АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
г. Абакан
21 мая 2025 года Дело № А74-12710/2024
Резолютивная часть решения объявлена 12 мая 2025 года.
Решение в полном объеме изготовлено 21 мая 2025 года.
Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи В.Ю. Погорельцевой,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Т.В. Усольцевой,
рассмотрел в открытом судебном заседании посредством системы веб-конференции дело по исковому заявлению
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН <***>, ОГРН <***>)
к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Саяногорская межрайонная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>)
о взыскании 148 159 руб. 19 коп., в том числе: 122 811 руб. - сумма нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 12 281 руб. 10 коп. - штраф, 13 067 руб. 09 коп. - пени за период с 12.12.2024 по 12.05.2025, а также пени с 13.05.2025 до момента фактического исполнения обязательств,
при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерства здравоохранения Республики Хакасия (ИНН <***>, ОГРН <***>).
В судебном заседании 29.04.2025 приняли участие представители:
истца – ФИО1 на основании доверенности от 09.01.2025, диплома (паспорт), ФИО2 на основании доверенности от 09.01.2025 (паспорт);
ответчика (посредством веб-конференции) – ФИО3 на основании доверенности от 16.12.2024 №5, диплома (паспорт);
третьего лица – ФИО4 на основании доверенности от 09.01.2025, диплома (паспорт), ФИО5 на основании доверенности от 25.12.2024, диплома (паспорт), ФИО6 на основании доверенности от 20.11.2024, (паспорт).
В судебном заседании присутствовал слушатель ФИО7 (паспорт).
В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 12.05.2025. Информация о перерыве в порядке статьи 121 названного Кодекса размещена на официальном сайте Арбитражного суда Республики Хакасия и в информационном ресурсе «Картотека арбитражных дел» в сети Интернет.
В судебном заседании после перерыва приняли участие представители:
истца – ФИО1 на основании доверенности от 09.01.2025, диплома (паспорт), ФИО2 на основании доверенности от 09.01.2025 (паспорт), ФИО8 на основании доверенности от 09.01.2025 (паспорт);
ответчика (посредством веб-конференции) – ФИО3 на основании доверенности от 16.12.2024 №5, диплома (паспорт);
третьего лица – ФИО4 на основании доверенности от 09.01.2025, диплома (паспорт), ФИО5 на основании доверенности от 25.12.2024, диплома (паспорт).
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – фонд) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Саяногорская межрайонная больница» (далее – учреждение, медицинская организация) о взыскании 136 811 руб. 45 коп., в том числе: 122 811 руб. - сумма нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 12 281 руб. 10 коп. - штраф, 1 719 руб. 35 коп. - пени за период с 12.12.2024 по 31.12.2024, а также пени с 01.01.2025 до момента фактического исполнения обязательств.
Определением арбитражного суда от 12.02.2025 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Республики Хакасия (далее - министерство).
05.05.2025 от истца поступило уточнение иска, в соответствии с которым фонд просит взыскать с учреждения 148 159 руб. 19 коп., в том числе: 122 811 руб. - сумма нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 12 281 руб. 10 коп. - штраф, 13 067 руб. 09 коп. - пени за период с 12.12.2024 по 12.05.2025, а также пени с 13.05.2025 до момента фактического исполнения обязательств.
В судебном заседании представитель фонда поддержал уточнение иска.
Представители ответчика и министерства не возражали относительно принятия судом уточнения иска.
Арбитражный суд, руководствуясь частью 1 статьи 49 АПК РФ, оценив заявленное истцом увеличение размера исковых требований с точки зрения его соответствия законам, иным нормативным правовым актам, пришел к выводу о том, что оно не противоречит действующему законодательству и не нарушает права и законные интересы других лиц, в связи с чем принял уточнение истцом размера исковых требований и рассмотрел дело с учетом данного уточнения.
В судебном заседании представители фонда настаивали на заявленных требованиях с учетом принятого судом уточнения, не возражали относительно уменьшения размера штрафа и пени.
Представитель учреждения требований истца не признал, ссылаясь на доводы, отраженные в отзыве на заявление и в дополнительных пояснениях. Дополнительно указал на наличие оснований для уменьшения размера штрафа и пени.
Представители министерства поддержали позицию ответчика, ссылаясь на доводы, изложенные в отзыве и в дополнениях по делу.
Заслушав представителей заявителя, ответчика и третьего лица, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.
На основании приказа фонда от 14.10.2024 №291-п в учреждении в период с 21.10.2024 по 19.11.2024 проведена плановая комплексная выездная проверка по соблюдению законодательства об обязательном медицинском страховании и использованию средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) за период с 01.01.2023 по 31.12.2023.
По результатам проверки 19.11.2024 составлен акт плановой комплексной выездной проверки №38, в пункте 1 которого (стр.14-16,57) сделан вывод о том, что больницей допущены нарушения статей 38, 147, 306.1, 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) (нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования), части 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) допущено нецелевое использование средств ОМС в размере 122 811 руб.
В названном выше акте содержится требование (стр.58) о возвращении в бюджет фонда средств в размере 122 811 руб., использованных не по целевому назначению в течение 10 рабочих дней (часть 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ) и о перечислении на счет по учету средств бюджета фонда штрафа за нецелевое использование средств в размере 12 181,10 руб. (122 811 * 10%/100%), а также требование о предоставлении фонду плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков в деятельности медицинского учреждения в срок до 20.12.2024. Акт получен учреждением 19.11.2024.
Медицинская организация направила в адрес фонда возражения от 26.11.2024 №3602 на акт проверки, в которых указала на необоснованность выводов о нецелевом использовании денежных средств в сумме 122 811 руб., поскольку спорная сумма денежных средств направлена на оплату обследования застрахованных по обязательному медицинскому страхованию женщин в период беременности, предусмотренного Порядком, осуществляется за счет обязательного медицинского страхования.
В письме от 27.11.2024 №Л-3524 фонд указал на непринятие разногласий учреждения.
Требованием (предписанием) от 27.11.2024 №Л-3523 об устранении нарушений и возврате в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования средств (перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) использованных не по целевому назначению, выявленных в ходе плановой комплексной выездной проверки с 21.10.2024 по 19.11.2024 фонд потребовал: в срок до 20.12.2024 направить в фонд план мероприятий по устранению выявленных в ходе проверки нарушений, возвратить средства, использованные не по назначению (нецелевое использование средств), в размере 122 811 руб. в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования, а также перечислить на лицевой счет фонда штраф за нецелевое использование средств в размере 12 281,10 руб.
В связи с неосуществлением больницей возврата денежных средств фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, о взыскании 148 159 руб. 19 коп., в том числе: 122 811 руб. - сумма нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 12 281 руб. 10 коп. - штраф, 13 067 руб. 09 коп. - пени за период с 12.12.2024 по 12.05.2025, а также пени с 13.05.2025 до момента фактического исполнения обязательств.
Дело рассмотрено по общим правилам искового производства.
Исследовав представленные в дело доказательства и доводы сторон, оценив их в соответствии со статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд приходит к следующим выводам.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом №326-ФЗ.
В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом №326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.
В силу пунктов 1 и 2 статьи 4 Закона №326-ФЗ к основным принципам осуществления ОМС являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 5 части 1 статьи 6 Закона №326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными названным Федеральным законом, в том числе контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе проведение проверок и ревизий.
В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Таким образом, фонд наделен полномочиями по проведению проверок медицинских учреждений и его предписания обязательны для исполнения медицинскими учреждениями.
Арбитражный суд установил, что проверка проведена, составленный по результатам проверки акт от 19.11.2024 №38 принят и требование (предписание) от 27.11.2024 №Л-3523 вынесено должностными лицами фонда в пределах предоставленных им полномочий, процедура и сроки проверки и принятия акта, вынесение требования (предписания) фондом соблюдены, учреждением не оспариваются, медицинской организации предоставлена возможность представить возражения на акт проверки.
В системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, должны обеспечить их целевое использование.
При этом право фонда на обращение в арбитражный суд с соответствующими требованиями вытекает из наличия у него полномочий по контролю за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями, а также обусловлено тем, что штраф подлежит зачислению в бюджет фонда и в дальнейшем используется на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Иного, внесудебного порядка возврата в бюджет обязательного медицинского страхования средств, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, действующее законодательство не предусматривает.
Таким образом, фонд правомерно обратился в арбитражный суд с исковым заявлением.
Согласно статье 6 БК РФ под бюджетной системой Российской Федерации понимается основанная на экономических отношениях и государственном устройстве Российской Федерации, регулируемая законодательством Российской Федерации совокупность федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и бюджетов государственных внебюджетных фондов.
Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации (статья 147 БК РФ).
В соответствии со статьей 38 БК РФ принцип адресности и целевого характера бюджетных средств означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.
Под бюджетным нарушением в силу пункта 1 статьи 306.1 БК РФ понимается совершенное высшим исполнительным органом субъекта Российской Федерации (местной администрацией), финансовым органом (органом управления государственным внебюджетным фондом), главным администратором (администратором) бюджетных средств, государственным (муниципальным) заказчиком, нарушение положений бюджетного законодательства Российской Федерации и иных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения; нарушение условий договоров (соглашений) о предоставлении средств из бюджета (подпункты 1 и 3).
Согласно пункту 1 статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.
Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона №326-ФЗ).
В силу части 2 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных названным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.
Согласно пунктам 2 и 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Согласно положениям статей 15, 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации.
В части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ закреплены права медицинской организации, в частности, право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
В части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплены обязанности медицинской организации, в числе которых:
- предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования (части 2, 3 статьи 35 Закона №326-ФЗ).
Частью 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) закреплена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
В статье 36 Закона №326-ФЗ закреплены положения, регулирующие вопросы территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (часть 2 статьи 36 Закона №326-ФЗ).
В силу части 6 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Согласно частям 9, 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.
Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.
Таким образом, средства обязательного медицинского страхования в силу их целевого характера не могут являться источником возмещения всех затрат медицинского учреждения, а только в случаях, прямо предусмотренных законодательством Российской Федерации
Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия, установлено, что источниками финансового обеспечения Программы являются средства обязательного медицинского страхования, средства федерального бюджета, республиканского бюджета Республики Хакасия.
Исходя из правовой позиции, отраженной Конституционным Судом Российской Федерации в Определении от 24.10.2013 №1648-О, в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.
В соответствии со статьями 16, 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья разрабатывают, утверждают и реализуют территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 №2497 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее – Программа №2497).
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 19.01.2023 №42 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее – Территориальная программа Республики Хакасия).
Согласно пункту 7.3 Территориальной программы Республики Хакасия стоимость Программы рассчитана на основе нормативов объемов медицинской помощи на одного жителя, определенных с учетом обеспечения потребности граждан в медицинской помощи на территории Республики Хакасия, и территориальных средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, обеспечивающих качественное ее оказание
В ходе проверки фондом установлено и учреждением не оспаривается, что в 2023 году за счет средств ОМС медицинской организацией были осуществлены расходы по проведению пренатального скрининга (проведение биохимического скрининга в I триместр и ультразвуковое исследование при сроке 11-14 недели беременности (I скрининг), ультразвуковое исследование при сроке 19-21 недели беременности (II скрининг)) (стр. 14-16 акта проверки) в сумме 122 811 руб.
В подтверждение оказания услуг учреждение представило фонду помимо прочего:
- договор на медицинские услуги (диагностические и лабораторные исследования) от 10.01.2023 №ПЛ-12-23 (заключен с ГБУЗ РХ «РКПЦ»);
- акты об оказании услуг от 13.02.2023 №00000068, от 28.02.2023 №0000-000091, от 09.03.2023 №0000-000138, от 07.04.2023 №0000-000206, от 11.05.2023 №0000-000285, от 10.07.2023 №0000-000424, от 07.08.2023 №0000-000489, от 05.09.2023 №0000-000559 на общую сумму спорных услуг 122 811 руб. (10 701 + 21 402 + 23 202 + 15 918 + 12 351 + 3 567 + 14 268 + 21 402);
- платежные поручения от 27.03.2023 №842519, №844003, №844004, от 27.04.2023 №73004, от 07.06.2023 №222105, от 21.08.2023 №506129, №506130, от 27.10.2023 №763598;
- журналы-ордера №4 за март, апрель, июнь, август, октябрь 2023 года.
По мнению фонда, спорные расходы по проведению пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития плода у беременных женщин подлежат оплате за счет средств бюджетных ассигнований республиканского бюджета Республики Хакасия.
Возражая относительно выводов фонда учреждение и министерство указывают, что оплате за счет средств республиканского бюджета подлежит только генетическое обследование беременных, к которым спорные исследования не относятся. По мнению министерства, действующие положения законодательства предусматривают право медицинской организации расходовать средства ОМС в соответствии со структурой тарифа, включающего в себя, в том числе, расходы на оплату стоимости обследований при сроках беременности 11-14 и 19-21 недели беременным женщинам.
Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном главой 7 АПК РФ, имеющиеся в материалах дела доказательства на предмет их относимости, допустимости, достоверности, а также достаточности по отдельности и взаимной связи в их совокупности, арбитражный суд приходит к следующим выводам.
В силу пункта 7 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под диагностикой понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
В разделе II Программы №2497 установлено, что в рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются, в том числе, первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
В разделе III Программы №2497 предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы, в том числе, при беременности, родах, послеродового периода.
В соответствии с законодательством Российской Федерации беременные женщины имеют право: на пренатальную (дородовую) диагностику нарушений развития ребенка.
В разделе V Программы №2497 установлено, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется: пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний в части исследований и консультаций, осуществляемых медико-генетическими центрами (консультациями), а также медико-генетических исследований в соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций.
Аналогичное положение закреплено и в пункте 2.16 Территориальной программы Республики Хакасия.
В соответствии с пунктом 9 Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями, утвержденного Приказом Минздрава России от 21.04.2022 №274н, пренатальный скрининг включает комплекс исследований для диагностики врожденных и (или) наследственных заболеваний, в том числе орфанных (редких) заболеваний плода, предусматривающих проведение инструментальных исследований, инвазивных (биопсия хориона или плаценты, амниоцентез, кордоцентез) или неинвазивных процедур получения биологического материала, биохимического и/или молекулярно-генетического и/или цитогенетического и/или молекулярно-цитогенетического исследования биологического материала, медико-генетическое консультирование, и осуществляется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 №1130н (далее – Приказ №1130н), и при необходимости в медико-генетических консультациях (центрах).
В соответствии с пунктом 10 Приказа №1130н на первом этапе при сроке беременности 11 - 14 недель беременная женщина направляется в межрайонный (межмуниципальный) кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы (уровня) для проведения ультразвукового исследования (далее - УЗИ) врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре (диагностике нарушений развития плода), и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. ХГЧ).
В целях определения риска задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии при сроке беременности 11 - 14 недель беременной женщине в условиях межрайонного кабинета антенатальной охраны плода выполняется измерение роста, веса, артериального давления, ультразвуковое допплеровское исследование маточных артерий с определением пульсационного индекса, трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия.
Образец крови с талоном-направлением на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св. у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии доставляются в медицинскую организацию акушерского профиля третьей группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию), имеющий лицензии по профилям «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)», «ультразвуковая диагностика» и «клиническая лабораторная диагностика», где проводится биохимический анализ крови на уровень материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A), свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. ХГЧ). На основании результатов анализа материнских сывороточных маркеров и информации талона-направления посредством программного обеспечения осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА, задержкой роста плода, а также риска преждевременных родов и преэклампсии.
В случае выявления у беременной женщины высокого (1/100 и выше) риска по наличию ХА и/или ПРП по результатам скрининга при сроках беременности 11 - 14 недель, она направляется в медицинскую организацию акушерского профиля третьей группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию), имеющий лицензии по профилям «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)», «ультразвуковая диагностика» и «клиническая лабораторная диагностика», осуществляющую комплексный расчет индивидуального риска, для уточнения диагноза посредством повторного УЗИ с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА на основе данных повторно проведенного УЗИ.
На втором этапе при сроке беременности 19 - 21 неделя беременные с низким риском ХА и/или ПРП, а также не прошедшие скрининговое обследование при сроке беременности 11 - 14 недель, направляются в кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы (уровня), беременные с высоким риском - в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля третьей группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию), имеющий лицензии по профилям «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)», «ультразвуковая диагностика» и «клиническая лабораторная диагностика», с целью проведения УЗИ и программного перерасчета риска для исключения ультразвуковых маркеров ХА, поздно манифестирующих ПРП.
В случае выявления (подтверждения) высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при ПРП, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез).
По результатам обследования лечащий врач представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии ХА и/или ПРП и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (включая внутриутробную хирургическую коррекцию), их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.
В спорный период применялись одобренные Минздравом России Клинические рекомендации «Нормальная беременность», в пунктах 2.4 и 2.5 которых рекомендовано:
- направлять беременную пациентку на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11 - 13 недель в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для определения срока беременности (14 - 16), проведения скрининга 1-го триместра, диагностики многоплодной беременности;
- направлять беременную пациентку в 18 - 20 неделю беременности на проведение УЗИ плода (УЗ скрининга 2-го триместра) для оценки роста плода, диагностики ранних форм ЗРП, исключения врожденных аномалий развития, оценки экстраэмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику;
- направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (при сроке беременности 18 - 20 недель), и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30 - 34 недели);
- направлять беременную пациентку с высоким риском анеуплоидии плода по данным скрининга 1-го триместра или НИПС, и/или выявленными пороками развития плода по данным УЗИ 1-го триместра, и/или высоким риском хромосомной или генной патологии, или выявленных пороков развития плода по данным УЗИ 2-го триместра на проведение медико-генетического консультирования, в ходе которого врач-генетик рекомендует или не рекомендует пациентке проведение инвазивной пренатальной диагностики (биопсия ворсин хориона, амниоцентез) с исследованием полученного материала методами цитогенетического или молекулярного кариотипирования.
Биохимический скрининг 2-го триместра, который включает исследование уровня ХГ в крови, исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови, исследование уровня неконъюгированного эстрадиола в крови (тройной скрининг) и исследование уровня ингибина A в крови (четверной скрининг), может быть назначен при отсутствии результатов скрининга 1-го триместра.
Таким образом, действующим законодательством установлено проведение у беременных женщин пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка с целью выявления врожденных и (или) наследственных заболеваний, в том числе орфанных (редких) заболеваний плода, а также в целях определения риска задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии. Указанная диагностика в рассматриваемом случае проводилась ГБУЗ РХ «РКПЦ» в рамках заключенного с ответчиком договора на медицинские услуги (диагностические и лабораторные исследования) от 10.01.2023 №ПЛ-12-23.
При этом в случае выявления высокого риска по результатам скрининга, беременная женщина подлежит направлению в медицинскую организацию акушерского профиля третьей группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию) для уточнения диагноза.
Рассматриваемая диагностика осуществляется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденным Приказом №1130н.
Постановлением Правительства РФ от 27.12.2010 №1141 «О порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка» утверждены Правила предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка (далее – Правила №1141).
В пунктах 1 и 2 Правил №1141 установлено, что субсидии предоставляются бюджетам субъектов Российской Федерации в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий финансовый год и на плановый период, и лимитов бюджетных обязательств, утвержденных в установленном порядке Министерству здравоохранения Российской Федерации на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка (далее - субсидии, мероприятия).
Предоставление субсидий, распределение которых ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации, осуществляется в целях софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении в текущем финансовом году полномочий по финансовому обеспечению мероприятий (ультразвуковая диагностика, биохимический скрининг на маркеры в крови беременной, молекулярно-генетические исследования) (пункт 3 Правил №1141).
Одним из условий для перечисления субсидии является наличие в бюджете субъекта Российской Федерации бюджетных ассигнований на исполнение расходного обязательства, связанного с финансовым обеспечением мероприятий (пункт 9 Правил №1141).
Одним из показателей результативности предоставления субсидии является доля беременных, которым проведена пренатальная (дородовая) диагностика (ультразвуковая диагностика, биохимический скрининг на маркеры в крови беременной, молекулярно-генетические исследования) в первом триместре беременности, в общем числе беременных, вставших на учет в учреждении здравоохранения в первом триместре беременности (пункт 14 Правил №1141).
На 2011 год Республике Хакасия была распределена субсидия из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка.
Аналогичные субсидии были распределены Республике Хакасия и на 2012, 2013 годы (Распоряжение Правительства РФ от 21.12.2011 №2276-р, от 27.12.2012 №2537-р).
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 27.12.2010 №1141 «О порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка» Постановлением Правительства Республики Хакасия от 22.02.2011 №79 утвержден Порядок проведения мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка в Республике Хакасия (далее – Порядок №79).
Порядком №79 установлено, что пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка осуществляется с целью раннего выявления врожденной патологии у плода и предупреждения рождения детей с летальными и тяжелыми формами врожденных и наследственных болезней и включает ультразвуковое и биохимическое скрининг-обследование (исследования уровней сывороточных маркеров в первом и втором триместре беременности) (пункт 2).
Ультразвуковая пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка проводится трехкратно всем беременным в установленные сроки (11 - 14, 20 - 22, 32 - 34 недели беременности) в учреждениях здравоохранения Республики Хакасия для формирования группы риска по хромосомным аномалиям и врожденным порокам развития (пункт 3).
В дальнейшем беременные из группы риска в установленном порядке направляются для проведения ультразвуковой пренатальной (дородовой) диагностики на аппарате экспертного класса в ГУЗ РХ «Центр планирования семьи и репродукции», консультативно-диагностический Центр для беременных ГУЗ «Хакасская республиканская больница им. Г.Я. Ремишевской» (пункт 4).
При подтверждении абсолютных или относительных ультразвуковых маркеров хромосомной или наследственной патологии плода проводится дополнительное обследование и пренатальный консилиум с целью информирования беременной о выявленной аномалии, выработки тактики дальнейшего ведения, возможности вынашивания беременности, определения места и способа родоразрешения (пункт 5).
Биохимический скрининг осуществляется методом забора крови у беременных двукратно в учреждениях здравоохранения Республики Хакасия по месту наблюдения:
- в сроки 11 - 13 недель для исследования уровней сывороточных маркеров первого триместра беременности с целью выявления группы риска по хромосомным аномалиям плода. Исследуется РАРР-а (плазменный протеин, связанный с беременностью) и бета-ХГЧ (бета-субъединица хорионического гонадотропина);
- в сроки 16 - 20 недель для исследования уровней сывороточных маркеров второго триместра беременности с целью выявления группы риска по врожденным порокам развития плода. Исследуется АФП (альфафетопротеин) и ХГЧ (хорионический гонадотропин) (пункт 6).
Отраженная в Порядке №79 пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка соответствует указанной в Приказе Минздрава России от 21.04.2022 №274н, а также в Приказе №1130н и в Клинических рекомендациях «Нормальная беременность».
На основании изложенного, учитывая, что положения Программы №2497 предусматривают оплату пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, положениями Правил №1141 установлено предоставление субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение мероприятий (ультразвуковая диагностика, биохимический скрининг на маркеры в крови беременной, молекулярно-генетические исследования), направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, положениями Порядка №79 установлена цель пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка - раннее выявление врожденной патологии у плода и предупреждения рождения детей с летальными и тяжелыми формами врожденных и наследственных болезней, арбитражный суд приходит к выводу, что спорные расходы по проведению пренатального скрининга (проведение биохимического скрининга в I триместр и ультразвуковое исследование при сроке 11-14 недели беременности (I скрининг), ультразвуковое исследование при сроке 19-21 недели беременности (II скрининг)) не подлежат оплате за счет средств ОМС.
Доводы ответчика и третьего лица о том, что пренатальная (дородовая) диагностика нарушения развития ребенка у беременных женщин подлежит оплате за счет средств республиканского бюджета только в части генетического обследования беременных женщин (в случае выявления у беременной женщины отклонений от нормальных показателей проводится дополнительная генетическая диагностика), не принимается арбитражным судом как противоречащие вышеуказанным положениям Программы №2497, Территориальной программы Республики Хакасия, а также Приказа №1130н, Приказа Минздрава России от 21.04.2022 №274н, Правилам №1141.
Исходя из буквального толкования указанного положения раздела V Программы №2497 и пункта 2.16 Территориальной программы Республики Хакасия следует, что понесенные медицинской организацией расходы на пренатальную (дородовую) диагностику нарушений развития ребенка у беременных женщин осуществляются за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. Указанное в данном положении уточнение (в части исследований и консультаций, осуществляемых медико-генетическими центрами (консультациями), а также медико-генетических исследований в соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций) относится только к неонатальному скринингу на 5 наследственных и врожденных заболеваний, что также подтверждается и указанием в разделе V Программы №2497 и в пункте 2.16 Территориальной программы Республики Хакасия на то, что финансовое обеспечение расширенного неонатального скрининга осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.
Доказательства того, что спорные расходы включены в Территориальную программу Республики Хакасия в качестве финансового обеспечения за счет средств ОМС, в материалы дела не представлены.
Ссылка учреждения и министерства на письма Минздрава России от 30.01.2023 №31-2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы», от 21.12.2015 №11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год», от 23.12.2016 №11-7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», от 29.11.2024 №15-4/5242, письма Минздрава России и ФФОМС от 27.05.2024 №31-2/731, от 19.03.2015 №15-4/607 не принимается арбитражным судом, поскольку отраженные в указанных письмах разъяснения не подтверждают доводы ответчика и третьего лица о том, что спорные расходы подлежат оплате за счет ОМС.
Указание в письме Минздрава России от 30.01.2023 №31-2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы» на то, что обследование женщин в период беременности, предусмотренное Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденным приказом Минздрава России №1130н, в медицинских организациях, оказывающих первичную специализированную и специализированную медицинскую помощь женщинам в период беременности, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, само по себе не свидетельствует о том, что расходы по проведению пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка также осуществляются за счет средств ОМС. Из анализа указанного письма, а также из иных вышеуказанных положений действующего законодательства, не следует, что указанное обследование также включает в себя проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка.
При этом, в письме Минздрава России от 30.01.2023 №31-2/И/2-1287 отражено, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов осуществляется не только проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин, но и генетическое обследование беременных по выявлению (подтверждению) врожденных аномалий (пороков) развития у плода в медико-генетических консультациях (центрах) и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций (пункты «е» и «ж» раздела 5).
Таким образом, указанная в пункте «е» раздела 5 письма Минздрава России от 30.01.2023 №31-2/И/2-1287 пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин не включает в себя указанное в пункте «ж» раздела 5 указанного письма генетическое обследование.
Указанное также подтверждает доводы фонда о том, что расходы по проведению пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин подлежат оплате исключительно за счет средств республиканского бюджета.
Кроме того, из анализа Программы №2497, Территориальной программы Республики Хакасия, а также Приказа №1130н, Приказа Минздрава России от 21.04.2022 №274н следует и не оспаривается ответчиком и третьим лицом, что медико-генетические исследования беременных женщин не подлежат оплате за счет средств ОМС. Вместе с тем, отраженное в письме Минздрава России от 30.01.2023 №31-2/И/2-1287 обследование женщин в период беременности, которое предусмотрено Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденным приказом Минздрава России №1130н, и на которое ссылается ответчик и третье лицо как на доказательство оплаты пренатальной диагностики за счет средств ОМС, также не исключает из себя проведение медико-генетических исследований, тогда как Приказом №1130н такие медико-генетические исследования предусмотрены.
Следовательно, фонд правомерно по результатам проверки пришел к выводу о том, что учреждением допущено использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения (оплата расходов, не включенных в тариф на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы).
Оспариваемое нарушение составляет сумму 122 811 руб.
Факт произведенной уплаты за счет средств ОМС, сумма вменяемого нарушения медицинской организацией не оспаривается, подтверждено представленными в материалы дела доказательствами.
Иные доводы учреждения и министерства не принимаются арбитражным судом, поскольку в материалы дела не представлены надлежащие и достаточные доказательства, свидетельствующие о том, что спорные выплаты подлежат оплате за счет средств ОМС.
Таким образом, требование фонда о возврате использованных не по назначению (нецелевое использование средств) средств в размере 122 811 руб. является законным.
Фондом заявлено требование о взыскании с ответчика 12 281 руб. 10 коп. штрафа.
В ходе судебного разбирательства учреждением заявлен довод о снижении размера штрафа, ссылаясь на отсутствие умысла, направленного на нецелевое расходование средств ОМС, а также на выполнение учреждением социально-значимых функций, его финансирование за счет бюджетных средств, наличие кредиторской задолженности, отсутствие необходимых денежных средств на полную оплату иска.
Оценив указанные доводы, арбитражный суд приходит к следующим выводам.
В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 №11-П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.
Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15 июля 1999 года № 11-П).
Аналогичная позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 №14379/11.
Следовательно, любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования, предусмотренная пунктом 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.
Соответственно, при назначении рассматриваемого в настоящем случае наказания судом могут быть учтены установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.
Эти обстоятельства могут быть установлены, в том числе судом по собственной инициативе в силу статьи 71 АПК РФ.
Оценив представленные в материалы дела доказательства, на основании внутреннего убеждения, с учетом мнения фонда (возражения не заявлены, факт тяжелого материального положения и иные указанные ответчиком обстоятельства не оспариваются), арбитражный суд пришел к выводу о возможности признания фактических обстоятельств совершения ответчиком нарушения, совершение нарушения без определенного умысла в целях нивелирования более негативных последствий для медицинской организации, а также характер деятельности ответчика, смягчающими ответственность обстоятельствами. С учетом принципов справедливости и соразмерности при назначении наказания суд считает необходимым снизить размер штрафа до 818,74 руб.
Также фондом заявлено требование о взыскании с учреждения 13 067 руб. 09 коп. пени за период просрочки исполнения обязательства с 12.12.2024 по 12.05.2025, а также пени с 13.05.2025 до момента фактического исполнения обязательств.
В силу прямого указания части 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ при расчете пени применяется ключевая ставка Банка России, действующая на день предъявления санкций.
Аналогичная правовая позиция отражена в Постановлении Третьего арбитражного апелляционного суда от 23.04.2024 по делу № А74-7466/2022.
В связи с чем, произведенный фондом расчет пени в части примененной ставки Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций (на дату вынесения требования от 27.11.2024 действовала ставка 21%), является обоснованным, соответствует требованиям специальной нормы Закона №326-ФЗ.
Контррасчет пени учреждением не представлен.
Вместе с тем, учреждением заявлено о возможности применения положений статьи 333 ГК РФ к предъявленным фондом пени.
Оценив указанные доводы арбитражный суд полагает следующее.
В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.
Из смысла гражданского законодательства следует, что неустойка является способом возмещения потерь кредитора, вызванных нарушением должником своих обязательств, но при этом не является средством для получения кредитором необоснованной выгоды. Неустойка носит компенсационный, но не карательный характер. Правовое значение неустойки заключается в установлении адекватного и разумного баланса интересов сторон, при которых достигается, как возмещение кредитору возможных убытков, так и создание условий, исключающих извлечение, как должником, так и кредитором необоснованных имущественных выгод.
В пунктах 1, 2 статьи 333 ГК РФ предусмотрено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе ее уменьшить. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.
Разъяснения по вопросам уменьшения неустойки даны в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее – постановление Пленума ВС РФ №7), согласно пункту 69 которого подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).
В пункте 78 постановления Пленума ВС РФ №7 разъяснено, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.
Таким образом, неустойка, предусмотренная законом, в том числе статьей 39 Закона №326-ФЗ, может быть уменьшена судом.
Данный вывод суда соответствует позиции Верховного Суда Российской Федерации (определение от 21.06.2021 №307-ЭС21-8592 по делу №А13-6022/2020).
Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 №7-О).
Исходя из правовой позиции, сформированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 №5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.
Определение конкретного размера неустойки является вопросом факта, следовательно, вопрос о ее снижении относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций (определение Верховного Суда Российской Федерации от 28.01.2016 №303-ЭС15-14198).
В пункте 71 постановления Пленума ВС РФ №7 предусмотрено, что если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме.
Из пункта 77 постановления Пленума ВС РФ №7 следует, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).
В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 14.10.2004 №293-О, право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств. В каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.
Таким образом, явная несоразмерность заявленной неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, четких критериев ее определения применительно к тем или иным категориям дел законодательством не предусмотрено, в силу чего только суд на основании своего внутреннего убеждения вправе дать оценку указанному критерию, учитывая обстоятельства каждого конкретного дела.
Принимая во внимание компенсационный характер неустойки, под соразмерностью ее суммы последствиям нарушения обязательства предполагается выплата кредитору такой компенсации его потерь, которая адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.
Арбитражный суд в рассматриваемой ситуации принимает во внимание статус учреждения, социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины ответчика, наличие кредиторской задолженности, учитывая мнение фонда (возражения не заявлены, факт тяжелого материального положения и иные указанные ответчиком обстоятельства не оспариваются), в связи с чем полагает возможным удовлетворить ходатайство учреждения и снизить размер неустойки до 871,14 руб. В данном случае указанная сумма компенсирует потери истца в связи с несвоевременным исполнением ответчиком обязательств по возврату в бюджет денежных средств, в отношении которых допущено нецелевое использование, и является справедливой, достаточной и соразмерной, поскольку взыскание пени служит средством, обеспечивающим исполнение обязательства, а не средством обогащения за счет должника.
В соответствии с пунктом 65 постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Законом или договором может быть установлен более короткий срок для начисления неустойки, либо ее сумма может быть ограниченна (например, пункт 6 статьи 16.1 Федерального закона от 25.04.2002 №40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»).
Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.
Расчет суммы неустойки, начисляемой после вынесения решения, осуществляется в процессе исполнения судебного акта судебным приставом-исполнителем, а в случаях, установленных законом, - иными органами, организациями, в том числе органами казначейства, банками и иными кредитными организациями, должностными лицами и гражданами (часть 1 статьи 7, статья 8, пункт 16 части 1 статьи 64 и часть 2 статьи 70 Закона об исполнительном производстве). В случае неясности судебный пристав-исполнитель, иные лица, исполняющие судебный акт, вправе обратиться в суд за разъяснением его исполнения, в том числе по вопросу о том, какая именно сумма подлежит взысканию с должника (статья 202 ГПК РФ, статья 179 АПК РФ).
При этом день фактического исполнения нарушенного обязательства, в частности, день уплаты задолженности кредитору, включается в период расчета неустойки.
На основании изложенного, учитывая, что учреждение на дату рассмотрения дела не возвратило в бюджет фонда сумму нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в размере 122 811 руб., принимая во внимание период, за который взысканы пени (с 12.12.2024 по 12.05.2025), пени подлежат начислению в соответствии с положениями части 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ, начиная с 13.05.2025 по день по день фактического исполнения обязательств (погашения задолженности).
По результатам рассмотрения искового заявления, арбитражный суд приходит к выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения иска - в сумме 124 500,88 руб., в том числе: 122 811 руб. – сумма нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 818,74 руб. – штраф, 871,14 руб.– пени за период просрочки исполнения обязательства с 12.12.2024 по 12.05.2025, с последующим начислением пени с 13.05.2025 по день фактического исполнения обязательства.
Государственная пошлина составляет 12 408 руб., при обращении с исковым заявлением фондом не уплачивалась в соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.
В абзаце 3 пункта 9 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 №81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения. В случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ).
В соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ, государственная пошлина подлежит распределению пропорционально размеру удовлетворенных требований и подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета в сумме 10 422 руб.
Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
РЕШИЛ:
1. Удовлетворить исковые требования частично.
Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Саяногорская межрайонная больница» в доход Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия 124 500 руб. 88 коп., в том числе: 122 811 руб. – сумма нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 818 руб. 74 коп. – штраф, 871 руб. 14 коп. – пени за период просрочки исполнения обязательства с 12.12.2024 по 12.05.2025.
Производить начисление пени на сумму 122 811 руб. в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций за каждый день просрочки, начиная с 13.05.2025, по день фактического возврата средств нецелевого использования.
Отказать в удовлетворении остальной части исковых требований.
2. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Саяногорская межрайонная больница» в доход федерального бюджета 10 422 руб. государственной пошлины.
Настоящее решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Республики Хакасия.
Судья В.Ю. Погорельцева