Дело №

УИД: 05RS0№-55

РЕШЕНИЕ

ИФИО1

31 августа 2022 года

Хунзахский районный суд Республики Дагестан в составе: председательствующего судьи Шамхаловой А.К., при секретаре ФИО4,

с участием представителя ответчика по доверенности ФИО11,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к АО СК «Альянс» о взыскании страхового возмещения, пени, компенсации морального вреда, расходов на оплату услуг представителя, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя,

установил:

Истец ФИО2 обратился в суд с вышеуказанным иском, указав в обоснование заявленных требований, что между ним и АО СК «Альянс» был заключен договор страхования от несчастных случаев и болезней - страховой продукт «Зашита от травм». Размер страховой суммы составляет 1 000 000 рублей.

Истец с ДД.ММ.ГГГГ находился на стационарном лечении в ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» в в отделении торакальной хирургии, в связи с полученными травмами: сочетанная травма, закрытая травма грудной клетки, переломы передне-боковых отрезков 3-7 ребер, разрыв левого легкого, травматический пневмо-гемоторакс, травматический разрыв селезенки, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, травматический шок, что подтверждается выпиской из истории болезни №.

Для получения страхового возмещения истец обратился к страховщику с заявлением от ДД.ММ.ГГГГ, которое получено ответчиком ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно положениям страховой программы ответчика страховая выплата устанавливается в процентах от страховой суммы в зависимости от тяжести повреждений согласно Таблице выплат. Полагает, что согласно указанной таблице, подлежат выплате следующие суммы:

За переломы ребер с 3-7 в размере 10% (ст.28) от страховой суммы, что составит 1000 000-10%-100 000 рублей;

За разрыв селезенки 5% (ст.47 п.а) от страховой суммы, равной 1000 000 – 5%= 50 000 рублей;

За сотрясение головного мозга при сроке лечения 10 и более дней в размере 3% (ст.3 а) от страховой суммы, равной 1000 000 рублей – 3% = 30 000 рублей;

За травматический шок в размере 5% (ст.106) от страховой суммы, что составит 1000 000 – 5% = 50 000 рублей;

За оперативное лечение от ДД.ММ.ГГГГ – комбинированная резекция нижней доли левого легкого с ушиванием дефекта верхней доли левого легкого в размере 40 % (ст.26 п.б) от страховой суммы, что составит 1000 000 – 40% = 400 000 рублей;

За гемоторакс в размере 5% (ст.25) от страховой суммы, равной 1000 000 – 5% = 50 000 рублей;

За пневмоторакс в размере 5% (ст.25) от страховой суммы, равной 1000 000 – 5% = 50 000 рублей.

Общая сумма выплаты составляет 100 000 + 50 000 +30 000 + 50 000 + 400 000 + 50 000 + 50 000 = 730 000 рублей.

ДД.ММ.ГГГГ управлением по урегулированию убытков по договорам личного страхования АО СК «Альянс» представителю истца было отправлено электронное письмо, подтверждающее получение им заявления истца на страховую выплату и приложенного к нему комплекта документов и регистрацию дела за №АС 358358.

ДД.ММ.ГГГГ страховщиком было повторно отправлено представителю истца электронное письмо, в котором со ссылкой на Правила страхования сообщалось, что направленное ранее истцом заявление на выплату страхового возмещения не соответствует установленным страховщиком требованиям. При этом страховщик требовал заполнить отправленный во вложении бланк заявления, со ссылкой на необходимость обработки страховщиком персональных данных и работу с медицинской документацией.

ДД.ММ.ГГГГ истцом была направлена досудебная претензия, в которой было разъяснено, что при наступлении страхового случая, истец на сайте страховщика в сети «Интернет» скачал бланк заявления на страховую выплату и заполнил его. Просил рассмотреть отправленное ранее заявление, однако ответа от страховщика не последовало.

При этом в основаниях для отказа в страховой выплате, приведенных в п.6 Правил, не указано, что непредставление всех документов либо представление их не в той форме, какой желает страховщик, является основанием для отказа в страховой выплате.

Истец также указывает, что решение не предоставлять страховщику заявление установленного им образца было принято им в связи с тем, что в разделе разрешение 1 ответчик требует предоставить разрешение любому человеку или организации, имеющим сведения о состоянии застрахованного, предоставлять ее на протяжении 5 лет в АО СК «Альянс»; во -вторых, в разделе разрешение 2 ответчик требует разрешения на включение данных в клиентскую базу для уведомления о страховых продуктах, участие в маркетинговых и рекламных акциях.

ДД.ММ.ГГГГ истец повторно отправил страховщику досудебную претензию, в которой разъяснил причину отказа предоставления заявления установленного ответчиком образца. Вместе с тем, истец просил уточнить для каких конкретных действий, связанных с рассмотрением страхового случая, требуется его согласие и выразил готовность предоставить свое разрешение в случае уточнения ответчиком своих целей. Ответ на повторную претензию со стороны ответчика также не поступил. Истец полагает, что ответчик злоупотребляет своим доминирующим положением и специально создает проблемы.

Кроме того, по мнению истца, действия ответчика образуют состав административного правонарушения, предусмотренного ч.2 ст.14.8 КоАП РФ.

Истец также указывает, что на страхователя возлагается обязанность лишь по уведомлению о наступлении страхового случая определенным способом и в определенные сроки. При этом на него не возлагается обязанность по предоставлению одновременно с этим уведомлением всех необходимых документов и учитывая, то, что истцом страховая компания о страховом событии была уведомлена и представленными им доказательствами подтверждается, что страховой случай имел место, следовательно, отказ в выплате страхового возмещения является необоснованным.

На основании изложенного, просит суд взыскать с ответчика сумму страхового возмещения, согласно таблице выплат в размере 730 000 рублей, а также взыскать с ответчика пеню в размере 4 680 рублей, равной сумме страховой премии; компенсацию морального вреда в размере 50 000 рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 50 000 рублей, а также штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50 % от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

От представителя ответчика по доверенности ФИО11 в суд поступили возражения относительно исковых требований, которые мотивированы тем, что истцом предоставлены недостоверные сведения при подаче заявления на страховую выплату, связанные как с причиной образования травм, так и с объемом полученных телесных повреждений, в связи с чем, ему отказано в выплате страхового возмещения. Письменный отказ в признании события страховым направлены в адрес истца ФИО2 письмами от ДД.ММ.ГГГГ. Также представитель истца был проинформирован о направлении официального ответа по электронной почте ДД.ММ.ГГГГ. Просит суд в удовлетворении исковых требований ФИО2 отказать в полном объеме.

В судебное заседание истец ФИО2 и его представитель ФИО3 А.Ш. не явились, о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом извещены, о причинах неявки не сообщили.

В соответствии с пунктом 1 статьи 113 ГПК РФ, лица, участвующие в деле извещаются или вызываются в суд заказным письмом с уведомлением о вручении, судебной повесткой с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, по факсимильной связи либо с использованием иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование судебного извещения или вызова и его вручение адресату. Адресат, отказавшийся принять судебную повестку или иное судебное извещение, считается извещенным о времени и месте судебного разбирательства (п. 2 ст. 117 ГПК РФ).

На основании ст. 165.1 ГК РФ уведомления, извещения или иные юридически значимые сообщения, с которыми закон связывает гражданско-правовые последствия для другого лица, влекут для этого лица такие последствия с момента доставки соответствующего сообщения ему или его представителю.

Сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено (адресату), но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним.

Согласно пункту 63 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», по смыслу пункта 1 статьи 165.1 ГК РФ юридически значимое сообщение, адресованное гражданину, должно быть направлено по адресу его регистрации по месту жительства или пребывания либо по адресу, который гражданин указал сам (например, в тексте договора), либо его представителю (пункт 1 статьи 165. ГК РФ). При этом необходимо учитывать, что гражданин, индивидуальный предприниматель или юридическое лицо несут риск последствий неполучения юридически значимых сообщений, доставленных по адресам, перечисленным в абзацах первом и втором настоящего пункта, а также риск отсутствия по указанным адресам своего представителя. Сообщения, доставленные по названным адресам, считаются полученными, даже если соответствующее лицо фактически не проживает (не находится) по указанному адресу.

Юридически значимое сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено, но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним (пункт 1 статьи 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации). Например, сообщение считается доставленным, если адресат уклонился от получения корреспонденции в отделении связи, в связи с чем она была возвращена по истечении срока хранения. Риск неполучения поступившей корреспонденции несет адресат (п. 67 Постановления).

Таким образом, судом предприняты меры по надлежащему уведомлению истца о времени и месте судебного разбирательства, что свидетельствует о том, что его процессуальные права судом не нарушены.

Кроме того, в деле имеются сведения о вручении извещения суда представителю истца ФИО10

С учетом изложенного, руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, суд принимает решение о рассмотрении дела в отсутствие истца и его представителя, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела.

В судебном заседании представитель ответчика по доверенности ФИО11 исковые требования не признал, просил отказать в удовлетворении заявленных требований в полном объеме по основаниям, изложенным в письменных возражениях.

Выслушав пояснения представителя ответчика, исследовав собранные по делу доказательства, суд не усматривает оснований для удовлетворения исковых требований ФИО2 исходя из следующего.

Согласно пункту 1 статьи 2 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон №-I), страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Согласно пункту 2 статьи 4 Закона №-I объектами страхования от несчастных случаев и болезней могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни.

В соответствии со статьей 9 Закона №-I страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее-ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с пп. 1, 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В силу п. 1 ст. 957 ГК РФ договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или ее первого взноса.

В силу статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что из полиса страхования от несчастных случаев «ALLIANZ HAPPY SPORT» Л102 № следует, что между истцом и страховой компанией АО СК «Альянс» ДД.ММ.ГГГГ заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев, со сроком действия с 03:15 ДД.ММ.ГГГГ по 03:14 ДД.ММ.ГГГГ, территория страхования – весь мир (кроме зон военных конфликтов), виды спорта – волейбол, страховая сумма 1 000 000 рублей, страховая премия 2 240 рублей, которая подлежала оплате единовременно, в срок до ДД.ММ.ГГГГ. Страховой взнос истцом уплачен.

Страховыми случаями по указанному договору страхования признаются события, произошедшие с застрахованным лицом в результате несчастного случая, а также несчастного случая во время занятий указанным видом спорта, включая время тренировок и соревнований.

Страховыми рисками по полису страхования являются: временная утрата трудоспособности (временное расстройство здоровья (травма) в результате несчастного случая; постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате несчастного случая; смерть в результате несчастного случая.

ДД.ММ.ГГГГ с истцом ФИО2 произошел несчастный случай.

ДД.ММ.ГГГГ представитель истца обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, с приложением пакета документов.

Ответчиком страховая выплата не произведена.

ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с претензией с требованиями произвести оплату страхового возмещения. Ответ на претензию не поступил.

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ АО СК «Альянс» отказало истцу ФИО2 в выплате страхового возмещения, ссылаясь на то, что по результатам проведенной страховщиком проверки установлено, что при подаче заявления на выплату страхового обеспечения истец сообщил недостоверные сведения, связанные с причиной наступления события, имеющего признаки страхового.

Из представленных суду стороной ответчика материалов, следует, что для проведения проверки представленных истцом документов ответчиком на основании п.12.3.1, п.12.3.7 Правил Страхования, в соответствии с которыми страховщик имеет право проверять достоверность данных и информации, сообщаемой страхователем, в том числе, самостоятельно запрашивать документацию, необходимую для принятия решения, из лечебных учреждений и компетентных органов, были направлены запросы в медицинские учреждения, а также по месту работы ФИО2

По результатам изучения представленных ответов на запросы, ответчиком было установлено, что информация, представленная медицинскими учреждениями, не соответствует сведениям, указанным в заявлении страхователя и приложенных документах. В частности, из представленных ответчику ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» сведений следует, что обстоятельства происшествия и полученные истцом травмы не соответствуют сведениям, указанным в заявлении страхователя и приложенных документах.

Как следует из копии выписного эпикриза №, приложенного к исковому заявлению и представленного страховщику вместе с заявлением о выплате страхового возмещения, ФИО2 находился в отделении торакальной хирургии ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» на обследовании и лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Ему был поставлен клинический диагноз: сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки, переломы передне-боковых отрезков 3-7 ребер слева. Разрыв левого легкого. Травматический гемо-пневмоторакс. Травматический разрыв селезенки. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Травматический шок.

Из данного эпикриза также следует, что травма получена истцом за несколько часов до поступления, в результате падения с высоты при подъеме на канат (на тренировках), после чего он доставлен в ПДО РКБ на машине скорой помощи, осмотрен торакальным хирургом, нейрохирургом, выполнено рентгенография легких, после чего госпитализирован в отделение торакальной хирургии.

Рентгенологически – ДД.ММ.ГГГГ признаки переломов 3-7 ребер слева, левое легкое на 1/3 поджато за счет свободного воздуха, синус четко не дифференцируется.

Узи брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ – признаки подкапсульного разрыва селезенки.

Указанная выписка из истории болезни подписана лечащим врачом ФИО5, заведующим отделения ФИО6 и заместителем главного врача ФИО7

В целях правильного разрешения спора судом в ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» истребована и исследована в судебном заседании медицинская карта (подлинник) на ФИО2 (№ за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ).

Из указанной медицинской карты следует, что ФИО2 поступил в лечебное учреждение ДД.ММ.ГГГГ в 12:16 часов и выписан ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно выписного эпикриза, имеющегося в медицинской карте, ФИО2 установлен клинический диагноз: сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки, переломы передне - боковых отрезков 5-7 ребер слева. Травматический гемо-пневмоторакс слева. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Анамнез заболевания: со слов за несколько часов до поступления получил сочетанную травму (упал с лошади).

Кроме того, в оригинале выписного эпикриза отсутствует подпись заместителя главного врача ФИО7, эпикриз подписан лечащим врачом ФИО5 и заведующим отделением ФИО6

Также из медкарты следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 проведено исследование брюшной полости в отделении ультразвуковой диагностики. При этом заведующей отделением ФИО8 дано заключение – «без патологий».

Приложенная истцом к заявлению о выплате страхового возмещения копия ультразвукового исследования органов брюшной полости ФИО2 от ДД.ММ.ГГГГ с заключением «признаки подкапсульного разрыва селезенки, гемоторакса справа», в исследованной судом медицинской карте отсутствует.

Согласно рентгенограммы органов грудной полости от ДД.ММ.ГГГГ, имеющейся в медицинской карте ФИО2, грудная полость - «без патологий».

В то же время, в выписном эпикризе в медицинской карте указано, что рентгенологически ДД.ММ.ГГГГ – признаки переломов 5-7 ребер слева, левое легкое на 1/3 поджато за счет свободного воздуха, синус четко не дифференцируется. Сам снимок с указанными признаками переломов в медицинской карте отсутствует, а в имеющемся снимке имеется заключение – «без патологий».

Представителем ответчика также суду представлена копия карты вызова скорой медицинской помощи, из которой следует, что вызов был осуществлен ДД.ММ.ГГГГ в 11:00 часов по адресу: к больному ФИО2 Повод для вызова: «упал с лестницы, трудно дышать». Диагноз – «закрытый перелом ребер слева».

В то же время, согласно представленной истцом копии акта о несчастном случае за № от ДД.ММ.ГГГГ, несчастный случай произошел во время разминки в МБУД «Хунзахская детско-юношеская спортивная школа», расположенной в Республики Дагестан, во время разминки при подъеме на канат.

Таким образом, судом установлено, что в представленных истцом в страховую компанию медицинских документах имеются существенные расхождения со сведениями, содержащимися в медицинской карте ФИО2, в связи с чем доводы представителя ответчика о предоставлении истцом в страховую компанию недостоверных сведений заслуживают внимания и являются обоснованными.

При этом ходатайств о проведении судебной медицинской экспертизы с целью устранения имеющихся противоречий, сторонами не заявлено.

Кроме того, судом при исследовании медицинской карты ФИО2 установлено, что к медкарте приобщены сведения об обращении в ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» представителя АО «Совкомбанк страхование» с запросом о подтверждении подлинности предоставленных ФИО2 медицинских документов в указанную страховую организацию для решения вопроса о выплате страхового возмещения по договору страхования от несчастных случаев, заключенному между ФИО2 и АО «Совкомбанк страхование» ДД.ММ.ГГГГ. К запросу приложены копии медицинских документов, аналогичные приложенным истцом к настоящему исковому заявлению.

Кроме того, в целях проверки доводов представителя ответчика о том, что в период с 3 марта по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 находился на рабочем месте и не мог проходить в указанный период стационарное лечение, судом направлен запрос в ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Согласно ответа на запрос суда за № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО2 работает ассистентом кафедры физвоспитания и спортивной медицины в указанном образовательном учреждении с ДД.ММ.ГГГГ. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 находился на рабочем месте и листки нетрудоспособности не представлял.

На основании п.ДД.ММ.ГГГГ Правил страхования страховщик вправе не признать случай страховым и отказать в страховой выплате, если страхователь, застрахованное лицо, либо выгодоприобретатель предоставили ложные или недостоверные сведения, связанные с причиной наступления страхового случая.

С учетом имеющихся противоречий в медицинских документах и представленных истцом и представителем ответчика в обоснование своей позиции документах, суд приходит к выводу, что у ответчика имелись правовые основания для отказа в страховой выплате, в связи с предоставлением истцом недостоверных сведений, связанных с причиной наступления страхового случая.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на обоснование своих требований и возражений.

Содержание указанной нормы закона следует рассматривать в контексте п. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон в отстаивании и защите своих прав.

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы (ст. 67 ГПК РФ).

Имеющиеся по делу доказательства, подтверждающие обоснованность позиции ответчика, истцом не опровергнуты, ходатайство о назначении судебной экспертизы истцом либо его представителем не заявлено.

При изложенных обстоятельствах суд приходит к выводу о недоказанности факта наступления страхового случая при заявленных истцом обстоятельствах и, соответственно, отсутствии обязательства у страховщика перед истцом по выплате страхового возмещения.

При изложенных обстоятельствах, оценив представленные по делу доказательства в соответствии со ст. ст. 12, 56, 67 ГПК РФ, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для взыскания страхового возмещения, в связи с чем, исковые требования о взыскании страхового возмещения не подлежат удовлетворению, соответственно, не могут быть удовлетворены и производные от них остальные исковые требования о взыскании пени, штрафа, судебных расходов, о компенсации морального вреда.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

В удовлетворении исковых требований ФИО2 к АО СК «Альянс» о взыскании страхового возмещения в размере 730 000 рублей, пени в размере 4 680 рублей, компенсации морального вреда в размере 50 000 рублей, расходов на оплату услуг представителя 50 000 рублей, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50 процентов от суммы, присужденной истцом в пользу потребителя – отказать.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Верховного Суда Республики Дагестан в апелляционном порядке через Хунзахский районный суд в течение месяца со дня принятия его в окончательной форме.

Председательствующий Шамхалова А.К.

Решение суда в окончательной форме изготовлено в течение ДД.ММ.ГГГГ.