АРБИТРАЖНЫЙ СУД
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Дело №А27-20506/2024
МОТИВИРОВАННОЕ РЕШЕНИЕ
именем Российской Федерации
21 февраля 2025 г. г. Кемерово
Резолютивная часть решения принята 13 февраля 2025 г.
Мотивированное решение изготовлено 21 февраля 2025 года.
Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Аникиной К.Е.,
рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по заявлению Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Кемеровской области – Кузбассу (ОГРН <***>, ИНН <***>)
к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Березовская городская больница имени А.М. Назаренко» (ОГРН <***>, ИНН <***>), Кемеровская область-Кузбасс, город Березовский
третье лицо: ФИО1,
о взыскании 91 546 руб. 56 коп. излишне понесенных расходов на выплату страхового обеспечения,
установил:
Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Кемеровской области – Кузбассу обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Березовская городская больница имени А.М. Назаренко» о взыскании 91 546 руб. 56 коп. излишне понесенных расходов на выплату страхового обеспечения.
Определением от 14.11.2024 заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, установлены сроки для представления доказательств по делу.
Стороны надлежащим образом в порядке статей 121-123 АПК РФ извещены о начале судебного процесса в порядке упрощенного производства.
От ответчика поступил отзыв на заявление, в котором в удовлетворении заявленных требований возражает. Считает, что ФИО1 листы нетрудоспособности продлены обоснованно, согласно приказу Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019г. № 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы", постановления Правительства РФ от 05.04.2022г. № 588 «О признания лица инвалидом». Подробно доводы изложены в отзыве на заявление.
Третье лицо мотивированный отзыв по делу не представило.
Определением от 22.01.2025 для представления Фондом дополнительных пояснений, суд назначил судебное заседание с вызовом лиц, участвующих в деле, без перехода к рассмотрению дела по общим правилам искового производства на 12.02.2025.
13.02.2025 заявленные требования оставлены без удовлетворения. Резолютивная часть решения, принятая в порядке упрощенного производства на основании части 1 статьи 229 АПК РФ, размещена в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: http://kad.arbitr.ru 14.02.2025.
17.02.2025 от Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Кемеровской области - Кузбассу поступило заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда.
Поскольку срок, установленный частью 2 статьи 229 АПК для составления мотивированного решения, соблюден, то заявление подлежит удовлетворению – решение подлежит составлению в полном объеме.
Исследовав материалы дела, суд установил следующее.
Отделением Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Кемеровской области-Кузбассу на основании приказа от 13.05.2024 №578 о проведении плановой проверки медицинской организации с 03.06.2024 по 07.06.2024 проведена плановая проверка Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Березовская городская больница имени А.М. Назаренко» по вопросам соблюдения требований установленного порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности; ведения документации, подтверждающей выдачу, продление и оформление листков нетрудоспособности за период с 01.06.2023 по 31.05.2024.
В ходе проверки выявлено, что листки нетрудоспособности № 910213784025 за период с 26.01.2024 по 26.02.2024, №910218924842 за период с 27.02.2024 по 02.04.2024, № 910224383662 за период с 03.04.2024 по 03.05.2024, № 910228515068 за период с 04.05.2024 по 13.05.2024 оформлены учреждением ФИО1 на срок более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности по страховому случаю от 20.04.2023 без направления на медико-социальную экспертизу (при условии благоприятного клинического и трудового прогноза), что, по мнению Фонда, является нарушением пунктов 22, 34 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, утвержденных приказом Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н (далее - Порядок N 1089н).
По результатам проведенной проверки составлен акт плановой проверки от 17.06.2024 № 95.
Фондом посредством электронного документооборота в адрес ответчика направлена претензия от 19.06.2024 № МО-97-11/333392 о возмещении ГБУЗ «Березовская городская больница им А.М. Назаренко» суммы излишне понесенных страховщиком расходов в размере 91546,56 руб.
Претензия заявителя оставлена ГБУЗ «Березовская городская больница им А.М. Назаренко» без удовлетворения, в связи с чем Фонд обратился в арбитражный суд с иском о взыскании 91 546 руб. 56 коп. излишне понесенных расходов на выплату страхового обеспечения.
Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 29.12.2006 N255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством подлежат граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам.
Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии с Федеральным законом N 255-ФЗ, являются застрахованными лицами (часть 2 статьи 2 Федерального закона N 255-ФЗ).
В случае утраты застрахованным лицом трудоспособности вследствие заболевания или травмы указанное лицо в силу подпункта 1 пункта 1 статьи 5 Федерального закона N 255-ФЗ имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности.
В пункте 1 статьи 22 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" установлено, что основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.
В соответствии с частью 5 статьи 13 Федерального закона N 255-ФЗ для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности застрахованное лицо предоставляет листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по форме и в порядке, которые установлены федеральным органом исполнительной власти.
Согласно подпункту 8 пункта 1 статьи 11 Закона N 165-ФЗ страховщик вправе обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.
В силу статьи 4.2 Закона N 255-ФЗ страховщик наделен правами осуществлять в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, проверку соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности; предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка листкам нетрудоспособности (пункты 8 и 9 части 1).
Таким образом, законодатель предусмотрел, что негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства о порядке выдачи листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от страховщика правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 N10605/12).
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23.11.2021 N 1089н утверждены "Условия и порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (далее - Порядок N 1089н).
Согласно пункту 34 Порядка N 1089н гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм, отравлений или дефектами, после проведения медицинской организацией необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии листок нетрудоспособности формируется и продлевается при:
- очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности;
- благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности и не более 12 месяцев при лечении туберкулеза.
По истечении указанных сроков, в случае если медицинская организация после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии не направляет гражданина на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ), то выписывает его к занятию трудовой деятельностью.
Аналогичный срок предусмотрен частью 4 статьи 59 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в которой указано, что при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико - социальную экспертизу.
Указанный механизм создает необходимые условия для восстановления здоровья застрахованных лиц либо для своевременного установления инвалидности.
Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности при отсутствии страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности. Указанная правовая позиция отражена в Постановлении Президиума ВАС РФ от 26.11.2013 N 9383/13, определениях Верховного Суда РФ от 20.04.2016 N 307-КГ16-2912, от 12.12.2018 N 306-ЭС18-20445.
Предоставление указанного права на обращение в суд направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований.
Наличие данного права не освобождает истца от доказывания обстоятельств, явившихся основанием для взыскания понесенных им убытков, поскольку возмещение ущерба является мерой гражданско-правовой ответственности, и ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом.
Отклоняя доводы истца о том, что в рассматриваемом случае действия ответчика и причиненный им вред содержат совокупность условий, являющихся основанием для возмещения ущерба Фонду в порядке статьи 1064 ГК РФ (противоправность действий причинителя вреда, причинная связь между неправомерными действиями и наступившими последствиями, вина причинителя вреда), суд исходит из следующего.
На основании статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации для возникновения обязанности по возмещению убытков в действиях причинителя вреда должен быть установлен полный состав гражданского правонарушения, состоящий из таких элементов, как: наличие вреда, причиненного потерпевшему; противоправность поведения причинителя вреда; причинно-следственная связь между причиненным вредом и противоправным поведением причинителя вреда; вина причинителя вреда.
Согласно пунктам 12, 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Следовательно, основанием для применения ответственности в виде взыскания убытков является обязательное наличие состава правонарушения, включающего противоправность поведения причинителя вреда и его вину, размер причиненного ущерба и причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и неблагоприятными последствиями, возникшими у истца. Отсутствие одного из названных условий влечет отказ в возмещении убытков.
Согласно пункту 1 статьи 22 Закона N 165-ФЗ основанием для назначения и выплаты страхового возмещения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.
Основанием для выдачи листка нетрудоспособности лечащим врачом является наличие у обратившегося гражданина заболевания или иного состояния, связанного с временной потерей трудоспособности.
В связи с чем нарушение пункта 34 Приказа N 1089н, выразившееся в формировании электронных листков нетрудоспособности на срок более 10 месяцев с начала временной нетрудоспособности, само по себе не может свидетельствовать о нарушении прав истца и причинении ему убытков, поскольку истец не оспаривает факт наступления страхового случая (заболевания), наличие которого подтверждается первичными медицинскими документами, листками нетрудоспособности.
Сторонами не оспаривается (а также пояснялось в судебном заседании) и следует из представленных Учреждением к проверке медицинских документов, ФИО1 проведено оперативное лечение путем срединной лапаротомии, резекции сигмовидной кишки, выведением колостомы (от 20.04.2023г). Учитывая основную профессию и условия работы (кладовщик «Алтайвагон»), наличие колостомы, у пациентки сохраняются признаки временной нетрудоспособности. Учитывая благоприятный трудовой прогноз на ВК 23.10.2023г. принято решение о продлении листка нетрудоспособности до периода оперативного и восстановительного лечения.
С 28.11.2023г. по 08.12.2023г. лечение проводилось в стационаре ГАУЗ КОКБ.
29.11.2023г. проведена реконструктивно-восстановительная операция на толстой кишке с ликвидацией стомы, формированием анастамоза.
Далее пациентка наблюдалась у хирурга по месту жительства, которым выполнялись перевязки и уход за послеоперационной раной, ревизия и санация раны.
Листки нетрудоспособности 910176210192, 910176757428, 910181550124, 910185006096, 910188998486, 910194621443, 910200204023, 910206167501 на имя ФИО1 за период с 20.04.2023 по 25.01.2024 сформированы и продлены ГБУЗ БГБ имени А.М. Назаренко без нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, что подтверждено записями в медицинской документации. Листок нетрудоспособности 910203440778 (продолжение) на период с 08.12.2023 по 11.12.2023 выдан ГАУЗ КОКБ.
25.01.2024 ФИО1 обратилась к лечащему врачу ГБУЗ «БГБ имени А.М. Назаренко». На момент осмотра период временной нетрудоспособности составил 281 день. По результатам осмотра врачом хирургом признана временно нетрудоспособной, по решению ВК от 25.01.2024 № 266 выдан листок нетрудоспособности (продолжение) 910213784025 и продлен на период с 26.01.2024 по 02.02.2024.
Осмотр врача хирурга проводился 02.02.2024, по результатам которого пациентка признана временно нетрудоспособной, по решению ВК от 02.02.2024 №364 листок нетрудоспособности продлен на период с 03.02.2024 по 13.02.2024.
Осмотра врача хирурга от 13.02.2024. На момент осмотра период временной нетрудоспособности составил 300 дней. По результатам осмотра признана временно нетрудоспособной, по решению ВК от 13.02.2024 № 489 листок нетрудоспособности продлен на период с 14.02.2024 по 26.02.2024 - до 313 дней включительно. Срок 10 месяцев с начала временной нетрудоспособности истек 19.02.2024.
Далее после осмотров лечащего врача 26.02.2024, 11.03.2024, 22.03.2024, 02.04.2024, 15.04.2024, 29.04.2024, 03.05.2024 пациентка признавалась временно нетрудоспособной, по решениям ВК от 26.02.2024, 11.03.2024, 22.03.2024, 02.04.2024, 15.04.2024, 29.04.2024, 03.05.2024 листки нетрудоспособности продлевались.
При осмотре 13.05.2024 пациентка признана трудоспособной, листок нетрудоспособности закрыт к труду с 14.05.2024.
Согласно сведениям из ЕИИС «Соцстрах» в листках нетрудоспособности №910213784025, 910218924842, 910224383662, 910228515068 сведения о направлении на МСЭ отсутствуют.
С даты начала временной нетрудоспособности срок 10 месяцев истек 19.02.2024.
Из пояснений Учреждения следует, что закрытие листка нетрудоспособности в установленный законодательством срок ФИО1 не представлялось возможным, т.к. имелись признаки временной утраты трудоспособности (по причине медленного заживления послеоперационного шва с нагноением раны) и отсутствовали признаки стойкой утраты трудоспособности. Тем более, что в последствии пациентка была выписана к труду.
Фонд пришел к выводу, что учреждением листки нетрудоспособности №910213784025, 910218924842, 910224383662, 910228515068 продлены ФИО2 на срок более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности по страховому случаю от 20.04.2023 без направления на МСЭ (при условии благоприятного клинического и трудового прогноза) в нарушение пунктов 22, 34 Порядка N 1089н, а также в нарушение требований Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Между тем Фондом не учтено, что гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения, основанная на обязательстве вследствие причинения вреда, может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом виновной выдачи им листка нетрудоспособности при отсутствии страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности.
Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Президиума ВАС РФ от 26.11.2013 N 9383/13, определениях Верховного Суда РФ от 20.04.2016 N 307-КГ16-2912, от 12.12.2018 N 306-ЭС18-20445.
Согласно пункту 16 постановления Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Во всех случаях продление листков нетрудоспособности №910213784025, 910218924842, 910224383662, 910228515068 осуществлялось на основании решений врачебной комиссии и в связи с наличием у пациента заболевания, связанного с временной потерей трудоспособности.
Судом установлено, что факты наступления страховых случаев в виде временной нетрудоспособности подтвержден документально и не оспаривается Фондом социального страхования, создание учреждением искусственной ситуации в виде необоснованного нахождения на длительном (свыше 10 месяцев) листке нетрудоспособности ФИО2 в ходе проверки не установлено.
Таким образом, отсутствует непосредственная причинно-следственная связь между действиями (бездействием) ответчика и возникшими, по мнению истца, излишне выплаченных сумм пособия.
Учитывая, что отсутствие страховых случаев не установлено, доказательств обратного Фондом не представлено, суд, принимая во внимание позицию Верховного Суда Российской Федерации, изложенную в определениях от 20.04.2016 N 307-КГ16-2912, от 12.12.2018 N 306-ЭС18-20445, Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенную в определении от 05.08.2013 N ВАС-10078/13, приходит к выводу о недоказанности Фондом оснований, влекущих возмещение суммы расходов на страховое обеспечение на основании статьи 15 ГК РФ.
Предоставленное Фонду социального страхования законом право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности предполагает, что удовлетворение требований возможно только в том случае, если Фондом социального страхования будет доказано отсутствие оснований для выплаты соответствующего пособия. Предоставление указанного права на обращение в суд направлено на исключение фактов выплат пособий в отсутствие к тому оснований, отсутствие таких оснований Фондом не доказано.
Вопреки доводам Фонда, действия лечебного учреждения по выдаче спорных листков нетрудоспособности не находятся в прямой причинной связи с фактом расходования средств обязательного социального страхования на его оплату; отсутствует нецелевое расходование средств социального страхования, поскольку основание для выдачи листка нетрудоспособности (заболевание застрахованного лица) не оспаривается.
Поскольку незаконность действий ответчика (его должностного лица) не доказана, как и наличие причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступлением убытков у истца, суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению.
В связи с освобождением истца в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины, вопрос о распределении судебных расходов судом не рассматривается.
Руководствуясь статьями 167-170, 176, 180, 181, 227-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
решил:
заявленные требования оставить без удовлетворения.
Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.
Решение, вступившее в законную силу, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.
Арбитражный суд разъясняет лицам, участвующим в деле, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» в соответствии со статьёй 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Лица, участвующие в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, вправе подать в арбитражный суд заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Судья Аникина К.Е.