ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru, e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. <***>, факс: <***>

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки Дело № А63-1652/2023 06 октября 2025 года

Резолютивная часть постановления объявлена 30 сентября 2025 года. Полный текст постановления изготовлен 06 октября 2025 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сомова Е.Г., судей: Семенова М.У., Егорченко И.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания Аракеловым М.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 27.06.2025 по делу № А63-1652/2023, принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ОГРН <***>, ИНН <***>), с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингострах-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>), о признании недействительным решения, при участии в судебном заседании представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края ФИО1 (доверенность от 09.01.2025), в отсутствие других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании недействительным решения от 10.11.2022 № 8/07-1144К, необоснованными замечаний, отражённых в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 1992912 от 01.08.2022 по карте № 8929; необоснованным применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 1 997,22 руб.; обоснованным применённый код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 7 988,86 руб. и штраф 491,95 руб.; необоснованными замечания, отражённые в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 1992556 от 01.08.2022 по карте № 10472; необоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 1 997,22 руб.; обоснованным применённый код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 7 988,86 руб. и штраф 491,95 руб.; необоснованными замечания, отражённые в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 1987000 от 01.08.2022 по карте № 7640; необоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 19 168,19 руб.; обоснованно применённый код 3.11 и соответствующую неоплату 95 840, 94 руб.; обоснованными замечания, отражённые в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 1987032 от 01.08.2022 по карте № 9347; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 8 278,07 руб.; обоснованными замечания, отражённые в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 1992588 от 01.08.2022 по карте № 10146; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 708,41 руб.; обоснованными замечания, отражённые в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 1986830 от 01.08.2022 по карте № 10008; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 28 910,90 руб.; обоснованными замечания, отражённые в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 1992854 от 01.08.2022 по карте № 8493; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 2 973,78 руб.; обоснованными замечания, отражённые в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 1992850 от 01.08.2022 по карте № 10229; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 708,41 руб. (уточненные требования).

Решением суда от 27.06.2025 2025 заявление учреждения удовлетворено.

Не согласившись с принятым решением, фонд обратился с апелляционной жалобой, в

которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на то, что оплата спорной суммы в связи с выявленными нарушениями, будет являться нецелевым использованием средств ОМС.

Учреждение и третье лицо направили отзывы на апелляционную жалобу.

В судебном заседании представитель фонда просил апелляционную жалобу удовлетворить, представитель учреждения просил оставить решение суда в силе.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзывов на апелляционную жалобу, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Рассмотрев ходатайство о восстановлении процессуального срока на подачу заявления о признании недействительным решения от 10.11.2022 суд правомерно удовлетворил его, поскольку протокол был приложен к оспариваемому решению, а заявитель в процессе рассмотрения уточнил заявленные требования в части оспаривания решения фонда.

Между фондом, страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», страховой медицинской организацией АО «Страховая компания СОГАЗ- Мед» и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховой медицинской организацией была проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМПЦ) медицинских карт стационарного больного № 10008С; 7640С, 9347С; 8929С, 10472С; 10146С; 10229С, 8493С.

В соответствии с пунктом 71.1. Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н, в СМО были направлены протоколы разногласий к экспертным заключениям.

СМО письмом 21.11.2023 года исх. № 4130 уведомило заявителя о рассмотрении протоколов разногласий, отказав в пересмотре кодов дефектов.

Не согласившись с указанным решением, заявителем 30.09.2022 направлена в ТФОМС претензия по экспертным заключениям СМО от 01.08.2022 № 1986830 - ЭКМП; № 1992912-ЭКМП; № 1992556-ЭКМП; № 1992850-ЭКМП; № 1992588-ЭКМП; № 1992854-ЭКМП; № 1987000-ЭКМП; № 1987032-ЭКМП с обоснованием позиции по каждому случаю (медицинские карты № 10008С; 7640С, 9347С; 8929С, 10472С; 10146С;10229С, 8493С).

Фондом на основании поступившей претензии была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза, ЭКМП): по картам № 8929,10472,7640, признаны необоснованными замечания, отраженные в акте ЭКМП и экспертных заключениях СМО, коды дефектов изменены, суммы неоплаты увеличены, применены штрафы; по картам № 9347, 10146, 10008, 8493,10229 признаны необоснованными замечания, отраженные в акте ЭКМП и экспертных заключениях СМО, коды дефектов не изменены.

Результаты проверки отражены в решении от 18.07.2022 № 08/07-687/к, к которому был приложен протокол заседания комиссии от 18.07.2022.

Не согласившись с решением в оспариваемой части, учреждение обратилось в суд настоящим иском.

Суд первой инстанции, разрешая спор, руководствовался положениями статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 40, 41, 42 Закона N 326-ФЗ, Приказом Минздрава России от 19.02.2021 N 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях" (далее - Порядок оказания медицинской помощи по профилю "онкология" N 116н), Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - критерии оценки качества N 203н), Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок N 231н), постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" и исходил из следующего.

Судом первой инстанции по делу была назначена медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи.

На разрешение эксперта были поставлены следующие вопросы: Учтены ли экспертом качества при проведении реэкспертизы в полном объёме сведения, имеющиеся в медицинских картах стационарного больного?

Соответствует ли нарушения, указанные экспертом качества по каждому

законченному случаю лечения, требованиям клинических рекомендаций?

Правильно ли установлен код дефекта по каждому законченному случаю лечения?

Согласно заключения эксперта от 18.11.2024, по медицинским картам установлено отсутствие нарушений при оказании медицинской помощи.

Изучив заключение экспертизы в порядке статей 71, 86 АПК РФ, суд первой инстанции, правомерно принял экспертное заключение в качестве надлежащего доказательства по делу.

Судом, также рассмотрен правовой статус практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии RUSSCO, утвержденных Ассоциацией онкологов России, которые не являются обязательными без прямого указания в клинических рекомендациях. Требования эксперта ТФОМС по применению RUSSCO являются необоснованными и не должны приводить к снижению платы за оказание медицинской помощи.

Согласно статье 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» (часть 13 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Судом установлено, что целевая экспертиза качества медицинской помощи ТФОМС проводилась без соблюдения требований статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, при неполном выявлении обстоятельств оказания медицинской помощи и требований документов, регламентирующих проведение контроля качества оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 20 ФЗ № 326, медицинские организации имеют право: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ, арбитражный суд, установив, что

оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Поскольку оспариваемое решение не соответствует Закону N 326-ФЗ, нарушает права и законные интересы учреждения, суд первой инстанции обоснованно возложил на фонд обязанность устранить допущенное нарушение прав заявителя в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

Иной подход к интерпретации примененных судом нормативных положений и установленных обстоятельств не свидетельствует об ошибочном толковании и применении норм права непосредственно к установленным фактическим обстоятельствам, не подтверждает нарушений норм материального права и норм процессуального права, повлиявших на исход спора, и не является достаточным основанием для отмены состоявшегося судебного акта.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Иные доводы апелляционной жалобы признаются несостоятельными, поскольку не содержат фактов, которые не были учтены, проверены судом при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность обжалуемого судебного акта либо опровергали выводы суда.

Анализ материалов дела свидетельствует о том, что решение суда первой инстанции соответствует нормам материального права, изложенные в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено. Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд не усматривает оснований для отмены решения суда первой инстанции по доводам, приведенным в жалобе.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 27.06.2025 по делу № А63-1652/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий Е.Г. Сомов Судьи М.У. Семенов И.Н. Егорченко