Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Хабаровск дело № А73-5157/2023

05 июля 2023 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 04 июля 2023 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Никитиной О.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кочергиной М.О.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 681070, <...>)

о взыскании 338 235 руб. 59 коп.

в отсутствие лиц, участвующих в деле,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в арбитражный суд с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа в размере 338 235 руб. 59 коп.

Определением суда от 10.04.2023 года дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Определением от 02.06.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначил дело к рассмотрению в предварительном судебном заседании и к судебному разбирательству по существу на 04.07.2023.

Стороны явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, извещены о времени и месте рассмотрения дела в соответствии с требованиями статей 121-123 АПК РФ.

Истец представил ходатайство о рассмотрении дела в свое отсутствие.

В установленный судом срок отзыв на иск ответчик не представил.

Зафиксированным в протоколе судебного заседания определением, при отсутствии возражений участвующих в деле лиц, на основании пункта 4 статьи 137 АПК РФ и пункта 27 постановления Пленума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 20.12.2006 г. №65 суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание первой инстанции.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие лиц, участвующих в деле.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

25.01.2021 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала (далее - истец, страховая медицинская организация, СМО), КГБУЗ «Комсомольская межрайонная больница» (далее - ответчик, медицинская организация, МО) и Хабаровским краевым фондом ОМС на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от № 75/08-21, типовая форма которого утверждена Приказом Минздрава России от 30.12 2020 г. № 1417н.

01.01.2022 между теми же сторонами заключен договор № 75/08-22.

01.01.2023 был перезаключен аналогичный договор № 75/08-23.

По условиям договоров медицинская организация приняла обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 договора).

Страховая организация приняла обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 15 договоров установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации и условиями договоров.

Размеры штрафа согласно пункту 20 договора определены в:

- Правилах обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 02.2019 г. № 108н,

- Соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 19.01 2021 (далее - Тарифное соглашение 2021), приложении № 29 к нему, а также в Приложении № 2 к Дополнительному соглашению от 21.06.2021 № 4 к Тарифному соглашению;

- Соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 31.01.2022 (далее - Тарифное соглашение 2022), приложении № 29 к нему, а также в Приложении № 6 к Дополнительному соглашению от 25 03 2022 № 2 к Тарифному соглашению;

- Соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 31 01.2023 (далее - Тарифное соглашение 2023), приложении № 31 к нему.

Во исполнение договора, Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) истцом проводились медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), по результатам которых оформлены следующие акты и направлены предписания об уплате штрафа № 2306 от 18.02.2022, № 2364 от 18.03.2022, № 2510 от 20.06.2022. № 2786 от 20.07.2022, №4313 от 20.10.2022. №№ 4877-4878 от 18.11.2022, №№ 4939-4940 от 20.12.2022, №№ 5619-5620 от 20.01.2023, № 5744-5745 от 20.02.2023 на общую сумму 338 235, 59 руб., а также повторно акты экспертизы.

Направленная ответчику претензия исх. № 1684 от 20.02.2023 оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В свою очередь, на основании статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) предусмотрено, что медикоэкономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания (пункт 69 Порядка).

Как следует из дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации. На оплату штрафа 338 235 руб. 59 коп. направлялись предписания.

Согласно предписаниям со стороны медицинской организации в том числе установлены следующие нарушения: нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания мной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения (код дефекта 1.1.3); несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение (код дефекта 2.4); оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением (код дефекта 2.16.1); включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код дефекта 2.16.2); невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (код дефекта 3.2.2); необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента (код дефекта 3.13).

Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения согласно статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, далее - Правила ОМС).

В пункте 127.5 Правил ОМС указана формула расчета размера штрафа.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 19.01.2021, приложении № 29 к нему, а также в Приложении № 2 к Дополнительному соглашению от 21.06.2021 № 4 к Тарифному соглашению; соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 31.01.2022, приложении № 29 к нему, а также в Приложении № 6 к Дополнительному соглашению от 25 03 2022 № 2 к Тарифному соглашению; соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 31 01.2023 (далее - Тарифное соглашение 2023), приложении № 31 к нему.

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 75/08-21 (п. 20) и от 01.01.2022 № 75/08-22 (п. 20).

Всего за вышеуказанные нарушения истец начислил штрафные санкции в сумме 313 773 руб. 99 коп.

При изложенных обстоятельствах заявленное требование о взыскании штрафа в размере 313 773 руб. 99 коп. является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Иным основанием для привлечения КГБУЗ «Комсомольская межрайонная больница» к ответственности в виде штрафа послужили следующие нарушения, указанные в предписаниях: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин (код дефекта 4.1), несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов в виде некорректного применения тарифа, требующего его замены по результатам экспертизы (код дефекта 4.6.1); включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказаний медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

Вышеперечисленные нарушения изложены в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Из представленных актов экспертиз следует, что за допущенные нарушения по кодам дефектов 4.1, 4.6.1, 4.6.2 медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно положений, изложенных в статьях 39, 41 Федерального Закона № 326-ФЗ, пунктах 66, 69 Порядка № 230, применение к медицинскому учреждению такой финансовой санкции как штраф предусматривается исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в связи с чем, требование о начисление штрафа в размере 21 461 руб. 60 коп. необоснованно и удовлетворению не подлежит.

Указанная позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 16.04.2020 N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019.

Таким образом, исковые требования подлежат частичному удовлетворению на сумму 313 773 руб. 99 коп., в удовлетворении иска в остальной части должно быть отказано.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) штрафы в сумме 313 773 руб. 99 коп., а также расходы на государственную пошлину в размере 9 059 руб.

Отказать в остальной части иска.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья Никитина О.П.