Решение по делу № А31-6247/2023 от 28.08.2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А31-6247/2023

г. Кострома 28 августа 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 25 августа 2023 года

Полный текст решения изготовлен 28 августа 2023 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мосунова Дениса Александровича при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Шабаровой К.И., рассмотрев дело по исковому заявлению акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме (ОГРН <***>, ИНН <***>) к к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Нейская районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 68356 руб. 69 коп. санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также 2734 руб. расходов по уплате государственной пошлины,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, доверенность от 01.01.2023 №06 (МЕД),

установил:

акционерное общество «МАКС-М» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Нейская районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 68356 руб. 69 коп. санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также 2734 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Ответчик, извещенный о дате и времени судебного заседания в установленном порядке, явку представителя в суд не обеспечил, отзыв не представил.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие ответчика.

Как следует из материалов дела, между АО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) и ОГБУЗ «Нейская районная больница» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 440029/2021/ОМС от 20.01.2021 (действовавший до 31.12.2021) и договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №440029/2022/ОМС от 19.01.2022.

Предметом заключенных Договоров является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

В соответствии с п. 4.3. Договора № 440029/2021/ОМС от 20.01.2021г. и Договора № 440029/2022/ОМС от 19.01.2022г. страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.

В целях контроля исполнения заключенного сторонами договора истцом была проведена экспертиза качества медицинской помощи и медико-экономическая экспертиза за 2021-2022 г.г., в результате которой было установлено нарушение ответчиком условий договора в части неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи составлены акты, акты медико-экономической экспертизы, заключения экспертизы качества медицинской помощи, с указанием выявленных нарушений.

По результатам проверки в соответствии с актами экспертизы истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 68 356 руб. 69 коп..

Акты экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы, а также решения «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» направлены Ответчику в установленные сроки.

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Порядка, разделом X Нового порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами (Заключениями) экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течение 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и вьшосит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Акты были подписаны Ответчиком без разногласий, что означает согласие Ответчика с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате штрафных санкций добровольно.

Акты не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке

Истцом в адрес ответчика направлены следующие досудебные претензии о погашении образовавшейся задолженности:

- № 3145 от 07.12.2021г. на общую сумму в размере 36 924 рублей 42 копеек по решениям: № 99140 от 28.06.2021г., № 98526 от 09.06.2021г., № 99342 от 15.06.2021г., № 99869 от 13.07.2021г., № 100525 от 10.08.2021г., № 100524 от 13.08.2021г.;

- № 951 от 12.04.2022г. на общую сумму в размере 4 914 рублей 30 копеек по решениям: № 102138 от 28.09.2021г.,№ 102633 от 09.11.2021г., № 102041 от 15.10.2021г., №103192 от 26.11.2021г.;

- № 950 от 12.04.2022г. на общую сумму в размере 8 240 рублей 23 копейки по решениям: № 103694 от 25.01.2022г., № 104427 от 24.01.2022г.;

- № 3239 от 22.12.2022г. на общую сумму в размере 15 758 рублей 71 копейка по решениям: №105178 от 28.03.2022г., №103763 от 28.03.2022г., №105636 от 04.04.2022г., №106963 от 23.05.2022г., №106912 от 30.05.2022г., №107606 от 27.06.2022г., №108271 от 01.08.2022г., № 108950 от 12.09.2022г., №109440 от 03.10.2022г.;

- № 479 от 14.03.2023г. на общую сумму в размере 2 519 рублей 03 копейки по решениям: № 111555 от 26.12.2022г., № 110087 от 24.10.2022г., № 110754 от 25.11.2022г.

Указанные претензии направлены почтой и получены Ответчиком, что подтверждается уведомлением о получении 24.12.2021г. досудебной претензии № 3145, уведомлением о получении 28.04.2022г. досудебных претензий №№ 950, 951, а также уведомлением о получении 28.12.2022г. досудебной претензии № 3239 и уведомлением о получении 21.03.2023г. досудебной претензии № 479.

Письменного ответа на претензии от Ответчика не поступало.

В связи с указанными обстоятельствами истец обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании штрафных санкций в судебном порядке.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению частично.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе к договорам оказания медицинских услуг.

При этом положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с Законом № 326-ФЗ приняты Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", издан Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (действовал до 24.05.2021), которым утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В статье 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации (СМО) осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

До 24.05.2021 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок).

25.05.2021 вступил в силу порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее-Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 85 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Согласно пункту 75 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы;

4) однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счета;

5) устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течение срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

6) устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

7) Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п. 86 Порядка, п. 76 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п.86-88 Порядка, п.п. 76-78 Нового порядка).

Судом установлено, что Акты были подписаны Ответчиком без разногласий, что означает согласие Ответчика с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате штрафных санкций добровольно.

Акты не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.

Законом не предусмотрена возможность медицинской организации отказаться от уплаты штрафов, однако медицинская организация имеет право оспорить результаты экспертиз путем направления претензии в территориальный Фонд ОМС, при этом фактов соблюдения такого порядка не представлено.

Материалами дела подтверждается и ответчиком не оспаривается, что акты своевременно получены медицинской организацией. Однако ответчик не воспользовался предоставленным ему законом правом на их обжалование.

Таким образом, суд исходит из того, что заключения страховой медицинской организации приняты ответчиком.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-Ф3 за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-Ф3 предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей нормой, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Как установил суд, в ходе проведенных контрольных мероприятий АО «МАКС-М» выявлены нарушения, совершенные ОГБУЗ «Нейская районная больница» при оказании медицинской помощи в рамках договора обязательного медицинского страхования Договора № 440029/2021/ОМС от 20.01.2021г. и Договора № 440029/2022/ОМС от 19.01.2022г, что подтверждается представленными актами.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о наличии у страховой медицинской организации оснований для начисления штрафных санкций в общей сумме 68 356 руб. 69 коп.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нейская районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>), дата государственной регистрации в качестве юридического лица 26.06.2002 г., адрес: 157330 Костромская область, Нейский район, г. Нея, территория Больницы, в пользу в пользу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 115184, <...>, адрес филиала: 156013, <...>, дата регистрации в качестве юридического лица 17.10.1994 г., штрафные санкции по договору № 440029/2021/ОМС от 20.01.2021г. и договору № 440029/2022/ОМС от 19.01.2022г в размере 68 356 руб. 69 коп, а также 2 734 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя.

В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения - со дня принятия решения в полном объеме.

Это решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области в письменной форме или посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Судья Д.А. Мосунов