АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ
ФИО1 ул., <...>, www.sevastopol.arbitr.ru
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
г. Севастополь
18 апреля 2025 г.
Дело № А84-5151/2024
Резолютивная часть решения объявлена 10.04.2025.
Решение изготовлено в полном объеме 18.04.2025.
Арбитражный суд города Севастополя в составе судьи Байметова А.А., при ведении протокола секретарем судебного заседания Трушиной А.Д., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (Республика Крым, ОГРН <***>, ИНН: <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования города Севастополя (г.Севастополь, ОГРН <***>, ИНН <***>) об оспаривании ненормативного правового акта,
с участием в деле третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом № 1», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом № 2», Министерство Здравоохранения Республики Крым,
при участии в судебном заседании:
от заявителя - ФИО2, по доверенности от 20.06.2021 № 1;
от ТФОМС по городу Севастополю – ФИО3 по доверенности №57 от 06.12.2024;
от ТФОМС Республики Крым – ФИО4 по доверенности № 16 от 09.01.2025;
иные лица в судебное заседание не явились о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом,
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – Заявитель, ООО «Компания «Этель») обратилось в Арбитражный суд города Севастополя (далее – суд) с заявлением об оспаривании ненормативного правового акта Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (далее – ТФОМС города Севастополя), а именно с требованиями:
1. Признать Заключение по результатам медико-экономического контроля ТФОМС города Севастополя от 08.04.2024 № 10987 об отказе в оплате восьми случаев оказания медицинской помощи на суммы 1312 475,07 рублей недействительным.
2. Обязать ТФОМС города Севастополя предоставить ООО «Компания «Этель» возможность перевыставить восемь страховых случаев для оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 1 312 475, 07 руб. по следующим страховым случаем:
- ОМС № 8548310898000034 с 06.03.2024 по 23.03.2024 стоимостью 169 174, 38 руб.;
- ОМС № 8550300889000288 с 15.03.2024 по 31.03.2024 стоимостью 155 534, 39 руб.;
- ОМС № 8547010881000220 с 03.03.2024 по 20.03.2024 стоимостью 155 534, 39 руб.,
- ОМС № 8552100898000164 с 17.02.2024 по 05.03.2024 стоимостью 155 534, 39 руб.,
- ОМС № 8547400881000041 с 26.02.2024 по 15.03.2024 стоимостью 169 174,38 руб.;
- ОМС № 8547600893000018 с 17.02.2024 по 02.03.2024 стоимостью 169 174,38 руб.;
- ОМС № 8551500879000136 с 07.03.2024 по 24.03.2024 стоимостью 169 174,38 руб.;
- ОМС № 8556400897000058 с 22.02.2024 по 14.03.2024 стоимостью 169 174,38 руб.
На заседании 04.02.2025 Заявитель, в связи с невключением в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Севастополя в 2025 году, ходатайствовал об уточнении исковых требований, а именно, просил изложить пункт 2 изначальных требований в следующей редакции: «Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя перечислить денежные средства на счет ООО «Компания «Этель» в размере 1 312 475,07 руб. за оказание медицинской помощи восьми застрахованным лицам за период с 01.03.2024 по 31.03.2024».
Судом приняты данные требования к рассмотрению.
В обоснование заявленных требований ООО «Компания «Этель» указало, что 21 декабря 2023 года между ТФОМС города Севастополя и ООО «Компания «Этель» заключен Договор № 32 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Договор № 32).
В соответствии с пунктом 1.2. Договора № 32 ООО «Компания «Этель» обязуется с даты вступления в силу договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором № 32.
ООО «Компания «Этель» в марте 2024 года оказало специализированную медицинскую помощь в плановой форме по профилю «акушерство и гинекология» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования и, в соответствии c пунктом 168 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – приказ № 108, правила ОМС) направила в адрес ТФОМС города Севастополя счет и реестр счета на оплату медицинской помощи № 24031 от 05.04.2024 за период с 01.03.2024 по 31.03.2024.
В свою очередь, ТФОМС города Севастополя в соответствии с пунктом 169 Правил ОМС провел медико-экономический контроль, по результатам которого не принято к оплате 11 случаев оказания медицинской помощи со ссылкой на код нарушения (дефекта) 1.4.4., установленный Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок контроля, приказ № 231н).
Так, по результатам проведенного медико-экономического контроля (далее – МЭК) счетов и реестров счетов на оплате медицинской помощи за период с 01.03.2024 по 31.03.2024, ТФОМС города Севастополя вынесено Заключение от 08.04.2024 № 10987 (далее – Заключение), согласно которому ООО «Компания «Этель» отказано в оплате одиннадцати случаев оказания медицинской помощи па общую сумму 1 657 203,85 руб.
Из них по восьми случаям ТФОМС города Севастополя отказано в оплате с указанием кода нарушения (дефекта) «1.4.4. некорректное заполнение полей реестра счетов» с комментарием: «МО, направившая на оказание медицинской помощи, отличается от МО прикрепления».
В соответствии с разделом III Заключения не подлежат оплате следующие случаи:
№ п/п
№ Полиса ОМС
Период оказания медицинской помощи
Стоимость медицинской помощи (руб.)
Код нарушения (дефекта)
Сумма финансовой санкции по коду нарушения (дефекта), сумма неоплаты (руб.)
1
8548310898000034
06.03.2024- 23.03.2024
169 174,38
1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов
169 174,38
2
8550300889000288
15.03.2024 - 31.03.2024
155 534,34
1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов
155 534,39
3
8547010881000220
03.03.2024 - 20.03.2024
155 534,34
1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов
155 534,39
4
8552100898000164
17.02.2024-05.03.2024
155 534,34
1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов
155 534,39
5
8547400881000041
26.02.2024-15.03.2024
169 174,38
1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов
169 174,38
6
8547600893000018
17.02.2024 - 02.03.2024
169 174,38
1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов
169 174,38
7
8551500879000136
07.03.2024-24.03.2024
169 174,38
1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов
169 174,38
8
8556400897000058
22.02.2024 - 14.03.2024
169 174,38
1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов
169 174,38
Итого
1 312 475,07
По мнению Заявителя ТФОМС города Севастополя формально подошел к проведению медико-экономического контроля (далее – МЭК) и возложении на Заявителя вины за неправильную организацию системы ОМС в части непредставления доступа к сведениям о пациентах, зарегистрированных на всей территории Российской Федерации, а предоставляя доступ к программе одного субъекта Российской Федерации, без учета фактических обстоятельств, которые лишают возможности Заявителя осуществлять проверку пациентов посредством Единого государственного реестра застрахованных лиц.
Определением суда от 08.07.2024 привлечены к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом № 1», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом № 2», Министерство Здравоохранения Республики Крым.
В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленные требования в полном объеме, просил суд их удовлетворить.
В судебном заседании представитель ТФОМС города Севастополя возражал против удовлетворения заявления по доводам, изложенным в письменном отзыве, а также дополнительных пояснениях, представленных суду.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС РК) просил суд отказать заявителю в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом №1» (далее – ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 1») поддержал требования заявителя в полном объеме.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом №2» (далее – ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 2») просил суд принять законное и обоснованное решение в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 1» и также ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 2» в судебное заседание явку своих представителей, не обеспечили, о времени и месте рассмотрения дела были извещены надлежащим образом.
В связи с этим, в силу статей 123, 136 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), судебное заседание проводится в отсутствие лиц, участвующих в деле.
Выслушав участников дела, оценив доказательства, представленные в материалы дела в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, суд пришел к следующим выводам.
Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 4 статьи 200 АПК РФ).
Таким образом, при рассмотрении заявления о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными по существу суду надлежит выяснять:
- имеет ли орган (лицо) полномочия на принятие решения или совершение действия. В случае, когда принятие или непринятие решения, совершение или несовершение действия в силу закона или иного нормативного правового акта отнесено к усмотрению органа или лица, решение, действие (бездействие) которых оспариваются, суд не вправе оценивать целесообразность такого решения, действия (бездействия), например при оспаривании бездействия, выразившегося в непринятии акта о награждении конкретного лица;
- соблюден ли порядок принятия решений, совершения действий органом или лицом в том случае, если такие требования установлены нормативными правовыми актами (форма, сроки, основания, процедура и т.п.). При этом следует иметь в виду, что о незаконности оспариваемых решений, действий (бездействия) свидетельствует лишь существенное несоблюдение установленного порядка;
- соответствует ли содержание оспариваемого решения, совершенного действия (бездействия) требованиям закона и иных нормативно правовых актов, регулирующих данные правоотношения.
В соответствии с положениями ст. ст. 65, 200 АПК РФ обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действия (бездействия), возлагается на соответствующий орган или должностное лицо.
Согласно взаимосвязанным положениям ч. 2 и ч. 3 ст. 201 АПК РФ, основанием для принятия решения суда об удовлетворении требований заявителя по указанной категории дел является одновременно как его несоответствие закону (иному правовому акту), так и нарушение гражданских прав и охраняемых законом интересов заявителя.
ООО «Компания «Этель» являлась медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Севастополя в 2024 году.
Согласно части 1 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с Законом № 326-ФЗ в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 3 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации обязаны предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Между Заявителем, ТФОМС города Севастополя и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в городе Севастополе заключен Договор № 32.
В соответствии с п. 8.1 Договора № 32 Заявитель обязан обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации.
В соответствии с п. 8.2 Договора № 32 Заявитель обязан обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации.
В соответствии с п. 8.20 Договора № 32 Заявитель обязан обеспечить идентификацию застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи с использованием единого государственного реестра застрахованных лиц или регионального сегмента единого государственного реестра застрахованных лиц.
Заявитель, направил в адрес ТФОМС города Севастополя счет и реестр счета на оплату медицинской помощи № 24031 от 05.04.2024 за период с 01.03.2024 по 31.03.2024.
ТФОМС города Севастополя, руководствуясь пунктом 169 Правил ОМС провел МЭК представленного Заявителем счета и реестра счета за период с 01.03.2024 по 31.03.2024 и по результатам МЭК ТФОМС города Севастополя вынесено Заключение от 08.04.2024 № 10987, согласно которому ООО «Компания «Этель» отказано в оплате одиннадцати случаев оказания медицинской помощи па общую сумму 1 657 203,85 руб.
Из них по восьми случаям отказано в оплате с указанием кода нарушения (дефекта) «1.4.4. некорректное заполнение полей реестра счетов» с комментарием: «МО, направившая на оказание медицинской помощи, отличается от МО прикрепления».
В обоснование своих требований ООО «Компания «Этель» в своем Заявлении указывает что действительно, вышеуказанные застрахованные лица получают первичную амбулаторно-поликлиническую помощь в медицинских организациях Республики Крым по месту прикрепления (по месту жительства/на основании заявления о выборе медицинской организации). Данные медицинские организации, осуществляющие первичную амбулаторно-поликлиническую помощь, к которым прикреплены застрахованные лица, не осуществляют медицинскую деятельность, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использование вспомогательных репродуктивных технологий). Вместе с тем в соответствии с пунктом 5 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий оказывается медицинскими организациями (структурными подразделениями), имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по акушерству п гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий).
По мнению заявителя, по вышеуказанным случаям застрахованным лицам направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - программа ЭКО) выдавались женскими консультациями № 1 и № 2, являющимися структурными подразделениями ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 1» (850113) и ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 2» (850114) соответственно, которые, в свою очередь, согласно Тарифному соглашению Республики Крым не имеют прикрепленного населения. Таким образом, до настоящего времени на территории Республики Крым прикрепиться к женской консультации фактически не представлялось возможным. Акушерско-гинекологическая помощь в женских консультациях оказывается пациентам без прикрепления, о чем имеется информация в открытом доступе на официальных сайтах ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 1» и ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 2».
Согласно информации, представленной суду от медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым, которые были выбраны застрахованными лицами для получения первичной медико-санитарной помощи (медицинские организации к которым застрахованные лица были прикреплены) на дату выдачи направлений имели в своем штате врачей акушеров – гинекологов.
Факт прикрепления данных застрахованных к данным медицинским организациям не оспаривается Заявителем и указан в заявлении.
В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Из системного толкования указанных выше норм следует, что законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Между тем, судом установлено, что Заявитель, будучи зарегистрированным в качестве юридического лица на территории субъекта Российской Федерации Республика Крым, осуществлял в 2024 году свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в ином субъекте Российской Федерации – в городе федерального значения Севастополь.
Таким образом, в 2024 году Заявитель оказывал медицинскую помощь застрахованным по обязательному медицинскому страхованию как в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (для застрахованных в городе федерального значения Севастополь), так и в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (в случаях, когда медицинская помощь оказывалась за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования – то есть вне города федерального значения Севастополь).
В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов РФ, в которых выданы полисы ОМС. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), определяется Правилами ОМС.
В соответствии с пунктами 167, 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета, при отсутствии дефектов и нарушений, требующих его отклонения, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи и направляет счет территориальному фонду по месту страхования.
Как следует из материалов дела, ТФОМС города Севастополя, заключением по результату МЭК от 08.04.2024 № 10987 (далее – Заключение) отклонил от оплаты счет № 24031 от 05.04.2024 за период с 01.03.2024 по 31.03.2024 на сумму 1 657 203,85 руб., в том числе по восьми случаям, оспариваемых по настоящему делу, с указанием кода нарушения (дефекта) «1.4.4. некорректное заполнение полей реестра счетов» (Приложение № 5 к Правилам ОМС) с комментарием: «МО, направившая на оказание медицинской помощи, отличается от МО прикрепления» за оказание медицинской помощи в плановой форме с направлениями следующих медицинских организаций: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом №1» (далее – КРД № 1), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольский клинический родильный дом №2» (далее – КРД № 2).
В качестве основания для отказа ТФОМС города Севастополя указал, что в соответствии с пунктом 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее - Порядок выбора, приказ № 1342н), выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.
В соответствии с подпунктом «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Согласно части 2 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
Согласно части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.
Частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ установлено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках ОМС выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Как ранее указывалось судом, такой порядок утвержден приказом Минздрава России № 1342н.
Пунктом 4 Порядка выбора установлено, что при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации.
Пунктом 12 Порядка контроля также установлено, что выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.
В соответствии с пунктом 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.12.2014 № 796н, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
Согласно пункту 18 Положения № 796н, в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 настоящего Порядка, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20 настоящего Порядка.
Согласно пункту 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с Прядком выбора.
Следовательно, медицинская организация может оказывать специализированную медицинскую помощь в плановой форме застрахованному лицу в рамках обязательного медицинского страхования только по направлению лечащего врача медицинской организации прикрепления.
Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 1 раздела I Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ от 27.11.2024, наличие направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме застрахованным лицом как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.
Таким образом, Заявитель, зная, что оказание специализированной медицинской помощи плановой форме, в соответствии с пунктом 12 Порядка выбора возможно исключительно лишь по направлению лечащего врача медицинской организации которая была выбрана застрахованными лицами для получения первичной медико-санитарной помощи (медицинские организации к которым застрахованные лица были прикреплены), при осуществлении своей деятельности действовал в нарушение указанной нормы права.
С учетом установленных судом обстоятельств, что в оспариваемых по настоящему делу случаях оказания медицинской помощи, Заявитель оказывал медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, довод Заявителя о том, что действующее в Республике Крым законодательство не предусматривает прикрепления пациентов к ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 1» или ГБУЗ РК «Симферопольский КРД № 2», а следовательно получение направлений на оказание специализированной медицинской помощи плановой форме по профилю «акушерство и гинекология» невозможно, а так же ссылка на приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 03.02.2021 №274 «Об организации лечения пациентов с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в Республике Крым», не может быть принято судом к вниманию.
В части доводов Заявителя о невозможности идентификации застрахованных лиц, судом установлено следующее.
Договором № 32 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, (типовая форма утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н) установлено, что медицинская организация (Заявитель) обязана в том числе обеспечить идентификацию застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи с использованием единого государственного реестра застрахованных лиц или регионального сегмента единого государственного реестра застрахованных лиц (пункт 8.20 Договора № 32).
Судом не установлено, что Заявитель был лишен возможности проверить информацию о пациенте в целях соблюдения порядка оказания медицинской помощи (в том числе в порядке пунктов 149, 150 Правил ОМС).
В соответствии с пунктом 3 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) при установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга.
Таким образом, ссылка Заявителя на невозможность установления факта наличия прикрепления пациента к определенной выбранной пациентом медицинской организации в условиях включения Заявителя в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Севастополь при оказании медицинской помощи ООО «Компания «Этель» застрахованным по ОМС в иных субъектах Российской Федерации, отклонена судом, поскольку несоблюдение названных требований влечет нарушение действующего законодательства. Вопрос о проверке прикрепления пациента к выбранной им медицинской организации относится к организационной деятельности самого Заявителя и находится в зоне его ответственности, а ТФОМС города Севастополя не возлагает на Заявителя каких – либо иных обязанностей, кроме прямо предусмотренных действующим в сфере обязательного медицинского страхования законодательстве.
Все иные доводы, приведенные участниками процесса в ходе судебного разбирательства, проверены судом и не приняты во внимание как не влияющие на сделанные выше выводы.
Частью 3 статьи 201 АПК РФ предусмотрено, что в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.
Таким образом, исследовав и оценив в порядке, установленном ст. 71 АПК РФ относимость, допустимость, достоверность каждого из представленных в материалы дела доказательств в отдельности, а также достаточность и взаимную связь данных доказательств в их совокупности, суд считает требования ООО «Компания «Этель» не подлежащими удовлетворению.
По правилам статьи 110 АПК РФ расходы заявителя по уплате государственной пошлины за рассмотрение арбитражным судом настоящего заявления подлежат отнесению на заявителя.
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд,
РЕШИЛ:
В удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» отказать.
Решение может быть обжаловано в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий месяца со дня его вынесения.
На основании части 1 статьи 177 АПК РФ копии настоящего решения направляются лицам, участвующим в деле, посредством размещения этого судебного акта на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку на основании соответствующего ходатайства.
Судья
А.А. Байметов