Решение по делу № А24-2789/2025 от 03.12.2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАМЧАТСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Петропавловск-Камчатский Дело № А24-2789/2025

03 декабря 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 19 ноября 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 03 декабря 2025 года.

Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи Тюшняковой В.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Жуковой М.Г. , рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Байкальская Медицинская компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН <***>, ОГРН <***>); Камчатскому филиалу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Камчатского края (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительными решений комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края по осуществлению контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.12.2024 № 35/2024/4250 и от 13.11.2024 № 32/2024/3449,

о возложении на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края и Камчатский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязанности осуществить в полном объёме оплату ООО «Байкальская Медицинская компания» сумм неоплаты и (или) уменьшения оплаты, в соответствии с принятыми ТФОМС Камчатского края решениями от 09.12.2024 № 35/2024/4250 и от 13.11.2024 № 32/2024/3449,

при участии:

от заявителя:

ФИО1 – представитель по доверенности от 28.08.2025 б/н (сроком на 1 год), диплом ДВС № 1162060;

ФИО2 – представитель по доверенности

от 28.08.2025 б/н (сроком на 1 год), удостоверение № 7158 рег. номер 78/5574 (до перерыва);

от ТФОМС Камчатского края:

ФИО3– представитель по доверенности

от 04.08.2025 № 7-58 (сроком по 31.12.2027), свидетельство, приказы, диплом ВСА № 0217494;

ФИО4 - представитель по доверенности

от 25.12.2024 № 7-83 (сроком по 31.12.2026), приказ от 09.01.2025 № 1-к (до перерыва);

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»:

ФИО5 – представитель по доверенности

от 28.10.2025 № Д-58/2025 (сроком по 31.12.2025), свидетельство, диплом № 107724 3003695;

ФИО6 – представитель по доверенности

от 09.01.2025 № Д-1/2025 (сроком по 31.12.2025).

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Байкальская Медицинская компания» (далее – заявитель, ООО «БМК», Общество) обратилось в Арбитражный суд Камчатского края в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края, Камчатскому филиалу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – заинтересованные лица, ТФОМС Камчатского края, Фонд, Камчатский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») о признании недействительными решений комиссии ТФОМС Камчатского края по осуществлению контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.12.2024 № 35/2024/4250 и от 13.11.2024 № 32/2024/3449, о возложении на ТФОМС Камчатского края и Камчатский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязанности осуществить в полном объёме оплату ООО «БМК» сумм неоплаты и (или) уменьшения оплаты, в соответствии с принятыми ТФОМС Камчатского края решениями от 09.12.2024 № 35/2024/4250 и от 13.11.2024 № 32/2024/3449, о взыскании с ТФОМС Камчатского края расходов по уплате госпошлины.

По тексту заявления в обоснование предъявленных требований заявитель ссылается на то, что из Приказа № 231н оценка случая медицинской помощи на «соответствие тарифу» не предусмотрена в рамках проведённых экспертиз/реэкспертиз, что говорит о ее неправомерности и превышения полномочий при проведении контроля. В решениях отсутствуют прямые указания на нарушенные нормативные акта, которые подлежат применению и оценке на предмет нарушения. В отличие от гемодиализа, который проводится непосредственно в центре ООО «БМК» пациентам, по данному спорному случаю проводился перитонеальный диализ. Действующее тарифное соглашение не содержит указания на способы и периодичность проведения осмотров, медикаментозных назначений, порядок ведения дневников для пациентов, получающих перитонеальный диализ. Примененный код дефекта нарушают права медицинской организации на получение оплаты по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования. Также общество полагает, что не применяется пункт 2.1.9 тарифного соглашения, на основании чего делается перерасчет тарифа. Указывает, что согласно приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1271н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при почечной недостаточности. Проведение обмена перитонеального диализа» вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, а условия оказания медицинской помощи – дневной стационар и стационар. Настаивает, что пациентка ООО «БМК» получает лечение методом перитонеального диализа (день обмена) в условиях дневного стационара общества, а ее обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет средств ОМС (п. 2.2.12. Тарифного соглашения).

Определением Арбитражного суда Камчатского края от 15.09.2025 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Камчатского края (ИНН <***>, ОГРН <***>, далее – Минздрав Камчатского края, Министерство).

09.07.2025 через систему «Мой Арбитр» от заявителя поступило ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве специалистов, ФИО7, ФИО8 в порядке статьи 55.1 АПК РФ.

16.07.2025 специалист ФИО7 в предварительном судебном заседании дал пояснения суду.

Протокольным определением от 15.09.2025 суд, с учетом мнения лиц, участвующих в деле, в судебном заседании в порядке статьи 55.1 АПК РФ допустил к участию в деле в качестве специалиста ФИО9, являющегося главным внештатным специалистом нефрологом Министерства здравоохранения Камчатского края, врач-нефролог ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» с целью дачи пояснений по поставленным в ходатайстве вопросам. Специалист ФИО9 дала пояснения суду.

31.10.2025 через систему «Мой арбитр» от ООО «Байкальская Медицинская компания» поступило ходатайство о проведении судебного заседания в режиме онлайн-заседания, которое судом рассмотрено и удовлетворено.

В связи с удовлетворением ходатайства ООО «БМК» судебное заседание проводилось с использованием системы веб-конференции (онлайн-заседание). Представитель указанного лица в назначенное время к онлайн-заседанию подключился.

Представитель ТФОМС Камчатского края заявил ходатайство об участии в судебном заседании ФИО4 в качестве второго представителя заинтересованного лица.

Представитель АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заявил ходатайство об участии в судебном заседании ФИО6 в качестве второго представителя заинтересованного лица.

Протокольным определением суда от 10.11.2025, суд, руководствуясь частью 3 статьи 59 АПК РФ, исходя из разъяснений, изложенных в абзаце 4 пункта 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.12.2021 № 46 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции», допустил указанных лиц к участию в судебном заседании.

Минздрав Камчатского края о времени и месте проведения судебного заседания извещен надлежащим образом, явку полномочных представителей не обеспечил.

До начала судебного заседания 10.11.2025 от Министерства поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя министерства.

Протокольным определением суда от 10.11.2025, суд, с учетом мнения лиц, участвующих в деле, признал возможным провести судебное заседание в отсутствие третьего лица в порядке статьи 156 АПК РФ.

30.10.2025 от Минздрава Камчатского края поступило письменное мнение на заявление, согласно которому третье лицо просила в удовлетворении требований отказать в полном объеме.

Представитель заявителя с правовой позицией третьего лица ознакомился в судебном заседании путем фотофиксации, против приобщения к материалам дела не возражал.

06.11.2025 через систему «Мой Арбитр» от заявителя поступили письменные пояснения.

Представители заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержали в полном объеме по основаниям, изложенным в заявлении и дополнений к нему. Заявили ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов. Представили на обозрение суда отчет ТФОМС за 2024 год в электронном виде посредством ноутбука. Заявили ходатайство об отложении судебного заседания

Представители ТФОМС требования заявителя не признали, по доводам, изложенным в отзыве на заявление. Против приобщения к материалам дела представленных заявителем в настоящем судебном заседании документов возражали.

Представители АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» поддержали позицию ТФОМС. Вопрос о приобщении к материалам дела представленных заявителем в настоящем судебном заседании документов оставили на усмотрение суда.

Протокольным определением суда от 10.11.2025, арбитражный суд, с учетом мнения лиц, участвующих в деле, на основании статьи 66 АПК РФ приобщил представленные документы к материалам дела.

Судом в судебном заседании в электронном виде обозревалась представленная 30.10.2025 Министерством здравоохранения Камчатского края правовая позиция, а именно доказательства направления последнего в адрес лиц, участвующих в деле посредством электронной почты.

Судом на обсуждение сторон выносился вопрос об отложении судебного заседания.

Представители ТФОМС, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» против отложения судебного заседания возражали.

Протокольным определением суда от 10.11.2025, с учетом позиции лиц, участвующих в деле, рассмотрев ходатайство заявителя, суд в порядке статьи 158 АПК РФ отказал в удовлетворении ввиду отсутствия безусловных оснований для отложения судебного заседания. Судом обращено внимание, что отложение судебного заседания это право суда, а не его обязанность.

С целью ознакомления с поступившей дополнительной правовой позицией заявителя от 07.11.2025, суд по собственной инициативе, на основании статьи 163 АПК РФ объявил перерыв в судебном заседании до 11 часов 00 минут 19 ноября 2025 года. О дате и времени судебного заседания стороны извещены в судебном заседании.

Об объявлении перерыва стороны извещены в соответствии с постановлением Пленума ВАС РФ от 25.12.2013 № 99 «О процессуальных сроках» путем размещения на официальном сайте суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания.

Судебное заседание после перерыва продолжено в том же судебном составе суда, при ведении протокола тем же секретарем судебного заседания, при участии:

от заявителя:

ФИО1 – представитель по доверенности

от 28.08.2025 б/н (сроком на 1 год), диплом ДВС № 1162060 (участвует посредством веб-конференции);

ФИО10 – представитель по доверенности

от 28.08.2025 б/н (сроком на 1 год), свидетельство, диплом ИВС № 0043252 (участвует посредством веб-конференции);

от ТФОМС Камчатского края:

ФИО3– представитель по доверенности

от 04.08.2025 № 7-58 (сроком по 31.12.2027), свидетельство, приказы, диплом ВСА № 0217494;

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»:

ФИО5 – представитель по доверенности

от 28.10.2025 № Д-58/2025 (сроком по 31.12.2025), свидетельство, диплом № 107724 3003695;

ФИО6 – представитель по доверенности

от 09.01.2025 № Д-1/2025 (сроком по 31.12.2025).

Судом установлено, что 12.11.2025, 17.11.2025 через систему «Мой арбитр» от ООО «Байкальская Медицинская компания» поступили ходатайства о проведении судебного заседания в режиме онлайн-заседания, которые судом рассмотрены и удовлетворены.

Проводилась веб-конференция по ходатайствам ООО «Байкальская Медицинская компания».

В назначенное время представитель заявителя ФИО1 к веб-конференции присоединился.

С опозданием в судебное заседание к веб-конференции присоединился представитель заявителя – ФИО10

Третье лицо о времени и месте проведения судебного заседания извещено надлежащим образом, явку полномочных представителей не обеспечило.

Протокольным определением суда от 19.11.2025 суд, с учетом мнения лиц, участвующих в деле, признал возможным провести судебное заседание в отсутствие третьего лица в порядке статьи 156 АПК РФ.

До начала судебного заседания 17.11.2025 через систему «Мой Арбитр» от заявителя поступили письменные пояснения № 2.

18.11.2025 через систему «Мой Арбитр» от Фонда поступили дополнения к отзыву.

Протокольным определением суда от 19.11.2025, арбитражный суд, с учетом мнения лиц, участвующих в деле, на основании статьи 66 АПК РФ приобщил представленные документы к материалам дела.

Представители заявителя заявленные требования поддержали в полном объеме по основаниям, изложенным в заявлении и письменных дополнения к нему.

Представитель ТФОМС требования заявителя не признал, по доводам, изложенным в отзыве на заявление и дополнениях к нему. Представил на обозрение суда заключение от 11.12.2024.

Представители АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» поддержали позицию ТФОМС, просили в удовлетворении требований отказать.

Суд обозрел представленное заключение от 11.12.2024 и возвратил представителю территориального фонда в судебном заседании.

Иных заявлений и ходатайств от лиц, участвующих в деле, в судебном заседании не поступило.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 данной статьи медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ определено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

В соответствии с частями 10 и 13 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. Реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, Законом № 326-ФЗ определено, что право на получение средств ОМС за оказанную медицинскую помощь имеют только медицинские организации, имеющие соответствующую лицензию, включенные в соответствующий территориальный перечень, получившие решение уполномоченного органа об утверждении видов и объемов помощи за счет ОМС и заключившие соответствующий договор с территориальным фондом ОМС и страховой организацией.

Как следует из материалов дела, ООО «БМК» внесено в Единый государственный реестр юридических лиц за основным государственным регистрационным номером <***>, состоит на учете в Управление Федеральной налоговой службы по Калининградской области; код и наименование вида деятельности 86.21 «Общая врачебная практика».

ООО «БМК» имеет в составе 10 филиалов, в том числе, филиал ООО «БМК» в г. Петропавловск-Камчатский.

ООО «БМК» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Камчатского края, в том числе на 2024 год и оказывает в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи лечение пациентов по профилю «нефрология» в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях (код МО в едином реестре ОМС 410057).

01.01.2024 между Фондом, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Камчатского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - страховая медицинская организация) и ООО «БМК» (далее - медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2024 № 43, по условиям которого с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) медицинская организация обязуется:

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Пунктом 2 договора предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приведены в приложении № 1 к настоящее договору, являющемся его неотъемлемой частью.

Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в Приложении № 2 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью.

В соответствии с пунктами 3.1 и 4.1 договора территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее -территориальный фонд ОМС) и страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, информацию о режиме работы медицинской организации, видах оказываемой ею медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены указанным договором, осуществлять проверку их достоверности.

В соответствии с пунктом 7.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию и сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организацией комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Пунктом 9 договора предусмотрено, что организация осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского состояния, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

25.06.2024 и 29.07.2024 страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза ООО «БМК», по случаям оказания медицинской помощи застрахованному лицу в условиях дневного стационара и ежедневного посещения врача для проведения перитонеального диализа, о чем составлены заключения по результатам медико-экономической экспертизы № 3449 от 25.06.2024, а также № 4250 от 29.07.2024.

По результатам медико-экономической экспертизы № 3449 от 25.06.2024 выявлено следующее нарушение по коду нарушения (дефекта), установленное приложением к Порядок № 231н:

- 2.14 – «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы).

Общая сумма неоплаты и(или) уменьшения оплаты составила 152 071 руб.91 коп.

Согласно выводам по результатам медико-экономической экспертизы по заключению № 3449 от 25.06.2024 установлено следующее:

1. Согласно данным предоставленной медицинской документации отмечается расхождение сведений об оказанной медицинской помощи в разделах медицинской документации: в реестр на оплату подан ежедневный осмотр пациентки врачом-нефрологом: не указаны дни применения лекарственных с 01.05.2024 по 31.05.2024, в медицинской документации имеются дневниковые записи лечащего врача только за 6 дней: за 01.05.2024, 02.05.2024, 09.05.2024, 16.05.2024, 23.05.2024, 31.05.2024 несмотря на то, что пациентке проводился (по данным медицинской документации) перитонеальныи диализ в ежедневном режиме ( с 01.05.2024 по 31.05.2024);

2. В выписном (этапном) эпикризе за 31.05.2024 - не указаны дни применения лекарственных препаратов для лечения пациентки; перечислены лекарственные препараты (с 01.05.2024 по 31.05.2024): р-р Эральфа 3 раза в неделю. Р-р Ликферр 1 раз в 2 недели; 1 раз в сутки: т. Лозартан, т. А Аллопуринол, т. Альфакацидол, т. Фоллиевая кислота, 2 раза в сутки: т. Кетостерил, 3 раза в сутки: т. Севеламер, в листе назначений указано о применении данных лекарственных препаратов (в днях с 01 по 31.05.24) и не указаны конкретно даты применения данных лекарственных препаратов (р-р Эральфа 3 раза в неделю. Р-р Ликферр 1 раз в 2 недели; 1 раз в сутки: т. Лозартан, т. Аллопуринол, т. Альфакацидол т. Фоллиевая кислота, 2 раза в сутки: т. Кетостерил, 3 раза в сутки: т. Севеламер), также отсутствуют подписи медработников о выполнении (проведении инъекций лекарственными препаратами по датам и не указаны даты выдачи лекарственных препаратов (в таблетках) для лечения пациентки.

3. Учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в условиях дневного стационара» оформлена и заполнена по произвольной форме, что не соответствует приложению 3 (выписной эпикриз), приложению 4 (п.1 - ф.№ 003/у, п.21 - лист назначений, п.25.16 - применение лекарственных препаратов) Приказ МЗ РФ от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения», п. 2.2 приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Соглашение № 1/2024 «Об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС» от 30.01.2024 года, приказу МЗ РФ от 19.03.2021 № 231 н, применен код дефекта 2.14.

По результатам медико-экономической экспертизы № 4250 от 29.07.2024 выявлено нарушение по коду нарушения (дефекта), установленного приложением к Порядоку № 231н:

- 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Общая сумма неоплаты и(или) уменьшения оплаты составила 291 294 руб. 72 коп., а сумма штрафа - 89 863 руб.44 коп.

Согласно выводам по результатам медико-экономической экспертизы по заключению № 4250 установлено:

1. Учитывая, что перитонеальныи диализ пациенткой проводился самостоятельно, на дому, без посещения филиала ООО «БМК» для нужд диализа, пациентке были переданы медикаменты для применения и введения медикаментов на дому, согласно листу назначений лечащего врача, ежедневный контроль и осмотр врачом-нефрологом не проводился. Не проводился визуальный осмотр пациентки и оценка физикального состояния.

2. Согласно пункту 2.1.9. Соглашения №1/2024 «Об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС», с изменениями от 30.05.2024: при оказании медицинской помощи по заболеванию в амбулаторных условиях с применением методов диализа единицами объёма являются обращение.

Произведен перерасчет на амбулаторный этап лечения и применен код дефекта 2.16.1.

3. Проверяемый случай оказания МП подан к оплате с тарифом 299 544 руб. 81 коп., не соответствующим действующему ТС. Случай должен быть оплачен по тарифу 9 166 руб. 77 коп.. Разница между поданным к оплате и надлежащим тарифами составляет 290 378 руб. 04 коп., штрафная санкция в виде частичной оплаты составляет 10% от 9 166 руб. 77 коп. = 916 руб.68 коп., штраф = 30% от стоимости случая = 89 863 руб.44 коп.

ООО «БМК», не согласившись с вышеуказанными заключениями, направило в адрес страховой медицинской организации протоколы разногласий от 02.07.2024 № 5 и от 12.08.2024 № 7.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в рамках рассмотрения протоколов разногласий, письмом от 15.07.2024 № И-4607/Р-41/24 и от 23.08.2024 № И-5510/Р-41/24 уведомила ООО «БМК» об оставлении результатов контроля без изменений.

Претензиями от 26.07.2024 № 6, от 05.09.2024 № 8 по заключениям страховой медицинский организации № 3449 от 25.06.2024, № 4250 от 29.07.2024 ООО «БМК» обратилось в Фонд с указанием на необоснованность сумм финансовых санкций, начисленных страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы, в ходе которой страховой медицинской организацией были установлены нарушения/дефекты оказания медицинской помощи по коду 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании». Медицинская организация в претензиях выразила несогласие с применением Страховой медицинской организацией указанного кода дефекта и просила Фонд организовать повторную медико-экономическую экспертизу (реэкспертизу) случаев оказания медицинской помощи согласно заключениям АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Приказом Фонда от 27.08.2024 № 83МЕД и от 24.10.2024 № 93 МЕД «Об осуществлении контроля за оказанием медицинской помощи путем проведения повторной медико-экономической экспертизы» были организованы повторные медико-экономические экспертизы по заключениям по результатам медико-экономических экспертиз от 25.06.2024 № 3449 и от 29.07.2024 № 4250, проведенных Камчатским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в филиале ООО «БМК».

В соответствии с пунктом 50 Порядка проведения контроля Фонд направил письменные уведомления о проведении повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2024 № 83/СМО и от 24.10.2024 № 93/СМО в Камчатский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и от 27.08.2024 № 83/МО и от 24.10.2024 № 93/МО в ООО «БМК».

На основании поручений Фонда от 27.08.2024 № 83 и от 24.10.2024 № 93 специалистом-экспертом ФИО4 проведены повторные медико-экономические экспертизы (далее - реэкспертиза) по заключениям по результатам медико-экономической экспертизы от 25.06.2024 № 3449 и от 29.07.2024 № 4250, проведенной страховой медицинской организацией в филиале ООО «БМК».

По результатам реэкспертиз составлены заключения от 30.10.2024 № 32/2024/3449 и от 02.12.2024 № 35/2024/4250, согласно которым специалистом-экспертом выявлены следующие нарушения:

1) заключение от 30.10.2024 № 32/2024/3449:

«1) Согласно приложенного обращения пациентки в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - пациентка приезжает в ООО «БМК» с целью консультации 1 раз в месяц. Еженедельно, а тем более ежедневно из-за отдаленности места проживания являться на консультацию в ООО «БМК» не может.

2) В медицинской карте в совместном врачебном осмотре с зав. отделением за 01.05.2024 зафиксировано, что пациентка «в настоящее время госпитализирована в плановом порядке для продолжения проведения ПД». Госпитализация в дневной стационар с целью ежедневного проведения перитонеального диализа предполагает ежедневную явку пациента в медицинскую организацию с целью физикального осмотра, получения лечения и контроля за лечением, однако в период с 01.05.2024 по 31.05.2024 в медицинской карте зафиксировано только 6 записей врачебных осмотров - за 01.05., 02.05., 09.05., 16.05., 23.05., 31.05.2024, при этом в реестр счетов на оплату подан ежедневный осмотр пациентки врачом-нефрологом с 01.05.2024 по 31.05.2024. Фактически медицинская помощь в рамках системы ОМС в условиях дневного стационара не оказывается. Данные противоречия служат основанием для отказа в оплате медицинской помощи в условиях дневного стационара, случай подлежит перерасчету на обращение в амбулаторных условиях и количество услуг диализа.

3) Количество записей врачебных осмотров (6 записей) не соответствует количеству записей в дневнике перитонеального диализа (31 запись);

4) Форма медицинской карты стационарного больного не соответствует приложениям № 3 и 4 Приказа Минздрава России от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения»: в листе врачебных назначений нет отметки об исполнении назначения лекарственных препаратов (дата и время исполнения, подпись медицинского работника, ответственного за исполнение) (время, дата, подпись); в месячном (этапном) эпикризе за 31.05.2024 в разделе «проведены исследования и терапия» не указаны длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) лекарственными препаратами для лечения пациентки.»;

2) заключение от 02.12.2024 № 35/2024/4250:

«1) В медицинской карте в совместном врачебном осмотре с зав. отделением за 01.06.2024 зафиксировано, что пациентка «в настоящее время госпитализирована в плановом порядке для продолжения проведения ПД». Госпитализация в дневной стационар с целью ежедневного проведения перитонеального диализа предполагает ежедневную явку пациента и медицинскую организацию с целью физикального осмотра, получения лечения и контроля за лечением, однако в период с 01.06.2024 по 30.06.2024 в медицинской карте зафиксировано только 6 записей врачебных осмотров - за 01.06., 06.06., 13.06., 20.06., 27.06., 30.06.2024, при этом в реестр счетов на оплату подан ежедневный осмотр пациентки врачом-нефрологом с 01.06.2024. по 30.06.2024. Фактически медицинская помощь в рамках системы ОМС в условиях дневного стационара не оказывается. Данные противоречия служат основанием для отказа в оплате медицинской помощи в условиях дневного стационара, случай подлежит перерасчету на обращение в амбулаторных условиях и количество услуг диализа.

2) Количество записей врачебных осмотров (6 записей) не соответствует количеству записей в дневнике перитонеального диализа (30 записей).

3) Форма медицинской карты стационарного больного не соответствует приложениям № 3 и 4 Приказа Минздрава России от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения»: в листе врачебных назначений нет отметки об исполнении назначения лекарственных препаратов (дата и время исполнения, подпись медицинского работника, ответственного за исполнение) (время, дата, подпись); в месячном (этапном) эпикризе за 30.06.2024 в разделе «проведены исследования и терапия» не указаны длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) лекарственными препаратами для лечения пациентки.».

По результатам реэкспертиз приняты решения комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края по осуществлению контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию от 13.11.2024 № 32/2024/3449 и от 09.12.2024 № 35/2024/4250.

Согласно решению от 13.11.2024 № 32/2024/3449 Комиссией установлено, что в результате реэкспертизы 1 случая заключение Фонда совпало с заключением АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по 1 случаю, в том числе по коду дефектов: код 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» подтвержден ТФОМС.

В результате реэкспертизы 1 случая заключение ТФОМС Камчатского края не совпало с заключением СМО по 1 случаю, в том числе по коду дефектов: код 2.14. «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)» - не подтвержден ТФОМС.

Согласно решению от 09.12.2024 № 35/2024/4250 Комиссией установлено, что в результате реэкспертизы 1 случая заключение ТФОМС Камчатского края совпало с заключением СМО по 1 случаю, в том числе по коду дефектов: код 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» подтвержден ТФОМС.

Письмом Фонд от 11.07.2025 № 4-812 уведомил ООО «БМК» о корректировке суммы (изменении суммы), не подлежащей оплате медицинской организации со стороны страховой медицинской организации по решению от 09.12.2024 № 35/2024/4250 в связи с допущенной счетной ошибкой с 291 294 руб.72 коп. на 170 951 руб.64 коп.

Таким образом, с учетом внесенных изменений письмом Фонда от 11.07.2025 № 4-812, по результатам проведенной рееэкспертизы общая сумма финансовых санкций составила 523 469 руб. 76 коп., из них: денежные средства, не подлежащие уплате медицинской организации со стороны страховой медицинской организации, в размере 170 951 руб. 64 коп. и 89 863 руб. 44 коп штрафа по решению от 09.12.2024 № 35/2024/42504 и денежные средства, не подлежащие уплате медицинской организации со стороны страховой медицинской организации, в размере 171 411 руб. 54 коп. и 91 243 руб. 14 коп. штрафа по решению от 13.11.2024 № 32/2024/3449 соответственно.

Не согласившись с решениями комиссии ТФОМС Камчатского края по осуществлению контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.12.2024 № 35/2024/4250 и от 13.11.2024 № 32/2024/3449, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

Основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов органов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в 5 судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля № 231н).

Согласно части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 17 Порядка контроля № 231н при проведении МЭЭ оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункт 85 Порядка № 231н).

Как установлено судом и указано ранее, страховой компанией выявлены следующие дефекты: по коду - 2.16.1 – «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» и по коду 2.14 – «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)».

Указанные нарушения по коду 2.16.1. подтверждены заключениями по результатам медико-экономической экспертизы от 30.10.2024 № 32/2024/3449 и от 02.12.2024 № 35/2024/4250.

Согласно п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Исходя из смысла указанной нормы, Закон об обязательном медицинском страховании и принимаемые на его основе подзаконные акты направлены на реализацию указанного конституционного права и не могут служить препятствием к его реализации.

Правоотношения, возникающие по договору на оказание медицинских услуг и оплату медицинской помощи по ОМС, должны обеспечивать прежде всего права пациентов.

Общество, согласно ч. 1 ст. 11 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закона № 323-ФЗ) не вправе отказать обратившимся к нему за медицинской помощью лицам, сославшись на отсутствие выделенных на этих пациентов процедур (объемов) или факта отказа страховой медицинской организации в оплате за оказанные им услуги.

Кроме того, действующее законодательство не предусматривает права отказа в оказании бесплатной медицинской помощи обратившимся по ОМС пациентам даже в том случае, если медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на соответствующий год, не заключила договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В статье 1 Закона № 326-ФЗ указано, что именно этим Законом регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования. Данный закон, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В статье 4 Закона указано, что основным, помимо прочего, принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Данный принцип означает, что при обращении за медицинской помощью застрахованному лицу будет оказана бесплатная медицинская помощь.

При этом бесплатность в данном контексте не является абсолютной, а понимается лишь относительно застрахованного лица, которое освобождено от оплаты медицинской помощи постольку, поскольку сама возможность оказания ему такой помощи уже оплачена, только средства на оплату не находятся у застрахованного лица и медицинской организации: они включены в средства ОМС и находятся в фонде ОМС.

Именно это является гарантией бесплатности медицинской помощи для застрахованного лица в рамках программ ОМС.

То есть сама по себе медицинская помощь застрахованному лицу не бесплатна - медицинские препараты, работа медицинского персонала, сопутствующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи (оплата электроэнергии, водоснабжения, отопления, административно-технического персонала медицинской организации), должны быть оплачены; однако платит медицинской организации за медицинскую помощь не само застрахованное лицо и не из собственных средств, а фонд ОМС, транслируя оплату через СМО.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных указанным законом.

Ограничениями по оплате оказанной помощи являются наличие договора со страховой медицинской организацией и размер тарифа обязательного медицинского страхования.

Об ограничениях, связанных с объемами медицинской помощи по решению региональных комиссий ОМС, в данной статье не указывается.

Федеральное законодательство не может ставить и не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг, иное толкование противоречит указанному выше конституционному принципу, законодательство в указанной сфере гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатную медицинскую помощь, при этом, лечебное учреждение не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, и оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Данный подход согласуется с правовой позицией, поддержанной Определением Верховного Суда РФ от 18.08.2025 № 308-ЭС25-3155.

Судами установлено и сторонами не оспаривается, что медицинские услуги в спорный период (с мая по июнь 2024 года) были оказаны Обществом.

Между сторонами спора существуют разногласия о том, какой тариф должен применяться к спорным медицинским услугам.

Так, Общество полагает, что к указанным медицинским услугам надлежит применять тариф, предусмотренный для «дневного стационара».

По мнению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Фонда спорные медицинские услуги должны быть оплачены по тарифам, установленным для проведения перитонеального диализа в амбулаторных условиях.

Согласно выписке из реестра счета в отношении пациентки ФИО11 в выставленных счетах на оплату филиалом ООО «БМК» в г. Петропавловск-Камчатский за периоды с 01.05.2024 по 31.05.2024, с 01.06.2024 по 30.06.2024 указан диагноз «№18.5», расшифровка «Хроническая болезнь почки, стадия 5», условия оказания «Дневной стационар», сумма выставленная за период с 01.05.2024 по 31.05.2024 и принятая равна 304 143 руб. 81 коп. и в размере 299 544 руб. 81 коп. за период с 01.06.2024 по 30.06.2024.

При этом как следует из текста заявления и данных в ходе судебного разбирательства пояснений представителей ООО «БМК» последние не оспаривали, что пациентка самостоятельно ежедневно и на дому получала (самостоятельно проводила) перитонеальный диализ. При проведении перитонеального диализа ей также самостоятельно осуществлялось введение выданных обществом препаратов. Указанное застрахованное лицо (пациент) проживает в удалении от диализного центра – расстояние более 500 км. Возможности ежедневно приезжать на осмотры в медицинское учреждение у пациентки нет. Одновременно общество подтвердило, что представленная в страховую медицинскую организацию для проверки медицинская документация (дневниковые записи) действительно отражают, что только 6 дней (5 раз и 1 первичный осмотр) как в мае, так и июне 2024 года был произведен осмотр врачом-нефрологом пациентке в ЦАД, а контроль динамики осуществляется ежедневно посредством телефонографии. При формировании реестров счетов не было программной возможности указать фактическое количество осмотров/консультаций пациентки, получающей перитонеальный диализ на дому. Программа позволяет подавать (вводить) только корректные сведения и формировать реестры счетов по пациентам, получающим диализ в условиях дневного стационара в центре общества. Отказать пациентке в получении медицинской помощи общество не имело право в силу пп. 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, ООО «БМК» на оплату выставлены счета, в которых указано оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, по тарифу клинико-статистической группы (КСГ) № DS 18.002 – «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ», установленному Приложением 4.1 к тарифному соглашению, однако данные ежедневные посещения не были отражены в медицинской документации указанного пациента, а пациентка, в свою очередь, самостоятельно ежедневно и на дому получала (самостоятельно проводила) перитонеальный диализ

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением.

Согласно пункту 7.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2024 № 43 страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 месяца (включительно).

Таким образом, условие об оплате оказанной медицинской помощи по тарифам, рассчитываемым в порядке, установленном законодательством об ОМС, является неотъемлемым условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (Договора от 01.01.2024 № 43) и подлежит обязательному исполнению.

30.01.2024 между Минздравом Камчатского края, ТФОМС Камчатского края, Камчатским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», НП «Камчатской медицинской ассоциации», Камчатской краевой организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в целях реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Камчатского края, утвержденной постановлением Правительства Камчатского края от 28.12.2023 № 703-П «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Камчатского края на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов», в пределах бюджетных ассигнований, утвержденных Законом Камчатского края от 23.11.2023 № 298 «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» заключено соглашение № 1/2024 об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в редакции дополнительных соглашений № 2/2024 от 06.03.2024, № 3/2024 от 04.04.2024, № 4/2024 от 30.05.2024) (далее – Тарифное соглашение).

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Министерством здравоохранения Российской Федерации 29.12.2020 издан Приказ Минздрава России от 10.02.2023 № 44н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (далее - Приказ Минздрава № 44н), действовавший в спорный период.

Пунктом Требований установлено, что раздел «Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации» включает в себя сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в медицинских организациях:

а) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях;

б) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях;

в) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара;

г) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации;

д) при оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, стационарных условиях и в условиях дневного стационара (при наличии).

Способы оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, применяемые в Камчатском крае при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях установлены частью 2.1 Тарифного соглашения.

Частью 2.1.5. Тарифного соглашения предусмотрено, что при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по поводу заболевания единицей объема является обращение.

Обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (за исключением стоматологической помощи) (складывается из первичных и повторных посещений), включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар.

Обращение по поводу заболевания включает в себя сумму всех посещений к соответствующему врачу (среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный прием) по поводу одного заболевания, в том числе: - посещения в связи с проведением диализа в порядке, определенном

частью 2.1.9.

Согласно части 2.1.9. Тарифного соглашения при оказании медицинской помощи по заболеванию в амбулаторных условиях с применением методов диализа единицами объёма являются обращение и услуга диализа (сеанс гемодиализа, день обмена при проведении перитонеального диализа). Оплата производится в пределах согласованных объёмов исходя из стоимости услуг диализа и их фактического выполненного количества в течение одного месяца. При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС) с учетом норм, установленных приказом Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов», в части установления запрета на выписку рецептов на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению используются только в медицинских организациях.

В соответствии с пунктом 3.4.5.3. при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу – одну процедуру (сеанс) гемодиализа, гемодиафильтрации и один день перитонеального диализа.

В целях учета объемов учитывается лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 процедур диализа или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца). При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников с учетом норм, установленных приказом Минздрава России

от 24.11.2021 № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов», с учетом установления запрета на выписку рецептов на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению используются только в медицинских организациях).

Утвержден тариф за 1 день обмена при перитонеальном диализе – 4 599 рублей.

Частью 2.2.12. Тарифного соглашения предусмотрено, что при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневного стационара, стоимость услуг диализа, с учетом их фактически выполненного количества, является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

Учитывая установленный Территориальной программой ОМС способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, – «за случай (законченный случай) лечения заболевания», пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество услуг диализа в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС, за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения.

В стационарных условиях к законченному случаю отнесено лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.

При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

В случае, если обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС), оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях.

При проведении лекарственной терапии в связи с лечением и профилактикой осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики и др.) оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется по КСГ ds18.002 «Лекарственная терапия у больных, получающих диализ». При этом стоимость услуги диализа, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения.

Согласно пункту 3.6.4. Тарифного соглашения при проведении лекарственной терапии в условиях дневного стационара тарифы за 1 процедуру гемодиализа и гемодиафильтрации применяются в размерах, установленных в соответствии с пунктом 3.4.5.3 настоящего Соглашения.

Таким образом, тариф за один день обмена при перитонеальном диализе утвержден в размере 4 599 руб. независимо от условий оказания медицинской помощи.

Тариф за 1 законченный случай по КСГ ds18.002 «Лекарственная терапия у больных, получающих диализ» для медицинских организаций, расположенных на территории Камчатского края утвержден в размере 161 574 руб. 81 коп. (Приложение 4.1 к Соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.01.2024 № 1/2024, Приложение № 8 к дополнительному соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 06.03.2024 № 2/2024).

Тариф за обращение к нефрологу по поводу заболевания утвержден в размере 4 911 руб. 30 коп. (Приложение № 5 к дополнительному соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.05.2024 № 4/2024).

Таким образом, стоимость спорного случая оказания медицинской помощи за май 2025 в условиях дневного стационара составляет: 4 599 руб. (стоимость одного дня обмена)*31 день + 161 574 руб. 81 коп. (тариф по КСГ 18.002 Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ) = 304 143 руб. 81 коп.

Стоимость этого же случая в амбулаторных условиях составляет: 4 599 руб. (стоимость одного дня обмена)*31 день+4911 руб. 30 коп. (тариф обращения к нефрологу)=147 480 руб. 30 коп.

Таким образом, тариф на оплату проведенного диализа в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара имеют разную стоимость.

Стоимость случая оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях состоит из суммы стоимости услуг диализа и стоимости обращения по нефрологии. При этом обращение по поводу заболевания включает сумму всех посещений к соответствующему врачу.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые могут изменяться (указанная позиция сформирована Верховным судом РФ в Определении от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001).

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая данные законы, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

К видам медицинской помощи относится среди других видов медицинской помощи - первичная медико-санитарная помощь (подпункт 1 пункта 2 статьи 32 Закона № 323-ФЗ). Подпунктом 2 пункта 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь может оказываться амбулаторно, т.е. в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в т.ч. на дому при вызове медицинского работника. На основании пункта 4 указанной выше статьи названного Закона формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

В соответствии со статьей 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, указанная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно пункту 23 статьи 2 этого закона (введен Федеральным законом от 25.12.2018 № 489-ФЗ и действует с 01.01.2019) клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

В силу пункта 4 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи, в которых содержатся требования к оснащению медицинским оборудованием.

Пунктом 3 части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций.

Согласно Клиническим рекомендациям «Хроническая болезнь почек (ХБП)» перитонеальный диализ - метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» (брюшину) низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины .

Таким образом, перитонеальный диализ - метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного. В брюшной полости имеется пространство, которое называется перитонеальным. Это пространство ограничено тонкой оболочкой, которая называется брюшиной (перитонеальной мембраной). При проведении перитонеального диализа специальная жидкость, которая называется «диализирующим раствором», вливается в полость брюшины. Данный раствор остается в полости брюшины несколько часов. За это время продукты обмена и избыток жидкости переходят из крови в диализирующий раствор через брюшину (т.н. фильтр). Через несколько часов использованный диализирующий раствор сливается и замещается свежим. Этот процесс называется перитонеальным обменом и повторяется 4-5 раз в день.

Из указанных Клинических рекомедаций «Хроническая болезнь почек (ХБП)», действующих в спорный период следует, что постоянный амбулаторный перитонеальный диализ - метод перитонеального диализа, в котором замена диализирующего раствора в брюшной полости (несколько раз в сутки) проводится самостоятельно больным в амбулаторных условиях (в домашних условиях).

С целью обеспечения оптимального качества жизни и персонификации лечения у пациентов с ХБП C5 рекомендуется при выборе типа ПД рассматривать в равной степени постоянный амбулаторный ПД (ПАПД) или перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (АПД), а окончательное решение оставлять за пациентом.

О необходимости выполнения клинических рекомендаций указано в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 21.08.2023 № 16-КГ23-23-К4, в котором Верховный Суд Российской Федерации указал, что суды при вынесении решения не дали оценку заключению по результатам ЭКМП, проведенной страховой медицинской организацией, с учетом положений статей 37, 64 Закона № 323-ФЗ об экспертизе качества медицинской помощи и критериях ее оценки, в том числе на основе клинических рекомендаций.

В соответствии с частью 3 статьи 37 Закона № 323-ФЗ клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг.

Клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения (часть 4 статьи 37 Закона N 323-ФЗ).

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (часть 6 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Аналогичный порядок одобрения и утверждения клинических рекомендаций предусмотрен приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре», утвержденным в соответствии с частью 9 статьи 37 Закона N 323-ФЗ.

Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)» (ID: 469, 2021) разработаны Ассоциацией нефрологов, одобрены Научнопрактическим Советом Минздрава России.

На основании изложенного, процедура утверждения Клинических рекомендаций «Хроническая болезнь почек (ХБП)» (ID: 469, 2021) полностью соответствует законодательству Российской Федерации.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» (часть 13 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 3 Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:

- клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее - официальный сайт) до 1 сентября 2021 года, применяются с 1 января 2022 года;

- клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте до 1 июня 2022 года, применяются с 1 января 2023 года;

- клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте до 1 января 2024 года, применяются с 1 января 2024 года;

- клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте после 1 января 2024 года, применяются с 1 января 2025 года.

Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)» (ID: 469, 2021) были опубликованы на сайте Минздрава России 24.06.2021 и применялись с 01.01.2022 по 01.01.2025.

Согласно п. 2 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 г. № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» (далее - Порядок) медицинская помощь взрослому населению по профилю «нефрология» оказывается в рамках: скорой, в т.ч. скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь взрослому населению по профилю «нефрология» в соответствии с приложениями № 1 - 16 к Порядку. Функции отделения диализа медицинской организации перечислены в пункте 6 Приложения №7 к Порядку, среди которых есть и лечение методами перитонеального диализа больных; оказание сопутствующей лечебн-одиагностической помощи в соответствии с утвержденными стандартами и рекомендациями по ведению больных, проходящих лечение в отделении. Т.е., оказание лечебно-диагностической помощи (в т.ч. методом перитонеального диализа) должно осуществляться в соответствии с утвержденными стандартами и рекомендациями.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1271н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при почечной недостаточности. Проведение обмена перитонеального диализа» (в редакции, действующей в спорный период), утверждающий правила проведения данной процедуры, определяет условиями оказания перитонеального диализа дневной стационар и стационар.

С учетом изложенного, предоставление медицинской услуги по перитониальному диализу возможно как в условиях дневного стационара или стационара, так и в амбулаторных условиях.

Особенности перитонеального диализа заключаются именно в возможности нахождения пациента на абмулаторном наблюдении в период проведения данного вида диализа.

Таким образом, учитывая совокупное буквальное толкование приведенных положений действующего и регулирующего спорные отношения положений законодательства относительно доводов общества по виду и условиям оказания медицинской помощи, суд приходит к выводу, что требуемое гражданину лечение могло быть оказано пациенту, в том числе при первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

Из материалов дела следует и не оспаривается сторонами, что перитонеальный диализ пациенткой проводился самостоятельно, на дому, без посещения филиала ООО «БМК» для нужд диализа, лекарственными препаратами полученными от общества.

Вместе с тем ООО «БМК» на оплату выставлены счета за оказание медицинской помощи по тарифам, предусмотренным в условиях «дневного стационара», по тарифу клинико-статистической группы (КСГ) № DS 18.002 – «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ», установленному Приложением 4.1 к тарифному соглашению.

В обоснование заявленных требований, общество указывает о том, что Территориальной программой на 2024 год оплата услуг диализа предусматривалась только как медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара.

Частью 51 Территориальной программы на 2024 год установлены способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации при реализации Территориальной программы ОМС.

В соответствии с подпунктом «б» пункта 1 части 51 Территориальной программы на 2024 год при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата производится за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

Пунктом 55 приложения 1 к Тарифному соглашению на 2024 год для Филиала ООО «Байкальская Медицинская Компания» в г. Петропавловск-Камчатский установлен способ оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях за услуги диализа - за медицинскую услугу.

Таким образом, как Территориальной программой на 2024 год, так и соглашением № 1/2024 об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.01.2024, действующим в спорный период, было прямо предусмотрено проведения перитонеального диализа, в том числе в амбулаторных условиях, при этом в качестве тарифицируемой единицы было указано обращение и услуга диализа.

В связи с чем довод общества в указанной части отклоняется судом как необоснованный.

Также судом отклоняется довод о том, что из Приказа № 231н оценка случая медицинской помощи на «соответствие тарифу» не предусмотрена в рамках проведённых экспертиз/реэкспертиз, что говорит о ее неправомерности и превышения полномочий при проведении контроля в виду следующего.

В приложении 1 к Порядку № 231н приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит коды дефекта/нарушения 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

Код дефекта 2.16.1 по результатам реэкспертизы, проведенной Фондом, применен на основании изучения данных представленной медицинской документации – медицинской карты пациента и установления факта несоответствия сведений в ней о месте проведения процедуры перитонеального диализа информации, поданной в реестре счета на оплату, а именно: в период с 01.05.2024 по 31.05.2024 в медицинской карте зафиксировано только 6 записей врачебных осмотров - за 01.05., 02.05., 09.05., 16.05., 23.05., 31.05.2024, при этом в реестр счетов на оплату подан ежедневный осмотр пациентки врачом-нефрологом с 01.05.2024 по 31.05.2024; в период с 01.06.2024 по 30.06.2024 в медицинской карте зафиксировано только 6 записей врачебных осмотров - за 01.06., 06.06., 13.06., 20.06., 27.06., 30.06.2024, при этом в реестр счетов на оплату подан ежедневный осмотр пациентки врачом-нефрологом с 01.06.2024. по 30.06.2024.

Следовательно, информация, отраженная в реестре счетов, не соответствовала объему оказанных обществом услуг по перитонеальному диализу, поскольку фактически оказана медицинская помощь пациенту в амбулаторных условиях, в то время как заявитель выставил к оплате счета по тарифам, предусмотренным как для дневного стационара, что и было указано в заключениях по результатам медико-экономической экспертизы от 30.10.2024 № 32/202/3449 и от 02.12.2024 № 35/2024/4250 и соответствует Раздел 2 приложения к Порядку контроля № 231н.

С учетом вышеизложенного, вопреки доводам ООО «БМК» суд находит обоснованным применение Фондом кода дефекта «2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

Суд также соглашается с доводом Фонда и принимает во внимание, что в силу части 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ, части 34 Территориальной программы на 2024 год структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на заработную плату и начисления на оплату труда.

Таким образом, тариф на проведение перитонеального диализа в условиях дневного стационара (с учетом КСГ ds18.002 «Лекарственная терапия у больных, получающих диализ») включает в себя расходы на заработную плату, а также начисления на оплату труда медицинского персонала, участвующего в проведении перитонеального диализа в условиях дневного стационара.

Вместе с тем, принимая во внимание, что в спорных случаях медицинская услуга в мае и июне 2024 года фактически оказана в амбулаторных условиях в отсутствие ежедневного наблюдения и контроля состояния пациентки медицинским персоналом общества, в названном случае медицинской организацией не были затрачены трудовые ресурсы.

На основании изложенного, материалами дела подтверждается, что медицинской организацией оказана медицинская помощь, которая в соответствии с требованиями, установленными действующим законодательством, должна быть отнесена к клинико-статистической группе (КСГ), для которой установлен более низкий тариф.

Таким образом, поскольку медицинская документация содержит сведения о фактически оказанной медицинской помощи, противоречащие сведениям о медицинской помощи, содержащимся в реестрах счетов на оплату оказанной медицинской помощи, представленных медицинской организацией, экспертом Фонда сделаны заключения о необходимости применения иного тарифа на оплату оказанной медицинской помощи по сравнению с тарифом, указанным медицинской организацией в реестрах счетов.

Учитывая изложенное, оплата медицинской организации оказанной медицинской помощи по тарифу, установленному для более дорогостоящего КСГ, является необоснованным получением целевых денежных средств ОМС в размере разницы тарифов (примененного и подлежащего применению).

Суд обращает внимание, что обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанности соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС.

При этом согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Это выражается в том, что территориальная программа ОМС конкретного региона определяет такое количество объемов медицинской помощи, на которое предусматриваются денежные средства.

В отношении довода общества о том, что условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2024 № 43 предусмотрено оказание услуг только в условиях дневного стационара, в отсутствии выделенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях ООО «БМК» суд приходит к следующему выводу.

Действительно Приложением № 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2024 № 43 для ООО «БМК» установлены объемы предоставления медицинской помощи, распределенные заявителю решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, в условиях дневного стационара.

Вместе с тем, в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация обязана использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Следовательно, медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемому в соответствии с частью 2 статьи 39 названного Закона со страховой медицинской организацией, которая обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае, если в медицинскую организацию обращается лицо, застрахованное конкретной страховой медицинской организацией.

При этом, исходя из положений части 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не только должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в ОМС, но ей должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, предусмотренный решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Частью 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о деятельности комиссии) содержится в Приложении № 1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н, в редакции действовавшей в спорный период).

Согласно подпункту 3 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии (в редакции действовавшей в спорный период) она распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой ОМС объемов предоставления медицинской помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Из Положения следует, что комиссия осуществляет распределение и перераспределение объемов медицинской помощи, распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи.

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи, обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8, 9 Положения о деятельности Комиссии.

Указанные положения свидетельствуют о праве медицинской организации как участника ОМС при необходимости подать заявку в Комиссию на перераспределение объемов медицинской помощи. Корреспондирующей указанному праву является обязанность Комиссии принять по такой заявке соответствующее решение. При этом Комиссия должна привести обоснование решения. Положение о деятельности Комиссии не допускает принятия Комиссией произвольного решения, не обеспечивающего права заинтересованного лица на получение информации о фактических и юридических основаниях его принятия.

Вместе с тем, общество в спорный период, в адрес Комиссии с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи не обращалось.

Напротив, в письменных и устных пояснениях общество указывает, что ООО «БМК» не запрашивало на 2024 год оказание гемодиализа в амбулаторных условиях (не подавало предложений в Комиссию о перераспределении объёмов), поскольку оказывает медицинскую помощь в условиях дневного стационара, объемы на оказание медицинской помощи в 2024 году в амбулаторных условиях не выделялись.

Достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи для медицинской организации в объемах финансового обеспечения при оказании ООО «БМК» в 2024 году в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи лечения пациентов по профилю «нефрология» в условиях дневного стационара, оказало в мае и июне 2024 год медицинскую помощь, в объеме, не предусмотренном выставленному в счетах тарифу, как за дневной стационар, при фактическом оказании услуг в амбулаторных условиях.

При этом как указывалось ранее, ООО «БМК» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Камчатского края, в том числе на 2024 год и оказывает в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи лечение пациентов по профилю «нефрология» в условиях, как дневного стационара, так и в амбулаторных условиях (код МО в едином реестре ОМС 410057).

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, однако ООО «БМК» достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, не воспользовался правовыми инструментами для обоснованной корректировки распределенных Комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, что также подтверждается письмами Фонда от 24.07.2025 № 4-844, от 11.09.20025 № 4-993, направленными в адрес общества о необходимости такой корректировки.

Не совершив указанные действия, Общество приняло на себя риск наступления последствий своего бездействия.

Довод общества, о том, что действия Комиссии ТФОМС Камчатского края, на основании Положения о Комиссии ТФОМС Камчатского края, утвержденном приказом от 31.01.2023№ 4МЕД, являются неправомочными, поскольку указанный приказ не вступил в законную силу, в связи с чем оспариваемые решения являются недействительными судом отклоняются, поскольку частью 1 статьи 13 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Исходя из буквального понятия, данного в части 1 статьи 13 Закона № 326-ФЗ, территориальный фонд не является органом государственной власти, федеральным органом исполнительной власти или органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, полномочным издавать нормативные правовые акты.

Довод общества о несвоевременности направления оспариваемых решений не может быть признано судом существенными нарушениями и не является основанием для признания таких решений незаконными, поскольку не повлекло нарушение или ограничение прав общества, путем реализации заявителем права на обжалование указанных решений в судебном порядке и рассмотрения спора по существу.

Ознакомившись с доводом общества о наличии в структуре тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС расходов на приобретение лекарственных препаратов во взаимосвязи с правом медицинской организации приобретать за счет средств ОМС лекарственные препараты при проведении пациентке перитонеального диализа суд приходит к следующему выводу.

Согласно разделу IV «Базовая программа обязательного медицинского страхования» Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353, и Перечню групп заболеваний, состояний для оплаты первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в условиях дневного стационара и специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях (приложение № 4 к Программе государственных гарантий на 2024 год) лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ, оплачивается в рамках базовой программы ОМС (то есть за счет средств ОМС) при оказании указанной медицинской помощи пациентам с диагнозом по МКБ-10 N18.5 «Хроническая болезнь почки, стадия 5» в условиях дневного стационара.

Оплата лекарственной терапии за счет средств ОМС пациентам с диагнозом по МКБ-10 N18.5 «Хроническая болезнь почки, стадия 5», получающим диализ в амбулаторных условиях, не предусмотрена ни Базовой программой ОМС в составе Программы государственных гарантий на 2024 год, ни Территориальной программой ОМС в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Камчатского края на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Камчатского края от 28.12.2023 № 703-П (далее -Территориальная программа на 2024 год), ни Соглашением об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в Камчатском крае от 30.01.2024 № 1/2024 (далее — Тарифное соглашение на 2024 год).

Тарифным соглашением на 2024 год предусмотрено обеспечение пациентов лекарственными препаратами за счет средств ОМС при проведении перитонеального диализа в условиях дневного стационара.

При этом согласно пункту 2.1.9 Тарифного соглашения на 2024 год при проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС).

Таким образом, поскольку медицинская документация пациентки ФИО11, материалы экспертизы и реэкспертизы свидетельствуют о том, что фактически указанной пациентке проводился перитонеальный диализ в амбулаторных условиях, обеспечение ее лекарственными препаратами за счет средств ОМС в данном случае не предусмотрено.

Территориальная программа на 2024 год содержит перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (приложение 18 к Территориальной программе на 2024 год) и перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой (приложение 19 к Территориальной программе на 2024 год).

Пунктом 11 приложения 18 к Территориальной программе на 2024 год предусмотрен отпуск по рецептам врачей бесплатно всех лекарственных препаратов для инвалидов I группы и неработающих инвалидов II группы, пунктом 2 приложения 19 к Территориальной программе на 2024 год - отпуск по рецептам врачей с 50-процентной скидкой всех лекарственных препаратов для работающих инвалидов II группы, инвалидов III группы, признанных в установленном порядке безработными.

Учитывая, что пациентка ФИО11 в 2024 году являлась работающим инвалидом II группы, обеспечение ее лекарственными препаратами при фактическом проведении перитонеального диализа амбулаторно должно производиться в соответствии с пунктом 2 приложения 19 к Территориальной программе на 2024 год.

С учетом изложенного доводы заявителя об отсутствии иного варианта обеспечения пациентки лекарственными средствами для профилактики осложнений при проведении процедуры перитонеального диализа только в рамках тарифа в условиях дневного стационара признается судом несостоятельным.

Ссылка общества, что при проведении контрольных мероприятий заинтересованными лицами не были учтены положения части 1 статьи 6 Закона № 323-ФЗ судом отклоняется, поскольку принцип организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени (с учетом профессии, отдаленности от медицинской организации) не может являться основанием необоснованного увеличения оплаты за медицинскую помощь по проведению перитонеального диализа, фактически оказанного в амбулаторных условиях, и влечь неосновательное обогащение медицинской организации за счет целевых средств ОМС.

Ссылки общества на иную судебную практику подлежат отклонению, поскольку применительно к обстоятельствам настоящего дела указанные судебные акты не являются ни тождественными, ни преюдициально значимыми.

С учетом вышеизложенного, нарушение ООО «БМК» своих обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2024 № 43, влечет за собой ответственность медицинской организации в виде неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также штрафа за допущенное нарушение.

Согласно пункту 15 указанного договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по данному договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями указанного договора.

Таким образом, заключив Договор, медицинская организация приняла на себя обязательства оказывать медицинскую помощь в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации, а также выразила согласие с ответственностью за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по указанному договору, в том числе с размерами неоплаты (неполной оплаты), а также штрафов, установленными соглашением на 2024 год.

Взаимные обязательства МО, страховых медицинских организаций и Федерального фонда ОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Пунктом 3.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2024 № 43 предусмотрено право Фонда при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных указанным договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Таким образом, по результатам экспертиз качества медицинской помощи, оформленных заключениями от 30.10.2024 № 32/2024/3449, от 02.12.2024 № 35/2024/4250 и решениями от 13.11.2024 № 32/2024/3449, от 09.12.2024 № 35/2024/4250, Фонд вправе требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

С учетом изложенного, учитывая, что случаи оказания ООО «БМК» медицинской помощи по перитонеальному диализу в мае и июне 2024 были выставлены обществом к оплате по тарифу, не соответствующему тарифу, фактически оказанной медицинской услуге пациенту, и в спорном случае, по мнению суда, нарушение не носит формальный характер, суд приходит к выводу, что оспариваемые решения от 13.11.2024 № 32/2024/3449, от 09.12.2024 № 35/2024/4250 в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи на сумму 170 951 руб. 64 коп. (с учетом изменения суммы письмом от 11.07.2025 № 4-812) и 171 411 руб. 54 коп. по медицинской карте ПК251223 является обоснованным и не противоречат вышеуказанным требованиям.

На основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Пунктом 155 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, (в редакции, действовавшей в период экспертиз СМО) предусмотрено, что размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Сшт = РП х Кшт, где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к настоящим Правилам, для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи).

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты и неполной оплаты, размера штрафа установлены разделом 2 приложения 5 к приказу.

Код нарушения 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи, не соответствующий тарифу, установленному законодательством об ОМС, применяется с коэффициентами 0,1 - размер неоплаты и 0,3 - размер штрафа.

На основании части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41, указываются в тарифном соглашении в приложении № 9 которого установлена ответственность медицинских организаций.

Код дефекта 2.16.1, содержащийся в Тарифном соглашении предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования и штрафа.

Таким образом, приведенные выше нормы - статьи 39 и 41 Федерального закона 326-ФЗ, пункт 155 приказа, вышеуказанные положения Тарифного соглашения являются отсылочными нормами по отношению друг к другу и подлежат применению совокупно.

Применение штрафа в отношении нарушений, соответствующих коду 2.16.1, вменено законодателем в обязательном порядке и не может использовать по усмотрению субъекта контроля.

Результатами контроля в соответствии с договором по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде уменьшения сумм, представленных к оплате в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю, а также уплата штрафов за неоказание, несвоевременное оказания либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи) могут применяться раздельно или одновременно. В случае необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, или медико-экономической экспертизы по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи финансовые санкции к медицинской организации применяются по итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы (пункты 75 и 76 приказа).

Довод заявителя об отсутствии оснований для взыскания штрафа ввиду того, что возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу страховой медицинской организации на основании заключения экспертизы качества медицинской помощи не предусмотрена положениями статей 39,41 Федерального закона № 326-ФЗ и пункта 75 Порядка контроля, является ошибочным, основанным на неправильном толковании норм материального права.

В рассматриваемом случае при проведении повторной медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом подтверждено нарушение в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, соответствующее коду 2.16.1 за период май и июнь 2024 в отношении 1 пациента, в связи с чем применение к медицинской организации штрафных санкций произведено обоснованно, в соответствии с требованиями действующего законодательства.

При этом возможность применения санкций не может быть обусловлена наличием каких-либо иных условий помимо законодательно установленных, целью штрафных санкций является предотвращение совершения нарушений повторно, с учетом характера выявленного нарушения, связанного с оказанием медицинской помощи.

Размер штрафа обоснованно рассчитан Фондом, исходя из размера стоимости оказанной заявителем медицинской помощи, предъявленной им к оплате, с учетом редакции пункта 155 Правил ОМС, действовавшей на день проведения контроля.

Таким образом, в силу прямого указания приведенных норм закона и условий заключенного сторонами Договора единственным основанием для начисления штрафов является неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно оспариваемому решению Фонда от 09.12.2024 № 35/2024/4250 ООО «БМК» начислен штраф по 1 случаю в размере 89 863 руб.44 коп. по медицинской карте № ПК251223 и по решению от 13.2024 № 32/2024/3449 в размере 91 243 руб. 14 коп. по медицинской карте № ПК251223.

Расчет суммы штрафа проверен судом и признан верным. Контррасчета не представлено.

В судебном заседании представители общества пояснили, что размер штрафа, а также методику расчета штрафа не оспаривают.

В отсутствие доказательств каких-либо существенных обстоятельств, свидетельствующих о наличии необходимости снижения размера штрафа, суд признал обоснованным применение ТФОМС Камчатского края к заявителю штрафа в заявленном размере. По мнению суда, назначенная сумма штрафа, как мера правовой ответственности, соответствует характеру совершенного правонарушения и степени вины правонарушителя в его совершении.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае отсутствует предусмотренная статьями 198, 201 АПК РФ совокупность условий, необходимых для удовлетворения заявленных Учреждением требований.

На основании вышеизложенного, установив, что решения комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края по осуществлению контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.12.2024 № 35/2024/4250 и от 13.11.2024 № 32/2024/3449 соответствуют действующему законодательству, суд отказывает Учреждению в удовлетворении заявленных требований.

С учетом установленных по настоящему делу обстоятельств, иные доводы общества не влияют на выводы суда по настоящему делу.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Государственная пошлина по заявленным требованиям составляет 100 000 рублей и в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ относится на заявителя.

Руководствуясь статьями 167–170, 176, 197–201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения, а также в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья В.М. Тюшнякова