АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Дело А27-13289/2025

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

24 сентября 2025 г. г. Кемерово

Резолютивная часть решения суда объявлена 11 сентября 2025 г.

Решение суда изготовлено в полном объеме 24 сентября 2025 г.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе

судьи Фуртуна Н.К.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Федосовой В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании

дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Анжеро-Судженская городская больница имени А.А. Гороховского» о взыскании 3 286 405,54 руб. штрафов,

третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса,

при участии:

от истца – ФИО1, доверенность от 10.12.2024;

от третьего лица – ФИО2, доверенность от 03.02.2023,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее - истец) обратилось в арбитражный суд с иском к государственному автономному учреждению здравоохранения «Анжеро-Судженская городская больница имени А.А. Гороховского» о взыскании задолженности (штрафа) по договору от 09.01.2024 № 001 в сумме 3 286 405,54 руб. штрафов.

Ответчик в ходе рассмотрения спора возражал против удовлетворения требований; заявлено ходатайство о снижении штрафа со ссылкой на статью 333 ГК РФ. В отзыве ответчик сослался на то, что согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи не может являться основанием для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности, в связи с тем, что страховой организацией не установлено фактов неоказания, несвоевременного оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть основного критерия, при наличии которого можно налагать штрафные санкции. Ответчиком указано, что истец не привел доказательств нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, как допущенный дефект явился результатам несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровью застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий; не обосновал, каким образом взыскание штрафа приведет к восстановлению нарушенных прав застрахованных лиц; не представил доказательств нарушения своих прав.

В возражениях истец указал, что ответчик, подписав акты контроля, признал допущение своих нарушений с кодом 2.16.1, 2.16.2; в ходатайстве о снижении штрафа со ссылкой на статью 333 ГК РФ должно быть отказано в связи с тем, что оснований для снижения ответчик не приводит.

Оценив представленные доказательства в отдельности и в их совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает следующее.

Между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – Истец, СМО) и государственным автономным учреждением здравоохранением «Анжеро-Судженская городская больница имени А.А. Гороховского» (далее – Ответчик, МО), заключен и действует договор от 09.01.2024 № 001 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).

В соответствии с п. 1.1. Договора Ответчик принял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному выдан полис обязательного медицинского страхования, а Истец обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с п. 7.3 Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Руководствуясь положениями Закона № 326-ФЗ, порядка контроля и договора, истец провел контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи застрахованным лицам.

По результатам данного контроля по состоянию на 01.01.2025 были подготовлены и подписаны в установленном порядке акты (МЭЭ и ЭКМП) на общую сумму 3286405,54 руб.

Общий размер не уплаченных штрафных санкций составил 3286405,54 руб.

Истец направлял претензию от 07.05.2025 № 2846 с требованием об оплате штрафных санкций по договору.

Поскольку ответчиком оплата штрафа не была произведена, истец обратился в суд с иском по настоящему делу.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно требованиям части 1 статьи 20, статьям 37, 38 и 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 4.3 договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В приложении № 31 к решению комиссии Кемеровской области - Кузбасса по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 27.12.2023 «Об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2024 год» содержится перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, конкретные случаи, являющиеся неисполнением медицинским учреждением обязательств условий договора и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом по настоящему делу случае ответчику вменяются нарушения Перечня дефектов, в том числе по кодам дефектов: 2.16.1., 2.16.2., 2.17., 2.18., 3.1.3., 3.2.2., 3.15.1., 3.4., 3.6., 3.3., 3.8., 3.10., 3.13.

Так, в соответствии с пунктом 2.16.1: Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании;

2.16.2: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу

2.17: Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

2.18: Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования

Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

3.1.3: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

3.2.2: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.15.1: Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, в том числе с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

3.3: Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

3.4: Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.6: Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица;

3.8: Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки;

3.10: Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме);

3.13: Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.

Вместе с тем, согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Указанный правоприменительный подход направлен на обеспечение баланса интересов сторон спорных правоотношений.

Однако, доказательств того, что указанные страховой медицинской организацией в актах дефекты по кодам 2.16.1, 2.16.2, 2.17 повлекли за собой фактическое не оказание медицинской помощи застрахованному лицу, ее оказание надлежащего качества материалы дела не содержат.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется.

Следовательно, решающее значение при решении вопроса о возможности наложения штрафа имеет сама суть и характер допущенного нарушения.

Так, в частности, несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код дефекта 2.16.1.); несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код дефекта 2.16.2.); отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (код дефекта 2.17) - касается исключительно ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом, безотносительно конкретной медицинской услуги, поэтому оснований для начисления штрафа по указанным кодам дефектов не имеется.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о доказанности совокупности обстоятельств для начисления штрафных санкций по следующим выявленным кодам дефектов: 2.18., 3.1.3., 3.2.2., 3.15.1., 3.4., 3.6., 3.3., 3.8., 3.10., 3.13., а по кодам дефектов 2.16.1., 2.16.2., 2.17., - требования истца в данной части суд находит необоснованными.

Доводы истца о предусмотренных штрафных санкциях по указанным кодам в договоре и Тарифном соглашении отклоняется судом постольку, поскольку данные положения не предусматривают бесспорного взыскания суммы штрафа.

Суд полагает достаточно обоснованными доводы ответчика о возможности снижения размеров начисленных штрафов, с учетом заявленных им доводов (в том числе относительно осуществления им социально значимых функций).

Как следует из положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформировавшейся при осуществлении конституционно-правового толкования статьи 333 Кодекса, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе и направленных против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Данной правовой нормой предусмотрена обязанность суда установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 N 263-О).

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ. Таким образом, в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств спора и взаимоотношений сторон.

Так, в соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Суд принимает во внимание доводы ответчика, обосновывающие особую социальную направленность своей деятельности; сумма штрафных санкций является чрезмерной, несоразмерна нарушениям и не соответствует характеру правоотношений, так как взыскание такой суммы с учреждения здравоохранения повлечет затруднения оказания медицинской помощи населению города Анжеро-Судженска.

С учетом изложенного, суд полагает необходимым уменьшить размер штрафа до суммы 300 000 рублей.

Действующее законодательство не возлагает на суд обязанность по снижению неустойки в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательства до какого-то определенного размера. Суд наделен правом на основании заявления ответчика по собственному усмотрению снижать размер пени (определять кратность ее снижения и окончательный размер) только в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства. При этом степень несоразмерности заявленной неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, четких критериев ее определения применительно к тем или иным категориям дел, законодательством не предусмотрено.

Аналогичные выводы относительно возможности применения положений статьи 333 ГК РФ содержатся в постановлении Седьмого арбитражного апелляционного суда от 09.09.2022 № 07АП-7328/22 по делу № А45-5327/2022).

Принимая во внимание правовую позицию, изложенную в пункте 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81, согласно которой, если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения.

Следовательно, судебные расходы истца по уплате государственной пошлины, взыскиваются с ответчика с учетом указанных разъяснений вышестоящей судебной инстанции, а также пропорционального отнесения расходов на сторону в связи с необоснованностью требований в части применения штрафных санкций по кодам, указанным выше.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения «Анжеро-Судженская городская больница имени А.А. Гороховского» (ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН <***>) штраф в сумме 300 000 руб., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 65380,39 руб.

В остальной части в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья Н.К. Фуртуна