Решение по делу № А40-286733/2024 от 30.05.2025

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Москва

Дело № А40-286733/24-17-1983

30 мая 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 28 апреля 2025 года

Полный текст решения изготовлен 30 мая 2025 года

Арбитражный суд города Москвы в составе судьи Поляковой А.Б (единолично)

при ведении протокола помощником судьи Почашевой Я.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук" к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования о признании недействительным решения от 12.03.2024г.№ 10-00808703-2311-017212/2-02

при участии: от заявителя – ФИО1 (доверенность от 03.02.2025 № 122), от ответчика – ФИО2 (доверенность от 20.12.2024 № 10-81-2-01/вн-87).

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук" (далее - заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с заявлением о признании незаконным решения Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС, заинтересованное лицо), оформленного им в виде заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 № 10-00808703-2311-017212/2-02.

Судом в судебном заседании 21.04.2025 объявлен перерыв в порядке ст. 163 АПК РФ до 28.04.2025.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования по доводам, приведенным в заявлении и возражениях на отзыв заинтересованного лица.

Заинтересованное лицо возражало против удовлетворения заявления по основаниям, изложенным в отзыве.

Судом установлено, что срок на обращение в суд, предусмотренный ч. 4 ст. 198 АПК РФ, заявителем соблюден с учетом того, что оспариваемое заключение получено заявителем согласно отчету Почты России 28.08.2024.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу указанной нормы, необходимым условием для признания ненормативного правового акта, действий (бездействия) недействительными является одновременно несоответствие оспариваемого акта, действия (бездействия) закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу ч. 5 ст. 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Исследовав материалы дела, выслушав лиц, участвующих в деле, оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимосвязи, арбитражный суд считает заявленные Учреждением требования подлежащими удовлетворению.

Как следует из заявления, Учреждение является научной медицинской организацией (национальным исследовательским медицинским центром Российской академии наук), осуществляющим помимо научной деятельности также образовательную деятельность по подготовке научных кадров в аспирантуре, а также практикующих кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «кардиология», и имеющая соответствующую профилю научной и образовательной деятельности клиническую базу по направлению кардиологии.

Соответственно, заявитель также имеет статус медицинской организации, осуществляющей медицинскую деятельность на основании лицензии и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Уведомлением ФФОМС от 12.10.2023 за исх. № 00-10-31-1-04/17212 было назначено проведение экспертизы качества медицинской помощи, по 200 случаям ее оказания в период с 21.03.2023 по 29.06.2023 Тюменским кардиологическим научным центром – филиалом Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук».

В адрес заявителя 07.02.2024 поступило письмо ФФОМС от 29.01.2024 за исх. № 00-10-31-1-06/1452 с заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 13.11.2023№ 10-00808703-2311-017212/2-01, приложенными к нему экспертными заключениями-протоколами от 10.11.2023 и реестром заключений по результатам медико-экономической экспертизы по 176 случаям оказания медицинской помощи от 13.11.2023, пописанные экспертом, но не подписанные ФФОМС.

Не согласившись с указанным заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи и приложенным к нему экспертными заключениям, заявитель письмом от 21.02.2024 за исх. № 259 вернул ФФОМС поступившие заключения и реестр, одновременно направив в адрес ФФОМС претензии от 21.02.2024 по 176 заключениям, обоснование к претензиям, протокол заседания врачебной комиссии № 11 от 09.02.2024, а также протокол разногласий на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев возражения заявителя, ФФОМС письмом за исх. № 00-10-31-3-06/7698 от 13.05.2024, поступившим в адрес заявителя 28.05.2024 вх. № 539 сообщил о снятии ряда замечаний по 5 случаям из 176, но сохранении кода дефекта оказания медицинской помощи, направив при этом заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 № 10-00808703-2311-017212/2-02, приложенными к нему 5 экспертными заключениями-протоколами от 05.03.2024, по которым был снят ряд замечаний и реестром заключений по результатам медико-экономической экспертизы по 176 случаям оказания медицинской помощи от 12.03.2024, пописанные экспертом, но не подписанные ФФОМС.

Не согласившись с указанным заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи и приложенным к нему экспертными заключениями, заявитель письмом от 10.06.2024 за исх. № 813 вернул ФФОМС поступившие заключения и реестр в 2-х экземплярах, подписав их со своей стороны, одновременно направив в адрес ФФОМС обоснование претензий к экспертным заключениям (протоколам), представленным согласно реестру заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 13.11.2023 № 10 – 00808703-2311-017212/2-01 и протокол разногласий № 2 от 10.06.2024 на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев возражения заявителя, ФФОМС письмом за исх. № 00-10-31-1-06/11055 от 05.07.2024 сообщил об отсутствии оснований для изменения ранее вынесенных решений, однако таковых не представил и не вернул подписанные со своей стороны заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 № 10-00808703-2311-017212/2-02, приложенными к нему 5 экспертными заключениями-протоколами от 05.03.202, по которым был снят ряд замечаний и реестром заключений по результатам медико-экономической экспертизы по 176 случаям оказания медицинской помощи от 12.03.2024, направленные в его адрес заявителем 10.06.2024 с подписью последнего.

В связи с отсутствием решения (не подписания) ФФОМС по заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 № 10-00808703-2311-017212/2-02, с приложенными к нему 5 экспертными заключениями-протоколами от 05.03.2024, по которым был снят ряд замечаний и реестру заключений по результатам медико-экономической экспертизы по 176 случаям оказания медицинской помощи от 12.03.2024, заявитель направил в адрес ФФОМС письмо за исх. № 1089 от 29.07.2024, которым просил ФФОМС оплатить за оказанные в 2023 году медицинские услуги денежные средства, удержанные по вышеуказанным заключениям, либо представить решение ФФОМС, или подписанное ФФОМС заключение, которое явилось основанием для удержания указанной суммы.

В ответ на вышеуказанное обращение заявителя 29.08.2024 от ФФОМС поступило сопроводительное письмо за исх. от 21.08.2024 № 00-10-31-1-06/13899, которым в адрес Заявителя были представлены заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 № 10-00808703-2311-017212/2-02 и реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы по 176 случаям оказания медицинской помощи от 12.03.2024, подписанные со стороны ФФОМС.

Заявитель, полагая, что заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 № 10-00808703-2311-017212/2-02, является незаконным и нарушает его права, обратился в суд с настоящим заявлением.

В ходе рассмотрения дела судом установлено следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В силу ч. 5 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, между ФФОМС и заявителем (Медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - Договор), по условиям которого Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках обязательной программы ОМС, а ФФОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 16 Договора ФФОМС осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 19.03.2021 № 231н).

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок проведения контроля № 231н, Порядок № 231н).

Данный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами, федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи осуществляется экспертом качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ).

Статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, подлежит возврату в Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком № 231 н.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста (пункт 98 Порядка).

Согласно пункту 99 Порядка основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Одним из видов оказания застрахованному лицу медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), что подтверждается экспертными заключениями.

Вместе с тем, в штатном расписании Федерального фонда должности для экспертов качества медицинской помощи по всем медицинским специальностям не предусмотрены. В задачи сотрудников Федерального фонда входит организация контрольно-экспертных мероприятий, в проведении экспертиз сотрудники Федерального фонда участия не принимают, изучения медицинской документации не проводят, а также не обладают полномочиями не согласиться с выводами эксперта, представленными по итогам проведенной экспертизы. Возможность отмены сотрудниками Федерального фонда решения эксперта законодательством также не предусмотрена.

Эксперты привлекаются к проведению медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи на основании конкурсной процедуры, по результатам которой между Федеральным фондом и Экспертом заключается государственный контракт (договор) в порядке, установленном Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Согласно пункту 33 Порядка № 231н плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами, в том числе приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц.

Как следует из материалов дела, 12.10.2023 в медицинскую организацию и врачу-эксперту качества медицинской помощи по специальности «Кардиология» ФИО3, включенному в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи, Федеральным фондом направлено поручение (уведомление) № 00-10-31-1-04/17212 на проведение плановой экспертизы качества медицинской помощи за период с 21.03.2023 по 29.06.2023.

В силу пункта 65 Порядка № 231 н экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится путем изучения медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности, предоставленных эксперту качества медицинской помощи медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 43 Порядка № 231н по итогам ЭКМП экспертом качества составляется и направляется в Федеральный фонд экспертное заключение (протокол) о результатах ЭКМП по форме, утвержденной приказом Федерального фонда от 19.09.2022 № 120н «Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений п результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и(или) экспертизы качества медицинской помощи» (далее -Приказ № 120н)).

Как указывает ФФОМС, 09.11.2023 экспертом ФИО4 представлены в ФФОМС экспертные заключения (протоколы) по 24 случаям, по которым не было выявлено нарушений.

Экспертом 13.11.2023 в ФФОМС представлены экспертные заключения (протоколы) по 176 случаям с кодами дефектов: 3.2.1. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; 3.13 необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.

ФФОМС 29.01.2024 письмом от № 00-10-31-1-06/1452 направлены в медицинскую организацию для согласования и подписания экспертные заключения (протоколы), заключение по результатам ЭКМП, реестр заключений по результатам ЭКМП по 176 случаям.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 43 Порядка № 231н на основании экспертного заключения (протокола) ФФОМС составляется заключение о результатах ЭКМП по форме, утвержденной Приказом 120н, в котором указывается сумма неоплаты и(или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится (пункт 79 Порядка № 231 н).

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества предусмотрены приложением № 5 к Приказу № 108н.

Как указывает ФФОМС, им к медицинской организации применены значения коэффициентов по коду нарушения/ дефекта 3.2.1 - по 175 случаям оказания медицинской помощи и по коду нарушения/дефекта 3.13 - по 1 случаю оказания медицинской помощи.

Письмом от 21.02.2024 исх. № 259 в адрес ФФОМС (вх. № 8-3876 от 28.08.2024) от Медицинской организации поступила претензия о несогласии с результатами ЭКМП по 176 случаям с приложениями.

В соответствии с пунктом 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам ЭКМП медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в Федеральный фонд протокол разногласий по форме, утвержденной приказом № 120н, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Письмом от 01.03.2024 №. 00-10-31-2-06/3409 ФФОМС направил претензии эксперту качества ФИО3 для рассмотрения и подготовки обоснованной позиции.

Экспертом претензии, по проведенным ЭКМП, рассмотрены и коды дефектов оставлены без изменений.

По результатам рассмотрения претензий ФФОМС в адрес Учреждения 13.05.2024 № 00-10-31-3-06/7698 направлены заключения о рассмотрении претензий по 176 случаям, заключение по результатам ЭКМП от 12.03.2024 № 10-00808703-2311-017212/2-02, реестр заключений по результатам ЭКМП от 12.03.2024 № 18-00808703-2311 -017212/2-02, на 1516 листах.

В адрес ФФОМС поступило обращение 18.06.2024 (вх. №8-10830) от ФГБНУ Томского национального исследовательского медицинского центра РАН (10.06.2024 исх. № 813) о возможности проведении повторной ЭКМП, с привлечением другого эксперта.

По данному вопросу ФФОМС в адрес Учреждения направлен ответ от 05.07.2024 № 00-10-31-1-06/11055 о том, что Федеральным законом № 326-ФЗ и Порядком № 231н проведение Федеральным фондом повторной ЭКМП не предусмотрено.

Удовлетворяя заявленные требования, суд исходит из следующего.

Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 № 10 00808703-2311-017212/2-02 основано на экспертных заключениях (протоколах) по результатам экспертизы качества медицинской помощи с № 26-00808703-2311-1-013311-0001-01 по № 26-00808703-2311-1-013311-0176-01 от 10 ноября 2023 г. (в количестве 176 шт.), составленных экспертом качества медицинской помощи ФИО3 (номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи: 1-013311), при этом ни заключение от 12.03.2024, ни заключения (протоколы) от 10.11.2023: не содержат обоснования правомерности предъявления требования о необходимости использования дополнительных клинических рекомендаций, не относящихся к основному заболеванию, в связи с которым пациенту оказывалась медицинская помощь. Вывод о невыполнении необходимых пациенту диагностических мероприятий необоснован (УЗИ почек и надпочечников, САД, консультация врачом-офтальмологом); основаны на неверном, формальном, применении подходов к оценке (экспертизе качества) медицинской помощи; содержат логическую ошибку при оценке качества медицинской помощи оказанной и не оказывавшейся пациенту; необоснованно содержат указание на непроведение ряда исследований (обследований) по основному заболеванию; неосновательно содержат указание на нарушение с кодом 3.13 (в части назначения лекарственных препаратов).

Так, заключение не содержит обоснования правомерности предъявления требования о необходимости использования дополнительных клинических рекомендаций, не относящихся к основному заболеванию, в связи с которым пациенту оказывалась медицинская помощь.

При этом, вывод заключения о невыполнении необходимых пациенту диагностических мероприятий необоснован (УЗИ почек и надпочечников, САД, консультация врачомофтальмологом).

Так, согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) (ч. 2 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н.

Указанный порядок оказания медицинской помощи включает в себя: этапы оказания медицинской помощи, стандарты оказания медицинской помощи на каждом этапе, правила организации деятельности медицинской организации, стандарты оснащения медицинской организации, рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации.

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг (ч. 3 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Законом установлено требование, согласно которому по каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний … ) может быть одобрено и утверждено соответственно не более одной клинической рекомендации (ч. 7 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

При этом, раскрывая термин «клинические рекомендации», закон определяет, что под ними следует понимать документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (п. 23 ч. 1 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, как указывает заявитель, в силу названных положений закона клинические рекомендации должны при описании диагностики, лечения, вариантов вмешательства и последовательности действий содержать в себе информацию (рекомендации) о том, какие именно факторы, и при каких условиях следует учитывать, а также о том, какие последствия и действия, включая дополнительные диагностические процедуры (исследования, обследования), должны за собой влечь. Отсутствие прямого указания на информацию и рекомендации о подлежащих проведению дополнительных диагностических процедур не дает оснований к их выполнению, при отсутствии иных оснований, указанных в других законах и нормативных правовых актах.

Согласно "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10) (версия 2.24 от 03.11.2023)": - болезни с кодами по МКБ-10 I30-I52, включая I42; I42.1; I44.1; I44.2; I45.5; I45.8; I47.0; I47.1; I47.2; I48; I48.0; I48.1; I48.2; I48.9; I49.1; I49.2; I49.3; I49.4; I49.5; I49.8; I49.9, относятся к группе заболеваний «Другие болезни сердца», в то время как - болезни с кодами по МКБ-10 I10-I15 относятся к группе заболеваний «Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением».

Следовательно, как указывает заявитель, в силу ч. 7 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" по кодам I10, I11, I12, I13, I15 (ID: 62) не подлежат безусловному применению при диагностировании и лечении заболеваний по кодам I30-I52, так как относятся к другой группе заболеваний.

Единственный случай, когда оказывается возможным применение клинических рекомендаций "Артериальная гипертензия у взрослых" при лечении заболеваний из группы заболеваний «Другие болезни сердца» приведен в п.п. «л» п. 2 критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (Приказ № 203н) - это случай, когда проводится коррекция плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения: проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза; проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента.

Иными словами, применение клинических рекомендаций по сопутствующему заболеванию в дополнение к рекомендациям по основному заболеванию возможно, когда обусловлено изменением состояния пациента, течением его заболевания, или проявившихся осложнений, которые были выявлены лечащим врачом и подтверждены заведующим отделением, что в рассматриваемом случае установлено не было.

Также суд соглашается с заявителем и считает, что оспариваемое заключение основано на неверном, формальном, применении подходов к оценке (экспертизе качества) медицинской помощи.

Так, согласно ч. 1 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата".

Таким образом, в силу прямого указания закона при экспертизе качества оказанной медицинской помощи в первую очередь должна быть дана оценка тому обстоятельству - был ли достигнут запланированный результат, и лишь в том случае если о не был достигнут, то были ли выполнены все необходимые требования к его достижению.

Согласно заключениям (протоколам) эксперта: клинический диагноз сформулирован корректно, своевременно (п. 2 заключения); медикаментозная терапия проведена согласно стандартам и клиническим рекомендациям (п. 3 заключения); указание на осложнения – отсутствуют; исход случая, в связи с которым оказана медицинская помощь – улучшение (раздел I Общая часть заключения).

Эксперт констатировал достижение запланированного результата оказанной пациенту медицинской помощи.

Следовательно, исходя из смысла ч. 1 и 2 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ можно сделать вывод о том, что медицинская помощь была оказана с надлежащим качеством.

Суд считает, что оспариваемое заключение содержит логическую ошибку при оценке качества медицинской помощи оказанной и не оказывавшейся пациенту.

В соответствии с ч. 2 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом.

Таким образом, как указывает заявитель, при оценке качества оказания медицинской помощи по заболеванию определенной группы должно оцениваться выполнение мероприятий, относящихся к соответствующей группе заболеваний, а не другой группе, по которой помощь и не оказывалась, и к оплате, которая не предъявлялась.

С учетом заболевания пациента, качество оказанной ему медицинской помощи следовало оценивать по п. 3.9.2. критериев оценки (Приказ № 203н), а применение критериев по п. 3.9.4. является необоснованным.

В рассматриваемом случае (случаях) пациенту (пациентам) не оказывалось медицинской помощи взрослым при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды по МКБ - 10: I10 - I13; I15), и оценивать в этой части выполнение/невыполнение каких-либо мероприятий оснований не было.

Оценивая необходимость (отсутствие таковой) оказания помощи по заболеваниям, характеризующимся повышенным кровяным давлением учреждение руководствовалось и выполнило требования 2.2. клинических рекомендаций "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", проведя физикальное обследование пациента, в том числе и с учетом: уровня убедительности рекомендаций (УУР - C - Слабая рекомендация /отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)/ и уровня достоверности доказательств (УДД - 5 - Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов).

Более того, как указывает заявитель, если даже обратиться к клиническим рекомендациям "Артериальная гипертензия у взрослых", как на это указано в экспертном заключении, то даже и в соответствии с ними проведение инструментальных методов диагностики является необходимым для: а) исключения вторичных форм АГ, б) выявления поражения органов-мишеней, в) оценки сердечно-сосудистого риска и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента, то есть необходимо для определения заболеваний и факторов, "сопутствующих сопутствующему" заболеванию, а не собственно для лечения основного заболевания (в нашем случае – сопутствующего).

Таким образом, как указывает заявитель, в рассматриваемом случае: не требовалось выполнение мероприятий по клиническим рекомендациям "Артериальная гипертензия у взрослых" - в отсутствие заключения лечащего врача о необходимости коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра согласно п.п. «л» п. 2 критериев (Приказ № 203н) и выполнение (невыполнение) мероприятий по клиническим рекомендациям "Артериальная гипертензия у взрослых" при экспертизе оказания помощи по заболеваниям "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых" не должно оцениваться в ходе определения их качества, поскольку такая помощь не оказывалась. Назначение необоснованных обследований могло бы повлечь за собой нарушение основных принципов охраны здоровья: - "приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи" (п. 2 ст. 4 Федерального закона № 323-ФЗ), поскольку влечет за собой нарушение требования соблюдения рационального использования его времени (п. 4 ч.1 ст. 6 Федерального закона № 323-ФЗ); и доступность медицинской помощи (п. 6 ст. 4 Федерального закона № 323-ФЗ), поскольку выполнение не требующихся пациенту диагностических процедур влечет за собой необоснованное расходование средств ФОМС, и, как следствие уменьшение средств (государственных гарантий) на лечение других пациентов, которым такая помощь в действительности требуется.

Также суд соглашается с заявителем и считает, что оспариваемое заключение необоснованно содержит указание на непроведение ряда исследований (обследований) по основному заболеванию.

Так, исследования (обследования) проведены частично: выполнены эхокардиография и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Суд считает, что оспариваемое заключение необоснованно содержит указание на нарушение с кодом 3.13 (в части назначения лекарственных препаратов).

Код дефекта 3.13- к медицинской карте стационарного больного № 3644-2023.

Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента: уровень калия в крови: 14.06.2023 - 4,53 ммоль/л. 13.06.23 проведена инфузия физ. р-ра 200,0 мл. + калия хлорид 20,0 мл.

Согласно инструкции по применению калия хлорида (ЛП-№ (003153) - (РГ-RU)), данный препарат назначается при гипокалиемии различного генеза, в том числе аритмиях, обусловленных гипокалиемией.

Исходя из того, что гипокалиемия у пациента не установлена, применение хлорида калия в данной ситуации не показано.

Таким образом, как указывает заявитель, им выявлено необоснованное назначение препарата, создающее риск развития гиперкалиемии.

Как указывает заявитель, при рассмотрении медицинской карты стационарного больного № 3644-2023, в клинической истории болезни содержится информация о наличии у пациента нарушения ритма. В инструкции к применению раствора для инфузии калия хлорида 4% имеются показания для купирования аритмий. В дневнике дежурного врача имеется информация о восстановлении синусового ритма, на следующий день выполнен контроль калия крови, который составил 4,53 ммоль\л, риск для пациента учитывая количество и кратность применения препарата отсутствовал.

В клинических рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции и трепетания предсердий разделе 3.1.2.2. для восстановления синусового ритма рекомендуется применение препаратов калия при возникновении пароксизмов: класс рекомендаций и доказанной эффективности ЕОК — IB (УУР А, УДД 2).

Поскольку одним из факторов, провоцирующих ФП, является нарушение электролитного баланса (например, вследствие кишечной инфекции, алкогольного отравления или применения диуретических препаратов), на данном этапе может быть целесообразным внутривенное введение препаратов калия (при отсутствии противопоказаний — тяжелой почечной недостаточности, гиперкалиемии и др.).

Таким образом, суд соглашается с доводами заявителя и считает, что решение Федерального фонда обязательного медицинского страхования, оформленное в виде заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 г.№ 10-00808703-2311-017212/2-02 не соответствует требованиям закона.

При этом судом приняты в внимание изложенные в отзыве на заявление доводы ФФОМС о том, что в поданной экспертом претензии по проведенным ЭКМП рассмотрены и коды дефектов оставлены без изменений; в штатном расписании ФФОМС не предусмотрены должности экспертов качества медицинской помощи; в задачи сотрудников фонда входит организация контрольно-экспертных мероприятий; в проведении экспертиз сотрудники фонда участия не принимают; изучения медицинской документации не проводят; не обладают полномочиями не согласиться с выводами эксперта; возможность отмены сотрудниками фонда решения эксперта законодательством не предусмотрена.

В то же время, указанные доводы ФФОМС не свидетельствуют о законности оспариваемого решения, исходя из следующего.

Соответствующий порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н.

Указанный порядок определяет правила и процедуру организации и проведения федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза проводится по поручению ФФОМС.

Как указано выше, соответствующее поручение было дано эксперту ФИО3 уведомлением от 12.10.2023 за исх. № 00-10-31-1-04/17212.

Для целей проведения экспертиз с экспертом качества медицинской помощи ФИО3 в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» был заключен государственный контракт на оказание соответствующих услуг на основании решения, оформленного протоколом ФФОМС.

Информация о заключении и исполнении данного контракта размещена в сети Интернет.

Согласно условиям контракта, а также нормам указанного закона (ч. 1 ст. 94 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"), исполнение контракта включает в себя комплекс мер, реализуемых после заключения контракта и направленных на достижение целей осуществления закупки путем взаимодействия заказчика с исполнителем, в том числе: приемку оказанной услуги, включая проведение в соответствии с указанным Федеральным законом экспертизы оказанной услуги.

Условиями названного контракта (п. 3.2., 3.3.), а также ч. 3 ст. 94 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" предусмотрено, что для проверки предоставленных исполнителем результатов, предусмотренных контрактом, в части их соответствия условиям контракта заказчик обязан провести экспертизу. Экспертиза результатов, предусмотренных контрактом, может проводиться заказчиком своими силами или к ее (экспертизе) проведению могут привлекаться эксперты, экспертные организации.

Таким образом, ФФОМС как заказчик обязан проверить и принять (либо не принять) результат оказанной услуги по контракту.

Вместе с тем, как следует из позиции, представленной ФФОМС в материалы дела, у ФФОМС отсутствуют полномочия не согласиться с выводами эксперта, представленными по итогам проведенной экспертизы.

Однако, указанная позиция ФФОМС фактически противоречит изложенным выше обстоятельствам.

Так, отсутствие в штатном расписании ответчика должностей экспертов качества медицинской помощи значения не имеет, т.к. не препятствует проведению проверочных мероприятий по исполнению условий контракта и привлечению соответствующих экспертов, не состоящих в штате ФФОМС.

Кроме того, статус эксперта, в первую очередь, приобретается с учетом предъявляемых требований, согласно которым экспертом может стать врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Следовательно, ФФОМС не лишен возможности иметь в своем штате, либо привлекать на нештатной основе специалистов-врачей, обладающих соответствующим образованием, свидетельствами и сертификатами, а также стажем и опытом работы, позволяющими оценить результаты работы эксперта.

Согласно сведениям единого реестра экспертов качества медицинской помощи эксперт ФИО3 прошла подготовку в качестве эксперта в АНО ДПО «Единый центр подготовки кадров».

По данным единого реестра экспертов качества медицинской помощи за октябрь 2023 года эксперт ФИО3 ученой степени не имеет.

При этом, в соответствии с информацией АНО ДПО «ЕДИНЫЙ ЦЕНТР ПОДГОТОВКИ КАДРОВ», размещенной в сети Интернет, подготовка эксперта качества медицинской помощи занимает всего 72 часа.

Вместе с тем, как было указано в заявлении, заявитель является научной медицинской организацией (национальным исследовательским медицинским центром Российской академии наук), осуществляющей помимо научной деятельности также образовательную деятельность по подготовке научных кадров в аспирантуре, а также практикующих кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «кардиология», и имеющая соответствующую профилю научной и образовательной деятельности клиническую базу по направлению кардиологии.

В обращении в адрес ФФОМС заявитель также указывал на это обстоятельство, и на то, что в целях объективного и всестороннего рассмотрения экспертных заключений, им была созвана врачебная комиссия, в состав которой включены, в том числе: доктора медицинских наук (оба профессора, заведующие научными отделениями центра, врачи-кардиологи высшей категории, один из них - заслуженный деятель науки РФ, признанный Национальным экспертом по артериальной гипертонии, автор свыше 700 научных работ, 3 монографий по проблемам патогенеза артериальной гипертонии, соавтор 9-ти патентов на изобретения, 2-х свидетельств на зарегистрированные базы данных и 1-й программы для ЭВМ, ученикам которого присвоены ученые степени докторов наук - 10 и кандидатов наук - 51); 3 кандидата медицинских наук (двое - врачи-кардиологи высшей категории).

По результатам работы врачебной комиссии заявителя, включая изучение первичной медицинской документации, было установлено выполнение всех требований стандартов оказания медицинской помощи пациентам по заболеванию, с которым они поступили, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, все пациенты выписаны с улучшением состояния здоровья.

Врачебной комиссией заявителя признана необоснованной позиция эксперта о 100 % необходимости обследования пациентов по сопутствующим заболеваниям (выполнению требований стандартов по другим заболеваниям), при отсутствии к тому объективных показаний и/или жалоб со стороны пациентов", в связи с чем просил ФФОМС назначить проведение реэкспертизы, поручив ее проведение другому эксперту.

При этом, в состав врачебной комиссии заявителя входили 2 доктора наук - ФИО5 и ФИО6, 2 кандидата медицинских наук -ФИО7 и ФИО8

С учетом изложенного, а также того, что стоимость экспертизы по условиям контракта с экспертом ФИО3 составила 918,52 рубля ориентировочно, как и с другими экспертами, ФФОМС, действуя добросовестно и разумно, и как орган контроля, и, тем более как государственный заказчик, мог назначить такую экспертизу как в рамках взаимоотношений с заявителем, так и в рамках контракта с экспертом, пусть даже не по всем 100 % случаям оказания медицинской помощи, но, по крайней мере нескольким случайно выбранным, что не сделал.

Согласно сведениям об исполнении государственного контракта, контракт в соответствующей части был исполнен, а услуги эксперта приняты без замечаний уже 04.03.2024, то есть до рассмотрения возражений и претензий заявителя, что также указывает на недобросовестность и неразумность действий ФФОМС.

Таким образом, суд соглашается с доводами заявителя и считает, что решение Федерального фонда обязательного медицинского страхования, оформленное в виде заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024г. № 10-00808703-2311-017212/2-02 не соответствует требованиям закона.

Судом установлено, что оспариваемое решение нарушает права заявителя, поскольку, как следует из обжалуемого заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 № 10-00808703-2311-017212/2-02, в связи с выявленными нарушениями ФФОМС было принято решение об уменьшении суммы оплаты медицинской помощи, оказанной заявителем в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования по 176 случаям на 968 126,09 рублей, а также заявителю назначен штраф в размере 565,56 рублей.

Таким образом, обжалуемое решение ФФОМС повлекло для заявителя неблагоприятные финансовые последствия в виде частичной неоплаты оказанной медицинской помощи и наложения на заявителя штрафных санкций.

Следовательно, в данном случае имеются основания, предусмотренные ст.13 ГК РФ и ч.1 ст.198 АПК РФ, которые одновременно необходимы для признания ненормативного акта органа, осуществляющего публичные полномочия, недействительным, а решения или действия незаконными.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о том, что требования заявителя подлежат удовлетворению.

В соответствии с ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Таким образом, понесенные заявителем расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с Федерального фонда обязательного медицинского страхования в пользу заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 29, 65, 71, 75, 123, 156, 167-170, 176, 198-201 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Проверив на соответствие Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», признать недействительным решение Федерального фонда обязательного медицинского страхования, оформленное в виде заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2024 г.№ 10-00808703-2311-017212/2-02.

Взыскать с Федерального фонда обязательного медицинского страхования в пользу Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук" расходы по госпошлине в размере 50000 рублей 00 копеек.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья:

А.Б. Полякова