АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область , 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: http://eao.arbitr.ru/, факс <***>

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Биробиджан Дело № А16-3694/2025

27 ноября 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 25 ноября 2025 года. Полный текст решения изготовлен 27 ноября 2025 года.

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Доценко И.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Потаповой Ю.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная больница" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения от 30.09.2025 № 719к,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>)

при участии представителя заявителя – ФИО1 (доверенность от 01.04.2025),

УСТАНОВИЛ:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная больница» (далее – заявитель, ОГБУЗ «Областная больница») обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС ЕАО) от 30.09.2025 № 719к об отклонении претензии.

Определением арбитражного суда от 13.10.2025 заявление принято, возбуждено производство по делу; к участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», третье лицо).

ТФОМС ЕАО 28.10.2025 представил в суд мотивированный отзыв на заявление, в котором просил суд отказать в удовлетворении заявленных требований. Указал, что претензия заявителя поступила в ТФОМС ЕАО с нарушением установленного пунктом 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) срока, в связи с чем не подлежала рассмотрению.

Определением от 06.11.2025 дело назначено к судебному разбирательству в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции.

Заинтересованное лицо, третье лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания, явку своих представителей в судебный процесс не обеспечили.

В силу части 2 статьи 200 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие указанных лиц.

Как следует из материалов дела, в ОГБУЗ «Областная больница» от АО «СОГАЗ-Мед» поступило экспертное заключение к заключению № 790001/3-51/1 от 25.07.2025, согласно которым по результатам экспертизы качества медицинской помощи (проверяемый период с 16.04.2025 по 21.05.2025 по всем счетам) по медицинской документации № 2174, эксперт установил, что по протоколу операции удалены нисходящая кишка, прямая кишка с анастомозом и подвздошная кишка единым блоком. Анненоктомия. При ПГИ два фрагмента тонкой кишки 13 см. и 11 см. «Края резекции с опухолевым ростом». Отсутствие точного описания протокола операции препятствует ЭКМП по оценке абластичного выполнения оперативного вмешательства.

Эксперт пришел к выводу о наличии кода дефекта 3.11 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи», предусмотренного Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок проведения контроля).

Сумма уменьшения оплаты составила 140 027,96 рубля.

ОГБУЗ «Областная больница» 05.08.2025 направило в адрес АО «СК «СОГАЗ-МЕД» протокол разногласий, выразив в нем несогласие с назначенными санкциями, указав: «Учитывая выявленные генерализацию и прогрессирующее течения злокачественного заболевания, в частности канцероматоз брюшины, и развитие острой тонкокишечной непроходимости, выполнение операции по экстренным показаниям, оценка абластичности данного оперативного вмешательства является не первостепенной. В протоколе отражены все ключевые моменты этапов оперативного вмешательства. В связи с полученными замечаниями по точности описания протокола, отметили, что данное замечание выдает недостаточную обоснованность. На наш взгляд, выводы эксперта подтверждаются убедительными доказательствами и аргументацией. Мы готовы предоставить дополнительную документацию и обсудить это замечание в более детальном ключе».

Письмом от 13.08.2025, полученным заявителем 14.08.2025 за вх. № 4678, АО «СК «СОГАЗ-МЕД» сообщило, что эксперт качества медицинской помощи, проводивший экспертизу по указанным случаям, ознакомился с доводами со стороны медицинской организации и остается при своем мнении. Код дефектов и финансовые санкции по случаю оказания медицинской помощи остаются прежними. Финансовые санкции будут применены в соответствии с действующими нормативными документами. Порядок обжалования медицинским учреждением заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, установлен разделом X Порядок проведения контроля.

Не согласившись с позицией страховой компании, ОГБУЗ «Областная больница» обратилось в ТФОМС ЕАО с претензией от 29.09.2025 № 3820.

Решением от 30.09.2025 № 719к претензия отклонена.

Указанное решение, со ссылками на пункты 71.1, 82 Порядок проведения контроля мотивировано тем, что истекли допустимые сроки представления претензии. Ответ АО «СОГАЗ-Мед» на протокол разногласий направлен 13.08.2025 и поступил заявителю 14.08.2025. Срок представления претензий в ТФОМС ЕАО ограничен 04.09.2025 включительно. Претензия в ТФОМС ЕАО поступила 29.09.2025.

Заявитель, полагая, что указанное решение заинтересованного лица является незаконным, обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Изучив материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов органов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

В рассматриваемом случае, с учетом даты оспариваемого решения (30.09.2025) и даты подачи настоящего заявления в арбитражный суд (09.10.2025), судом установлено, что заявителем соблюден срок, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Законом № 326-ФЗ.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 2, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (части 2, 4, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Действующее законодательство предусматривает порядок обжалования акта медико-экономического контроля, в случае несогласия медицинской организации с ним.

В силу части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с пунктом 82 Порядка проведения контроля, соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Как следует из материалов дела, ответ АО «СОГАЗ-Мед» на протокол разногласий направлен 13.08.2025 и поступил заявителю 14.08.2025, в связи с чем, срок, предусмотренный частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, составляющий 15 рабочих дней, истек 05.09.2025. Претензия в ТФОМС ЕАО поступила 29.09.2025.

При этом заявитель обратился в ТФОМС ЕАО с претензией только 29.09.2025, то есть за пределами установленного 15-дневного срока.

Такие действия заявителя верно учтены заинтересованным лицом в качестве основания для отклонения претензии.

При таких обстоятельствах, оспариваемое решение ТФОМС ЕАО соответствует Закону № 326-ФЗ и, как следствие, не нарушает права и законные интересы ОГБУЗ «Областная больница».

В силу части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Таким образом, в удовлетворении заявления ОГБУЗ «Областная больница» надлежит отказать.

В связи с тем, что заявителю была предоставлена отсрочка по уплате государственной пошлины при подаче заявления, государственная пошлина в размере 50 000 рублей подлежит взысканию с ОГБУЗ «Областная больница» в доход федерального бюджета (абзац третий подпункта 3 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации).

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

реШил:

в удовлетворении заявления областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная больница" о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области об отклонении претензии от 30.09.2025 № 719к, отказать.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная больница" в доход федерального бюджета 50 000 рублей государственной пошлины за рассмотрение дела в арбитражном суде.

Решение по настоящему делу может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.

Судья

И.А. Доценко