ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12
адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru
адрес веб-сайта: http://www.9aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
№09АП-40313/2025
г. Москва Дело №А40-86721/25
20 октября 2025 года
Резолютивная часть постановления объявлена 6 октября 2025 года
Постановление изготовлено в полном объеме 20 октября 2025 года
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи В.И. Попова,
судей:
С.М. Мухина, ФИО1,
при ведении протокола
секретарем судебного заседания Королевой М.С.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального фонда обязательного медицинского страхования
на решение Арбитражного суда города Москвы от 02.07.2025 по делу №А40-86721/2025
по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации
к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования,
третье лицо – ФИО2,
о признании недействительным заключения,
при участии:
от заявителя:
ФИО3 по доверенности от 12.05.2025,
ФИО4 по доверенности от 12.05.2025;
от заинтересованного лица:
ФИО5 по доверенности от 20.12.2024,
ФИО6 по доверенности от 04.12.2024;
от третьего лица:
не явился, извещен;
УСТАНОВИЛ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации (далее – заявитель, учреждение, поликлиника) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с заявлением о признании незаконным заключения Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – заинтересованное лицо, ФОМС, фонд) по результатам внеплановой экспертизы качества медицинской помощи от 14.01.2025 №10-00544300-2501-020794/3-01.
Решением суда первой инстанции от 02.07.2025 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.
Заинтересованное лицо с указанным решением не согласилось и обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение отменить по изложенным в жалобе основаниям и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований заявителя в полном объеме.
В отзыве на жалобу, представленном в порядке ст.262 АПК РФ, заявитель просит оставить решение суда без изменения, а апелляционную жалобу заинтересованного лица – без удовлетворения.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель заинтересованного лица поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель заявителя – обжалуемое решение суда первой инстанции.
Представитель третьего лица, извещенного о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание не явился. В соответствии со ст.156 АПК РФ дело рассмотрено без его участия.
Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены апелляционной инстанцией в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.
Апелляционный суд, выслушав представителей заявителя и заинтересованного лица, изучив доводы жалобы и отзыва на нее, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, считает, что обжалуемое решение подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.
Согласно материалам дела учреждение и фонд заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования от 09.02.2023 №13-2023-00311 (далее – договор), в соответствии с которым учреждение обязалось в 2023 году оказывать медицинскую помощь застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных поликлинике, а фонд – оплачивать оказанную медицинскую помощь в соответствии с договором.
В соответствии с дополнительными соглашениями от 09.02.2024 №13-2023-00311/4, от 10.04.2024 №13-2023-00311/5, от 25.06.2024 №13-2023-00311/6 действие договора продлено на 2024 год.
Поликлиника в 2024 году в соответствии с действующей лицензией и договором оказывала в условиях дневного стационара медицинскую помощь, в том числе плановую специализированную медицинскую помощь по профилю «офтальмология».
Фонд направил в поликлинику уведомление о проведении внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания СМП от 24.12.2024 №00-10-31-3-06/20794, в котором сообщил о проведении экспертом качества медицинской помощи ФИО7 (далее – эксперт) внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи по профилю «офтальмология» в срок с 24.12.2024 по 15.01.2025 за период с 17.01.2024 по 25.06.2024.
Поликлиника представила эксперту для проведения ЭКМП на территории поликлиники указанную в уведомлении медицинскую документацию (подлинники медицинских карт больных дневного стационара на бумажном носителе) по 87 случаям оказания в условиях дневного стационара плановой специализированной медицинской помощи по профилю «офтальмология».
Фонд после проведения ЭКМП с письмом от 20.01.2025 №00-10-31-3-06/496 направил в поликлинику документы на бумажном носителе: 87 подписанных экспертом экспертных заключений (протоколов) от 10.01.2025 в 2-х экземплярах каждое (далее – заключения эксперта), заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 14.01.2025 №10-00544300-2501-020794/3-01 в 2-х экземплярах (далее – заключение фонда), а также реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 14.01.2025 №10-00544300-2501-020794/3-01 (далее – реестр) в 2-х экземплярах.
В 38 полученных поликлиникой заключениях эксперта в выводах указано, что медицинская помощь в исследованной части первичной медицинской документации оказана своевременно, полноценно, в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
В пунктах 4 и 5 остальных 49 заключений (протоколов) эксперта указано на наличие дефектов, которые заявитель посчитал необоснованными.
В заключении фонда и в реестре указано, что ввиду применения кода дефекта 2.16.3 в 49 случаях оказания поликлиникой в условиях дневного стационара плановой специализированной медицинской помощи по профилю «офтальмология» не подлежит оплате сумма в размере 6 103 685 руб.
Поликлиника с применением кода дефекта 2.16.3 и неоплатой суммы 6 103 685 руб. не согласилась и 49 заключений (протоколов) эксперта, заключение фонда и реестр заключений подписала с протоколом разногласий от 30.01.2025 №26-04/21-07.
Протокол разногласий по 1 экземпляру всех 87 заключений эксперта, по два экземпляра заключения фонда и реестра поликлиника направила в фонд с письмом от 30.01.2025 №26-04/21-05.
Фонд рассмотрел протокол разногласий поликлиники и с письмом от 06.03.2025 №00-10-31-3-06/3078 возвратил в поликлинику по 1 экземпляру подписанных фондом заключения фонда и реестра, а также подписанное экспертом заключение о рассмотрении протокола разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия от 27.02.2025.
Поликлиника направила в фонд запрос от 19.03.2025 №26-04/21-25 о представлении повторного заключения фонда по результатам ЭКМП или мотивированной позиции фонда по протоколу разногласий.
Из фонда поликлиникой получен ответ от 24.03.2025 №00-10-31-3-06/4007, в котором фонд сообщил о своей поддержке изложенной в заключении эксперта от 27.02.2025 правовой позиции о том, что по результатам рассмотрения представленного поликлиникой протокола разногласий код дефекта 2.16.3 оставлен без изменений.
Таким образом, фонд не согласился с протоколом разногласий и оставил без изменения оспариваемое поликлиникой заключение фонда, которым предусмотрено применение к поликлинике финансовых санкций в виде неоплаты 49 случаев оказания поликлиникой в условиях дневного стационара плановой специализированной медицинской помощи по профилю «офтальмология».
На основании ч.5 ст.42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» поликлиника обратилась в арбитражный суд с заявлением по настоящему делу.
Суд первой инстанции, принимая решение об удовлетворении заявления, правомерно исходил из наличия совокупности обязательных условий (несоответствие данных акта, решения, действий, бездействия закону и нарушение ими прав и охраняемых законом интересов заявителя), предусмотренных положениями ч.1 ст.198 АПК РФ, ч.4 ст.200 АПК РФ и необходимых для признания ненормативного правового акта, решения, действий, бездействия госоргана недействительным (незаконным).
Поддерживая выводы суда первой инстанции, коллегия полагает необходимым отметить следующее.
Так, согласно ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок), который определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами, федеральным обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Согласно ч.7 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи осуществляется экспертом качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч.2 ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, подлежит возврату в Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста (п.98 Порядка).
Согласно п.99 Порядка основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.
Одним из видов оказания застрахованному лицу медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), что подтверждается экспертными заключениями.
Вместе с тем, в штатном расписании фонда должности для экспертов качества медицинской помощи по всем медицинским специальностям не предусмотрены. В задачи сотрудников фонда входит организация контрольно-экспертных мероприятий, в проведении экспертиз сотрудники фонда участия не принимают, изучения медицинской документации не проводят, а также не обладают полномочиями не согласиться с выводами эксперта, представленными по итогам проведенной экспертизы. Возможность отмены сотрудниками Федерального фонда решения эксперта законодательством также не предусмотрена.
Эксперты привлекаются к проведению медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи на основании конкурсной процедуры, по результатам которой между фондом и экспертом заключается государственный контракт (договор) в порядке, установленном Федеральным законом от 05.04.2013 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
Эксперт в своих заключениях ссылается на нарушение п.1 письма Минздрава России от 29.02.2024 №31-2-/200 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
Согласно разъяснениям Минздрава России (письмо от 28.06.2021 №11-8/И/2-9833 и письмо от 27.07.2022 №31-0/И/2-12260) эксперт качества медицинской помощи в праве применять коды раздела 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы) в рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи.
По мнению эксперта, в представленных к оплате случаях, указаны 49 медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а не медицинские карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара согласно приложению №3 Приказа Минздрава России от 05.08.2022 №530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения».
Как указал заявитель, некоторым пациентам по показаниям лечение в соответствии с установленным стандартом и клиническими рекомендациями проводилось несколько раз, и в каждом случае оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на этого пациента в соответствии с абзацем вторым пункта 1 письма Минздрава России от 19.02.2024 №31-2/200 оформлялась отдельная медицинская карта больного дневного стационара со своим уникальным номером по каждому законченному случаю.
Во всех 87 проверенных экспертом случаях проводилось «интравитреальное введение лекарственного препарата в глазное яблоко» больных, при этом использовался препарат Визкью NOVARTIS (регистрационный номер ЛП-006598, международное непатентованное наименование – бролуцизумаб, лекарственная форма – раствор для внутриглазного введения).
Приложением №4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28.12.2023 №2353, проведение таких операций на органе зрения предусмотрено в условиях дневного стационара (медицинская услуга А16.26.086.001).
Эксперту для проведения ЭКМП поликлиника представила подлинные медицинские карты больных дневного стационара на бумажном носителе, на титульных листах которых выполнены печатаным способом фактические номера этих карт. Рядом с напечатанными фактическими номерами карт больных дневного стационара от руки написаны номера амбулаторных карт этих больных, отличные от номеров медицинских карт больных дневного стационара.
Номера амбулаторных карт написаны от руки на титульных листах медицинских карт больных дневного стационара для удобства работы и для идентификации больных при проводимой в амбулаторных условиях подготовке к «интравитреальному введению лекарственного препарата в глазное яблоко» в условиях дневного стационара.
Помимо этих медицинских карт на каждого пациента в поликлинике оформляется одна амбулаторная карта со своим номером, отличающимся от номера медицинской карты больного дневного стационара.
Подготовка к проведению оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара проводилась в амбулаторных условиях, поэтому для удобства в работе и идентификации пациентов на титульных листах каждой медицинской карты больного дневного стационара от руки написан номер его амбулаторной карты.
Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно указал на отсутствие у эксперта правовых оснований для применения в 49 случаях кода дефекта 2.16.3, поскольку реестры счетов, переданных поликлиникой в фонд, соответствовали требованиям, установленным п.147 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н.
Кроме того, судом также обоснованно принято во внимание отсутствие у эксперта замечаний к объемам, срокам, качеству и условиям оказания медицинской помощи во всех 87 случаях оказания медицинской помощи.
Следует также отметить, что описки иные ошибки технического характера, допущенные медицинской организацией при ведении учетно-отчетной документации, не могут являться основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медицинской помощи надлежащего качества.
Таким образом, оспариваемое заключение не соответствует п.1 ч.1 ст.20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, а также нарушает право заявителя на получение средств за медицинскую помощь, оказанную на основании заключенного договора на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
При таких данных, исследовав и оценив в порядке ст.71 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства в их взаимосвязи и совокупности, принимая во внимание установленные по делу обстоятельства и руководствуясь положениями приведенного законодательства, суд апелляционной инстанции поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что заявленные требования подлежат удовлетворению согласно ч.2 ст.201 АПК РФ.
Доводы, изложенные в обоснование позиции сторон при рассмотрении дела в первой инстанции, исследованы судом и им дана правильная оценка.
Доводы, приведенные в апелляционной жалобе, сводятся к несогласию с изложенными в решении выводами суда первой инстанции.
При этом данные доводы не влияют на законность и обоснованность правильного по существу решения суда, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.
Таким образом, оснований для отмены либо изменения принятого по делу решения не установлено.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда города Москвы от 02.07.2025 по делу №А40-86721/2025 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.
Председательствующий судья: В.И. Попов
Судьи: С.М. Мухин
ФИО1
Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00.