Решение по делу № А43-26966/2023 от 29.11.2023 | АС Нижегородской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А43-26966/2023

г. Нижний Новгород 29 ноября 2023 года

Решение в виде резолютивной части изготовлено 22 ноября 2023 года.

Мотивированное решение изготовлено 29 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Боровикова Сергея Александровича (шифр судьи 52-582),

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску

ООО «Капитал МС» (ИНН <***>)

к ответчику: ГБУЗ НО "ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №50" (ИНН <***>)

третье лицо: ТФОМС Нижегородской области (ИНН <***>),

без вызова сторон,

установил:

заявлено требование о взыскании 58387,35 руб. штрафа за нарушение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 19-ОМС.

Исковое заявление принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено ТФОМС Нижегородской области. Лицам, участвующим в деле, предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующим в деле, надлежащим образом извещены о принятом судебном акте в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В установленный судом срок от ответчика поступил письменный отзыв на иск, в котором ходатайствует о прекращении производства по делу.

От истца поступили возражения на отзыв ответчика, требования поддерживает в полном объеме.

ТФОМС Нижегородской области представило отзыв на иск, считает требования истца обоснованными.

Ходатайство ответчика о прекращении производства по делу судом отклонено, поскольку основания для прекращения производства по делу в соответствии с предусмотренными положениями статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отсутствуют.

Данное ходатайство мотивировано ответчиком вступившими в законную силу судебными актами по делам №№ А43-36012/2021, А43-36013/2021, которые, по мнению заявителя, приняты по спорам между теми же лицами, о том же предмете и по тем же основаниям.

Пунктом 2 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что имеется вступивший в законную силу принятый по спору между теми же лицами, о том же предмете и по тем же основаниям судебный акт арбитражного суда, суда общей юрисдикции или компетентного суда иностранного государства, за исключением случаев, если арбитражный суд отказал в признании и приведении в исполнение решения иностранного суда.

То есть условием для прекращения производства по делу по указанному основанию является полное совпадение элементов заявленного и ранее рассмотренного исков.

Предметом иска является материально-правовое требование истца к ответчику. Основания иска - это обстоятельства, на которые ссылается истец в подтверждение исковых требований к ответчику; изменение основания иска - это замена первоначально изложенных истцом фактов (полная или в части) или дополнение первоначально положенных в основу фактов новыми.

Судом установлено, что в рамках дел №А43-36012/2021, А43-36013/2021 рассматривались требования ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50" о признании незаконными решений от 07.10.2021 №70, от 11.10.2021 №71 ТФОМС Нижегородской области по претензиям ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50 Приокского района г. Нижнего Новгорода", вынесенных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, при участии в делах в качестве заинтересованного лица ООО «Капитал Медицинское страхование».

Таким образом, в рамках данных дел рассматривались требования по правилам главы 24 АПК РФ об оспаривании ненормативного правового акта, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц.

Тогда как предметом настоящего спора является требование ООО «Капитал МС» о взыскании штрафных санкций, рассматриваемое по общим правилам искового производства.

С учетом изложенного, правовых и процессуальных оснований прекращения производства по настоящему делу на основании пункта 2 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется, в связи с чем ходатайство ответчика отклонено судом.

На основании статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

22.11.2023 принято решение в виде резолютивной части согласно части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

27.11.2023 от ответчика поступило заявление о составлении мотивированного решения по делу.

29.11.2023 изготовлено мотивированное решение в соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области (далее - истец, Общество), медицинской организацией ГБУЗ НО «Городская поликлиника №50 Приокского района г.Нижнего Новгорода» (далее - ответчик, Медицинская организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №19-ОМС (далее - Договор) по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за №62056).

Согласно условиям договора Медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а Общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 Договора).

Истцом в 2021 году проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной в 2020 году.

По результатам МЭЭ и ЭКМП в деятельности ответчика выявлены дефекты медицинской помощи согласно Приложению № 8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа № 36 по коду 4.6.1 "некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы" - 27 случаев.

По итогам экспертиз Обществом составлены Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 14.05.2021 №001-э/т-33329-12/20, Акт экспертизы качества медицинской помощи от 14.05.2021 №001-к/т-33330-12/20.

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными Решениями истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 105 665 руб. 31 коп.

Медицинская организация, не согласившись с результатом экспертизы, обратилась с претензией в Фонд.

Фондом приняты Решения:

от 07.10.2021 №70 по результатам медико-экономической экспертизы (Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 14.05.2021 №001-э/т-33329-12/20) о применении штрафных санкций по 17 случаям лечения в размере 66 530 руб. 01 коп.;

от 11.10.2021 №71 по результатам экспертизы качества (Акт экспертизы качества медицинской помощи от 14.05.2021 №001-к/т-33330-12/20) о применении штрафных санкций по 11 случаям лечения в размере 43 048 руб. 83 коп.

Размер штрафа составил: 13045,10 руб. х 0,3 = 3 913 руб. 53 коп. за каждый случай лечения. Общий размер штрафных санкций за 28 случаев лечения составил 109 578 руб. 84 коп.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 12.01.2022 №70 об уплате штрафа в размере 109 578 руб. 84 коп.

Платежными поручениями от 28.01.2022 №57, от 15.02.2022 №164, от 09.06.2022 №993, от 09.06.2022 №994, от 20.07.2022 №1278, от 18.08.2022 №1478, от 28.11.2022 №2203 ответчик произвел частичную оплату штрафных санкций в сумме 51191 руб. 49 коп.

Размер неоплаченного ответчиком штрафа составил 58387,25 руб., что послужило основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

Рассмотрев материалы дела, суд принял решение исходя из следующего.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утверждённым приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ №36).

Согласно пункту 3 Приказа №36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что истцом в 2021 году проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в 2020 году.

Согласно пункту 14 Приказа №36, медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам МЭЭ и ЭКМП страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» в деятельности ответчика выявлены дефекты медицинской помощи согласно Приложению №8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа №36 по коду 4.6.1 «некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы» - 27 случаев.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 ФЗ №326 результаты МЭЭ и ЭКМП оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения №2, №3 Приказу №36).

По итогам экспертизы истцом составлены Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 14.05.2021 №001-э/т-33329-12/20, Акт экспертизы качества медицинской помощи от 14.05.2021 №001-к/т-33330-12/20.

Правовым основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации согласно пункту 88 Приказа №36 является решение страховой медицинской организации, содержащее: заголовочную часть (номер и дата решения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа, номера и даты заключений (актов) контроля); предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа); заключительную часть-(информирование о возможности обжалования решения в соответствии с главой X настоящего Порядка, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль), которое передаётся медицинской организации одновременно с актом контроля в течение 5 рабочих дней, что установлено пунктом 76 Приказа №36.

Поскольку форма решения не установлена ни Федеральным законом № 326-ФЗ, ни Порядком контроля, оно может быть изготовлено в любой письменной форме, которая должна содержать сведения, указанные в пункте 88 Приказа №36.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пунктов 76, 78 Приказа №36 передал вышеуказанные акты экспертиз, содержащие результаты контроля, ответчику, а также решения, содержащие сведения, указанные в пункте 78 Приказа №36, к актам об уплате Медицинской организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Решения.

Медицинская организация, не согласившись с результатом экспертизы, обратилась с претензией в Фонд.

Фондом приняты Решения:

Медицинская организация обращалась в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлениями о признании Решений Фонда от 07.10.2021 №70 и от 11.10.2021 №71 незаконными.

Решениями Арбитражного суда Нижегородской области от 02.03.2023 по делу №А43-36012/2021, от 26.07.2023 по делу №А43-36013/2021 заявленные требования ГБУЗ НО "Городская поликлиника №50" оставлены без удовлетворения.

Постановлением Первого Арбитражного апелляционного суда от 05.07.2023 решение Арбитражного суда Нижегородской области от 02.03.2023 по делу № А43-36012/2021 оставлено без изменения, апелляционная жалоба государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника №50 Приокского района города Нижнего Новгорода" – без удовлетворения.

Постановлением Первого Арбитражного апелляционного суда от 16.11.2023 решение Арбитражного суда Нижегородской области от 26.07.2023 по делу № А43-36013/2021 оставлено без изменения, апелляционная жалоба государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская поликлиника №50 Приокского района города Нижнего Новгорода" – без удовлетворения.

Согласно пунктам 4,4.3. Договора Общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Между Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией «Врачебная палата Нижегородской области», Нижегородской региональной общественной организацией «Главный врач», Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров в лице председателя правления ФИО1 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение)

Согласно раздела 4 Тарифного соглашения перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат mi оказание" медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении №34.

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с п. 147 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 149 Правил обязательного медицинского страхования,утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от28.02.2019 № 108н (в редакции от 25.04.2020), размер штрафа, применяемого кмедицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказаниемедицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара рассчитывается по формуле: Сшт = РП * Кшт, где:

РП - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Подушевой норматив финансирования в размере 13045 руб. 10 коп. утвержден в разделе VII «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок формирования и структура тарифов на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи» Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной Постановлением Правительства Нижегородской области от 23.12.2020 №1086.

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Коэффициент для определения размера штрафа (Кшт) устанавливается в соответствии с Перечнем оснований Приложения №8 к Приказу №36 и составляет 0,3 по коду дефекта 4.6.1.

Таким образом, в связи с неисполнением медицинской организацией принятых при заключении Договора обязательств размер штрафа в рассматриваемом случае составил: 13045,10 руб. х 0,3 = 3 913 руб. 53 коп. за каждый случай лечения, то есть 109 578 руб. 84 коп. в общей сумме.

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными Решениями Фонда от 07.10.2021 №70 и от 11.10.2021 №71 истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по 28 случаям на общую сумму 109 578 руб. 84 коп.

Нарушения медицинской организацией условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, выявленные в 2020 году, подтверждено представленными в материалы дела доказательствами.

С учетом частичных оплат ответчиком размер штрафных санкций составил 58 387 руб. 25 коп.

Расчет штрафных санкций, произведенный истцом, судом проверен и принят.

Ответчиком вопреки положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каких-либо убедительных доказательств, опровергающих доводы истца, не представлено; ходатайство о снижении размера штрафных санкций не заявлено.

Оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ все представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу о том, что требования истца о взыскании с ответчика 58387,35 руб. штрафа являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Расходы на оплату государственной пошлины в соответствии со статьей 19 АПК РФ относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180-182, 228-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

отклонить ходатайство ГБУЗ НО "ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №50" о прекращении производства по делу.

Взыскать с ГБУЗ НО "ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №50" (ИНН <***>) в пользу ООО «Капитал МС» (ИНН <***>) 58387,35 руб. штрафа за нарушение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 19-ОМС, 2336 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по заявлению взыскателя.

Мотивированное решение составляется по заявлению лица, участвующего в деле, Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в Арбитражный суд Нижегородской области в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья С.А. Боровиков