АРБИТРАЖНЫЙ СУД САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

693000, <...>

www.sakhalin.arbitr.ru, info@sakhalin.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Южно-Сахалинск Дело № А59-1120/2024

Резолютивная часть решения объявлена 26 февраля 2025 года

Полный текст решения изготовлен 12 марта 2025 года

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Жамновой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Черноморовой Н.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***> ИНН <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Сахалинская межрайонная больница №1» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании штрафных санкций по договору № Р-65-03/07-38 от 01.01.2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 429 801, 05 руб., расходов по уплате государственной пошлины,

при участии:

от истца – ФИО1 по доверенности от 01.04.2024,

от ответчика – не явились,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Сахалинская межрайонная больница №1» (далее – ГБУЗ «СМРБ №1», ответчик) о взыскании штрафных санкций по договору № Р-65-03/07-38 от 01.01.2020 в размере 147 470,94 руб., расходов по уплате государственной пошлины в размере 5 424 руб.

Определением суда от 07.03.2024 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 27.04.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением Арбитражного суда Сахалинской области от 07.03.2024 возбуждено дело № А59-1121/2024 по исковому заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ГБУЗ «СМРБ №1» о взыскании штрафных санкций по договору № Р-65-03/07-21 от 01.01.2020 в размере 282 330,11 руб., расходов по уплате государственной пошлины в размере 8 647 руб.

Определением суда от 06.08.2024 дела № А59-1120/2024 и № А59-1121/2024 объединены в одно производство для совместного рассмотрения, делу присвоен № А59-1120/2024.

Определением суда от 29.01.2025 судебное заседание по рассмотрению дела отложено на 26.02.2025.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания, не явился, в установленное время не обеспечил подключение к веб-конференции.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие ответчика.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении.

Ответчиком в материалы дела представлен отзыв, в соответствии с которым возражает по существу исковых требований. Указал, что действующим законодательством, регламентирующим правоотношения сторон в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. В данном случае, основанием для взыскания штрафа явились акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи. Вместе с тем, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Выявленные истцом нарушения связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, которые в свою очередь являются устранимыми. При этом в случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Таким образом, при разрешении спора о применении к медицинскому учреждению гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за допущенное нарушение необходимо установить, связано ли данное нарушение с оказанием медицинской помощи и повлекло ли оно за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг. В выводах МЭЭ указание на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащее качество отсутствует. Кроме того, из актов МЭЭ следует, что страховой медицинской организацией, по результатам проведенных экспертиз к медицинской организации применены санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случая оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случая по результатам МЭЭ. Указанное свидетельствует о том, что истец воспользовался своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и применил указанные санкции к ответчику. Характер нарушений, отраженных в названных выше актах указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности. Кроме того, заявил о пропуске срока исковой давности по требованию о взыскании штрафных санкций.

Исследовав материалы дела, оценив в совокупности представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Тымовская центральная районная больница» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № Р-65-03/07-38 от 01.01.2020 (далее – договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления ГБУЗ «Тымовская центральная районная больница» медицинской помощи, по результатам которого составлены акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи № 655001/2-15/7, № 655001/2-15/11, № 655001/2-15/13 от 02.03.2020; № 655001/2-15/7, № 3251/2 - № 3251/5, № 3251/7, № 3251/8 от 12.03.2020; № 3212/32 от 16.03.2020; № 3244 ЭКМП/1 - № 3244 ЭКМП/12 от 20.03.2020; № 3228-1/1, № 3228-1/2 от 23.03.2020; № 655001/2-24/19, № 655001/2-24/20, № 655001/2-24/25, № 655001/2-24/26, № 655001/2-24/29 - № 655001/2-24/36 от 03.04.2020; № 655001/1-6/1 от 29.05.2020; № 655001/4-142 ЦП АПП хирургия/3 от 05.06.2020; №№ 655001/4-148 ЦП АПП хирургия/3/5/6, № 655001/3-2 онко Р/1 от 30.06.2020; № 655001/1-14/1 от 31.07.2020; № 655001/3-5/1, № 655001/3-5/8, № 655001/3-5/11, № 655001/3-5/17, № 655001/3-5/18, № 655001/3-5/22, № 655001/3-5/23 от 27.08.2020; № 655001/4-163 ЦП АПП/3, № 655001/4-163 ЦП АПП/7, № 655001/4-163 ЦП АПП/9, № 655001/4-163 ЦП АПП/12, № 655001/4-163 ЦП АПП/13, № 655001/4-163 ЦП АПП/17, № 655001/4-163 ЦП АПП/18, № 655001/4-165/3, № 655001/4-165/4, № 655001/4-165/6 от 18.09.2020; № 655001/4-164/2 от 23.09.2020; №655001/1-19/1 от 08.10.2020; № 655001/2-88/1/1, № 655001/2-89/1/1, № 655001/2-89/2/2, № 655001/2-89/3/3 от 30.12.2020.

Указанные акты составлены за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по кодам дефекта 3.7, 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2, штрафные санкции начислены на общую сумму 429 801, 05 руб.

В адрес ответчика истцом направлены решения № 3251 от 12.03.2020, № 3212 от 16.03.2020, № 3244 ЭКМП от 20.03.2020, № 655001/2-24 от 03.04.2020, № 655001/1-6 от 29.05.2020, № 655001/4-142 ЦП АПП хирургия от 05.06.2020, № 655001/3-5 от 27.08.2020, № 655001/4-163 от 18.09.2020, № 655001/4-164 от 23.09.2020, об уплате штрафов.

В установленный срок ответчиком добровольно не исполнена обязанность по уплате штрафов.

26.07.2023 ГБУЗ «Тымовская центральная районная больница» реорганизовано в ГБУЗ «СМРБ №1».

15.12.2023 истец в адрес ответчика направил претензии № И-3378/Р-65/23, № И-3382/Р-65/23 об оплате штрафных санкций.

В связи с неисполнением претензий истец обратился с настоящим заявлением.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Положениями статьи 4 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Положениями подпункта «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9, 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2802.2019 №36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Пунктом 2 Порядка установлено, что целью является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом II Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 85 Порядка № 36, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

С учетом изложенного, законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Согласно актам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи установлено нарушение оказания учреждением медицинской помощи, предусмотренной кодами:

- 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

- 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

- 4.3 - отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях;

- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

- 3.7 – госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.

Коды дефектов 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 Приложения 8 к Порядку № 36, который включает дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Выявленные истцом нарушения с кодами дефекта 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 при оформлении медицинской организацией медицинских карт связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, являются формальными и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Аналогичная позиция отражена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 №309-ЭС22-11221.

Допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая в данном случае истцом.

С учетом изложенного, выявленные истцом нарушения с кодами дефекта 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно), истец в материалы дела не представил, как не представил доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для каждого конкретного пациента. Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, либо оказаны несвоевременно.

Напротив, представленные в материалы дела копии медицинских карт свидетельствуют о надлежащем оказании медицинской помощи.

Указанные обстоятельства истцом документально не опровергнуты.

Оснований полагать, что в данном случае медицинской организацией была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда не имеется.

Кроме того, исходя из указанных актов медико-социальных экспертиз, истец применил к ответчику санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случаев оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случаев по результатам МЭЭ.

С учетом изложенного, страховая медицинская организация воспользовалась своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ и применила указанные санкции к ответчику.

При таких обстоятельствах, вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ в виде штрафа неправомерно.

С учетом изложенного, исковые требования в части взыскания штрафа по актам с кодами дефекта 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 на общую сумму 412 670,93 руб. не подлежат удовлетворению.

Разрешая исковые требования в части взыскания штрафа по актам с кодом дефекта 3.7 на сумму 17 130,12 руб., суд исходит из следующего.

Указанный код дефекта предусмотрен в разделе 3 Приложения 8 к Порядку № 36, который объединяет нарушения при оказании медицинской помощи.

Вместе с тем в соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-1 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6591599718000048) в период оказания медицинской помощи с 12.09.2019 по 16.09.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-2049/02554 застрахованного лица ФИО2 (6591599718000048) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папилломы кожи лица электроножом при сопутствующем диагнозе пациента - умственная отсталость глубокая. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 16.09.2020.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-2 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6556540892000175) в период оказания медицинской помощи с 02.08.2019 по 07.08.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-1734/02151 застрахованного лица ФИО3 (6556540892000175) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папиллом кожи шеи, туловища электроножом. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 07.08.2020.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-3 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6556420881000181) в период оказания медицинской помощи с 10.06.2019 по 15.06.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-1280/01600 застрахованного лица ФИО4 (6556420881000181) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папиллом кожи шеи, туловища электроножом. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 15.06.2020.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-4 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6552230895000109) в период оказания медицинской помощи с 18.06.2019 по 23.06.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-1362/01703 застрахованного лица ФИО4 (6552230895000109) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папиллом кожи шеи, туловища электроножом. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 23.06.2019.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-6 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6555630876000092) в период оказания медицинской помощи с 12.08.2019 по 17.08.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-1818/02247 застрахованного лица ФИО5 (6555630876000092) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папиллом кожи шеи, туловища электроножом. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 17.08.2019.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-8 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6551930890000076) в период оказания медицинской помощи с 01.08.2019 по 07.08.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-1722/02137 застрахованного лица ФИО6 (6551930890000076) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папиллом кожи лица электроножом. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 07.08.2019.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-9 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6547240869000066) в период оказания медицинской помощи с 10.09.2019 по 13.09.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-2021/02513 застрахованного лица ФИО7 (6547240869000066) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папиллом кожи шеи, туловища электроножом. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 13.09.2019.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-10 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6550710869000039) в период оказания медицинской помощи с 30.07.2019 по 04.08.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-19/02122 застрахованного лица ФИО8 (6550710869000039) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папиллом кожи шеи, туловища электроножом. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 04.08.2019.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-11 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6547430847000029) в период оказания медицинской помощи с 25.09.2019 по 30.09.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-19/02122 застрахованного лица ФИО9 (6547430847000029) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папиллом кожи шеи, туловища электроножом. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 30.09.2019.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-12 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6558200818000027) в период оказания медицинской помощи с 12.09.2019 по 16.09.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб.

Согласно медицинской документации № 015-2048/02550 застрахованного лица ФИО10 (558200818000027) основанием для госпитализации послужило оперативное плановое хирургическое лечение посредством иссечения папиллом кожи левого плеча электроножом. Операция проведена под местной анестезией, наложена асептическая повязка, в последующем осуществлялась перевязка с антисептиками, производился ежедневный осмотр врачом. Пациент выписан с оздоровлением 16.09.2019.

Доказательства, свидетельствующие о некачественном, несвоевременному оказании пациентам медицинской помощи, наличии каких-либо жалоб со стороны пациентов, не представлены.

С учетом изложенного, суд считает неправомерным начисление ответчику штрафа по коду дефекта 3.7 в общем размере 14 275,10 руб. по актам № 3244 ЭКМП-1, № 3244 ЭКМП-2, № 3244 ЭКМП-3, № 3244 ЭКМП-4, № 3244 ЭКМП-6, № 3244 ЭКМП-8, № 3244 ЭКМП-9, № 3244 ЭКМП-10, № 3244 ЭКМП-11, № 3244 ЭКМП-12 от 20.03.2020.

При таких обстоятельствах, суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований в указанной части.

Вместе с тем, в соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-5 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (2748240883000130) в период оказания медицинской помощи с 03.09.2019 по 09.09.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб. При этом, основанием для начисления штрафа помимо кода дефекта 3.7, являлся код 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», связанный с качеством оказания медицинской помощи. В спорный период пациент ФИО11 при наличии сопутствующей патологии в виде ГБ, гипотиреоза и заключения терапевта о постоянном приеме Конкора, Тромбо-асс, Лориста, Л-тироксина принимала только анальгин в таблетках, указанные препараты в листе назначений не отражены.

Согласно экспертизы качества медицинской помощи № 3244 ЭКМП-7 от 20.03.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (6549630871000047) в период оказания медицинской помощи с 04.09.2019 по 09.09.2019 установлено, что медицинская помощь пациенту с диагнозом В07-вирусные бородавки могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторных условиях, по факту госпитализация в дневной стационар без медицинский показаний. Сумма оплаты установлена в размере 16 697,70 руб., размер неоплаты – 38 961,30 руб., штраф начислен в размере 1 427,51 руб. При этом, основанием для начисления штрафа помимо кода дефекта 3.7, являлся код 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», связанный с качеством оказания медицинской помощи. В спорный период пациент ФИО12 при наличии сопутствующей патологии в виде гипотиреоза и заключения терапевта о постоянном приеме Л-тироксина принимала только анальгин в таблетках, в листе назначений данный препарат отсутствует.

С учетом изложенного, выявленные по актам № 3244 ЭКМП-5, № 3244 ЭКМП-7 от 20.03.2020 нарушения не носят формальный характер и связаны с оказанием пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данные обстоятельства подтверждаются также представленной в материалы дела медицинской документацией.

Размер штрафа установлен в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС Сахалинской области при реализации территориальной программы ОМС на 2020 год от 27.12.2019, исходя из коэффициента 0.3 подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктами 84-88 Приложения № 8 Порядка № 36 не подлежащая оплате услуга по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии).

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи осуществляется на основании решения страховой медицинской организации.

При таких обстоятельствах, исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части взыскания штрафа в общей сумме 2 855,02 руб. по актам № 3244 ЭКМП-5, № 3244 ЭКМП-7 от 20.03.2020 подлежат удовлетворению.

Доводы ответчика в части пропуска истцом срока исковой давности судом отклоняются, исходя из следующего.

В соответствии со статьей 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Согласно пункту 1 статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года.

В соответствии с пунктом 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Согласно пункту 2 статьи 199 ГК РФ исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

При этом, согласно статье 203 ГК РФ течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга. После перерыва течение срока исковой давности начинается заново; время, истекшее до перерыва, не засчитывается в новый срок.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 20 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности», к действиям, свидетельствующим о признании долга в целях перерыва течения срока исковой давности, в частности, могут относиться: признание претензии; изменение договора уполномоченным лицом, из которого следует, что должник признает наличие долга, равно как и просьба должника о таком изменении договора (например, об отсрочке или о рассрочке платежа); акт сверки взаимных расчетов, подписанный уполномоченным лицом.

Пунктом 2 статьи 206 ГК РФ установлено, что если по истечении срока исковой давности должник или иное обязанное лицо признает в письменной форме свой долг, течение исковой давности начинается заново.

В материалы дела представлено соглашение № ОМС-01/2023/Р-35 от 01.06.2023, заключенное между сторонами, в соответствии с которым ответчику предоставлена отсрочка уплаты штрафа по решению об уплате штрафа № 3244 ЭКМП от 20.03.2020 в сумме 17 130,12 руб. по спорным актам на срок до 27.06.2023.

Учитывая, что срок исковой давности по требованию о взыскании штрафных санкций начал заново исчисляться с 28.06.2023, исковое заявление подано в суд 29.04.2024, срок исковой давности истцом не пропущен.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку в удовлетворении исковых требований в размере 147 470,94 руб. в рамках первичного дела № А59-1120/2024 отказано в полном объеме, расходы по уплате государственной пошлины за подачу искового заявления в размере 5 424 руб. возлагаются на истца и не подлежат возмещению.

Учитывая, что исковые требования в рамках дела № А59-1121/2024, объединенного с дело № А59-1120/24, удовлетворены в части, расходы по уплате государственной пошлины взыскиваются с ответчика в пользу истца пропорционально удовлетворенным требованиям и составляет 87 руб. (2 855,02 * 8647 /282 330,11).

В соответствии с положениями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Настоящее решение изготовлено в форме электронного документа, стороны о возбуждении производства по настоящему делу уведомлены, информация о движении дела размещена на сайте суда, в связи с чем, настоящее решение суда подлежит размещению на официальном сайте арбитражного суда в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия и не направляется сторонам.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

Исковые требования акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сахалинская межрайонная больница №1» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в сумме 2 855,02 руб., расходы по уплате государственной пошлины в сумме 87 руб., всего 2 942,02 руб.

В удовлетворении остальной части заявления отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня изготовления в полном объеме.

Судья М.С. Жамнова