Гражданское дело №2-797/2022
УИД № 09RS0003-01-2021-002911-83
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(резолютивная часть)
27 сентября 2022 г. г. Карачаевск
Карачаевский районный суд Карачаево-Черкесской Республики в составе председательствующего судьи Текеева Н.З.,
при секретаре судебного заседания Текеева Р.С.,
рассмотрев в открытом судебном заседании в зале суда гражданское дело по заявлению Акционерного общества «АльфаСтрахование» о признании незаконным и отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов от 15 ноября 2021 №У-21-14641/5010-007 по обращению ФИО1,
установил:
АО «АльфаСтрахование» обратилось с заявлением о признании незаконным и отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов от ДД.ММ.ГГГГ №У-21-14641/5010-007 по обращению потребителя финансовой услуги ФИО1. В обоснование заявления указано, что ДД.ММ.ГГГГ уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО2 принято решение №У-21-14641/5010-007 о взыскании с АО «АльфаСтрахование» в пользу потребителя финансовой услуги ФИО1 суммы страховой выплаты в размере 100000 рублей в соответствии с Правилами страхования страховых случаев по риску «Инфекционное заболевание». Указанное решение вынесено на основании обращения ФИО1 №У-21-14641/5010-007 о взыскании страхового возмещения, на основании договора страхования Коронавирус.НЕТ № сроком действия 12 месяцев с ДД.ММ.ГГГГ. Договор страхования заключен на основании правил страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней от ДД.ММ.ГГГГ (Правила страхования). Договором страхования предусмотрены страховые риски: «Инфекционное заболевание», «Смерть в результате инфекционного заболевания». Страховая премия составила 10000. Страховая сумма в соответствии с условиями договора страхования установлена в размере 1 000 000 рублей.
Застрахованным по договору страхования является ФИО1
В соответствии со справкой из РГБУЗ «КЦГРБ» от ДД.ММ.ГГГГ потребитель находилась на амбулаторном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «Коронавирусная инфекция Covid 19, вирус не идентифицирован от ДД.ММ.ГГГГ, средней тяжести», осложненная двусторонней полисегментарной пневмонией, вирусной этиологии, вовлечение паренхимы легких до 12%, КТ-1 от ДД.ММ.ГГГГ. Указанный диагноз установлен в результате проведения исследования путем компьютерной томографии легких. Антитела к коронавирусу SARS-Cov-2 (Covid 19), качественно от ДД.ММ.ГГГГ – положительный.
потребитель обратилась в финансовую организацию с заявлением о страховом событии по факту диагностирования коронавирусной инфекции.
ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в Финансовую организацию с заявлением о выплате страхового возмещения.
ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация, уведомила ФИО1 о необходимости предоставить справку из медицинского учреждения или выписку из медицинской карты по форме в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, удостоверяющую обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу настоящего заболевания, содержащих комплексную оценку здоровья, в том числе диагноза, проведенными лабораторными исследованиями (с указанием данных лаборатории, медицинского работника, проводившего исследование), сроками лечения, назначением медицинских препаратов.
ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация, уведомила ФИО1 о том, что решение по заявленному событию будет принято после поступления ответа от Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Карачаево-Черкесской Республике.
ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация направила запрос в Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Карачаево-Черкесской Республике о подтверждении данных по факту заболевания ФИО1 новой короновирусной ифекцией.
ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация уведомила заявителю о необходимости ожидать информацию о принятом решении относительно выплаты неустойки.
ДД.ММ.ГГГГ службой финансового уполномоченного в лице ФИО2 по результату рассмотрения обращения ФИО1 вынесено решение об удовлетворении её требований, согласно которому с АО «АльфаСтрахование» в его пользу взыскана страховая выплата в размере 100000,00 руб.
АО «АльфаСтрахование» считает решение финансового уполномоченного нарушающими права и законные интересы истца, по следующим основаниям.
При вынесении решения финансовым уполномоченным указано, что АО «АльфаСтрахование» решение по заявленному событию принято не было. Истец с данной позицией не согласен. В соответствии с пунктом 9.1 Правил страхования страховщик имеет право: направлять запросы в компетентные органы по вопросам, связанным с расследованием причин и обстоятельств наступления страхового случая. В случае если компетентные органы располагают материалами, подтверждающими отсутствие оснований для признания свершившегося события страховым случаем или дающими основание страховщику отказать в страховой выплате, отсрочить страховую выплату до выяснения всех обстоятельств. С целью подтверждения факта заболевания коронавирусной инфекцией у ФИО1, АО «АльфаСтрахование» направлен запрос в Управление федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по КЧР, однако до настоящего времени ответ от вышеуказанной организации не поступил, в связи с чем, достоверно установить факт диагностирования коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2 (2019-nCoV)) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не представляется возможным. Финансовым уполномоченным, при вынесении решения не были учтены доводы страховщика о том, что АО «АльфаСтрахование» не отказывало в страховом возмещении ФИО1 Потребитель в установленные сроки был надлежащим образом уведомлен о том, что финансовой организацией направлены запросы для подтверждения заболевания, а также о том, что решение по заявленному событию будет принято после поступления ответа из вышеуказанных учреждений.
Поэтому полагает, что решение Финансового уполномоченного от 13.09.2021 № У-21-123923/5010-004, вынесено незаконно, т.к. документы, подтверждающие наступление страхового события, отсутствуют.
Представитель заявителя АО «АльфаСтрахование» в судебное заседание не явился, при подаче искового заявления просил рассмотреть гражданское дело в его отсутствие.
Уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО2 в судебное заседание не явился, суду представил письменные объяснения (возражения), согласно которому просил оставить заявление без рассмотрения (в случае обращения финансовой организации в суд по истечении установленного законом 10-дневного срока), а в случае отказа в удовлетворении ходатайства об оставлении искового заявления без рассмотрения, в удовлетворении заявления отказать.
Заинтересованные лица ФИО1, представитель РГБУЗ «Карачаевская ЦГРБ», Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по КЧР, Территориального фонда обязательного медицинского страхования КЧР, в судебное заседание не явились, о причинах неявки суд не уведомили и не просили о рассмотрении дела в их отсутствие, хотя были надлежащим образом уведомлены о времени и месте проведения слушания.
При таких обстоятельствах, руководствуясь нормами статьи 167 ГПК РФ, суд определил дело рассмотреть в отсутствие участников процесса с учетом сведений об их надлежащем извещении.
Исследовав в судебном заседании материалы дела, суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.
Согласно статье 1 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее - Федеральный закон № 123-ФЗ) настоящий Федеральный закон в целях защиты прав и законных интересов потребителей финансовых услуг определяет правовой статус уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг, порядок досудебного урегулирования финансовым уполномоченным споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями, а также правовые основы взаимодействия финансовых организаций с финансовым уполномоченным.
Частью 2 статьи 25 данного Федерального закона № 123-ФЗ предусмотрено, что потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15 Федерального закона, только после получения от финансового уполномоченного решения по обращению, за исключением случаев, указанных в пункте 1 части 1 настоящей статьи.
В соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона № 123-ФЗ потребитель финансовых услуг вправе заявить в судебном порядке требования о взыскании денежных сумм в размере, не превышающем 500 тысяч рублей, с финансовой организации, включенной в реестр, указанный в статье 29 Федерального закона (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в статье 30 настоящего Федерального закона, а также требования, вытекающие из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25.04.2002 №40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", в случаях, предусмотренных статьей 25 настоящего Федерального закона.
В силу части 3 статьи 25 указанного Федерального закона в случае несогласия с вступившим в силу решением финансового уполномоченного потребитель финансовых услуг вправе в течение тридцати дней после дня вступления в силу указанного решения обратиться в суд и заявить требования к финансовой организации по предмету, содержащемуся в обращении, в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
В соответствии с частью 1 статьи 26 Федерального закона № 123-ФЗ в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и АО «Альфа-Страхование» заключен договор страхования жизни и здоровья «Коронавирус.НЕТ» № № (договор страхования) со сроком действия 12 месяцев с 3-го дня, следующего за днем заключения договора страхования. Договор страхования заключен на основании правил страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней от ДД.ММ.ГГГГ (Правила страхования).
Застрахованным по договору страхования является ФИО1
Страховая сумма в соответствии с условиями договора страхования установлена в размере 1000000 рублей, размер страховой премии установлен в размере 10000 рублей.
Страховыми рисками в отношении ФИО1 по договору страхования являются: «Смерть застрахованного в результате инфекционного заболевания», «Инфекционное заболевание».
В соответствии со справкой из РГБУЗ «КЦГРБ» от ДД.ММ.ГГГГ потребитель находилась на амбулаторном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «Коронавирусная инфекция Covid 19, вирус не идентифицирован от ДД.ММ.ГГГГ, средней тяжести», осложненная двусторонней полисегментарной пневмонией, вирусной этиологии, вовлечение паренхимы легких до 12%, КТ-1 от ДД.ММ.ГГГГ. Указанный диагноз установлен в результате проведения исследования путем компьютерной томографии легких. Антитела к коронавирусу SARS-Cov-2 (Covid 19), качественно от ДД.ММ.ГГГГ-5.49 –положительный.
потребитель обратилась в финансовую организацию с заявлением о страховом событии по факту диагностирования коронавирусной инфекции.
финансовая организация направила запрос в РГБУЗ «КЦГРБ» о подтверждении заболевания/диагностировании у потребителя новой коронавирусной инфекции.
ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратилась в Финансовую организацию с заявлением о страховом событии по факту диагностирования коронавирусной инфекции.
ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в Финансовую организацию с заявлением о выплате страхового возмещения.
ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация, уведомила ФИО1 о необходимости предоставить справку из медицинского учреждения или выписку из медицинской карты по форме в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, удостоверяющую обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу настоящего заболевания, содержащих комплексную оценку здоровья, в том числе диагноза, проведенными лабораторными исследованиями (с указанием данных лаборатории, медицинского работника, проводившего исследование), сроками лечения, назначением медицинских препаратов.
ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация, уведомила ФИО1 о том, что решение по заявленному событию будет принято после поступления ответа от Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Карачаево-Черкесской Республике.
ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация направила запрос в Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Карачаево-Черкесской Республике о подтверждении данных по факту заболевания ФИО1 новой короновирусной ифекцией.
ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация уведомила заявитуля о необходимости ожидать информацию о принятом решении относительно выплаты неустойки.
ДД.ММ.ГГГГ службой финансового уполномоченного в лице ФИО2 по результату рассмотрения обращения ФИО1 вынесено решение об удовлетворении её требований, согласно которому с АО «АльфаСтрахование» в его пользу взыскана страховая выплата в размере 100000,00 руб.
Оспаривая решение финансового уполномоченного, страховая организация указывает, что он вынесено незаконно, так как документы, подтверждающие наступление страхового события отсутствуют. Заявитель в осуществлении страховой выплаты потребителю не отказал, а лишь уведомил о том, что решение по заявленному событию будет принято после поступления ответа из медицинского учреждения.
Между тем, доводы заявителя несостоятельны, отмену решения финансового уполномоченного не влекут.
Согласно статьям 420, 421 ГК РФ договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. Граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами.
В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
В силу пункта 2 статьи 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления, которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.
Согласно пункту 1 статьи 2 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 №-4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страхованием являются отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.
В силу пунктов 1 и 2 статьи 9 названного Закона страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Согласно приведенным нормам страховой случай, в отличие от событий, не являющихся таковым, должен быть предусмотрен договором страхования и порождать обязанность страховщика произвести страховое возмещение. Событие, не влекущее обязанность страховщика произвести страховое возмещение, страховым случаем не является.
Как указано в пункте 1 статьи 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.
В соответствии с пунктом 3.1.18 Правил страхования страховым случаем по риску «Инфекционное заболевание» является впервые диагностированное у застрахованного лица в период действия Договора страхования инфекционное/инфекционно-вирусное заболевание, из числа включенных по соглашению страховщика и страхователя в ответственность по договору страхования и предусмотренных пунктом 3.6 Правил страхования.
В договоре страхования может быть приведен перечень заболевании (болезней), в том числе инфекционных и/или инфекционно-вирусных заболеваний, которые (последствия которых) могут быть признаны страховыми случаями в соответствии с условиями договора страхования.
В соответствии с разделом «Особые условия» договора страхования под определением «Инфекционнное заболевание» в рамках договора страхования понимается заболевание коронавирусной инфекций (вкл. COVID-19 диагностированное в качестве основного, согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).
Страховая сумма по договору страхования составляет 1000000 руб.
В соответствии с разделом «Страховые риски/размеры страховых выплат по рискам» по риску «Инфекционное заболевание» страховая выплата производится размере 10% от страховой суммы.
Применительно к рассматриваемому спору факт наступления страхового случая достоверно подтвержден.
Предоставленная потребителем справка от ДД.ММ.ГГГГ содержит подпись лечащего врача, на которой идентифицируются полные фамилия, отчество, содержит печать медицинской организации, на которой идентифицируются полной наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
Оснований не доверять указанной информации у суда не имеется.
В соответствии со ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.
Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.
В соответствии с пунктом 10.32 Правил страхования в случае выявления факта предоставления получателем страховых услуг документов, недостаточных для принятия страховщиком решения об осуществлении страховой выплаты, (или) ненадлежащим образом оформленных документов в соответствии требованиями правил страхования и (или) договора страхования, страховщик обязан: принять их, если иное не предусмотрено для отдельного вида страхования законодательством Российской Федерации, при этом срок принятия решения или единый срок урегулирования требования о страховой выплате не начинает течь до предоставления последнего из необходимых и надлежащим образом оформленных документов; уведомить об этом подавшее заявление на страховую выплату лицо с указанием перечня недостающих и (или) ненадлежащим образом оформленных документов.
Срок уведомления физических лиц - получателей страховых услуг о выявлении факта предоставления получателем страховых услуг документов, недостаточных для принятия Страховщиком решения об осуществлении страховой выплаты, и (или) ненадлежащим образом оформленных документов не должен превышать 15 рабочих дней.
В соответствии с пунктом 9.1 Правил страхования страховщик имеет право: направлять запросы в компетентные органы по вопросам, связанным с расследованием причин и обстоятельств наступления страхового случая. В случае если компетентные органы располагают материалами, подтверждающими отсутствие оснований для признания свершившегося события страховым случаем или дающими основание страховщику отказать в страховой выплате, отсрочить страховую выплату до выяснения всех обстоятельств; самостоятельно производить выяснение причин и обстоятельств события, обладающего признаками страхового случая; отсрочить страховую выплату в том случае, если: правоохранительными органами возбуждено уголовное дело по факту страхового случая в связи со страховым случаем, в том числе с обстоятельствами наступления страхового случая, против страхователя, застрахованного или выгодоприобретателя - до окончания уголовного расследования; начато судебное разбирательство в связи с наступлением страхового случая события, имеющего признаки страхового случая) - до момента вступления судебного акта в законную силу при отсутствии факта его обжалования. В случае обжалования отсрочка происходит до момента принятия судебного акта, не подлежащего обжалованию.
Как следует из пункта 9.1 Правил страхования, финансовая организация имеет право отсрочить страховую выплату при наличии уголовного дела или судебного разбирательства по факту страхового случая, а также при наличии сведений из компетентных органов, подтверждающих отсутствие оснований признания свершившегося события страховым случаем или дающими основание страховщику отказать в страховой выплате. Вместе с тем, финансовой организацией не предоставлено доказательств наличия указанных сведений.
Доказательств фальсификации вышеуказанного медицинского документа либо иных представленных потребителем документов, АО «Альфа - Страхование» не предоставлено. Ходатайств о назначении экспертизы заявителем не заявлялось.
Кроме того, финансовой организацией не направлено уведомление, предусмотренное пунктом 10.32 Правил страхования, с указанием перечня документов, необходимых для подтверждения факта наступления страхового случая.
Таким образом, финансовый уполномоченный пришел к обоснованному выводу об отсутствии оснований для отсрочки страховой выплаты, а также о надлежащем исполнении ФИО1 обязанности по предоставлению полного комплекта документов, предусмотренного пп.5.3.1. и 5.3.3 Правил страхования, подтверждающих факт наступления страхового случая, и о наступлении страхового случая в размере 100000 рублей (из расчета 10% х 1000000 рублей).
При таких данных, оснований для признания решения финансового уполномоченного незаконным, у суда не имеется.
Не подлежит удовлетворению и требование АО «АльфаСтрахование» об изменении даты вступления решения финансового уполномоченного в законную силу.
В соответствии с частью 2 статьи 26 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", финансовая организация при обращении в суд вправе направить финансовому уполномоченному ходатайство о приостановлении исполнения его решения. При получении указанного ходатайства финансовый уполномоченный выносит решение о приостановлении исполнения решения, которое оспаривается финансовой организацией, до вынесения решения судом.
Таким образом, Федеральным законом N 123-ФЗ предусмотрен механизм приостановления срока исполнения решения финансового уполномоченного до вступления решения суда по делу об его оспаривании в законную силу.
При таких данных, суд находит требования АО «АльфаСтрахование» не подлежащими удовлетворению.
руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ,
решил:
В удовлетворении заявления Акционерного общества «Альфа Страхование» о признании незаконным и отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов от 15 ноября 2021 №У-21-14641/5010-007 о взыскании с АО «АльфаСтрахование» в пользу потребителя финансовой услуги ФИО1 страховой выплаты в размере 100000 (сто тысяч) рублей, и об изменении даты вступления в силу решения заинтересованного лица финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг ФИО2 от 15 ноября 2021 №У-21-14641/5010-007 с момента вступления в силу судебного акта по его обжалованию - отказать.
Решение в окончательной форме принято 04.10.2022.
На решение может быть подана апелляционная жалоба в Верховный Суд Карачаево-Черкесской Республики в течение одного месяца со дня изготовления решения в окончательной форме с подачей жалобы через Карачаевский районный суд Карачаево-Черкесской Республики.
Судья Н.З. Текеев