Решение по делу № А59-8333/2023 от 25.03.2025.

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

693000, <...>

www.sakhalin.arbitr.ru, info@sakhalin.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Южно-Сахалинск Дело № А59-8333/2023

Резолютивная часть решения объявлена 11 марта 2025 года

Полный текст решения изготовлен 25 марта 2025 года

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Жамновой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Черноморовой Н.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***> ИНН <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Сахалинская межрайонная больница №1» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании штрафных санкций по договору № Р-65-03/07-21 от 01.01.2020 в размере 875 697,42 руб.,

при участии:

от истца – ФИО1 по доверенности от 01.04.2024 (после перерыва),

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 09.01.2025, ФИО3 по доверенности от 09.01.2025 (после перерыва),

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Сахалинская межрайонная больница №1» (далее – ГБУЗ «СМРБ №1», ответчик) о взыскании штрафа по договору № Р-65-03/07-21 от 01.01.2020 в размере 364 598, 10 руб., расходов по уплате государственной пошлины в размере 10 292 руб.

Определением суда от 21.12.2023 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 27.02.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением Арбитражного суда Сахалинской области от 12.01.2024 возбуждено дело № А59-8500/2023 по исковому заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ГБУЗ «СМРБ №1» о взыскании штрафных санкций по договору № Р-65-03/07-21 от 01.01.2020 в размере 571 313, 16 руб.

В рамках рассмотрения спора истец уточнил заявленные требования, просил взыскать штрафные санкции в сумме 511 099,32 руб.

На основании части 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнения приняты судом.

Определением суда от 25.04.2024 дела № А59-8333/2023 и № А59-8500/2023 объединены в одно производство для совместного рассмотрения, делу присвоен № А59-8333/2023.

Определением суда от 29.01.2025 судебное заседание по рассмотрению дела отложено на 26.02.2025.

Протокольным определением суда от 26.02.2025 в судебном заседании объявлялся перерыв до 11.03.2025.

После перерыва представитель истца поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении.

Представители ответчика возражали по существу исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве. В соответствии с отзывом ответчик указал, что действующим законодательством, регламентирующим правоотношения сторон в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. В данном случае, основанием для взыскания штрафа явились акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи. Вместе с тем, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Выявленные истцом нарушения связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, которые в свою очередь являются устранимыми. При этом в случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Таким образом, при разрешении спора о применении к медицинскому учреждению гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за допущенное нарушение необходимо установить, связано ли данное нарушение с оказанием медицинской помощи и повлекло ли оно за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг. В выводах МЭЭ указание на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащее качество отсутствует. Кроме того, из актов МЭЭ следует, что страховой медицинской организацией, по результатам проведенных экспертиз к медицинской организации применены санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случая оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случая по результатам МЭЭ. Указанное свидетельствует о том, что истец воспользовался своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и применил указанные санкции к ответчику. Характер нарушений, отраженных в названных выше актах указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности. Кроме того, ответчик заявил о пропуске срока исковой давности по требованию о взыскании штрафных санкций.

Исследовав материалы дела, оценив в совокупности представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Александровск-Сахалинская центральная районная больница» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № Р-65-03/07-21 от 01.01.2020 (далее – договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления ГБУЗ «Александровск-Сахалинская центральная районная больница» медицинской помощи, по результатам которого составлены акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи № 652001/4-29 ЦЛ хирургия/1 от 24.07.2020, № 652001/3-7/1 - № 652001/3-7/41, № 652001/4-30 ЦЛ хирургия/2, № 652001/4-30 ЦЛ хирургия/3, № 652001/4-30 ЦЛ хирургия/4 от 31.07.2020, № 652001/4-39/3, № 652001/4-39/8 от 03.08.2020, № 652001/2-125/2, № 652001/2-125/10, № 652001/2-124/5 от 10.08.2020, № 652001/3-9/1 от 11.08.2020, № 652001/4-42/2, № 652001/3-12/1 от 14.08.2020, № 652001/2-130/6 от 18.08.2020, № 652001/2-133/10, № 652001/2-133/18, № 652001/2-133/36 от 19.08.2020, № 652001/2-134/4 от 20.08.2020, № 652001/2-141/2 от 22.09.2020, № 652001/2-142/1, № 652001/1-7/1, № 652001/1-7/2, № 652001/1-7/6, № 652001/1-7/8, № 652001/1-7/17, № 652001/1-7/18, № 652001/1-7/21, № 652001/1-7/25, № 652001/1-7/26, № 652001/1-7/27, № 652001/1-8/1, № 652001/1-8/3, № 652001/1-8/30 от 09.11.2020, № 652001/4-61/1, № 652001/4-61/2, № 652001/4-61/3, № 652001/4-61/4, № 652001/4-61/5, № 652001/4-61/6 от 01.12.2020.

Указанные акты составлены за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по кодам дефекта 1.1.3, 3.2.1, 3.2.5, 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2, штрафные санкции начислены на общую сумму 875 697,42 руб.

В адрес ответчика истцом направлены решения № 652001/4-29 ЦЛ хирургия от 24.07.2020, № 652001/3-7, № 652001/4-30 ЦЛ хирургия от 31.07.2020, №№ 652001/2-124, 652001/2-125 от 10.08.2020, № 652001/3-9 от 11.08.2020, № 652001/3-12 от 14.08.2020, № 652001/2-134 от 20.08.2020, №№ 652001/2-142, №№ 652001/1-7, № 652001/1-8 от 11.08.2020, от 09.11.2020, № 652001/4-61 от 01.12.2020 об уплате штрафов.

В установленный срок ответчиком добровольно не исполнена обязанность по уплате штрафов.

26.07.2023 ГБУЗ «Александровск-Сахалинская центральная районная больница» реорганизовано в ГБУЗ «СМРБ №1».

11.08.2023 истец в адрес ответчика направил претензии № И-1894/Р-65/23, № И-18954/Р-65/23, № И-1896/Р-65/23 об оплате штрафных санкций.

В связи с неисполнением претензий истец обратился с настоящим заявлением.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Положениями статьи 4 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Положениями подпункта «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9, 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2802.2019 №36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Пунктом 2 Порядка установлено, что целью является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом II Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 85 Порядка № 36, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

С учетом изложенного, законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Согласно актам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи установлено нарушение оказания учреждением медицинской помощи, предусмотренной кодами:

- 1.1.3 - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

- 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

- 3.2.5 - приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

- 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

- 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

- 4.3 - отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях;

- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

Коды дефектов 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 Приложения 8 к Порядку № 36, который включает дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Выявленные истцом нарушения с кодами дефекта 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 при оформлении медицинской организацией медицинских карт связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, являются формальными и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Аналогичная позиция отражена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 №309-ЭС22-11221.

Допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая в данном случае истцом.

С учетом изложенного, нарушения с кодами дефекта 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно), истец в материалы дела не представил, как не представил доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для каждого конкретного пациента. Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, либо оказаны несвоевременно.

Напротив, представленные в материалы дела копии медицинских карт свидетельствуют о надлежащем оказании медицинской помощи.

Указанные обстоятельства истцом документально не опровергнуты.

Оснований полагать, что в данном случае медицинской организацией была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда не имеется.

Кроме того, исходя из указанных актов медико-социальных экспертиз, истец применил к ответчику санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случаев оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случаев по результатам МЭЭ.

С учетом изложенного, страховая медицинская организация воспользовалась своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ и применила указанные санкции к ответчику.

При таких обстоятельствах, вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ в виде штрафа неправомерно.

С учетом изложенного, исковые требования в части взыскания штрафа по актам с кодами дефекта 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 на общую сумму 588 467,23 руб. не подлежат удовлетворению.

Разрешая исковые требования в части взыскания штрафа по актам с кодом дефекта 1.1.3 на сумму 1 839,57 руб., суд исходит из следующего.

Указанный код дефекта предусмотрен в разделе 1 Приложения 8 к Порядку № 36, который объединяет нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи застрахованных лиц.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 652001/2-124/5 от 10.08.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (№ страхового полиса 6550230887000127) в период оказания медицинской помощи 22.04.2020 установлено, что в нарушение пункта 6 Приложения № 2 к Порядку оказания скорой медицинской помощи, утвержденного Приказом МЗ РФ № 388 от 20.06.2013 превышен норматив прибытия на вызов (13.12 – 13.37, время доезда бригады СМП свыше 20 минут (город). Сумма оплаты установлена в размере 6 776 руб., штраф начислен в размере 613,19 руб.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 652001/2-125/5 от 10.08.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (№ полиса 6550230887000127) в период оказания медицинской помощи 22.04.2020 установлено, что в нарушение пункта 6 Приложения № 2 к Порядку оказания скорой медицинской помощи, утвержденного приказом МЗ РФ № 388 от 20.06.2013 превышен норматив прибытия на вызов (16.57 – 17.55, время доезда бригады СМП свыше 20 минут (город). Сумма оплаты установлена в размере 6 776 руб., штраф начислен в размере 613,19 руб.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 652001/2-125/10 от 10.08.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (№ полиса 6589589728000033) в период оказания медицинской помощи 17.03.2020 установлено, что в нарушение пункта 6 Приложения № 2 к Порядку оказания скорой медицинской помощи, утвержденного приказом МЗ РФ № 388 от 20.06.2013 превышен норматив прибытия на вызов (17.35 – 18.09, время доезда бригады СМП свыше 20 минут (город). Сумма оплаты установлена в размере 6 776 руб., штраф начислен в размере 613,19 руб.

С учетом изложенного, выявленные по актам № 652001/2-124/5, № 652001/2-125/5, № 652001/2-125/10 от 10.08.2020 нарушения не носят формальный характер и связаны с ненадлежащим оказанием застрахованным лицам медицинской помощи.

Размер штрафа установлен в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС Сахалинской области при реализации территориальной программы ОМС на 2020 год от 27.12.2019, исходя из коэффициента 0.3 подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, который составляет 2 043,96 руб.

В соответствии с пунктами 84-88 Приложения № 8 Порядка № 36 не подлежащая оплате услуга по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии).

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи осуществляется на основании решения страховой медицинской организации.

При таких обстоятельствах, исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части взыскания штрафа с кодом дефекта 1.1.3 в общей сумме 1 839,57 руб. по актам № 652001/2-124/5, № 652001/2-125/5, № 652001/2-125/10 от 10.08.2020 подлежат удовлетворению.

Разрешая исковые требования в части взыскания штрафа по актам с кодом дефекта 3.2.5 на сумму 279 369,24 руб., суд исходит из следующего.

Указанный код дефекта предусмотрен в разделе 3 Приложения 8 к Порядку № 36, который объединяет нарушения при оказании медицинской помощи.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 652001/4-29 ЦЛ хирургия/1 от 24.07.2020 по результатам экспертизы в связи с летальным исходом в период оказания медицинской помощи с 28.01.2020 по 05.02.2020 установлено, что анамнез при первичном осмотре собран недостаточно (у пациента в январе 2020, ОНМК, последствия в виде грубых статодинамических нарушений). По причине несобранного анамнеза, недооценки тяжести состояния, пациенту не назначена и не проведена консультация терапевта и невролога (функция глотания не оценена, а она оказывается нарушена), в нарушение Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - не выполнена Р-графия ОГК, нет исследования щелочной фосфатазы, электролитов. Пациенту назначено лечение: панкреатин и омепразол в таблетках и все. По сопутствующим заболеваниям лечения не назначено и не проведено. Причина летального исхода аспирация и аспирационная пневмония. Аспирационная пневмония не вызывает внезапной смерти. По причине отсутствия регулярного и должного наблюдения за пациентом в стационаре, отсутствия осмотра терапевта и невролога, аускультация легких и Р-графия легких, осложнение в виде аспирационной пневмонии не было даже заподозрено, соответственно своевременно не диагностировано, объективно – не лечилось, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия не проводилась, и данные дефекты привели к предсказуемому летальному исходу, соответствующему коду дефекта 3.2.5. Сумма неоплаты установлена в размере 48 444 руб., штраф начислен в размере 60 213,84 руб.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 652001/4-30 ЦЛ хирургия/2 от 31.07.2020 по результатам экспертизы в связи с летальным исходом в период оказания медицинской помощи с 26.02.2020 по 10.03.2020 установлено, что диагноз ЗНО почки не установлен по причине недообследования. Дневники копированные, идентичны друг другу, в дневниковой записи от 05.03.2020 нет данных о подозрении на кровотечение, назначении экстренного ФГДС, ректального осмотра, НГЗ, коррекции лечения (просто, без обоснования и не описанной клиники назначается ФГДС и переливается три дозы эр.массы и 3 дозы СЗП). С 06.03.2020 по 10.03.2020 нет осмотров врачей, наблюдения, нет коррекции лечения, дневниковых записей нет (в дневниках у пациентки 06.03.2020 и 10.03.2020 фиксируется крайне тяжелое состояние, сопор), про пациентку в крайне тяжелом состоянии просто забыли и вспомнили только 10.03.2020, когда зафиксирован летальный исход, нарушения соответствует коду дефекта 3.2.5. Сумма неоплаты установлена в размере 47 887 руб., штраф начислен в размере 60 213,84 руб.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 652001/4-30 ЦЛ хирургия/3 от 31.07.2020 по результатам экспертизы в связи с летальным исходом в период оказания медицинской помощи с 13.03.2020 по 15.03.2020 установлено, что нарушен п. 3.11.6 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», при поступлении и в период госпитализации не выполнено: обзорная Р-графия ОГК, обзорная Р-графия ОБП, пассаж бария, УЗИ ОБП, ФГДС, не диагностирован жизнеугрожающий диагноз острой хирургической патологии – ущемленная грыжа Ларрея, экстренное оперативное лечение не проведено, что послужило причиной летального исхода (код дефекта 3.2.5). Сумма неоплаты установлена в размере 8 213 уб., штраф начислен в размере 60 213,84 руб.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 652001/4-30 ЦЛ хирургия/4 от 31.07.2020 по результатам экспертизы в связи с летальным исходом в период оказания медицинской помощи с 18.03.2020 по 23.03.2020 установлено, что нарушен п. 3.11.23 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и Национальное руководство по абдоминальной хирургии 2016 г., не выполнена холецистостомия, ФГДС, контроль УЗИ, пациент не дообследован, госпитализирован 18.03.2020, осмотр терапевта только 21.03.2020, контроля ОАК, б/химии и УЗИ контроля (при наличии желтухи) не проводилось. Пациент должным образом не наблюдался, хирургом не осматривался. Запись осмотра терапевта от 21.03.2020 и следующая запись фиксации смерти 23.03.2020. Реанимационные мероприятия не оказывались (код дефекта 3.2.5). Сумма неоплаты установлена в размере 48 303 руб., штраф начислен в размере 60 213,84 руб.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 652001/3-9/1 от 11.08.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (№ 6557440836000127) в период оказания медицинской помощи с 24.01.2019 по 29.01.2019 установлено, что в ходе лечения пациент неоднократно нуждался в дообследовании у терапевта по поводу анемии неясного этиологии, но исследования ФГДС, ФКС не были выполнены. Назначены препараты железа без определения уровня сывороточного железа, ферритинина, трансферрина. Несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, консультаций врачей, приведшее к летальному исходу (код дефекта 3.2.5). Сумма неоплаты установлена в размере 2 263 руб., штраф начислен в размере 38 513,88 руб.

С учетом изложенного, выявленные нарушения не носят формальный характер и связаны с ненадлежащим оказанием пациентам медицинской помощи.

Размер штрафа установлен в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС Сахалинской области при реализации территориальной программы ОМС на 2020 год от 27.12.2019, исходя из коэффициента 3 подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, который составляет 20 071,28 руб.

При таких обстоятельствах, суд считает правомерным начисление ответчику штрафа по коду дефекта 3.2.5 в общем размере 279 369,24 руб.

Разрешая исковые требования в части взыскания штрафа по акту с кодом дефекта 3.2.1 на сумму 6 021,38 руб., суд исходит из следующего.

Указанный код дефекта предусмотрен в разделе 3 Приложения 8 к Порядку № 36, который объединяет нарушения при оказании медицинской помощи.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № 652001/2-141/2 от 22.09.2020 по результатам экспертизы с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (№ 6572250880000043) в период оказания медицинской помощи с 17.06.2020 по 01.07.2020 установлено, что по данным представленной ПМД показано, но не проведено – МАУ, клиренс, офтальмоскопия, УЗИ почек и надпочечников, ЭхоКГ, СМАД, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, R-графия легких, не назначены ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) (код дефекта 3.2.1). Сумма неоплаты установлена в размере 16 906 руб., штраф начислен в размере 6 021,38 руб.

При таких обстоятельствах, суд считает правомерным начисление ответчику штрафа по коду дефекта 3.2.1 в общем размере 6 021,38 руб.

При этом, по актам № 652001/3-142/1 от 09.11.2020, № 652001/3-12/1 от 14.08.2020 штрафы на сумму 12 042,76 руб. заявлены по коду дефекта 3.2.1.

Вместе с тем, из содержания актов следует, что заявленный штраф начислен по коду дефекта 4.6.1, а не по 3.2.1, что свидетельствует о формальности допущенного нарушения.

При таких обстоятельствах, исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части взыскания штрафа в общей сумме 287 230,19 руб. подлежат удовлетворению.

Доводы ответчика в части пропуска истцом срока исковой давности судом отклоняются, исходя из следующего.

В соответствии со статьей 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Согласно пункту 1 статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года.

В соответствии с пунктом 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Согласно пункту 2 статьи 199 ГК РФ исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

При этом, согласно статье 203 ГК РФ течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга. После перерыва течение срока исковой давности начинается заново; время, истекшее до перерыва, не засчитывается в новый срок.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 20 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности», к действиям, свидетельствующим о признании долга в целях перерыва течения срока исковой давности, в частности, могут относиться: признание претензии; изменение договора уполномоченным лицом, из которого следует, что должник признает наличие долга, равно как и просьба должника о таком изменении договора (например, об отсрочке или о рассрочке платежа); акт сверки взаимных расчетов, подписанный уполномоченным лицом.

Пунктом 2 статьи 206 ГК РФ установлено, что если по истечении срока исковой давности должник или иное обязанное лицо признает в письменной форме свой долг, течение исковой давности начинается заново.

В материалы дела представлено соглашение № ОМС-01/2023/Р-65 от 01.06.2023, заключенное между сторонами, в соответствии с которым ответчику предоставлена отсрочка уплаты штрафа по решению об уплате штрафа № 652001/4-30 цл хирургия от 31.07.2020 на сумму 180 641,52 руб., № 652001/2-124, № 652001/2-125 от 10.08.2020 в сумме 1 839,57 руб., № 652001/2-141 на сумму 6 021,38 руб. на срок до 27.07.2023, по решению об уплате штрафа № 652001/4-29 цл хирургия от 24.07.2020 на сумму 60 213,84 руб., № 652001/3-9 от 11.08.2020 на сумму 38 513,88 руб. на срок до 27.08.2020.

Учитывая, что срок исковой давности по требованию о взыскании штрафных санкций начал заново исчисляться с 28.07.2023, 28.08.2023 исковое заявление подано в суд 28.12.2023, срок исковой давности истцом не пропущен.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку в удовлетворении исковых требований в размере 364 598,10 руб. в рамках первичного дела № А59-8333/2023 отказано в полном объеме, расходы по уплате государственной пошлины за подачу искового заявления в размере 10 292 руб. возлагаются на истца и не подлежат возмещению.

Учитывая, что исковые требования в рамках дела № А59-8500/2023, объединенного с делом № А59-8333/23, удовлетворены в части, расходы по уплате государственной пошлины взыскиваются с ответчика в пользу истца пропорционально удовлетворенным требованиям и составляют 7 430,57 руб. (287 230,19 * 13 222 /511 099,32).

При этом, поскольку требования были уточнены до 511 099,32 руб., государственная пошлина уплачена в сумме 14 426 руб. по платежному поручению № 2177 от 21.12.2023, истцу подлежит возврату из федерального бюджета государственная пошлина в размере 1204 руб.

В соответствии с положениями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Настоящее решение изготовлено в форме электронного документа, стороны о возбуждении производства по настоящему делу уведомлены, информация о движении дела размещена на сайте суда, в связи с чем, настоящее решение суда подлежит размещению на официальном сайте арбитражного суда в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия и не направляется сторонам.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

Исковые требования акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сахалинская межрайонная больница №1» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в сумме 287 230,19 руб., расходы по уплате государственной пошлины в сумме 7 430,57 руб., всего 294 660,76 руб.

В удовлетворении остальной части заявления отказать.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1 204 руб., уплаченную по платежному поручению № 2177 от 21.12.2023.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня изготовления в полном объеме.

Судья М.С. Жамнова