выборе (замене) должно содержать, в том числе сведения о представителе застрахованного лица.

Также согласно пп. 8 п. 14 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) в качестве документа, подтверждающего сведения о представителе застрахованного лица к заявлению прилагается, в том числе доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 ГК РФ.

Статьей 185 ГК РФ установлено, что доверенностью признается письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому лицу или другим лицам для представительства перед третьими лицами.

Вместе с тем, в заявлении о выборе (замене) СМО на имя ФИО1 в сведениях о представителе застрахованного лица (п.2.1.) указана ФИО2, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное». СМО представлено согласие (бланк 78 АБ 7278188) от 25.06.2019г., которым ФИО3 уполномочивает ФИО2, ФИО4 «сопровождать на территории Российской Федерации». Данное согласие не является доверенностью в понимании абз. 2 пп. 8 п. 14 Правил ОМС, ст. 185 ГК РФ.

Также выявлен 1 случай отсутствия подписи представителей СМО в нарушение ст. 46 Закона № 326-ФЗ, п. 10 Правил ОМС, п. 2.2., 2.3 Договора № 2-ОМС.

Согласно п. 3 заявления о выборе (замене) СМО от 14.05.2021г. на имя ФИО5 отсутствует подпись представителя СМО ФИО6

В силу п. 10 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) при подаче заявления о выборе (замене) СМО в письменной форме заявление заверяется подписью представителя СМО (иной организации), уполномоченного руководителем СМО (иной организации) на прием заявлений о выборе (замене) СМО, а также печатью СМО (иной организации), при наличии печати.

Факт отсутствия подписи представителей СМО подтверждается копией заявления о выборе (замене) СМО на имя ФИО5

Также выявлен 1 случай отсутствия подписи застрахованного лица (его представителя) за получение полиса ОМС, оформленного на имя ФИО7 в журнале регистрации выдачи ВС и полисов ОМС. в нарушение ст. 46 Закона № 326-ФЗ, п. 58 Правил ОМС, п. 2.2., 2.3 Договора № 2-ОМС.

Согласно п. 58 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) страховая медицинская организация в том числе обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса в порядке, установленном статьей 46 Федерального закона. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

На момент проверки полис в пункте выдачи полисов отсутствовал.

Факт отсутствия подписи застрахованного лица (его представителя) за получение полиса ОМС подтверждается копией заявления о выборе (замене) СМО на имя ФИО7

В ходе проверки соблюдения Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед»требованийпорядка ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в сфере ОМС выявлено 5 случаев нарушения сроков передачи данных о застрахованных лицах в ТФОМС Челябинской области (более одного рабочего дня), в нарушение п.13 Порядка № 29н, пункта 49 Правил ОМС, пунктов 2.2, 2.4, 2.5, 2.6 Договора № 2-ОМС.

В соответствии с Договором № 2-ОМС страховая организация обязуется:

- осуществлять ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации ОМС (п. 2.2);

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком № 29н (п. 2.4);

- собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 (далее - Приказ ФФОМС № 79) (п. 2.5);

- представлять в территориальный фонд ОМС ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах (п. 2.6).

В соответствии с п. 13 Порядка № 29н в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лица в территориальный фонд ОМС по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

Согласно п. 49 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в период проведения проверки) не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) СМО, СМО передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд ОМС.

В 3 (трех) случаях файлы, которыми страховой организацией первично направлялись сведения о застрахованных лицах, были отбракованы программным комплексом ТФОМС Челябинской области по приему сведений о застрахованных лицах, так как информация в них не соответствовала требованиям Приказа ФФОМС № 79, то есть файлы являлись несформированными.

В указанных случаях файлы, впоследствии сформированные в соответствии с Приказом ФФОМС № 79, п. 13 Порядка № 29н, переданы СМО в ТФОМС Челябинской области с нарушением сроков (более одного рабочего дня).

В 2 (двух) случаях сведения о застрахованном лице были фактически переданы страховой организацией в ТФОМС Челябинской области с нарушением предусмотренного срока (более одного рабочего дня).

Также выявлено 11 (одиннадцать) случаев внесения Челябинским филиалом ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в регистр записей, содержащих недостоверные сведения об отчестве застрахованного лица; данных документа, удостоверяющего личность (буквенная часть поля иностранного паспорта); дате регистрации в качестве застрахованного лица.

Указанные нарушения подтверждаются скриншотами из регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Челябинской области и копиями заявлений в СМО.

Статьями 43, 44 Закона № 326-ФЗ, установлено, что в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах. При ведении персонифицированного учета осуществляется сбор, обработка, передача сведений о застрахованных лицах. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в едином регистре застрахованных лиц, включающем региональные сегменты, содержащие сведения о застрахованных лицах, которым на территории субъекта Российской Федерации выдан полис обязательного медицинского страхования.

Как указано выше, приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (Порядок № 29н), определяющий правила ведения учета сведений о каждом застрахованном лице.

Как следует из пункта 3 Порядка № 29н единый реестр застрахованных лиц ведется путем внесения сведений о застрахованных лицах. В состав сведений входят, в том числе: фамилия, имя, отчество застрахованного лица; реквизиты документа удостоверяющего личность; дата регистрации в качестве застрахованного лица.

Согласно п. 12 Порядка № 29н при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Формат предоставляемой информации установлен приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС» (Приказ № 79).

Данным приказом также установлено, что СМО формирует и направляет в территориальный фонд информационные файлы, содержащие сведения о застрахованном лице, необходимые для ведения персонифицированного учета, перечень которых определен ст. 44 Закона № 326-ФЗ.

На основании Приказа ФФОМС от 16.11.2021 № 113 Приложение Г к приказу № 79 утратило силу.

На основании п. 8 ч.8 ст. 33 Закона об ОМС определен порядок информационного взаимодействия, утвержденный Приказом ФФОМС № 34н от 31.03.2021 (далее - Порядок информационного взаимодействия), согласно которому информационное взаимодействие реализуется в соответствии с форматами передачи сведений и протоколами взаимодействия в сфере ОМС, размещенными на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (п. 8 Порядка информационного взаимодействия) (https:ffoms.gov.ru).

Так, на сайте Федерального фонда определен Порядок информационного взаимодействия между ТФОМС и СМО.

Порядок заполнения файла и Структура файла размещены в подразделе «Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО» раздела «Информационное взаимодействие в сфере ОМС» вкладки «Документы» (Форма Г.3 и Таблица Г.1).

В Форме Г.3 Порядка заполнения файла и Таблице Г.1 Структура файла Раздел «Данные о застрахованном лице» (PERSON) содержит поля «Фамилия ЗЛ», «Имя ЗЛ», «Отчество ЗЛ».

В Разделе «Данные о застрахованном лице» (PERSON) указана обязательность содержимого элемента (реквизита), обозначенная символом «У». Указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность.

Форма Г.3 Порядок заполнения файла (ред. от 05.03.2020) является действующим и подлежит применению.

Таким образом, при условии наличия сведений, в данных документа удостоверяющего личность сведений об отчестве застрахованного лица, этот реквизит является обязательным для передачи СМО в ТФОМС (в регистр).

Между тем, Челябинским филиалом ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» не внесены сведения в поле «Отчество ЗЛ» в отношении 1 случая.

Поскольку информация, переданная страховой медицинской организацией в регистр, не соответствует данным, указанным в документах, предоставляемых и оформляемых при выдаче полиса ОМС, следовательно, Челябинским филиалом ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» внесены в регистр недостоверные сведения.

Согласно Таблице Г.1 Формы Г.З, размещенной на официальном сайте ФФОМС (https:ffoms.gov.ru) Структура файла включает в себя, в том числе номер документа, удостоверяющего личность.

В соответствии с порядком заполнения файла, обязательность содержимого элемента (реквизита), обозначенная символом «О» означает, что это обязательный реквизит, который должен обязательно присутствовать в элементе.

Кроме того, Порядком информационного взаимодействия между страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Челябинской области и Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования при выдаче полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу, утвержденного Приказом Челябинского областного фонда ОМС от 18.07.2013 № 563 «Об информационном взаимодействии при выдаче полиса ОМС либо временного свидетельства», предусмотрен «Справочник типов документов, удостоверяющих личность (DOC.dbf)», в том числе и в отношении иностранного паспорта.

Так, согласно Таблице 1 Приказа Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 18.07.2013 № 563 «Об информационном взаимодействии при выдаче полиса ОМС либо временного свидетельства» «Данные документа, разрешающего проживание в РФ (для иностранных граждан и лиц без гражданства)» включает в себя, в том числе номер серии, серию и номер документа, удостоверяющего личность.

Согласно п. 10 Постановления Правительства Республики Казахстан от 04.07.2013 № 684 «Об утверждении образцов паспорта гражданина Республики Казахстан, удостоверения личности гражданина Республики Казахстан, вида на жительство иностранца в Республике Казахстан, удостоверения личности без гражданства, удостоверения беженца, проездного документа и требований к их защите» (далее - Постановление № 684) номер паспорта гражданина Республики Казахстан, состоящий из девяти буквенно-цифровых символов (один буквенный символ и восьмизначный цифровой номер), воспроизведен на всех страницах, переднем и заднем форзацах и задней обложке паспорта гражданина Республики Казахстан.

Из указанного выше Постановления № 684 усматривается, что символ «N», расположенный перед восьмизначным цифровым номером является буквенным символом и входит в состав номера паспорта гражданина Республики Казахстан, а не номерным знаком «№».

Кроме того, в п. 16 постановления Правительства Республики Казахстан от 05.09.2013 № 927 «Об утверждении образцов дипломатического и служебного паспортов Республики Казахстан и требований к их защите» установлено, что номер паспорта, состоящий из девяти буквенно-цифровых символов (два буквенных символа и семизначный цифровой номер), нанесен методом лазерной перфорации на всех страницах, начиная с 1 страницы, и заканчивается на заднем форзаце паспорта.

В приложениях к вышеуказанному постановлению представлены образцы дипломатического паспорта, номер которого начинается с буквенных символов «DP» и далее цифровой номер, а также служебного, номер которого начинается с буквенных символов «SP» и далее цифровой номер.

Из вышеизложенного следует, что буквенный символ «N» претерпевает изменения в буквенные символы «DP» и «SP» в зависимости от категории паспорта: паспорт гражданина Республики Казахстан, дипломатический паспорт и служебный паспорт и входит в нумерацию документа как буква.

Также, как указано выше, согласно пункту 2.5. Договора № 2-ОМС СМО обязалась собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфеденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемыми Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пп.5 п.1 ст. 188 ГК РФ доверенность прекращает свое действие в случае смерти гражданина, выдавшего доверенность. Таким образом, на момент регистрации гражданина в качестве застрахованного лица, действие выданной доверенности прекратилось. Оснований для регистрации в качестве застрахованного лица не имелось.

Согласно п. 12 Порядка персонифицированного учета при внесении сведений о застрахованном лице в регистр именно СМО обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Вместе с тем, СМО инициировала изготовление (оформление) полиса ОМС в отсутствии необходимости в нем умершего застрахованного лица, внеся в Регистр недостоверные сведения о дате регистрации в качестве застрахованного лица.

Поскольку информация, переданная страховой медицинской организацией в регистр, не соответствует актуальным данным (включая случаи, когда застрахованные лица умерли), следовательно, Челябинским филиалом ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» внесены в регистр недостоверные сведения.

Наличие недостоверных данных, содержащихся в регистре, ведет к нарушению прав застрахованных лиц по ОМС в части соблюдения государственных гарантий на бесплатное получение медицинской помощи в связи с ограниченной возможностью (наличием препятствий) по осуществлению надлежащей верификации личности застрахованного лица, подтверждению факта и территории страхования, места жительства, документе, удостоверяющем личность, в целях его идентификации при обращении в медицинскую организацию, в том числе подтверждения права на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы медицинского страхования и базовой программы ОМС, при этом с учетом автоматизации процессов оплаты оказанной медицинской помощи недостоверные сведения влекут, в том числе, финансовые издержки медицинских организаций и территориальных фондов ОМС по своевременной и полной оплате оказанной медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов.

Указанные выше факты внесения недостоверных сведений не носят технический характер, не являются опечатками, а потому влекут за собой негативные последствия, в том числе связанные с невозможностью идентификации застрахованного лица.

Наряду с изложенным выявлен 1 случай несоответствия официального сайта СМО требованиям Правил ОМС в части отсутствия на официальном сайте СМО актуальной информации о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области, а именно не актуальны данные о руководителях медицинских организаций, в то время как в соответствии с п. 9 ст. 14 Закона № 326-ФЗ информация о медицинских организациях должна доводиться до сведения застрахованных лиц, что не соблюдено страховой организацией.

Факт данного нарушения подтверждается скриншотами страниц сайта страховой организации.

Согласно пп. 6 п. 223 Правил ОМС страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Также обязанность страховой организации размещать на собственном официальном сайте в сети «Интернет», опубликовывать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации предусмотрена п. 2.21 Договора № 2-ОМС.

Поскольку на сайте Филиала ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» фактически не раскрыта информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области, в соответствии с пунктом 9 Договора № 2-ОМС данный факт является основанием для применения к страховой организации штрафных санкций согласно п. 4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося Приложением № 3 к Договору.

В ходе проверки организации и проведения РЕСО-Мед контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выявлены следующие нарушения:

Согласно ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль (далее - МЭК) - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 69 Приказа Минздрава России от 19.03.2021г. № 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд. Страховая медицинская организация, территориальный фонд и Федеральный фонд ведут в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования учет заключений по результатам контроля путем включения сведений об указанных заключениях соответственно в реестр заключений по результатам медико-экономического контроля, реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы или реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд /страховая медицинская организация доводит до медицинской организации заключения по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней со дня завершения соответственно медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В нарушение пункта 69 Приказа 231н выявлены случаи предоставления ТФОМС Челябинской области недостоверной отчетности (даты заключений о результатах МЭЭ ранее дат приема реестров счетов на оплату). Заключения о результатах МЭЭ по вышеуказанным поводам сданы в электронной отчетности, были представлены при проведении проверки на бумажном носителе.

Выявленные нарушения в соответствии с пунктом 2.23, 6.3, 9 Договора № 2-ОМС являются основанием для применения к Ресо-Мед штрафных санкций согласно пункту 7 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 2-ОМС).

Кроме того, в нарушение п. 257 приказа Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», пп. 6 п. 18 Приказа МЗ РФ № 231н, приказа Министерства здравоохранения Челябинской области и ТФОМС Челябинской области от 22.01.2021г. № 77/36 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при осуществлении учета информации об оказании медицинской помощи с применением рекомендаций работников НМИЦ, полученных в ходе телемедицинских консультаций/консилиумов» выявлено невыполнение объема плановых МЭЭ.

На информационном ресурсе территориального фонда имеются сведения о рекомендациях медицинских работников федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение» по применению методов профилактики, диагностики, леченияи медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов. Информация от СМО о проведенных экспертных мероприятиях на информационном ресурсе отсутствует. В ходе проверки заключения о результатах МЭЭ/ЭКМП были запрошены, на бумажном носителе также не представлены.

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора № 2-ОМСо финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор № 2-ОМС) являются основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 2-ОМС).

При проверке исполнения объемов плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), выполненной врачами-экспертами СМО за проверяемый период, установленных п. 32 Приказа № 231н, выявлено невыполнение ежемесячных объемов ЭКМП:

- по ДС за ноябрь 2021 г., январь 2022 г.;

- по КС за декабрь 2021 г.

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора № 2-ОМС являются основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору № 2-ОМС).

В нарушение п. 34 Приказа № 231н при анализе охвата экспертными мероприятиями медицинских организаций (далее - МО) Челябинской области, работающих в системе ОМС, выявлено невыполнение объема плановых ЭКМП (отсутствие экспертиз качества медицинской помощи в проверяемом периоде) в следующих МО: ООО «НоваАРТ», МБОУ «Лицей № 11 г. Челябинска».

В ходе проверки были запрошены заключения о результатах ЭКМП, которые СМО представлены не были. Проведение плановой ЭКМП в ООО «НоваАРТ» запланировано СМО на август и ноябрь 2021. Согласно принятым к оплате реестрам счетов, медицинские услуги оказаны в ноябре 2021 года. Коррекции плана не было, плановая ЭКМП в данной МО не проведена. Проведение плановой ЭКМП в МБОУ «Лицей № 11 г. Челябинска» запланировано СМО на август и октябрь 2021. Согласно принятым к оплате реестрам счетов, медицинские услуги оказаны в октябре, ноябре 2021 года. Согласно п. 62 Приказа № 231н коррекции плана не было, плановая ЭКМП в данной МО не проведена.

При выборочной проверке отчетов СМО установлено, что СМО проводилась целевая ЭКМП по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, в том числе по случаям, отобранным по результатам целевой МЭЭ.

В нарушение пп. 2 п. 35 Приказа № 231н объем внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям летальных исходов, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда, по данным электронной отчетности на начало проверки не выполнен. Заключения о результатах ЭКМП по 23 случаям, не вошедшим в электронную отчетность, были запрошены в ходе проверки.

По 7 случаям внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи не проведена в виду не предоставления медицинской документации по объективным причинам.

По 16 случаям проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи, заключения о результатах ЭКМП представлены на бумажном носителе, но не сданы в электронной отчетности.

В нарушение пп. 3 п. 37 Приказа МЗ РФ № 231н объем мультидисциплинарных внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи по данным электронной отчетности не выполнен.

Заключения о результатах ЭКМП, не вошедшие в электронную отчетность, по случаям оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств) были запрошены в ходе проверки. Представлены на бумажном носителе 5 заключений о результатах ЭКМП. В 5 случаях оказания медицинской помощи, подлежащих мультидисциплинарной целевой ЭКМП, экспертные мероприятия проведены одним экспертом. По 4 случаям заключения о результатах ЭКМП не представлены.

Также по результатам проверки выявлены нарушения Приказа от 25.03.2019г. № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС». Отчетность СМО формируется в УСОИ-М и представляется в территориальный в электронном виде и на бумажном носителе с периодичностью установленной приказом от 25.03.2019 № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС» с превышением установленных сроков в отчетные периоды, указанные в приложении № 1 «Случаи выявленных нарушений непредставления (несвоевременного представления) территориальному фонду отчетности, в электронном виде и на бумажном носителе за период с 01.07.2021 по 30.06.2022 по п. 6.2, 6.3 Приложения № 3 перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору № 2-ОМС от 01.01.2019».

В ходе выездной плановой комплексной проверки были выявлены нарушения по п. 6.2, 6.3 перечня санкций Приложения № 3 Договора за нарушение договорных обязательств по договору № 2-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 года за выполнение условий Договора в части непредставления (несвоевременного представления) территориальному фонду отчетности в электронном виде и на бумажном носителе за период с 01.07.2021г. по 30.06.2022г.

В соответствии с п.8. ст. 14, ст. 19 Закона об ОМС, страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона об ОМС) - Приказом Минздрава России от 09.09.2011г. № ЮЗОн.

Поскольку, как следует из акта выездной плановой комплексной проверки от 13.09.2022г., ТФОМС Челябинской области выявлены нарушения законодательства в сфере ОМС и Договора № 2-ОМС, истец выставил ответчику штраф в общей сумме 861 624 (восемьсот шестьдесят одна тысяча шестьсот двадцать четыре) рубля 33 копейки. Директор РЕСО-Мед с Актом проверки был ознакомлен 13.09.2022, экземпляр Акта проверки получил. Акт проверки подписан РЕСО-Мед с возражениями по разделу II.

Поскольку до настоящего времени штрафы, указанные в вышеупомянутом акте проверки ООО «СМК РЕСО-Мед» не уплачены, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

В соответствии с п.1 ст.329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В силу п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Лицо, нарушившее обязательство, несет ответственность установленную законом или договором (ст. 401 Кодекса).

Детализированный расчет суммы штрафа истцом представлен (т.1 л.д.12, 13), проверен судом и признан арифметически верным.

Факт нарушения ответчиком обязательств, отображенных в акте выездной плановой комплексной проверки, ответчиком не оспаривается. Несогласия по существу заявленных истцом доводов касаются лишь применения штрафных санкций в сумме 170 203 руб. 00 коп., поскольку, как отмечает ООО «СМК РЕСО-Мед» отчетность в электронной форме своевременно вносится им в систему электронной отчетности УСОИ-М, а сумма штрафа рассчитана некорректно.

Проанализировав данные доводы, суд находит их подлежащими отклонению по следующим обстоятельствам:

Согласно ч.2 ст.9, ч.1 ст.65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Доказательства представляются лицами, участвующими в деле (ч.1 ст.66 АПК РФ), по смыслу ст.10, 118, 123, 126 и 127 Конституции РФ и положений АПК РФ суд не собирает доказательства, а лишь исследует и оценивает доказательства, представленные сторонами, либо способствует их сбору путем истребования доказательства по ходатайству сторон.

Согласно правовой позиции, изложенной в постановлении Президиума ВАС РФ от 25.07.2011г. № 5256/11, по делам, рассматриваемым в порядке искового производства, обязанность по собиранию доказательств на суд не возложена.

В тоже время, в обоснование своих возражений ответчик каких-либо относимых и допустимых доказательств не представил, акт выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО СМК РЕСО-Мед» в сфере ОМС от 13.09.2022г. в порядке гл.24 АПК РФ, ст.42 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не оспаривал.

Как указано в разделе VI Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. № 2505, подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, предусмотренных настоящим разделом.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета) определены на каждый календарный год.

В п.44 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утв. постановлением Правительства Челябинской области от 29 декабря 2021г. № 720-П, также указано, что подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Территориальной программой, отражают размер бюджетных ассигнований и средств ОМС, необходимых для компенсации затрат по бесплатному оказанию медицинской помощи в расчете на 1 жителя в год, за счет средств ОМС - на 1 застрахованное лицо в год.

При указанных обстоятельствах возражения ответчика в указанной части подлежат отклонению.

Кроме того, ответчиком было заявлено ходатайство о необходимости снижения пени по правилам ст.333 ГК РФ (т.3 л.д.154).

В силу п. 1 ст. 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить ее размер.

Исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (ст. 1 ГК РФ) неустойка может быть снижена судом на основании ст. 333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика. В отзыве по делу ответчик заявил о необходимости применения ст.333 ГК РФ (л.д.42).

В п.69,78 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» прямо указано, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (п.1 ст.333 ГК РФ).

Аналогичный правовой вывод сформулирован, в частности, в Определении Верховного Суда РФ от 21.06.2021г. № 307-ЭС21-8592 по делу № А13-6022/2020, Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 04.12.2018г. № 302-ЭС18-10991 по делу № А33-16241/2017, п.7 «Обзора судебной практики по спорам, связанным с договорами перевозки груза и транспортной экспедиции» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 20.12.2017г.), п.8 Постановления Конституционного Суда РФ от 06.10.2017г. № 23-П.

Более того, закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами, а равно Приказ Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» прямо не запрещают снижать предусмотренные им санкций (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, вопреки доводам ответчика, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо.

Вместе с тем, при наличии соответствующего заявления ООО «СМК РЕСО-Мед» должно представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

Согласно п.71 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (п. 1 ст. 2, п. 1 ст. 6, п. 1 ст. 333 ГК РФ).

В соответствии с п.п. 73, 74 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016г. № 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч.1 ст.65 АПК РФ).

Доводы стороны о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании ст. 317.1, 809, 823 ГК РФ) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (п.1 ст.330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно, например, указать на изменение средних показателей по рынку (процентных ставок по кредитам или рыночных цен на определенные виды товаров в соответствующий период, валютных курсов и т.д.).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п.п.3, 4 ст.1 ГК РФ, п. 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств»).

Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (п.п.1, 2 ст. 333 ГК РФ, п. 77 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016г. № 7).

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 65 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.01.2015 № 2 «О применении судами законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», применение ст. 333 ГК РФ об уменьшении судом неустойки возможно лишь в исключительных случаях, когда подлежащие уплате неустойка, финансовая санкция и штраф явно несоразмерны последствиям нарушенного обязательства.

Исключительность – выход за пределы «нормального», обыденного, необычайность для тех или иных жизненных условий, что не может быть учтено ни при каких обстоятельствах.

Положение ст. 333 ГК РФ в системе действующего правового регулирования по смыслу, придаваемому сложившейся правоприменительной практикой, не допускает возможности решения судом вопроса о снижении размера неустойки по мотиву явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства без представления ответчиком доказательств, подтверждающих такую несоразмерность.

Возложив решение вопроса об уменьшении размера неустойки при ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства на суды, законодатель исходил из конституционных прерогатив правосудия, которое по самой своей сути может признаваться таковым лишь при условии, что оно отвечает требованиям справедливости (ст.14 Международного пакта о гражданских и политических правах 1966 года).

Наличие оснований для снижения и определение критериев соразмерности определяются судом в каждом конкретном случае самостоятельно, исходя из установленных по делу обстоятельств.

При этом должны быть учтены все существенные обстоятельства дела, в том числе, длительность срока, в течение которого истец не обращался в суд с заявлением о взыскании неустойки, соразмерность суммы неустойки тяжести нарушения обязательства, общеправовые принципы разумности, справедливости и соразмерности, а также невыполнение ответчиком в добровольном порядке требований истца о надлежащем исполнении договора.

Необходимо отметить, что истец является коммерческой организацией и наряду с другими участниками гражданского оборота несет коммерческие риски при осуществлении предпринимательской деятельности, направленной на систематическое получение прибыли (ст.2 ГК РФ).

В соответствии с п.2 ст.1 ГК РФ граждане и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора. В силу п.1 ст.421 Кодекса стороны свободны в определении условий договора.

В тоже время, суд обращает внимание, что в соответствии с п.19 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Указанная форма на момент заключения договора между сторонами была утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011г. № 1030н. В настоящее время она утверждена приказ Минздрава России от 26.10.2022г. № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Размер штрафа за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи также установлен законодательно в п.13 ст.38 вышеуказанного Закона.

При этом, как разъяснено в п.61 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если размер неустойки установлен законом, то в силу п.2 ст.332 ГК РФ он не может быть по заранее заключенному соглашению сторон уменьшен, но может быть увеличен, если такое увеличение законом не запрещено.

Следовательно, в ходе переговорного процесса ООО СМК «АСТРА-Металл» не могли согласовать иные условия договора в части взыскания неустойки в силу принципа «jus publicum privatorum pactis mutari non potest» (публичное право не может быть изменено соглашением частных лиц).

Вместе с тем, как было указано выше, данное обстоятельство не препятствует рассмотрению судом довода о необходимости снижения неустойки. Степень соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют правила ст.71 АПК РФ.

Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000г. № 263-О разъяснил, что взыскание неустойки не должно быть средством неосновательного обогащения истца за счет ответчика, а предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст.17 Конституции РФ, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

В соответствии с п.1, 2 ст.10 ГК РФ, не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

В случае несоблюдения требований, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п.5 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 25.11.2008г. № 127 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации», отказ в защите права лицу, злоупотребившему правом, означает защиту нарушенных прав лица, в отношении которого допущено злоупотребление. Непосредственной целью названной санкции является не наказание лица, злоупотребившего правом, а защита прав лица, пострадавшего от этого злоупотребления (Определение Верховного Суда РФ от 09.12.2014г. по делу № 305-ЭС14-3435, № А40-116560/2012).

В Постановлении Президиума ВАС РФ от 01.07.2014г. № 4231/14 по делу № А40-41623/2013, положениями ст.10 ГК РФ не исключена возможность квалификации судом в качестве злоупотребления правом требования о взыскании неустойки в той ее части, которая является очевидно чрезмерной, если данный факт будет установлен судом на основании возражений привлекаемого к ответственности лица.

Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного суда РФ в Определении от 09.12.2014г. по делу № 305-ЭС14-3435, А40-116560/2012, также выражена позиция, согласно которой требование о взыскании неустойки как способа обеспечения обязательства, к которому истец фактически утратил интерес, является злоупотреблением правом.

С учетом императивного положения ст.10 ГК РФ о недопустимости злоупотребления правом возможность квалификации судом действий лица как злоупотребление правом не зависит от того, ссылалась ли другая сторона спора на злоупотребление правом противной стороной (п.3 информационного письма Президиума ВАС РФ от 25.11.2008г. № 127 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 10 Гражданского кодекса РФ»).

Снижение размера неустойки не должно вести к необоснованному освобождению должника от ответственности за просрочку исполнения обязательства, о чем указано в определении Верховного Суда РФ от 16.02.2016г. № 80-КГ15-29 (судебная коллегия по гражданским делам). В тоже время в определении Верховного Суда Российской Федерации от 26.10.2015г. № 304-ЭС15-5139 по делу № А27-18141/2013 разъяснено, что формальное соблюдение требований законодательства не является достаточным основанием для вывода о том, что в действиях лица отсутствует злоупотребление правом.

В данном случае, каких-либо признаков противоправного поведения со стороны ответчика, ТФОМС Челябинской области, судом не усматривается. Характер, объем, а также порядок начисления штрафа предметом спора в рамках данного дела не является.

В тоже время, как указано в п.2 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 14.07.1997г. № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» основанием для применения ст. 333 ГК РФ может служить только явная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств. Критериями несоразмерности могут быть:

- чрезмерно высокая процентная ставка неустойки;

- значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, возникших в связи с нарушением обязательств;

- длительность неисполнения обязательств и др.

В системе действующего правового регулирования неустойка, являясь способом обеспечения обязательств и мерой гражданско-правовой ответственности, носит компенсационный характер. При этом выплата кредитору неустойки предполагает такую компенсацию его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом. Таким образом, неустойка как способ обеспечения обязательств должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является прерогативой суда первой инстанции, принимающего решение. При этом в каждом конкретном случае арбитражный суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу, на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000г. № 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Таким образом, суд должен установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Как справедливо отмечено ответчиком, штрафы за нарушения, налагаемые истцом более чем в 20 раз больше дохода, полученного на 1 застрахованное лицо, исходя из объемов подушевого норматива финансирования в год в соответствии с п.2.8.1 договора финансового обеспечения ОМС.

При этом отсутствуют сведения, что ООО «СМК РЕСО-Мед» имело умысел на совершение правонарушений, как равно как и о том, что нарушение объемов экспертиз или несвоевременная сдача отчетности привели к каким-либо убыткам истца или иных лиц.

Суд также учитывает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

В соответствии со ст.333 ГК РФ и с учетом того, что подлежащая уплате неустойка несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд с целью установления баланса интересов сторон считает необходимым снизить ее размер в пять раз, а именно до 172 324 (сто семьдесят две тысячи триста двадцать четыре) рубля 86 копеек, исходя из расчета: 861 624,33 / 5.

По мнению суда, указанная сумма неустойки компенсирует потери истца в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком принятых обязательств, является справедливой, достаточной и соразмерной, принимая во внимание, что неустойка служит средством, обеспечивающим исполнение обязательства, а не средством обогащения за счет должника.

Вместе с тем, учитывая продолжительность просрочки исполнения обязательств, а также тот факт, что ТФОМС является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. (п.1 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 октября 2023 г. № 524н), оснований для снижения неустойки в большем объеме, а равно применении иной ключевой ставки судом не усматривается.

В соответствии с ч.2 ст.168 АПК РФ, при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицом, участвующим в деле, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются со стороны. Судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом (ст.101 Кодекса).

Принципы исчисления и размер государственной пошлины, уплачиваемой при подаче искового заявления в арбитражные суды, установлены статьей 333.21 НК РФ.

В силу подп.1.1. п.1 ст.333.37. НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым Верховным Судом Российской Федерации в соответствии с арбитражным процессуальным законодательством Российской Федерации, арбитражными судами, освобождаются государственные органы, органы местного самоуправления, выступающие по делам, рассматриваемым Верховным Судом Российской Федерации, арбитражными судами, в качестве истцов или ответчиков.

При подаче искового заявления в арбитражный суд истцом, как органом публичной власти, государственная пошлина не уплачивалась.

При этом необходимо также обратить внимание, что согласно разъяснениям, приведенным в абз.4 п.9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011г. № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» в случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (ч.3 ст.110 АПК РФ).

С учетом изложенного, поскольку истец от уплаты государственной пошлины освобожден, суд при определении размера государственной пошлины, подлежащей уплате за рассмотрение дела, исходит из размера взысканной неустойки с учетом их снижения. Таким образом, государственная пошлина подлежит расчету, исходя из цены иска 172 324 руб. 86 коп.

Как следует из подп.1 п.1 ст.333.21 НК РФ, по делам, рассматриваемым арбитражными судами, размер государственной пошлины при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, составляет 10 000 рублей плюс 5 процентов суммы, превышающей 100 000 рублей, при цене иска от 100 001 рубля до 1 000 000 рублей.

При цене иска, равной 172 324 руб. 86 коп., уплате подлежит государственная пошлина в размере 13 616 (тринадцать тысяч шестьсот шестнадцать) рублей 00 копеек, исходя из расчета: 10 000,00 + (172 324,86 – 100 000,00) * 5%.

Таким образом, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 13 616 (тринадцать тысяч шестьсот шестнадцать) рублей 00 копеек.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 184-188, 229 АПК РФ, ст. 333 ГК РФ, п.23 «Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024г.), п.69, 78 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», абз.4 п.9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011г. № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации»,

РЕШИЛ:

Заявленные исковые требования удовлетворить частично.

Применить положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», ОГРН <***>, г.Павловский Посад Московской области, в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН <***>, г.Челябинск, штраф по акту выездной плановой комплексной проверки деятельности Челябинского филиала ООО «СМК РЕСО-МЕД» в сфере обязательного медицинского страхования от 13.09.2022г. в размере 172 324 (Сто семьдесят две тысячи триста двадцать четыре) рубля 86 копеек.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», ОГРН <***>, г.Павловский Посад Московской области, в доход федерального бюджета государственную пошлину за рассмотрение дела в размере 13 616 (Тринадцать тысяч шестьсот шестнадцать) рублей 00 копеек.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня изготовления решения в полном объеме.

Судья Д.А. Колесников

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить на Интернет-сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru.