ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Хлыновская, д. 3, г. Киров, Кировская область, 610998

http://2aas.arbitr.ru, тел. <***>

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

г. Киров Дело № А17-8997/2023 24 июня 2025 года

Резолютивная часть постановления объявлена 23 июня 2025 года. Полный текст постановления изготовлен 24 июня 2025 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Черных Л.И., судей Бычихиной С.А., Немчаниновой М.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Кряжевой У.Ю.,

при участии представителей Учреждения: ФИО1 по доверенности от 25.05.2023, Фонда: ФИО2 по доверенности от 20.03.2025,

Общества: ФИО3 по доверенности от 01.04.2025,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу областного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 1»

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 06.03.2025 по делу № А17-8997/2023

по заявлению областного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 1»

(ОГРН: <***>; ИНН: <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области

(ОГРН: <***>; ИНН: <***>) о признании незаконным решения,

третьи лица: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ОГРН: <***>; ИНН: <***>), Департамент здравоохранения Ивановской области

(ОГРН: <***>; ИНН: <***>),

установил:

областное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 1»

(далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) от 15.06.2023 № 06-2864.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Общество), Департамент здравоохранения Ивановской области (далее – третьи лица).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 06.03.2025 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Учреждение с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Заявитель указывает, что судом не дана оценка доводам Учреждения, изложенным в заявлении об изменении основания иска. Заявитель ссылается, что Учреждению установлен повышенный тариф «ДТ», считает, что суд неправомерно отказал в удовлетворении ходатайства о назначении экспертизы. Кроме того, заявитель указывает, что в материалах дела отсутствуют заключения по результатам проведения медико-экономической экспертизы, на основании которых Фонд проводил реэкспертизу, в данных заключениях отсутствует информация о выявленном нарушении.

Фонд, Общество в отзывах на апелляционную жалобу с доводами Учреждения не согласились.

В судебном заседании представители Учреждения, Фонда и Общества поддержали свои позиции.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между Фондом, Обществом (страховой медицинской организацией) и Учреждением (медицинской организацией) заключен договор от 04.02.2022 № 22 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Общество провело медико-экономическую экспертизу 866 случаев оказания в Учреждении медицинской помощи на предмет обоснованности оплаты медицинской помощи с целью соответствия поданных реестров счетов сведениям медицинской документации.

В ходе проведения экспертизы выявлен код нарушения 2.16.1 – «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

В частности, Учреждение предъявило к оплате случаи оказания медицинской помощи по тарифу с «ДТ» (дорогостоящие технологии), между тем в медицинской документации отсутствуют сведения о длительном пребывании на профильной койке или использовании дорогостоящих технологий и лекарственных препаратов.

По результатам экспертизы Обществом оформлены заключения от

07.03.2023 № 17525, № 17526, № 17728, № 18413, № 18416, № 18440, от 10.03.2023 № 18883, № 18835, от 13.03.2023 № 18509, от 14.03.2023 № 19019, № 19025, согласно которым к Учреждению применены финансовые санкции в виде неоплаты (уменьшения оплаты) в размере 9 027 391 рубля 57 копеек и штрафа в размере 7 692 189 рублей 63 копеек.

Учреждение обжаловало названные заключения в Фонд.

Фонд провел повторную медико-экономическую экспертизу по спорным случаям, результаты которой оформил заключением от 14.06.2023 № 6, согласно которой по 265 случаям оказания медицинской помощи согласился с выводами страховой медицинской организации.

На основании вышеуказанного заключения Фондом принято решение от 15.06.2023 № 06-2864, которым финансовые санкции по заключениям медико-экономической экспертизы от 07.03.2023 № 17525, № 17526, № 17728, № 18413, № 18416 и № 18440, от 10.03.2023 № 18883 и № 18835, от 13.03.2023 № 18509, от 14.03.2023 № 19019 и № 19025 заменены на неоплату в размере 2 726 206 рублей 69 копеек, штраф в размере 2 334 090 рублей 72 копеек.

Не согласившись с решением Фонда, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь частью 1 статьи 4, статьей 65, частью 3.1 статьи 70, статьей 71, частью 1 статьи 198, частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), пунктом 1 части 1 статьи 16, частью 2 статьи 30, частью 6 статьи 39, частями 1, 2, 4, 9, 10 статьи 40, частью 1 статьи 41, частями 2, 3, 4, 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», пунктом 15 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», Арбитражный суд Ивановской области пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для признания оспариваемого решения незаконным, и отказал в удовлетворении заявленного требования.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и

договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 17 Порядок № 231н при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к Порядку № 231н.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Департамент здравоохранения Ивановской области, Фонд, страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области, в лице Общества, Ассоциация врачей Ивановской области, Ивановская областная организация профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации 04.02.2022 заключили Тарифное соглашение на 2022 год, предметом которого являлось тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области, на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, в части территориальной программы ОМС.

В пункте 1.5 Тарифного соглашения определены, следующие основные понятия и термины:

– клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

– оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента

затратоемкости и поправочных коэффициентов;

– коэффициент относительной затратоемкости (КЗ);

– устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

В соответствии с пунктом 2.3 Тарифного соглашения при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, оплачивается за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

Алгоритм формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, особенности формирования отдельных КСГ в условиях круглосуточного стационара изложены в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 02.02.2022 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-1619 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-26-2-06/750 (далее – Методические рекомендации).

Перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включающий также коэффициенты относительной затратоемкости, установлен приложением № 4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годы (утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2502) и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации, за исключением случаев выделения подгрупп в составе КСГ.

Подгруппа в составе КСГ – группа заболеваний, выделенная в составе КСГ, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом правил выделения и применения подгрупп, установлен приложением 12 к Методическим рекомендациям.

В приложении № 12 Методических рекомендаций определены Правила выделения и применения подгрупп в структуре КСГ, в которых в качестве одного из способов выделения подгрупп КСГ предусмотрено выделение через введение дополнительно установленных классификационных критериев.

Введение дополнительно установленных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям: основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи); применение дополнительно установленного классификационного критерия легко проконтролировать. Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов на оплату медицинской помощи. В качестве примера

дополнительно установленных классификационных критериев указано, среди прочего, на длительное пребывание на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использование дорогостоящих реанимационных технологий. При этом указано, что формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

В соответствии с Тарифным соглашением на 2022 год утверждены применительно к предмету спора тарифы на один случай госпитализации в стационарных условиях для следующих КСГ (подгрупп КСГ):

пункт 4.1 – «Родоразрешение с ДТ» (коэффициент относительной затратоемкости 1,33);

пункт 4.2 – «Родоразрешение» (коэффициент относительной затратоемкости 0,96);

пункт 5.1 – «Кесарево сечение с ДТ» (коэффициент относительной затратоемкости 1,37);

пункт 5.2 – «Кесарево сечение» (коэффициент относительной затратоемкости 0,98).

Из приведенных положений Тарифного соглашения и Методических рекомендаций следует, что применение тарифа в соответствии с подгруппами КСГ «Родоразрешение с ДТ» (пункт 4.1) и «Кесарево сечение с ДТ» (пункт 5.1) возможно в ситуации длительного пребывания пациента на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или при использовании в целях оказания медицинской помощи дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов).

Подуровень медицинской организации: 2.2 (к которому в 2022 году относилось Учреждение) и 2.3 не меняет порядок применение тарифа в соответствии с подгруппами КСГ «Родоразрешение с ДТ» (пункт 4.1) и «Кесарево сечение с ДТ» (пункт 5.1), а только устанавливает для медицинских организаций подуровня 2.3 более высокую стоимость соответствующего законченного случая госпитализации.

Основания для рассмотрения стоимости подуровня 2.3 не имеется, так как в 2022 году Учреждение относилось к подуровню 2.2.

Как следует из материалов дела, Учреждением применительно к спорным случаям оказания медицинской помощи были выставлены счета на оплату в соответствии с тарифами подгрупп КСГ «Родоразрешение с ДТ» (пункт 4.1) и «Кесарево сечение с ДТ» (пункт 5.1).

Между тем, в рамках проведенных медико-экономических экспертиз установлено и Учреждением не опровергнуто, что сведения о длительном пребывании на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использовании дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов)

в медицинской документации пациентов отсутствуют.

Учреждением не представило доказательств в части спорных случаев о длительном пребывании на профильной койке (реанимационных, реанимационных для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использовании дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов).

Доводы Учреждения о том, что возможность применения тарифов с «ДТ» обусловлена самим фактом наличия в медицинской организации дорогостоящих реанимационных технологий (реанимационного оборудования), подлежат отклонению.

Выделение подгрупп КСГ («Родоразрешение с ДТ», «Кесарево сечение с ДТ») и возможность применения соответствующего повышенного тарифа по смыслу Тарифного соглашения с учетом Методических рекомендаций обусловлено применением дополнительного классификационного критерия, связанного с непосредственным использованием при оказании медицинской помощи дорогостоящих технологий, а не с наличием соответствующего оборудования у медицинской организации.

Все спорные случаи медицинской помощи оказаны в 2022 году.

Учреждение указывает, что согласно Приложению № 3 к Тарифному соглашению Учреждению был установлен подуровень 2.2 на 2022 год, с 01.04.2023 Тарифным соглашением на 2023 год для Учреждения установлен подуровень 2.3, при этом из Тарифного соглашения убран тариф с «ДТ».

Действительно, Приложением № 3 к Тарифному соглашению на 2022 год утвержден «Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, с учетом уровня организации медицинской помощи и способов оплаты, включая ВМП и медицинские услуги».

Согласно данному перечню, Учреждению установлен уровень (подуровень) организации медицинской помощи – 2.2, для оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по тарифам КСГ.

В пункте 1.5 Тарифного соглашения определено, что коэффициент уровня медицинской организации - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинской организации в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня медицинской организации - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами.

Согласно пункту 3.3 Тарифного соглашения размер тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается дифференцированно для медицинских организаций в зависимости от уровня (подуровня) медицинской организации, структурного подразделения.

Из Приложения № 22 к Тарифному соглашению на 2022 год следует, что тарифы на 1 случай госпитализации по КСГ в стационарных условиях приведены с учетом уровней (подуровней) организации медицинской помощи.

Установление Учреждению уровня (подуровня) организации медицинской помощи не влияет на право применения тарифа подгрупп КСГ «Родоразрешение с ДТ» и «Кесарево сечение с ДТ».

Приложение № 2 к дополнительному соглашению от 21.04.2023 № 2 к Тарифному соглашению на 2023 год, на которое ссылается заявитель, к правоотношениям сторон за 2022 год применению не подлежит.

Довод заявителя о том, что суд первой инстанции неправомерно отказал в удовлетворении ходатайства о назначении экспертизы, подлежит отклонению, поскольку вопросы, предлагаемые Учреждением, носят правовой характер и не требуют специальных знаний, а фактические обстоятельства случаев госпитализации в стационарных условиях подтверждаются не заключением эксперта, а медицинской документацией, в которой в данном случае применение дорогостоящих технологий не отражено.

Доводы заявителя о том, что в материалах дела отсутствуют заключения по результатам медико-экономической экспертизы, не принимаются, поскольку данные заключения представлены в материалы дела в электронном виде (лист дела 20 том 2). Заключения Общества по результатам медико-экономической экспертизы содержат описание выявленного нарушения.

В заключении Фонда по результатам медико-экономической экспертизы от 14.06.2023 № 6 указано, что по 265 случаям выводы Фонда совпали с экспертным заключением страховой медицинской организации. В приложении № 2 к заключению перечислены спорные случаи.

Заключение специалиста НП «Саморегулируемая организация судебных экспертиз» от 20.03.2025 № 10988, представленное заявителем в апелляционный суд, правомерность позиции Учреждения не подтверждает, поскольку содержит мнение относительно оформления заключений экспертиз. Вывод специалиста о том, что Учреждение осуществляет медицинскую помощь с использованием реанимационных технологий, что квалифицируется высоким уровнем и подуровнем медицинской помощи и предполагает повышенный размер оплаты, не является основанием для применения к спорным случаям оказания медицинской помощи тарифов, не соответствующих этим случаям.

В связи с этим ссылка заявителя не указанное заключение специалиста не принимается.

Доводы заявителя о том, что вмененное Учреждению нарушение не связано с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, а значит, основания для привлечения Учреждения к ответственности в виде штрафа отсутствуют, судом апелляционной инстанции отклоняются. В данном случае медицинской документацией не подтвержден факт оказания медицинской помощи, дающей право на применение повышенного тарифа, в частности, не оказывалась медицинская помощь классификационного критерия «ДТ». Следовательно, применение штрафа в ситуации неоказания данной помощи («ДТ») соответствует части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, а также Тарифному соглашению и Порядку № 231н, предусматривающим применение штрафа по рассматриваемому нарушению.

Довод заявителя о том, что судом не отражено заявление Учреждения (лист дела 45 том 3) об изменении основания заявления об оспаривании ненормативного правового акта (в качестве основания заявитель указал уровень

оказания медицинской помощи), отклоняется, поскольку это не привело к принятию неправильного решения суда.

С учетом изложенного решение Арбитражного суда Ивановской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Учреждения – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 06.03.2025 по делу № А17-8997/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу областного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 1» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ивановской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1–291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий Л.И. Черных

С.А. Бычихина

Судьи

М.В. Немчанинова