Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Рязань Дело №А54-2182/2023

19 декабря 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 13 декабря 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 19 декабря 2023 года.

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Котловой Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Аносовой А.Г.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН <***>; ИНН <***>) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН <***>; ИНН <***>), третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областная клиническая больница" (г. Рязань, ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании штрафа в сумме 579974,06 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 01.01.2023, личность установлена на основании паспорта, предъявлен диплом, служебное удостоверение;

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 01.02.2023 № Д-276/2023, личность установлена на основании паспорта, предъявлен диплом;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее истец, Фонд) обратился в суд с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее ответчик, СМО) о взыскании штрафа в сумме 579974,06 руб.

Определением от 20.03.2023 иск принят к производству в порядке упрощенного производства и возбуждено производство по делу № А54-2182/2023. Определением от 16.05.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового заявление. Данным определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областная клиническая больница"

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился. В соответствии со ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие указанного лица, извещенного о месте и времени судебного заседания в порядке ст.ст. 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации надлежащим образом.

Представитель истца поддерживает исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика относительно удовлетворения исковых требований возражает, ходатайствует перед судом о снижении размера штрафа в случае удовлетворения иска.

Из материалов дела следует, что 28 декабря 2018 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области и акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 121 (далее по тексту - договор № 121, л.д. 13-24), по условиям которого ТФОМС Рязанской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора № 121). Рязанским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО "Областная клиническая больница" (далее также ГБУ РО "ОКБ", медицинская организация, МО), по 4 случаям оказания медицинской помощи. В ходе экспертизы экспертом СМО были выявлено 3 дефекта медицинской помощи (заключения экспертизы качества медицинской помощи № 6-194109/2 от 20.05.2022, № 6-194109/4 от 20.05.2022, № 6-194109/5 от 20.05.2022) (л.д. 38-44). Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию. Претензия подписывается директором территориального фонда. Рассмотрение претензии и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение тридцати рабочих дней с даты получения претензии (п. 58 Порядка 231н). В адрес АО "СК "СОГАЗ-Мед" были направлены решение ТФОМС Рязанской области (письмо от 09.09.2022 № 3874, л.д. 60-67) и претензия (от 01.12.2022 № 5192, л.д. 68-71) об уплате штрафа в размере 579974,06 рублей путем перечисления денежных средств на счет ТФОМС РО в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии. Претензия получена ответчиком 2 декабря 2022 года, что подтверждается соответствующей отметкой (л.д. 68), следовательно, последний день уплаты штрафа - 20.01.2023. Однако по состоянию на день подачи искового заявления денежные средства не уплачены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в Арбитражный суд Рязанской области с настоящим исковым заявлением.

Рассмотрев материалы настоящего дела, исследовав и оценив представленные в дело доказательства, заслушав доводы представителей истца и ответчика, Арбитражный суд Рязанской области считает, что заявленные исковые требования подлежит удовлетворению частично. При этом арбитражный суд исходит из следующего.

В силу ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, данным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее также КОСКУ, контроль), в соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. приказом Минздрава России от 19.03:2021 № 231н, далее - Порядок № 231н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи (далее также ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.05.2017 регистрационный № 46740) экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), территориального фонда или страховой медицинской организации (раздел V Порядка № 231н).

Частью 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты ЭКМП оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом. Согласно ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ по результатам КОСКУ применяются меры, предусмотренные ст. 41 данного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (типовая форма утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н), в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 45 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 46 Порядка № 231н).

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области и АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №121. Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона №326-ФЗ, п. 2.23 договора №121 АО "СК "СОГАЗ-Мед" обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком № 231н, и представлять в ТФОМС РО отчет о результатах контроля. По результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона № 26-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

При выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных указанным договором, по итогам КОСКУ, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, СМО вправе применять санкции, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (подпункт 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ (Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области на 2022 год, утв. решением Комиссии ТФОМС РО по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области (протокол от 30.12.2021 № 18).

В соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные п. 53 Порядка № 231н, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (п.п. 82-84 Порядка № 231н).

Судом из материалов дела установлено, что между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области и АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №121 (далее по тексту - договор №121, л.д. 13-24), по условиям которого ТФОМС Рязанской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора №121). Срок действия договора №121 - с 01.01.2019 по 31.12.2019. Действие договора №121 продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11 и 12 Договора). По состоянию на 2022 год договор №121 расторгнут не был.

Согласно пункту 7 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 121 (далее по тексту - Перечень санкций), при представлении Территориальному фонду недостоверной отчетности, к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (л.д. 33-37).

Рязанским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО "Областная клиническая больница" (далее также ГБУ РО "ОКБ", медицинская организация, МО), по 4 случаям оказания медицинской помощи. В ходе экспертизы экспертом СМО были выявлены 3 дефекта медицинской помощи (заключения экспертизы качества медицинской помощи № 6-194109/2 от 20.05.2022, № 6-194109/4 от 20.05.2022, № 6-194109/5 от 20.05.2022) (л.д. 38-44).

ГБУ РО "ОКБ", не согласившись с результатами экспертизы, направило в ТФОМС Рязанской области претензию (от 20.07.2022 № 01-03/2181) (л.д. 45-47). В связи с поступившей претензией Фондом было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи. Реэкспертиза проведена Фондом с применением мультидисциплинарного подхода (к проведению привлечены врач-эксперт КМП по специальности "неврология" ФИО3 (решение центральной аккредитационной комиссии от 15.06.2022 о признании прошедшим аккредитацию специалиста по специальности "неврология" (протокол от 15.06.2022 № 77, л.д. 72-77)) и врач-эксперт КМП по специальности "терапия", прошедшая обучение по дополнительной профессиональной программе по вопросам оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (36 часов) ФИО4 (удостоверение № 770300013056 от 07.04.2022.). Данный подход был применен во исполнение требования пп. 3 п. 37 Порядка № 231н, согласно которому в случае оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острого нарушения мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств) проводится мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи.

Мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных Порядком № 231н (п. 30 Порядка № 231н).

В рассматриваемых случаях оказания медицинской помощи у пациентов с диагнозом COVID-19 имелись сопутствующие заболевания:

- медицинская карта 3470 - ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз - инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий (код 163.5, Международная классификация болезней (МКБ-10).

- медицинская карта 2560 - гипертоническая болезнь, гипертрофия миокарда, нефросклероз - внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное (код 161.0, Международная классификация болезней (МКБ-10).

- медицинская карта 3284 - ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз, нарушение ритма по типу перманентной формы фибрилляции предсердий, сахарный диабет 2 типа, анемия неуточненной этиологии - инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий (код 163.5, Международная классификация болезней (МКБ-10).

В связи с чем, экспертиза качества медицинской помощи должна быть проведена с применением мультидисциплинарного подхода: одним экспертом КМП по специальности "неврология", обладающим документом, подтверждающим прохождение им обучения по дополнительной профессиональной программе (далее - дополнительная программа) по вопросам оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (не менее 36 часов) или двумя экспертами: одним - по специальности "неврология", другим - по специальности "инфекционные болезни" или иной специальности, но при условии прохождения им обучения по дополнительной программе (по диагнозу COVID-19).

Возможность привлечения к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, завершившейся летальным исходом, не только врачей-инфекционистов, но и экспертов КМП иных специальностей при условии прохождения ими обучения по дополнительной программе предусмотрена приказом Минздрава России от 18.02.2022 № 89н "Об утверждении временного порядка организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией COVID-19" (п. 3 приказа, срок действия документа: с 10.03.2022 по 31.12.2022).

По итогам проведения реэкспертизы (акт реэкспертизы №110 от 20.05.2022) было установлено, что первичная ЭКМП проведена единолично экспертом качества медицинской помощи ФИО5 по специальности "неврология" (сертификат специалиста от 30.03.2020 peг. № 39743). Документы, подтверждающие обучение по дополнительной программе, у ФИО5 отсутствуют. Следовательно, экспертиза качества медицинской помощи по случаю лечения пациента с заболеванием COVID-19 и сопутствующей ИБС в нарушение требования о проведении мультидисциплинарной экспертизы, предусмотренного пп. 3 п. 37 Приказа № 231н, проведена единолично экспертом КМП по специальности "неврология".

Фонд указывает, что в соответствии с п. 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору, далее - Перечень) допущенное ответчиком нарушение (проведение экспертизы с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим) является основанием для применения к СМО штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

Ответчик, не согласившись с выводами реэкспертизы, направил в адрес ТФОМС РО протокол разногласий, в котором указывает на то, что эксперт, учитывая сопутствующее заболевание, должен был организовать мультидисциплинарную экспертизу качества с привлечением врача-инфекциониста, чего не было сделано, что, по мнению ответчика, указывает на нарушение в организации проведения экспертизы качества, но не свидетельствует о "непрофильности" эксперта (л.д. 56-59).

Согласно представленному СМО протоколу разногласий ответчик признает, что в данном случае экспертиза должна была проведена с мультидисциплинарным подходом. Следовательно, исходя из вышеуказанных норм, экспертизу должен был провести один эксперт КМП по специальности "неврология", обладающий документом подтверждающим прохождение им обучения по дополнительной программе или двумя экспертами: одним по специальности "неврология", другим - по специальности "инфекционные болезни" или иной специальности, но при условии прохождения им обучения по дополнительной программе.

В рассматриваемом случае экспертиза проведена экспертом КМП единолично, значит, он должен соответствовать изложенным выше требованиям: иметь специальность "неврология" и обладать документом, подтверждающим прохождение обучения по дополнительной программе. В связи с тем, что обучение по дополнительной программе эксперт СМО не проходил, он не соответствует требованиям, предъявляемым к эксперту КМП при проведении мультидисциплинарной экспертизы оказания медицинской помощи у пациентов с диагнозом COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

По итогам рассмотрения претензии ГБУ РО "ОКБ" комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее по тексту - Комиссия) было принято решение: в связи с проведением экспертизы с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему, результаты первичной ЭКМП признать неправомерными.

Согласно справке начальника отдела финансирования ТФОМС РО от 15.03.2023 (л.д. 78) и платежным документам (платежное поручение № 159014 от 04.05.2022 и платежное поручение № 276037 от 20.05.2022, л.д. 79-80) сумма средств, перечисленных в Рязанский филиал АО "СК "СОГАЗ-Мед" на расходы на ведение дела по ОМС за май 2022 года (период, в котором допущено нарушение), составила 5799740,57 рублей. Следовательно, сумма штрафа за нарушение установленного срока проведения МЭЭ, составляет 579974,06 рублей.

При изложенных обстоятельствах, суд приходит к выводу, что истцом правомерно сделан вывод о трех случаях (дефектах) оказания медицинской помощи, что является основанием для применения в отношении АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" финансовых санкций, предусмотренных пунктом 11.4 Перечня санкций.

Расчет штрафа в сумме 579974,06 руб. проверен судом и признан соответствующим условиям договора №121 и действующему законодательству, а также обстоятельствам дела.

Довод ответчика о том, что во всех трех рассматриваемых случаях коронавирусная инфекция COVID-19 у пациентов была выставлена сопутствующим, а не основным заболеванием, в связи с чем применение мультидисциплинарного подхода не являлось обязательным, отклоняется судом, исходя из следующего.

Согласно ч. 6 ст. 40 Закона №326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи (далее ЭКМП) понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Результаты ЭКМП оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом (ч. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертизе качества медицинской помощи подлежит случай в целом: с момента поступления застрахованного лица в медицинскую организацию до момента его выписки (в указанных случаях: при летальном исходе - смерти).

Экспертизы качества медицинской помощи по рассматриваемым случаям ответчиком проведены, что подтверждается заключениями ЭКМП № 6-194109/2 от 20.05.2022, № 6-194109/5 от 20.05.2022, № 6-194109/4 от 20.05.2022, которые подписаны экспертом ФИО5, директором СМО ФИО6 и руководителем медицинской организации ФИО7 Согласно данным заключениям, экспертом ФИО5 проверены все периоды нахождения застрахованных лиц в медицинской организации (с 10.02.2022 по 19.02.2022, с 09.02.2022 по 19.02.2022, с 01.02.2022 по 01.02.2022 соответственно).

Таким образом, учитывая то обстоятельство, что эксперт ФИО5 не правомочен оценивать медицинскую помощь, оказанную по диагнозу COVID-19, суд приходит к выводу, что Фонд правомерно принял решение о том, что Рязанским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" при проведении ЭКМП по рассматриваемому случаю допущено нарушение, предусмотренное п. 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 121) - проведение экспертизы с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Кроме того, экспертизе качества медицинской помощи подлежит случай в целом: с момента поступления застрахованного лица в медицинскую организацию до момента его выписки (в указанных случаях: при летальном исходе - смерти).

По итогам рассмотрения протокола разногласия СМО комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций было принято следующее решение: в связи с проведением экспертизы с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющему, результаты первичной ЭКМП отменить и наложить на Рязанский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" соответствующие штрафные санкции.

Довод ответчика о том, что Фонд, не направив в адрес СМО акт реэкспертизы до заседании комиссии, лишил ответчика права на предоставление возражений до вынесения решения, суд считает несостоятельным, т.к. законодательством не предусмотрена обязанность Фонда направлять в адрес СМО акт реэкспертизы до принятия решения по спорному вопросу.

В соответствии с п. 83 Порядка по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. То есть фонд направляет СМО заключения по результатам реэкспертизы уже вместе с решением, принятым по спорному вопросу.

ТФОМС Рязанской области полагает, что требования п. 53 Порядка о направлении территориальным фондом заключений о результатах реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки не должен применяться к случаям реэкспертизы, проводимой в соответствии с разделом X Порядка (по претензии медицинской организации). На это указывает, в частности, несопоставимость сроков, установленных п. 53 Порядка (двадцать рабочих дней после окончания проверки - на направление в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию заключений по результатам реэкспертизы) и п. 83 Порядка (десять дней на принятие решения по спорному вопросу).

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ответчик указывает, что на территории Рязанской области осуществляет только деятельность по обязательному медицинскому страхованию и средства по обязательному медицинскому страхованию являются единственным источником дохода ответчика. Денежные средства, перечисляемые истцом ответчику на ведение дела, расходуются на затраты на оплату труда работников и оплату по договорам возмездного оказания услуг врачей экспертов, аренду помещений для пунктов выдачи полисов, информирование застрахованных лиц (смс оповещения, изготовление буклетов, листовок), содержание помещений, связь, почтовые расходы, осуществление контроля условий и качества оказанной медицинской помощи, в том числе проверок по жалобам застрахованных лиц на некачественное оказание медицинской помощи, при этом застрахованные не несут расходов на проведение экспертизы, т.е. для них экспертиза проводится бесплатно, рассмотрение обращений застрахованных лиц, осуществление бесплатной правовой помощи застрахованным лицам по досудебным (судебным) спорам застрахованных лиц с медицинскими организациями, в том числе участие в судебных процессах и оказанием помощи в составлении процессуальных документов (исков и т.д.). Важнейшей функцией ответчика является проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Так, за 2022 ответчиком проведено большое количество экспертиз (118654 целевых и плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи), что позволяет сделать вывод о социально-значимом статусе Ответчика, как участника системы ОМС, в частности для граждан. Общество не преследовало цели нарушения условий договора о финансовом обеспечении и не получало никакой выгоды, в том числе материальной, от нарушения обязательств по проведению данной экспертизы.

Относительно заявления ответчика о снижении размера штрафных санкций ТФОМС Рязанской области отмечает, что штрафные санкции в сфере обязательного медицинского страхования при нарушении договорных обязательств применяются не с целью возмещения убытков, а для профилактики подобных нарушений в дальнейшем. В случае значительного уменьшения размера штрафные санкции перестают быть средством предупреждения совершения новых нарушений. Фонд полагает, что применение к ответчику штрафных санкций в полном размере будет способствовать сокращению числа формально проведенных им экспертиз в будущем, а следовательно, предотвратит необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств на оплату оказанной медицинской помощи.

Статья 2 Закона № 326-ФЗ фактически относит Гражданский кодекс Российской Федерации к числу других федеральных законов, применяемых в не противоречащей части для цели устранения пробелов в правовом регулировании отношений сторон договора.

В соответствии со статьей 329 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из способов обеспечения исполнения обязательств является начисление неустойки.

В силу пункта 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. В рассматриваемом случае требование о взыскании неустойки основано на законе.

Пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федера-ции суду предоставлено право уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Согласно пункту 2 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 22.12.2011 №81 признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение. При этом в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

Действующее гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств независимо от того, является неустойка законной или договорной.

Конституционный Суд РФ в Определениях № 263-О от 21.12.2000, № 7-О от 15.01.2015 разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки (штрафа) последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, оценка указанному критерию отнесена к компетенции суда и производится им по правилам статьи 71 АПК РФ, исходя из своего внутреннего убеждения, основанного на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех обстоятельств дела.

Судом учтено, что неустойка (штраф), как один из способов обеспечения исполнения обязательства, представляет собой меру, влекущую наступление негативных последствий для лица, в отношении которого она применяется, является средством возмещения потерь кредитора, вызванных нарушением должником своих обязательств, но при этом не является основанием для получения необоснованной коммерческой выгоды. Применение такой меры носит компенсационно-превентивный, а не карательный характер.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки (штрафа) последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом. При применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации необходимо исходить из действительного, а не возможного размера ущерба кредитора.

В соответствии с п. 73 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании статей 317.1, 809, 823 Гражданского кодекса Российской Федерации) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки.

Согласно пункту 77 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Судом принято во внимание отсутствие в материалах дела документальных доказательств реально наступивших для истца негативных последствий. Несмотря на закрепленную в статье 421 Гражданского кодекса Российской Федерации свободу договора, участники гражданского оборота должны осуществлять свои права разумно и добросовестно, и поскольку неустойка (штраф) является ответственностью за нарушение обязательства должником, ее начисление не должно влечь за собой обогащение кредитора.

При таких обстоятельствах, учитывая необходимость соблюдения баланса интересов сторон, непредставление истцом доказательств наступления для него негативных последствий от ненадлежащего исполнения ответчиком обязанностей, суд считает необходимым применить положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшить размер штрафа до 57997,41 руб. Суд полагает, что такой размер ответственности достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца и соответствует принципам добросовестности и разумности.

Исследовав представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи с обстоятельствами дела, суд пришел к выводу о том, что требования истца о взыскании штрафа в сумме 57997,41 руб. является правомерным и подлежащим удовлетворению. В остальной части следует отказать.

Согласно разъяснениям, приведенным в абзаце 4 пункта 9 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" в случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (штрафа) (часть 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

С учетом изложенного, поскольку истец от уплаты государственной пошлины освобожден, суд исходит из размера взысканного штрафа с учетом его снижения, то есть, исходя из суммы 57997,41 руб., в связи с чем размер подлежащей взысканию с ответчика в доход федерального бюджета государственной пошлины составляет 1460 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН <***>) штраф в сумме 57997,41 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

2. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1460 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области. На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Судья Л.И. Котлова