Решение по делу № А28-1382/2024 от 25.11.2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, <...>

http.kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А28-1382/2024

25 ноября 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 13 ноября 2025 года

В полном объеме решение изготовлено 25 ноября 2025 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Кулдышева О.Л.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мокеровой М.С., рассмотрев материалы дела по заявлению

территориального фонда обязательного медицинского страхования Кировской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610035, Россия, ФИО1ская область, ФИО1, ул. Московская, д.57; 610000, Россия, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания в лице Кировского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес места нахождения: 107045, Россия, <...>, помещение 3.01; адрес места нахождения филиала: 610020¸ Россия, <...>)

о взыскании финансовых санкций в виде штрафа в сумме 31 542 рублей 98 копеек,

третьи лица - КОГБУЗ «ФИО1ская городская больница № 5», КОГБУЗ «ФИО1ская городская больница № 9», КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г.Кирова», КОГБУЗ «Арбажская центральная районная больница», КОГБУЗ «Слободская центральная районная больница имени академика А.М. Бакулева», КОГБУЗ «Кировский клинико-диагностический центр»

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2, по доверенности от 09.01.2025;

от ответчика – ФИО3, по доверенности от 01.04.2025;

от третьих лиц - не явились, извещены надлежащим образом

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кировской области (далее Фонд, территориальный Фонд, ТФОМС Кировской области) обратился в арбитражный суд с заявлением к акционерному обществу «Страховая компания в лице Кировского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее ответчик, СМО) о взыскании штрафных санкций 31 542рублей 98копеек.

Ответчик заявленные требования не признал в полном размере, представил письменные доводы в отзывах на заявление.

22.06.2017 ОАО СК «РОСНО-МС» реорганизовано в форме преобразования в ООО ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС). 26.03.2020 ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Третьи лица в судебное заседание не явились, представили письменные мнения по делу.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ суд рассматривает дело в отсутствие неявившихся третьих лиц.

Из материалов дела судом установлены следующие фактические обстоятельства.

Территориальным Фондом в течение 2018, 2019, 2021годов проведены повторные проверки в рамках медико-экономического контроля в отношении страховой медицинской организации в порядке осуществления контроля за деятельностью страховой медицинской организации и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По результатам проверок составлены Акты повторных МЭК в 2018, 2019 и 2021годах, после чего 22.12.2020 и в течение 2021года руководителем Фонда вынесены Решения о результатах повторного медико-экономического контроля, в которых указано на применение штрафных санкций к страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств и выставлены претензии об уплате штрафов в течение 2021года.

Между территориальным Фондом и ОАО СК «РОСНО-МС» (правопреемником которого является ответчик) 09.02.2015 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 11 и 11.1 приложения № 3 к указанному договору «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств», предусмотрена ответственность за «нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе – (пункт 11.1) невыявление дефектов, соответствующих перечню основания для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля». За совершение указанного нарушения в соответствии с пунктом 11.1 приложения № 3 к договору предусмотрены следующие санкции – уменьшение финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной сумы и штраф за счет собственных средств СМЭ в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

Ha основании приказа от 15.02.2019 № 150 территориальным фондом проведена плановая комплексная проверка деятельности ООО ВТБ Медицинское страхование за период с 01.01.2018 по 31.12.2018, проведен повторный медико-экономический контроль, по результатам которого специалистом-экспертом Фонда выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО, соответствующие пункту 5.5.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации. В лицензии на осуществление медицинской деятельности КОГБУЗ «ФИО1ская городская больница № 9», выданной департаментом здравоохранения Кировской области 27.12.2017 № ЛО-43-01-002701, отсутствовало разрешение на осуществление медицинской деятельности по специальности «стоматология терапевтическая», соответственно, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по данному виду медицинской деятельности невозможно.

По результатам повторного медико-экономического контроля подписаны акты повторного медико-экономического контроля от 25.03.2019 №№ ТФ12018.РЕ-70, ТФ12018.РЕ-71.

На основании актов повторного МЭК территориальным фондом приняты решения о применении к СМО финансовых санкций в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств в виде штрафа на общую сумму 1811рублей 44копеек, а именно: от 22.12.2020 №632 на сумму 835рублей 63копеек, и от 22.01.2021 №8 на сумму 975рублей 81копеек.

Фондом в адрес СМО в 2021году направлены претензии на указанные суммы, штрафные санкции СМО в добровольном порядке не уплачены.

По данному эпизоду дела ответчиком – СМО в том числе, заявлено о пропуске фондом срока исковой давности для обращения в суд с требованием о взыскании задолженности по штрафам.

На основании приказа от 27.04.2021 № 427 территориальным фондом проведена плановая комплексная проверка деятельности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за период с 01.01.2020 по 31.12.2020, в рамках которой проведен повторный медико-экономический контроль, по результатам которого специалистом-экспертом Фонда выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО, а именно: нарушение, соответствующее пункту 5.7.1 Перечня оснований, связанное с повторным или необоснованным включением КОГБУЗ «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева» и КОГБУЗ «Кировский клинико-диагностический центр» в реестр счетов медицинской помощи, повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее.

По результатам повторного МЭК подписаны акты повторного МЭК от 20.05.2021 №№ ТФ12020/21.РЕ-237, ТФ12020/21.РЕ-238, ТФ12020/21.РЕ-245, ТФ1 ТФ12020/21.РЕ-246, ТФ1 ТФ12020/21.РЕ-247.

На основании актов повторного МЭК территориальным фондом приняты решения о применении к СМО финансовых санкций в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств в виде штрафа на общую сумму 1110рублей 06копеек, а именно: 16.07.2021 №410, 22.07.2021 №417, 22.07.2021 №418, 22.07.2021 №420, 21.07.2021 №415.

Фондом в адрес СМО направлены претензии на указанную сумму, штрафы в добровольном порядке СМО не оплачены.

По результатам проверки Фондом указано нарушение пункта 5.7.2 Перечня оснований, а именно: повторное или необоснованное включение КОГБУЗ «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева» в реестр счетов медицинской помощи, в том числе дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

По результатам повторного МЭК подписан акт повторного МЭК от 20.05.2021 №ТФ12020/21.РЕ-236.

На основании акта повторного МЭК территориальным фондом принято решение от 21.07.2021 № 414 о применении к СМО финансовых санкций в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств в виде штрафа на сумму 123рублей 34копеек.

Фондом в адрес СМО направлена претензия от 23.07.2021 № 6165/06 на указанную сумму, в добровольном порядке СМО сумму штрафных санкций не оплатила.

По результатам проверки Фондом указано нарушение пункта 5.1.4 Перечня оснований, а именно: некорректное заполнение КОГБУЗ «ФИО1ская городская больница № 5» полей реестров счетов, а именно несоответствие поля «специальность врача» - стоматология терапевтическая, оказанной услуге - прием (осмотр, консультация) зубного врача повторный (взрослый).

По результатам повторного МЭК подписаны акты повторного МЭК от 20.05.2021 №№ № ТФ 12020/21.РЕ-14, ТФ12020/21.РЕ-141.

На основании актов повторного МЭК территориальным фондом приняты решения о применении к СМО финансовых санкций в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств в виде штрафа на сумму 17рублей 08копеек, а именно: от 21.07.2021 №416, 22.07.2021 №419.

Фондом в адрес СМО направлены претензии , в добровольном порядке сумма штрафа СМО не оплачена.

По результатам проверки Фондом указано на нарушение пункта 5.7.5 Перечня оснований, связанное с повторным или необоснованным включением КОГБУЗ «ФИО1ская городская больница №5» в реестр счетов медицинской помощи, а именно: включение в реестр счетов амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре.

По результатам проверок подписаны акты повторного МЭК от 20.05.2021 №№ ТФ 12020/21.РЕ-143, ТФ 12020/21.РЕ-144.

На основании актов повторного МЭК территориальным фондом приняты решения о применении к СМО финансовых санкций в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств в виде штрафа на сумму 186рублей 14копеек, а именно: от 22.07.2021 №422 на сумму 28рублей 94копеек, от 22.07.2021 №421 на сумму 157рублей 20копеек.

Фондом в адрес СМО направлены претензии на указанную сумму, в добровольном порядке СМО сумму штрафа не уплатило.

На основании приказов от 04.05.2018 № 571, от 11.12.2018 № 1344 территориальным фондом проведен повторный МЭК по результатам МЭК, проведенного в КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» специалистом-экспертом СМО, по результатам которого специалистом-эксперта Фонда выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО, соответствующие пункту 5.1.4 Перечня оснований: некорректное заполнение полей реестров счетов, а именно несоответствие профиля оказанной медицинской помощи (фельдшерская бригада) специальности медицинского работника (скорая медицинская помощь).

Пунктом 5.1.4 размера неоплаты за нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, установлен коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи - 1,0 размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи.

По результатам проверок подписаны акты повторного МЭК от 26.12.2018 №№ 4156-реМЭК/2018, 4121-реМЭК/2018, 4077-реМЭК/2018.

На основании актов повторного МЭК территориальным фондом приняты решения о применении к СМО финансовых санкций в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств в виде штрафа на общую сумму 5913рублей85копеек, а именно: от 10.02.2021 №28 на сумму 5 829рублей 09копеек, от 26.10.2021 №502 на сумму 12рублей 56копеек, от 26.10.2021 №503 на сумму 72рублей 20копеек.

Фондом в адрес СМО в 2021году направлены претензии на указанную сумму, сумма штрафа ответчиком в добровольном порядке не оплачена.

На основании приказа от 22.07.2021 № 698 территориальным фондом проведен повторный МЭК по результатам МЭК, проведенного в КОГБУЗ «Арбажская центральная больница» специалистом-экспертом СМО, по результатам которого специалистом-эксперта Фонда выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО, соответствующие пункту 5.5.1 Перечня оснований: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации. В лицензии на осуществление медицинской деятельности КОГБУЗ «Арбажская центральная больница», выданной департаментом здравоохранения Кировской области 29.05.2019 № ЛО-43-01-002990, отсутствовало разрешение на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по лечебному делу в отделении общей врачебной (семейной) практики с. Сорвижи.

По результатам проверок подписаны Акты (заключения) повторных МЭК от 20.08.2021 №№ ТФ 12019/21 .РЕ-248 - ТФ 12019/21 .РЕ-269, ТФ 12020/21 .РЕ-270.

На основании заключений о результатах повторного МЭК территориальным фондом приняты решения о применении к СМО финансовых санкций в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств в виде штрафа на общую сумму 22381рублей 07копеек, а именно: от 11.11.2021 №526, от 22.10.2021 № 500, от 22.10.2021 №499, от 22.10.2021 №498, от 22.10.2021 №497, 22.10.2021 №496, от 22.10.2021 №495, от 22.10.2021 №494, от 22.10.2021 №493, от 22.10.2021 №492, от 22.10.2021 №491, от 22.10.2021 №490, от 22.10.2021 №489, от 22.10.2021 №488, от 10.11.2021 №523, от 10.11.2021 №52, от 10.11.2021 №521, 10.11.2021 №520, от 10.11.2021 №519, от 10.11.2021 №518, от 10.11.2021 №517, 10.11.2021 №516, от 11.11.2021 №524.

В обоснование своих требований заявитель указал, что Фондом применены к страховой медицинской организации санкции за невыявление в ходе проведения медико-экономического контроля за медицинскими организациями дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, что соответствует диспозиции пункта 11.1 договора о финансовом обеспечении. Повторные МЭК проведены специалистом-экспертом Фонда и Акты составлены в период с 2018 по 2021годы, решения по результатам повторных МЭК вынесены в 2021году, претензии об уплате штрафов также направлены в 2021году, штрафы в добровольном порядке СМО не уплачены.

В обоснование своих возражений ответчик пояснил, что Фондом пропущен срок исковой давности о взыскании штрафных санкций на сумму 7 725рублей 29копеек по Актам повторных МЭК от 25.03.2019 № ТФ12018.РЕ-70, № ТФ12018.РЕ-71 на общую сумму 1811рублей 44копеек, и Актам повторных МЭК от 26.12.2018 на общую сумму 5 913рублей 20копеек.

Кроме того, по мнению ответчика, Фонд необоснованно применил к СМО штрафные санкции по результатам повторных МЭК, поскольку форма Акта по результатам МЭК не предусматривает возможность применения штрафных санкций к страховой медицинской организации, штраф по результатам повторных МЭК может быть применен только к медицинской организации, законодательством не предусмотрена возможность применения к страховой медицинской организации штрафных санкций по результатам повторных МЭК.

По мнению ответчика, Фондом необоснованно применены штрафные санкции по пункту 11.1 Приложения № 3 к договору от 09.02.2015 с расчетом суммы штрафа от установленного тарифа оплаты конкретной медицинской услуги, хотя указанным приложением № 3 применение штрафных санкций в размере 10 процентов предусмотрено от необоснованно оплаченной суммы. Ответчик указал, что при исчислении суммы штрафа от реально оплаченной суммы, его общий размер составляет 1 719рублей 13копеек, поскольку оплаченные страховой медицинской организацией случаи оказания медицинской помощи (медицинских услуг) по всем Актам повторного МЭК составляют 17 191рублей 31копеек.

Подробное изложение своих доводов и возражений представлено сторонами в письменных пояснениях по делу.

Заслушав доводы сторон, оценив представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Пунктом 5 части 1 статьи 6, пунктом 12 части 7 статьи 34, частью 14 статьи 50 Закона N 326-ФЗ, пунктами 2, 3 Положения N 73 на Фонд возложена обязанность по осуществлению контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводить проверки и ревизии; предъявлять к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению.

На основании пункта 27 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н, пункта 8.12 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.01.2011 № 15н, пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Статьей 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации от 31.07.1998

№ 145-ФЗ предусмотрено, что расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 1 статьи 306.4 БК РФ направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств признается нецелевым использованием бюджетных средств.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункты 13 , 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2024) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пункту 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020, действовавшая на момент правоотношений до 01.01.2021), повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н "Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями", действующего с 02.05.2021, территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, филиалов страховых медицинских организаций на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации). Контроль осуществляется путем проведения проверок. Проверки могут быть комплексными, тематическими и контрольными. Контрольная проверка проводится в целях изучения результатов работы страховой медицинской организации по устранению нарушений и недостатков, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверок. Проверке подлежат основные вопросы деятельности страховых медицинских организаций, в том числе организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 15 настоящего порядка). По результатам проверки составляется акт проверки (пункт 18 Порядка). При выявлении фактов нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, а также фактов невозврата (невозмещения) и (или) несвоевременного возврата (несвоевременного возмещения) страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в бюджет территориального фонда, в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования с требованием о возврате (возмещении) страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств в соответствии с частями 11, 12 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и (или) уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств

При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель страховой медицинской организации вносит запись, что акт проверки подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения страховой медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

Согласно пункту 22 Порядка, При наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором территориального фонда с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки вручается руководителю страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) или лицу, им уполномоченному, под подпись либо направляется страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке. Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) на основании акта проверки в порядке, определенном Федеральным законом N 326-ФЗ.

В случае неисполнения страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) требований территориального фонда о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) об уплате штрафов, пеней, а также в случае неустранения выявленных нарушений в установленные сроки территориальный фонд вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности и (или) обратиться в суд.

В период спорных правоотношений (2018-2021годы) действовали следующие нормативные акты: Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (период действия - с 13.02.2011 по 28.06.2019 включительно); Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (период действия - с 29.06.2019 по 24.05.2021 включительно), Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 04.09.2024) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (с 25.05.2021 по настоящее время).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 53 Порядка № 36, Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту45 Порядка № 231н, Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациям

Согласно пункту 55 Порядка № 231н, Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Согласно пункту 56 Порядка № 231н В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования <12>. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 57 Порядка № 231н, перечень санкций, применяемых территориальным фондом к страховой медицинской организации, за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд применяет меры в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом 111 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8 Порядка № 230).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (пункт 9 Порядка).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (пункт 10 Порядка № 230).

В соответствии с разделом 111 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию пункт 10 Порядка № 36).

При медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

территориальной программе обязательного медицинского страхования;

условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования);

6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований (пункт 11 Порядка № 36).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи (пункт 12 Порядка № 36).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (пункт 13 Порядка № 36).

В соответствии с разделом 111 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 01.07.2021) (действовавшему на момент правоотношений в части вынесения решений и выставления претензий на оплату штрафов), медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется в течение пяти рабочих дней (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) после представления медицинскими организациями счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии с договором в рамках базовой программы и (или) договором по обязательному медицинскому страхованию:

1) Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой Программы;

2) территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключении о результатах медико-экономического контроля по форме, установленной Федеральным фондом <5>, с указанием суммы уменьшения счета в целом и по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи и суммах неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи (пункт 12 Порядка № 231н).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для:

1) применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку;

2) проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

3) проведения территориальным фондом повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

4) проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи по заданию Федерального фонда и (или) территориального фонда, осуществляемых во внеплановой форме (пункт 13 Порядка № 231н).

Согласно пункту 13 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В силу пункта 7 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.02.2015, заключенного между сторонами, страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требования территориальным фондом.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком.

В соответствии с пунктом 4.11 договора о финансовом обеспечении территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 6.3 договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как установлено из материалов дела, при проведении контроля за деятельностью страховой медицинской организации путем повторного МЭК территориальным Фондом установлено, что страховой медицинской организацией допущены нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выразившиеся в невыявлении дефектов, соответствующих различным пунктам Перечня оснований.

В соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств за невыявление дефектов, соответствующих Перечню оснований, предусмотрено уменьшение финансирования СМО на 100% необоснованно оплаченной суммы и финансовые санкции за счет собственных средств СМО в виде штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

В ходе рассмотрения дела ответчик, ссылаясь на положения статей 196, 200 ГК РФ, заявил о пропуске истцом срока исковой давности на сумму требований в размере 7725рублей 29копеек.

В соответствии со статьей 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

Если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

По обязательствам с определенным сроком исполнения течение срока исковой давности начинается по окончании срока исполнения (пункты 1, 2 статьи 200 ГК РФ).

Как следует из материалов дела, по результатам проведенных повторных медико-экономических контролей, фондом составлены Акты повторных МЭК от 25.03.2019 № ТФ12018.РЕ-70, № ТФ12018.РЕ-71 , в которых указано о необходимости применения штрафов на общую сумму 1811рублей 44копеек, и Акты повторных МЭК от 26.12.2018 , в которых указано о необходимости применения штрафов на общую сумму 5 913рублей 20копеек, Акты вручены ответчику, который заявил о несогласии с результатами повторных МЭК, и фактически заявил о несогласии с применением штрафов по вышеуказанным Акта проверок.

Решения по результатам повторных МЭК и Актам проверок от 25.03.2019 № ТФ12018.РЕ-70, № ТФ12018.РЕ-71 вынесены руководителем Фонда 22.12.2020года (претензия об уплате от 11.01.2021), и от 22.01.2021 (претензия от 10.02.2021), и по Актам повторных проверок МЭК от 26.12.2018 , решения вынесены 10.02.2021, 26.10.2021 с направлением претензий в феврале 2021года и октябре 2021года в адрес ответчика.

Исковое заявление подано истцом в суд в электронном виде 07.02.2024.

На основании части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В спорный период действовал «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

Из содержания частей 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ следует, что результаты медико-экономического контроля оформляются соответствующим актом.

В силу пункта 66 Порядка № 36 основанием для уплаты начисленных Фондом по результатам проведенной медико-экономической экспертизы штрафов для страховых медицинских организаций является претензия, которая подлежит исполнению страховой медицинской организацией в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии.

Вместе с тем, как установлено из представленных в суд Актов повторных МЭК, все Акты повторных МЭК содержат указание на требование территориального Фонда к страховой медицинской организации по уплате штрафных санкций при этом указан размер штрафных санкций, подлежащих оплате.

После вынесения руководителем Фонда решений о применении штрафов, требование на их уплату отражено в претензиях в суммах, аналогичных размерам, указанным в Актах повторных МЭК.

Из материалов дела следует, что решения о применении штрафных санкций приняты территориальным Фондом в 2020-2021годах, в том числе по истечении более 2 лет по спорным Актам повторных МЭК, в отношении которых ответчиком заявлено о пропуске истцом срока исковой давности взыскания.

Разделом VI Порядка № 36 процедура проведения Фондом повторного медико-экономического контроля не регламентирована, сроки и порядок направления акта по результатам повторного контроля, представления возражений и принятия решений, не установлены.

Вместе с тем, применительно к рассматриваемой ситуации, суд приходит к выводу о том, что направление решения (претензии) должно быть произведено Фондом в разумные сроки, иное нарушало бы принцип правовой определенности и вело к искусственному увеличению срока на взыскание задолженности (пени, штрафа).

В соответствии с пунктом 5 статьи 3 АПК РФ, в случае отсутствия нормы процессуального права, регулирующей отношения, возникшие в ходе судопроизводства в арбитражных судах, арбитражные суды применяют норму, регулирующую сходные отношения (аналогия закона), а при отсутствии такой нормы действуют исходя из принципов осуществления правосудия в Российской Федерации (аналогия права).

Применяя аналогию права, суд при вынесении решения учитывает установленные для вынесения решений о применении штрафных санкций сроки и процедуру вынесения указанных решений, сроки направления акта, представления разногласий и срок для добровольного исполнения претензии, установленные в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (период действия - с 29.06.2019 по 24.05.2021 включительно), и от 01.12.2010 N 230 (период действия - с 13.02.2011 по 28.06.2019 включительно), а именно: 10 рабочих дней с даты получения акта для представления разногласий, 30 рабочих дней на рассмотрение Фондом разногласий и принятие решения о применении штрафных санкций, и срок в течение 30 рабочих дней для направления требования (претензии) на уплату штрафа для добровольного исполнения, суд приходит к выводу о том, что при своевременном выставлении Фондом требования об уплате штрафа после получения ответчиком Актов повторных МЭК (вышеуказанные акты получены Обществом в 2019году), срок для вынесения решения о применении штрафов, выставлении претензий для добровольной уплаты штрафных санкций истек в 2019году.

Суд также приходит к выводу о том, что по результатам проведенных медико-экономических контролей (от 25.03.2019 № ТФ12018.РЕ-70, № ТФ12018.РЕ-71 , с применением штрафов на общую сумму 1811рублей 44копеек, и Актам повторных МЭК от 26.12.2018 , с применением штрафов на общую сумму 5 913рублей 20копеек, заявитель (Фонд) узнал о нарушении своих прав не по истечении срока для добровольной уплаты штрафов по претензиям, направленным в адрес ответчика в 23021году, а ранее в 2019году, поскольку в Актах повторных МЭК содержались требования к страховой медицинской организации об уплате штрафных санкций с установлением размера этих штрафов.

Учитывая, что Фонд обратился с настоящим иском в арбитражный суд 07.02.2024, суд приходит к выводу о том, что срок исковой давности истцом пропущен, оснований для восстановления пропущенного срока не установлено, ходатайство не заявлено.

Согласно пункту 2 статьи 199 ГК РФ истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

Таким образом, суд приходит к выводу о необоснованности требований Фонда в части на сумму 7 725рублей 29 копеек, и отказывает в данной части в удовлетворении заявленных требований.

Доводы ответчика о том, что Фонд превысил предоставленные ему полномочия и неправомерно применил штрафные санкции к Обществу по результатам повторных МЭК, судом рассмотрены и признаются необоснованными.

Как следует из материалов дела, штрафные санкции применены Фондом к страховой медицинской организации по результатам проведения повторных мероприятий медико-экономического контроля.

Право территориального Фонда на проведение повторных МЭК предусмотрено частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (в редакции действовавшей на момент правоотношений) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также закреплено в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (период действия - с 13.02.2011 по 28.06.2019 включительно); Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (период действия - с 29.06.2019 по 24.05.2021 включительно), Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 04.09.2024) " (период действия с 25.05.2021 по настоящее время).

Указанное право Фонда на проведение повторных МЭК отражено и закреплено в Порядке № 36.

Полномочия территориального Фонда на применение к страховой медицинской организации штрафных санкций предусмотрены договором от 09.02.2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с пунктами 11 и 11.1 приложения № 3 к которому предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за «нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе – (пункт 11.1) невыявление дефектов, соответствующих перечню основания для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля». За совершение указанного нарушения в соответствии с пунктом 11.1 приложения № 3 к договору предусмотрены следующие санкции – уменьшение финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной сумы и штраф за счет собственных средств СМЭ в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы

Таким образом, суд признает необоснованными доводы ответчика о том, что территориальным Фондом неправомерно проведены повторные МЭК, и неправомерно применены штрафные санкции по результатам повторных мероприятий медико-экономического контроля в отношении страховой медицинской организации.

Ссылка ответчика на форму Акта МЭК, установленного в приложении № 1 к Порядку № 230, и № 36, судом рассмотрена.

Суд приходит к выводу о том, что указанная форма Акта медико-экономического контроля, рекомендованная и установленная в приложении № 1 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 и № 36, правомерно применена Фондом при оформлении результатов повторных мероприятий МЭК, запрет на оформление повторных мероприятий МЭК именно по форме, указанной в приложении № 1 к Порядку № 230, № 36, не установлен.

Доводы ответчика по данному обстоятельству судом признаются необоснованными и надуманными.

Вместе с тем, суд признает обоснованными доводы ответчика о неправомерном применении территориальным Фондом к страховой медицинской организации штрафных санкций при отсутствии оплаты со стороны СМО медицинской помощи (медицинских услуг).

Как следует из материалов дела, территориальным Фондом штрафные санкции к ответчику применены на основании пункта 11.1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.02.2015.

В соответствии с указанным пунктом 11.1, штрафные санкции в отношении страховой медицинской организации предусмотрены за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, в виде штрафа в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

Из материалов дела установлено, что территориальным Фондом расчет штрафных санкций произведен двумя способами:, во –первых, в размере 10 процентов от реально оплаченной страховой организацией суммы в адрес медицинских организаций на основании счетов (заявок), и во-вторых, в размере 10 процентов от установленного тарифа на оказание медицинской помощи (стоимости медицинской услуги) при отсутствии в счете на оплату такой стоимости .

По мнению ответчика, штраф должен исчисляться от реально оплаченной филиалом суммы страхового случая, а не от установленного тарифа. Из числа выявленных нарушений, только 47 случаев были реально оплачены по тарифам, установленным Тарифным соглашением, всего на сумму 17 191рублей 33копеек, поэтому расчет штрафа должен составлять 1 719 рублей 13 копеек (10% от 17 191 руб. 33 коп.), а не от номинально установленной тарифным соглашением стоимости страховых случаев.

В обоснование своих требований истец пояснил, что финансирование по подушевым нормативам предполагает финансирование на оплату медицинской помощи. Указание в счете суммы «0,00» при оплате по подушевым нормативам финансирования не отражает ни стоимость случая, ни отсутствие оплаты медицинской помощи и указывается во избежание двойной оплаты: по счету и в составе финансирования по подушевым нормативам. По мнению Фонда, расчет подушевого норматива производится, исходя из усредненных показателей затрат на лицо, и не определяет стоимость и кратность конкретных посещений, а также установлен с целью обеспечения бесперебойности деятельности медицинской организации. Расходы медицинской организации на конкретное застрахованное лицо при этом могут превышать или быть существенно меньше данного норматива. Кроме того, помесячная разбивка норматива не будет отражать расходы медицинской организации на застрахованное лицо, так как медицинская помощь, оказываемая застрахованному лицу, не распределяется равномерно в течение года, а часто носит стихийный непрогнозируемый характер. В то же время нарушения медицинских организаций выявляются по конкретным случаям оказания медицинской помощи, и расчет санкций привязан к стоимости случаев оказания медицинской помощи. Стоимость оказания медицинской помощи отражают утвержденные тарифы, расчитанные исходя из средних затрат медицинской организации при оказании медицинской помощи в аналогичных условиях по конкретным профилям.

Заслушав доводы сторон, оценив представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 45 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Согласно пункту 4 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию

В соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее 0,8 процента и не более 1,1 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

В соответствии с пунктом 5.4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Кировской области от 26.12.2018 № 602-П (далее – Территориальная программа на 2019 год), при реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

5.4.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

5.4.1.1. По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи), в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

5.4.1.2. За единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц.

5.4.1.3. Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение) в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1.3.1 Тарифного соглашения по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2021 год от 20.01.2021 амбулаторный подушевой норматив финансирования – объем финансирования медицинской организации на одного прикрепленного к медицинской организации застрахованного лица для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

В соответствии с пунктом 1.3.6 Тарифного соглашения базовый полный подушевой норматив финансирования – средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинской реабилитации, в расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к МО, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1.3.35 Тарифного соглашения, подушевое финансовое обеспечение – финансирование МО за оказываемую медицинскую помощь на основе подушевого норматива финансирования.

В соответствии с пунктом 2.2.8.1 Тарифного соглашения при оплате медицинской помощи в МО, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, применяется способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой МО лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной МО медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности МО, включая показатели объема медицинской помощи, при этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение КТ, МРТ, УЗИ ССС, ЭДИ, ПА и МГИ, тестов на COVID-19, а также средства на финансовое обеспечение ФП, ФАП.

Согласно абзацу 10 подпункта 6 пункта 147 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, в случае оплаты по подушевому нормативу финансирования стоимость в реестре сведений об оказанной медицинской помощи указывается равной тарифу на оплату медицинской помощи, а итоговую стоимость равную нулю.

Территориальным Фондом штрафные санкции к ответчику применены на основании пункта 11.1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.02.2015, в соответствии с которым, штрафные санкции в отношении страховой медицинской организации предусмотрены за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, в виде штрафа в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

Из анализа приложения № 3 к договору от 09.02.2015 следует, что территориальный Фонд и страховая медицинская организация установили расчет финансовых санкций к страховой медицинской организации за счет собственных средств СМО различными способами, в том числе установили штраф в размере 100 процентов подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай, в том числе отсутствия информационных стендов или плакатов в пунктах выдачи полисов, либо за непредставление ежемесячного отчета об использовании средств ОМС, и т.п.

Однако, при установлении финансовых санкций в виде штрафа за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля ( пункт 11.1 приложения № 3), территориальный Фонд и страховая медицинская организация предусмотрели возможность применения штрафа в размере 10 процентов только от необоснованно оплаченной суммы, и не предусмотрели за указанное нарушение применение штрафных санкций от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Суд приходит к выводу о правомерности доводов ответчика по данному эпизоду дела, поскольку применение штрафных санкций и их расчет не могут быть произвольными и поставленными в зависимость от их толкования, как в данном случае произведено территориальным Фондом.

Из буквального текста пункта 11.1 следует однозначный вывод о расчете размера штрафа от необоснованно оплаченной страховой медицинской организацией суммы.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что при отсутствии такой оплаты страховой медицинской организацией конкретных страховых случаев оказания медицинской помощи (медицинских услуг), указанных в счетах на оплату, выставленных медицинской организацией в адрес СМО, применение расчетного способа определения размера штрафа от стоимости тарифа на оплату медицинской помощи (оказания медицинских услуг) противоречит тексту пункта 11.1 приложения № 3 к Договору от 09.02.2015.

Суд приходит к выводу о необоснованности заявленных требований Фонда о взыскании с ответчика штрафных санкций, исчисленных с нарушением условий пункта 11.1 Приложения № 3 к договору от 09.02.2015, на сумму29 823рублей 65 копеек , при этом суд учитывает, что в указанную сумму включены также и штрафные санкции в размере 7 725рублей 29 копеек, по которым истцом пропущен срок исковой давности для взыскания, и в отношении которых судом указана правовая позиция в настоящем решении выше.

Расчет ответчика суммы штрафов в размере 1 719рублей 33копеек от реально оплаченных счетов по оказанию медицинской помощи (услуг), истцом не оспорен.

Доводы сторон по оценке конкретных нарушений, указанных в Актах повторных МЭК и решениях о применении штрафов, судом рассмотрены и признаются не имеющими отношения к предмету рассматриваемого спора.

Ответчиком Акты повторных МЭК и решения о применении штрафных санкций не оспаривались ни в вышестоящий орган, ни в судебном порядке.

На основании изложенного, оценив доводы сторон и представленные доказательства, суд приходит к выводу о законности и обоснованности требований территориального Фонда о взыскании штрафных санкций с ответчика на сумму 1 719рублей 33копеек.

В остальной части – суд отказывает заявителю в удовлетворении заявленных требований.

Ходатайство ответчика об уменьшении размера штрафа в соответствии со статьей 333 ГК РФ судом признается необоснованным. Суд отказывает в удовлетворении указанного ходатайства.

Заявитель освобожден от уплаты государственной пошлины по делу.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

удовлетворить заявленные требования частично и взыскать с акционерного общества «Страховая компания в лице Кировского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес места нахождения: 107045, Россия, <...>, помещение 3.01; адрес места нахождения филиала: 610020¸ Россия, <...>) в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кировской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610035, Россия, ФИО1ская область, ФИО1, ул. Московская, д.57; 610000, Россия, <...>) штрафные санкции в размере 1 719рублей 33копеек.

В остальной части – отказать в удовлетворении заявленных требований.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Судья О.Л. Кулдышев