Дело № 2-3483/2022
55RS0004-01-2022-004833-17
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
07 ноября 2022 года Омск
Октябрьский районный суд города Омска в составе
председательствующего судьи Руф О.А.,
при секретаре Симанчевой А.В.
при помощнике судьи Бычковой Ю.В.
с участием старшего помощника прокурора Гулла О.В.,
с участием ФИО1, представителя ответчика АО «СОГАЗ» ФИО2 (по доверенности)
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к акционерному обществу «СОГАЗ» о признании описания граф в таблице страховых выплат не соответствующими кодом Международной классификации болезней (МКБ-10), о взыскании части страховой премии, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа,
УСТАНОВИЛ
ФИО1 обратился в суд с иском к акционерному обществу «СОГАЗ» о признании описания граф в таблице страховых выплат не соответствующими кодом Международной классификации болезней (МКБ-10), о взыскании части страховой премии, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа. В обосновании требований указал, что между ним и АО «СОГАЗ» заключен договор страхования и выдан полис страхования от несчастных случаев «Финансовый резерв» (версия 3.0) № <данные изъяты> г. сроком до 18.03.2023 г., согласно которому общая страховая премия составила 33 100 руб., страховая сумма по страховым случаям составила 383 100 руб., страховые выплаты производятся согласно Таблицы Страховых выплат, страховыми рисками являются – смерть в результате несчастного случая или болезни, инвалидность 1 и 2 группы, травма, госпитализация.
14.08.2021 г. с истцом произошел страховой случай – закрытый перелом 5-6 ребер (двух ребер) слева (S22.4), ушиб и гематома мягких тканей. 29.12.2021 г. истец направил АО «СОГАЗ» заявление о страховом случае.
17.02.2022 г. АО «СОГАЗ» выплатило страховое возмещение 7 662 руб. (2% от страховой суммы согласно Таблицы страховых выплат), т.е. за перелом 1 ребра (согласно МКБ-10 диагноз S22.3) Не обладая познаниями в области медицины истец обратился за разъяснениями к врачу травматологу. Из пояснений врача следует, что под множественностью переломов ребер подразумевается два и более, соответственно установлен диагноз (S22.4) код МКБ-10 и должно было выплачено 10% от страховой суммы т.е. 38 310 руб.
В адрес страховой компании 04.07.2022 г. направлена претензия, письмом АО «СОГАЗ» отказало в доплате в размере 30 648 руб., указав, что полученные повреждения относятся к пункту Таблиц страховых выплат с кодом S22.3 перелом одного-двух ребер.
В последствии истец обратился к Финансовому уполномоченному с обращением о доплате страхового возмещения в отношении АО «СОГАЗ».
01.09.2022 г. от Финансового уполномоченного получено решение об отказе в удовлетворении обращения в связи с тем, что в таблице страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая имеются противоречия по коду МКБ-10, рассчитать итоговый размер страховой выплате не представляется возможным.
Истец просит суд признать описание граф «повреждение – перелом одного-двух ребер с кодом S22.3 и множественные переломы ребер (три и более) с кодом (S22.4) Таблицы страховых выплат АО «СОГАЗ» при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая № 1 (приложение № 2 к правилам общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней) не соответствующими кодам диагнозов по «Международной классификации болезней 10-го пересмотра» (МКБ-10).
Признать страховым случай, произошедший 14.08.2021 г. диагнозом которого является закрытый перелом 5-6 ребер (двух ребер) слева (S22.4) как множественные переломы ребер с размером страховой выплаты 10%. Взыскать с ответчика доплату страховой выплаты 30 648 руб., компенсацию морального вреда 10 000 руб., расходы на юридические услуги 18 000 руб., неустойку 33100 руб., штраф в пользу потребителя.
ФИО1 в судебном заседании требования поддержал и просил их удовлетворить, дал пояснения в соответствии с изложенным в иске. Дополнительно суду пояснил, что у него было сломано 5-6 ребра, т.е. два ребра и их количество он не оспаривает. Однако он не согласен с решением Финансового уполномоченного, проведенной в рамках его обращения медицинской экспертизы.
Представитель АО «СОГАЗ» ФИО2 (по доверенности) исковые требования не признала и суду пояснила, что договор страховая был заколочен по программе «Оптима» сроком до 18.03.2023 г. Договор был заключен в соответствии с Условиями страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» версия 3.0. Страховыми случаями являются – смерть в результате несчастного случая или болезни, инвалидность 1 и 2 группы в результате несчастного случая и болезни», травма, госпитализация в результате несчастного случая и болезни. Премия составила 383 100 руб. При обращении в страховую компанию со всеми документами была произведена выплата 7 662 руб., которая соответствовала полученным повреждениям. В последствии был дан отказ на претензию ФИО1, а потом решением финансового уполномоченного в удовлетворении обращения ФИО1 к АО «СОГАЗ» было отказано. Страхование было произведено на основании полиса и Условий страховании я разработанных страховой компанией. Поскольку у истца указано повреждение двух ребер, (5-6 ребра) и за два ребра произведена выплата. Международный классификатор болезней, не определяет процент повреждений по страховым случаям и не является нормативным актом, которым должна руководствоваться страховая компания определения процентов страховых выплат. При заключен ии договора страхования истцу была доведена полная информация об условиях страхованиях, а Правила страхования были приняты страховщиком для определенного вида страхования, в соответствии с которыми был произведен расчет и осуществлена страховая выплата.
Финансовый уполномоченный в сфере страхования о времени и дне слушания дела извещен, участия в судебном заседании не принимал, направил в суд материалы по обращению ФИО1 и письменный отзыв на иск,
Выслушав стороны, заключение представителя прокуратуры, исследовав материалы дела суд приходит к следующему.
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (ч. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 03.07.2016) "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017).
Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включённые в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в оном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.
При осуществлении личного страхования страховая сумма или способ ее определения устанавливается страховщиком по соглашению со страхователем в договоре страхования.
Страховая выплата - денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая (ч. 3 ст. 10 Закона)
Страховщики не вправе отказать в страховой выплате по основаниям, не предусмотренным федеральным законом или договором страхования.
Согласно статьям 420, 422 ГК РФ договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.
Как следует из п. п. 1 и 9 ч. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.
В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему, а также вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий.
Согласно ч. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
В силу ч. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
П. 2 ст. 935 ГК РФ предусматривает, что обязанность страховать свою жизнь и здоровье не может быть возложена на гражданина по закону. Вместе с тем такая обязанность может возникнуть у гражданина в силу договора.
В соответствии с ч. ч. 2 и 3 ст. 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (ч. 2 ст. 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абз. 1 настоящего пункта документов. Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.
Согласно ч. 1 ст. 947 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.
Судом установлено, что 18.03.2021 г. между ФИО1 и АО «СОГАЗ» заключен договор страхования и выдан полис Финансовый резерв (версия 3.0) по программе «Оптима» № FRVTB 350-62500401381955 со сроком действия до 18.03.2023 г.
Договор страхования заключен в соответствии с Условиями страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (л.д. 8).
Согласно полиса страхования страховыми рисками являются смерть в результате несчастного случая или болезни, инвалидность 1 или 2 группы в результате несчастного случая или болезни, травма, госпитализация в результате несчастного случая и болезни.
Страховая сумма составляет 383 100 руб.
С ФИО1 произошел несчастный случай 14.08.2021 г. В связи с чем ФИО1 обратился 15.08.2021 г. в травматологический пункт ГКБСМП № 2.
Период нахождения на больничном составил с 19.08.2021 г. по 22.09.2021 г.
Согласно выписки из медицинской карты амбулаторного пациента указан диагноз шифр по МКБ-10 закрытый перелом 5-6 ребер слева, ушиб, гематома мягких тканей левой голени и стопы.
Согласно МСКТ органов грудной клетки подготовленного Медицинским центром «Ситимед» 18.08.2022 г. указано КТ-признаки очагового образования нижней доли левого легкого – гамартома, признаки переломов боковых отрезков 5-6 ребер слева.
29.12.2021 г. ФИО1 обратился в финансовую организацию с заявлением о наступлении страхового случая.
Рассмотрев обращение ФИО1 страховая компания признала случай страховым.
17.02.2022 г. осуществлена страховая выплата 7 662 руб. (л.д. 58).
Не согласившись с данной суммой ФИО1 направил 04.07.2022 г. в адрес АО «СОГАЗ» претензию с требованиями о доплате страховой выплаты в размере 30 648 руб., а так же неустойки (л.д. 59).
14.07.2022 г. АО «СОГАЗ» направило письмо № СГ-93684 об отсутствии оснований для удовлетворения обращения (л.д. 62).
ФИО1 обратился к Финансовому уполномоченному в сфере страхования с заявлением о рассмотрении отказа страховой компанией в удовлетворении его обращения.
В соответствии с ч.10 ст. 20 ФЗ № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» Финансовый уполномоченный вправе организовать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения.
По запросу суда предоставлены материалы по обращению ФИО1 № У-22-91067/5010-007.
В ходе проведения проверки Финансовым уполномоченным организована независимая экспертиза в ООО «МАРС» предметом которой является подтверждение факта наступления страхового случая по договору страхования.
Согласно заключению медицинской экспертизы ООО «МАРС» № У-22-91067/3020-004 от 19.08.2022 г. ФИО3 выставлен диагноз по выписки из медицинской карты амбулаторного больного № 10448 – закрытая травма груди, закрытый перелом 5-6 ребер слева без смещения отломков. S22.4 травма получена со слов пациента 14.08.2021 г. на улице. Рентгенография 15.08.2021 г. перелом 5-6 ребер слева без смещения отломков.
Согласно протоколу МСКТ органов грудной полости от 18.08.2021 г. заключение КТ-признаки очагового образования нижней доли левого легкого – гамартома, признаки переломов боковых отрезков 5-6 ребер слева.
Согласно выписки из медицинской карты амбулаторного пациента из ЧУЗ «КБ «РЖД МЕицина» г. Омск – временная утарта трудопспособности с 19.08.2021 г. по 22.09.2021 г. Полный диагноз S22.4 закрытый перелом 5-6 ребер слева, ушиб, гематома мягких тканей левой голени и стопы. Болевой синдром, гамартома S9левого легкого».
Согласно таблице страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая № 1
S22.3 перелом одного-двух ребер – 2% от страховой суммы
S22.4 множественные переломы ребер (три и более) за каждое дополнительное сломанное ребро дополнительно выплачивается 1% максимально не более 10% от страховой суммы.
Эксперты указали, что рассчитать обоснованный итоговый размер страховой выплаты в соответствии с кодами МКБ-10 по таблице страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая № 1 не представляется возможным.
Финансовый уполномоченный пришел к выводу, что финансовая организация АО «СОГАЗ» осуществила страховую выплату в соответствии с предоставленными медицинскими документами и Таблицей страховых выплат за две ребра (5-6 ребра) в размере 7 662 руб. 00 коп., в удовлетворении обращения ФИО1 отказано.
Таким образом, досудебный порядок истцом соблюден.
Ознакомившись с представленными документами от Финансового уполномоченного суд соглашается с данными выводами, оснований к пересмотру решения Финансового уполномоченного не имеется.
При этом суд отмечает, что решение Финансового уполномоченного принято в соответствии с Законом № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг», сомневаться в выводах у суда оснований не имеется.
Проанализировав предоставленные Условия страхования в совокупности с материалами гражданского дела суд установил.
В материалы дела предоставлены Условия страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (версия 3.0) в редакции 22.07.2019 г.
Согласно п.4.2.4. Условий телесное повреждение застрахованного лица в результате несчастного случая (травма) – нарушение анатомической целостности тканей или органов с расстройством их функций, обусловленное несчастным случаем, предусмотренное таблицей страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая и произошедшее в течение срока страхования и в период страхового покрытия.
П.10.1.3. Условий страхования при наступлении страхового случая «травма» страховая выплата производится в соответствии с таблицей страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая № 1 в процентах от страховой сумы, согласно приложению № 1 к Условиям страхования.
Согласно утвержденной таблицы страховых выплат по программе «Оптима» по страховому случаю в отношении ФИО1 раздел травмы грудной клетки (S20-S29) указано следующее
S22.3 перелом одно-двух ребер – 2%, S22.4 множественные переломы ребер (три и более) за каждое дополнительное сломанное ребро дополнительно выплачивается 1% максимально но не более 10%.
В судебном заседании с достоверностью установлено, что у ФИО1 было сломано 5-6 ребра (т.е. два ребра), количество которых в судебном заседании истцом не оспаривалось и подтверждено медицинскими документами.
Таким образом, АО «СОГАЗ» осуществило выплату по страховому случаю (травма) именно за два ребра.
Истец оспаривает описание граф «повреждение» перелом одно-двух ребер с кодом S22.3 и множественные переломы ребер (три и более ) с кодом S22.4, ссылаясь на «Международный классификатор болезней 10-го пересмотра»
"Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10) базовый справочник для учета причин обращений населения в медицинские учреждения, учета заболеваемости и причин смерти, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (1989 год). Дополнения и изменения вносятся на основании решений Всемирной организацией здравоохранения, имплементируемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.
В разделе S травмы грудной клетки включено S22.2 перелом грудины, S22.3 перелом ребра, S22.4 множественные переломы ребер
Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Стандарты и порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации действуют на территории РФ.
Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1110н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах ребра (ребер) и грудины" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.02.2013 N 27063) указано, в разделе Нозологические единицы S22.3 Перелом ребра, S22.4 Множественные переломы ребер, данный стандарт является действующим.
На основании данных стандартов страховщиком были разработаны Условия страхования.
При этом суд отмечает, что в страховой компании в таблице страховых выплат код S22.3 указаны повреждения как перелом одного-двух ребер, и множественные переломы ребер (три и более ) с кодом S22.4 тогда как в стандарте Минздрава указано код S22.3 перелом ребра и S22.4 Множественные переломы ребер (без конкретизации).
Страховщик вправе применять при заключении договора страхования разработанные им стандартные формы договора страхования (страхового полиса) по отдельным видам страхования, что в данном случае было сделано АО «СОГАЗ»
Следовательно, требования истца о признании описания граф в таблице страховых выплат не соответствующими кодом Международной классификации болезней (МКБ-10) не подлежат удовлетворению.
Доводы истца о том, что ему был навязан договор страхования при получении кредита, объективными доказательствами не подтвержден.
Кроме того в Условиях страхования в п. 6.6.1. указано, что при отказе от полиса страхования в течение 14 кал.дней со дня его заключения при отсутствии в данном периоде событий, имеющих признаки страхового случая, страховщик возвращает страхователю уплаченную страховую премию в полном объеме. Полис считает прекратившим свое действие с даты получения страховиком письменного заявления страхователя об отказе от полиса или с 00 час. 00 мин. даты начала действия страхования в зависимости от того, что произошло ранее. Если заявление направляет по почте, датой направления письменного заявления считается дата, указанная на почтовом штемпеле организации почтовой связи по месту отправления такого заявления. Возврат страховой премии осуществляется в срок не превышающий 7 раб.дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от полиса.
По полису страхования общий размер страховой премии составил 33 100 руб., при этом в судебном заседании установлено, что истец в страховую компанию не обращался за отказом от страхования в период 14 кал.дней.
Таким образом, истец был согласен с тем, что он является застрахованным лицом и при наступлении страхового случая (травма) обратился в страховую компанию за получением страхового возмещения, денежные средства истцу были перечислены своевременно согласно таблицы страховых выплат.
Нарушений прав истца ответчиком в ходе рассмотрения дела судом не установлено.
С учетом изложенного оснований для удовлетворения искового заявления не имеется.
Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ,
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований ФИО1 к акционерному обществу «СОГАЗ» о признании описания граф в таблице страховых выплат не соответствующими кодом Международной классификации болезней (МКБ-10), о взыскании части страховой премии, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа отказать.
Решение может быть обжаловано в Омский областной суд через Октябрьский районный суд г. Омска в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.
Судья О.А. Руф
Мотивированное решение изготовлено 11.11.2022 г.