1166/2023-70536(2)

ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула Дело № А23-8157/2020 20АП-3468/2023 Резолютивная часть постановления объявлена 26 июня 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 03 июля 2023 года.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мордасова Е.В., судей Волошиной Н.А. и Тимашковой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем Федоровой Ю.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом путем использования информационной системы «Картотека арбитражных дел» (веб-конференция), апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ на решение Арбитражного суда Калужской области от 24.03.2023 по делу № А23-8157/2020 (судья Жадан В.В.), принятое по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ (Калужская область, г. Обнинск,

ОГРН <***>, ИНН <***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>), при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области (г. Калуга, ОГРН <***>, ИНН <***>), Министерства здравоохранения Калужской области (г. Калуга, ОГРН <***>, ИНН <***>), комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Калужской области - высшего исполнительного органа государственной власти Калужской области (г. Калуга,

ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании задолженности в размере

3 613 680 руб., пени в размере 82 391 руб. 90 коп, всего 3 696 071 руб. 90 коп.; при участии в заседании:

от акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» -

ФИО1 (доверенность от 01.01.2023 № 84(мед), паспорт, диплом);

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области - ФИО2 (доверенность от 30.12.2023 № 41, паспорт, диплом);

от Правительства Калужской области - ФИО3 (доверенность от 14.10.2022 № 01-44/94-22, удостоверение, диплом);

от Министерства здравоохранения РФ – ФИО4 (доверенность от 13.06.2023 № 23, паспорт, диплом);

от Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» – ФИО5 (доверенность от 23.12.2023 № 275, паспорт, диплом);

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ (далее - истец) обратилось с исковым заявлением в Арбитражный суд Калужской области к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - ответчик) о взыскании по акту экспертизы качества медицинской помощи (сводный)

№ 2894-2019_ДС_т сверхобъем от 25.02.2021 и повторной экспертизы качества медицинской помощи, изложенной в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 24.09.2021 № 8 - 326 569 руб. 78 коп.; по акту экспертизы качества медицинской помощи (сводный) № 2895-2019_ДС_т сверхобъем от 26.02.2021 и повторной экспертизы качества медицинской помощи, изложенной в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 17.08.2021

№ 30 - 1 041 569 руб. 47 коп.; по акту экспертизы качества медицинской помощи (сводный) № 2893-2019_ДС_т сверхобъем от 26.02.2021 - 2 010 797 руб. (с учетом уточнения).

Решением Арбитражного суда Калужской области от 24.03.2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с состоявшимся судебным актом, истец обратился в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование своей позиции апеллянт ссылается на то, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты

предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Проверив в порядке, установленном ст. 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для его отмены в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 06.11.2014 между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) № 58, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных: решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Истец в ноябре и декабре 2019 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам на общую сумму 4 213 633 руб. 48 коп. и направил ответчику счет для оплаты.

Актом медико-экономического контроля ответчик отказал в оплате, ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Ответчику 28.07.2020 была направлена претензия № 03-31-21 об оплате задолженности за оказание медицинской помощи населению по программе ОМС на сумму 4 342 934 руб. 06 коп., из которых 4 213 633 руб. 48 коп. - задолженность по оплате и 129 300 руб. 58 коп. - пени.

В ответе на претензию ответчик указал, что в соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы он не имеет права оплачивать «сверхъобъемы».

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС регулирует

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС.

В силу ч. 9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Согласно положению о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления

медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (пп. 3 п. 4 Положения).

На основании п. 10 ч. 2 ст. 38, п. 2 ч. 3 ст. 39 Закона № 326-ФЗ осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.

Такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ). При этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Результатом контроля является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 13.01.2023 № 310-ЭС22-12150, законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС - сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд; территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Истцом указанный механизм не использовался.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими

организациями относится к полномочиям комиссии, медицинская организация вправе была своевременно обжаловать имевшие место решения комиссии по недостаточному выделению дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Доказательств обжалования решения комиссии материалы дела не представлено.

С учетом изложенного, вопреки доводу апеллянта, у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения исковых требований.

Таким образом, выводы суда первой инстанции основаны на нормах законодательства и обстоятельствах дела. Материалы дела исследованы судом полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка.

Доводы апеллянта не могут быть признаны обоснованными, так как, не опровергая выводов суда первой инстанции, сводятся к несогласию с оценкой установленных судом обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющегося в соответствии с ч. 4 ст. 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калужской области от 24.03.2023 по делу № А23-8157/2020

оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья Е.В. Мордасов

Судьи Н.А. Волошина Е.Н. Тимашкова