ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru, e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. <***>, факс: <***> ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки Дело № А63-8666/2024 03 октября 2025 года

Резолютивная часть постановления объявлена 30 сентября 2025 года. Полный текст постановления изготовлен 03 октября 2025 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сомова Е.Г., судей: Семенова М.У., Егорченко И.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания Аракеловым М.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 27.06.2025 по делу № А63-8666/2024, принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингострах-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании недействительным решения фонда в части, при участии в судебном заседании представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края ФИО1 (доверенность от 09.01.2025), представителя государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» ФИО2 (доверенность от 23.01.2025), в отсутствие других лиц, участвующих в

деле, извещенных надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании решение по результатам реэкспертизы от 08.02.2024 № 08/07-126/к в части: заключения качества медицинской помощи от 05.02.2024 № 0006084 по медицинским картам: № 13647С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 13599С с применением кода дефекта 3.2.1 .и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 14842С с применением кода дефекта 3.2.1 .и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 17639С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 12 285,02 руб.; № 13697С с применением кода дефекта 3.2.1 .и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 15441С с применением кода дефекта 3.2.1 .и финансовых санкций в сумме 12 285,02 руб.; № 14792С с применением кода дефекта 3.2.1 .и финансовых санкций в сумме 9 149,37 руб.; № 14816С с применением кода дефекта 3.2.1 .и финансовых санкций в сумме 9 149,37 руб.; № 15212С с применением кода дефекта 3.2.1 .и финансовых санкций в сумме 37 771,59 руб.; № 15696С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 16507С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 17898С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 13357С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 14333С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 16373С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 5 343,18 руб.; № 13923С С применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 16662С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 2 496,64 руб.; № 14759С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 14397С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 12 285,02 руб.; № 14648С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 13161С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 15672С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 15873С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 5 343,18 руб.; № 16275С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 16277С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 13332С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 16336С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 30

394,24 руб.; № 16717С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 30 394,24 руб.; № 16663С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 17038С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 15502С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 14086С с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 30 394,24 руб. - признания сведений, отраженных в экспертных заключениях и заключении по результатам ЭКМП, организованной ТФОМС СК и обязании фонд поручить филиалу ООО «СК Ингосстрах-М» в г.Ставрополе произвести оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в пользу учреждения в сумме 556 458,80 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора - страховую компанию ООО СК «Ингосстрах-М».

Определением суда от 20.06.2024 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора ООО «СК Ингосстрах-М».

Решением суда от 27.06.2025 заявление учреждения удовлетворено полностью.

Не согласившись с принятым решением, фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на то, что оплата спорной суммы в связи с выявленными нарушениями, будет являться нецелевым использованием средств ОМС.

Учреждение и третье лицо направили отзывы на апелляционную жалобу.

В судебном заседании представитель учреждения, поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу.

Представитель фонда просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзывов на апелляционную жалобу, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Между фондом страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», страховой медицинской организацией АО «Страховая компания СОГАЗ- Мед» и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в

страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховой медицинской организацией была проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМПЦ) медицинских карт стационарного больного.

В соответствии с пунктом 71.1. Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н, в СМО были направлены протоколы разногласий к экспертным заключениям.

СМО письмом 21.11.2023 года исх. № 4130 уведомило заявителя о рассмотрении протоколов разногласий, отказав в пересмотре кодов дефектов.

Не согласившись с указанным решением, заявителем 11.12.2023 направлена в фонд претензия по экспертным заключениям СМО.

Фондом на основании поступившей претензии была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза, ЭКМП), результаты которой отражены в решении от 08.02.2023 № 08/07-126/к - претензия медицинской организации в части оспариваемых случаев оставлена без удовлетворения.

Не согласившись с решением в оспариваемой части, учреждение обратилось в суд настоящим иском.

Суд первой инстанции, разрешая спор, руководствовался положениями статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 40, 41, 42 Закона N 326-ФЗ, Приказом Минздрава России от 19.02.2021 N 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях" (далее - Порядок оказания медицинской помощи по профилю "онкология" N 116н), Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - критерии оценки качества N 203н), Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок N 231н), постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" и исходил из следующего.

Согласно заключениям эксперта врача-онколога, привлеченного фондом для проведения реэкспертизы, подтверждено необоснованное непроведение исследования, (от которого пациент отказался), что, по мнению эксперта, является нарушением, не повлиявшим на состояние здоровья застрахованного лица.

Во всех заключениях по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи по оспариваемым случаям, проведенной экспертом ФИО3, указано на нарушение под кодом 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

В медицинских картах в период госпитализации пациентами оформлены отказы от медицинского вмешательства от радиоизотопного исследования (сцинтиграфии костей скелета), а также позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ).

Статья 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) предоставляет пациенту право на отказ от медицинского вмешательства.

Оформленные отказы от радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) и ПЭТ/КТ являются личными решениями пациентов, основанными на информации, предусмотренной ч.4 ст. 20 Закона № 323-ФЗ.

Суд считает необоснованным заключение эксперта о том, что в медицинской документации имеется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС), где пациент соглашается с проведением необходимых физикальных методов обследования; далее пациент отказывается от проведения сцинтиграфии костей скелета.

Сцинтиграфия костей скелета это метод радионуклидной диагностики, который основан на регистрации введенного в организм пациента радиофармацевтического лекарственного препарата, избирательно накапливающегося в различных органах и системах и отражающего нарушения их функций. Метод ПЭТ/КТ также основан на распределении и накоплении радиоактивного препарата во внутренних органах и тканях организма.

Указанные методы не указаны в письменных согласиях на медицинское вмешательство, подписанных пациентами.

В соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.3.2021 № 231н, проверка соответствия наличия в документации (соблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях относится к нарушениям, выявляемых при проведении медико-экономической экспертизы, предметом рассмотрения настоящего спора являются результаты реэкспертизы качества медицинской помощи.

Согласно статье 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» (часть 13 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Экспертом заменено понятие «практических рекомендаций» на «клинические рекомендаций». АОР RUSSCO не являются клиническими рекомендациями в понятии, предусмотренном частью 13 статьи 37 Закона № 323 -ФЗ, их размещение на сайте Минздрава РФ в Рубрикаторе клинических рекомендаций (по адресу в сети «Интернет» https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_recomend) не установлено. Законодательством правовой статус практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) не определен и их применение при проведении реэкспертизы качества по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи недопустимо.

Замечания, указанные экспертом качества, и подтверждённые решением ТФОМС, не являются нарушениями, влекущими за собой применений кода дефекта, раздела 3.2.1. и финансовых санкций к медицинской организации.

Таким образом, целевая экспертиза качества медицинской помощи ТФОМС проводилась без соблюдения требований статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, при неполном выявлении обстоятельств оказания медицинской помощи и требований документов,

регламентирующих проведение контроля качества оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 20 ФЗ № 326, медицинские организации имеют право: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Поскольку оспариваемое решение не соответствует Закону N 326-ФЗ, нарушает права и законные интересы учреждения, суд первой инстанции обоснованно возложил на фонд обязанность устранить допущенное нарушение прав заявителя в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

Иной подход к интерпретации примененных судом нормативных положений и установленных обстоятельств не свидетельствует об ошибочном толковании и применении норм права непосредственно к установленным фактическим обстоятельствам, не подтверждает нарушений норм материального права и норм процессуального права, повлиявших на исход спора, и не является достаточным основанием для отмены состоявшегося судебного акта.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Иные доводы апелляционной жалобы признаются несостоятельными, поскольку не содержат фактов, которые не были учтены, проверены судом при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность обжалуемого судебного акта либо опровергали выводы суда.

Анализ материалов дела свидетельствует о том, что решение суда первой инстанции соответствует нормам материального права, изложенные в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено. Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд не усматривает оснований для отмены решения суда первой инстанции по доводам, приведенным в жалобе.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 27.06.2025 по делу № А63-8666/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий Е.Г. Сомов Судьи М.У. Семенов И.Н. Егорченко