Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, https://fasvso.arbitr.ru

тел./факс <***>, 210-172

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Ф02-5816/2024

город Иркутск

26 февраля 2025 года

Дело № А10-230/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 25 февраля 2025 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 26 февраля 2025 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

Председательствующего Шелёминой М.М.,

судей: Ананьиной Г.В., Курочкиной И.А.,

при участии в судебном заседании в Арбитражном суде Восточно-Сибирского округа представителей: государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» ФИО1 (главный врач, приказ от 01.03.2021 № 11л/с), ФИО2 (доверенность от 15.10.2024, диплом), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия ФИО3 (доверенность от 10.01.2025 № 92, диплом), ФИО4 (доверенность от 17.01.2025, диплом, паспорт),

при ведении после перерыва протокола судебного заседания с использованием систем веб-конференции помощником судьи Манзановой Н.Ю.,

при участии в судебном заседании 30 января 2025 года с использованием систем веб-конференции представителя государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» ФИО4 (доверенность от 17.01.2025, диплом, паспорт),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» на решение Арбитражного суда Республики Бурятия от 05 июня 2024 года по делу № А10-230/2024, постановление Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 04 сентября 2024 года по тому же делу,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 4» (ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Улан-Удэ; далее – ГБУЗ «Городская больница № 4», Учреждение, Больница) обратилось в Арбитражный суд Республики Бурятия с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании частично недействительным акта плановой выездной комплексной проверки по использованию средств обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия (далее – ТФОМС Республики Бурятия, Фонд) от 20.10.2023 № 1/2023-39, требования от 17.11.2022 № 2260.

Решением Арбитражного суда Республики Бурятия от 05 июня 2024 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 04 сентября 2024 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

ГБУЗ «Городская больница № 4» обратилось в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой и дополнением к ней, в которых просит отменить принятые по делу судебные акты по мотивам неправильного применения судами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пункта 10.2.6 Порядка применения классификации операций сектора государственного управления, утвержденного приказом Минфина России от 29.11.2017 № 209н (далее – Порядок № 209н), неприменения раздела 3.1.2 Профессионального стандарта «Социальный работник», утвержденного приказом Минтруда России от 18.06.2020 № 354н (далее – Приказ № 354н), пункта 27 «Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», утвержденного Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н (далее – Порядок № 788н); нарушения норм процессуального права, несоответствия выводов судов фактическим обстоятельствам дела, направить дело на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

По мнению заявителя кассационной жалобы, судами не учтено, что обучение на курсах повышения квалификации включено в состав «прочих услуг» по программе ОМС, следовательно, указанные расходы входят в структуру тарифа; детальная расшифровка экономического понятия «прочие услуги» приведена в пункте 10.2.26 Порядка № 209н; суды не дали оценку письму Росздравнадзора от 30.01.2024 на запрос Учреждения о возможности использования оборудования в физиотерапевтическом отделении (кабинете) без образования отделения медицинской реабилитации; доказательства инвестиционного характера действий Больницы не представлены; приобретение спорного оборудования было необходимо в рамках действующей лицензии по физиотерапии; социальный работник участвует в медицинской деятельности в рамках территориальной программы ОМС и в соответствии с трудовыми функциями, предусмотренными Профессиональным стандартом «Социальный работник»; суды не дали оценку доводам Учреждения о наличии оснований для снижения штрафа; штрафная санкция должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности.

В отзыве на кассационную жалобу и дополнении к нему ТФОМС Республики Бурятия считает ее доводы несостоятельными, судебные акты – законными и обоснованными; указывает, что нормативно правовые акты, регулирующие оказание медицинской помощи только по физиотерапии, не содержат в стандарте оснащения по физиотерапии приобретённые Больницей аппараты: прибор низкочастотной электротерапии, прибор для светотерапии, аппарат лазерный физиотерапевтический; ГБУЗ «Городская больница № 4» при приобретении медицинского оборудования за счет средств обязательного медицинского страхования обязано было учесть отсутствие приобретаемого медицинского оборудования в стандартах оснащения, которые включены в действующие на тот момент порядки оказания медицинской помощи.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru).

Представители ГБУЗ «Городская больница № 4» и ТФОМС Республики Бурятия в судебном заседании 16 января 2025 года подтвердили доводы, изложенные, соответственно, в кассационной жалобе и отзыве на нее.

В судебном заседании объявлен перерыв в порядке, предусмотренном статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с 16 января 2025 года до 30 января 2025 года до 11 часов 40 минут, о чем сделано публичное извещение на официальном сайте Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа.

После перерыва судебное разбирательство продолжено в том же составе судей. Представители Больницы и Фонда подтвердили ранее изложенные позиции.

Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 30 января 2025 года в порядке, предусмотренном частью 5 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, рассмотрение кассационной жалобы Больницы отложено на 25 февраля 2025 года на 11 часов 00 минут, о чем лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом (информация на официальном сайте Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа и в информационной системе «Картотека арбитражных дел» (kad.arbitr.ru) информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»).

После отложения судебное разбирательство продолжено в том же составе судей.

Представители ГБУЗ «Городская больница № 4» и ТФОМС Республики Бурятия в судебном заседании поддержали ранее изложенные позиции.

Проверив в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения судами норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, на основании приказа от 26.09.2023 № 426 Фондом проведена выездная плановая комплексная проверка по осуществлению контроля по соблюдению законодательства об обязательном медицинском страховании и использованию средств обязательного медицинского страхования в ГБУЗ «Городская больница № 4».

По результатам проведенной проверки составлен акт от 20.10.2023 № 1/2023-39, в котором отражены, в то числе следующие факты нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, в том числе:

- в нарушение статей 30, 85 Бюджетного кодекса Российской Федерации, статьи 35 Закона № 326-ФЗ, статей 4, 6 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее – Закон № 157-ФЗ), пунктов 192, 193, 195 Правил № 108н, статей 6, 7 Закона Республики Бурятия от 05.05.2011 № 2005-IV «Об иммунопрофилактике населения Республики Бурятия» использование средств ОМС на сумму 414 162 рубля на «обучение Вакцинопрофилактика», «обучение по теме «Профилактика туберкулеза»», «обучение «Психология кризиса и кризисная терапия», «обучение «Профилактика и противодействие экстремизму и терроризму», «Профессиональная переподготовка «Нейропсихология взрослых» и «Повышение квалификации фельдшера медицинского пункта ЗАО «Улан-Удэстальмост», в том числе: в период июль-декабрь 2021 года на сумму 10 000 рублей, в 2022 году на сумму 381 162 рубля, в период январь-июнь 2023 года на сумму 23 000 рубля (раздел 2.3 акта, пункты 4, 6, 7, 10, 13, 14, 16, 19, 21 приложения № 1);

- в медицинской организации производились расходы, не связанные с деятельностью по ОМС: выплата заработной платы и начислений на заработную плату специалистам по социальной работе на сумму 216 636 рублей 98 копеек (пункт 1 раздела 2.4 акта проверки, приложение № 10);

- в нарушение статьи 15 Закона № 326-ФЗ, письма Минздрава России от 30.01.2023 № 31-2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы» произведены расходы на получение лицензии медицинской организацией, в части приобретения медицинского оборудования: прибор низкочастотной электротерапии КЛЭР Радиус-01 ФИО5, прибор для светотерапии Биоптрон MedAll (со стойкой), аппарат лазерный физиотерапевтический «Лазмик-01» (2 лазерных канала), на сумму 385 261 рублей, являющегося расходами инвестиционного характера, их осуществление не может быть произведено за счет средств обязательного медицинского страхования (пункт 1 раздела 2.5 акта);

- в нарушение статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) организация и осуществление медицинской деятельности осуществляется не в соответствии с порядками оказания медицинской помощи: в стандарт оснащения медицинской реабилитации бассейн не входит, входит в стандарт оснащения Центра, являющегося самостоятельной медицинской организацией 4 группы (приказ Минздрава России от 23.10.2019 № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей»). В перечень платных услуг, оказываемых ГБУЗ Городская больница №4, входит, в том числе посещение бассейна. Оплата расходов, не включенных в тариф на оплату медицинской помощи, составила 431 650 рублей, в том числе за июль-декабрь 2021 года на сумму 94 440 рублей, в 2022 году на сумму 211 210 рублей, за январь-июнь 2023 года на сумму 126 000 рублей (пункт 2 раздела 2.5 акта, приложения № 3);

- в нарушение раздела V постановления Правительства Республики Бурятия от 30.12.2020 № 833 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Бурятия на 2021 и на плановый период 20222 и 2023 годов», раздела V постановления Правительства Республики Бурятия от 30.12.2021 № 794 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Бурятия на 2022 и на плановый период 2023 и 2024 годов», раздела V постановления Правительства Республики Бурятия от 29.12.2022 № 845 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Бурятия на 2023 и на плановый период 2024 и 2025 годов» осуществлено обеспечение материальными запасами отделения оказания паллиативной помощи и отделения платных услуг на сумму 774 622 рубля, в том числе: в период июль-декабрь 2021 года на сумму 73 505 рублей 77 копеек, в 2022 году на сумму 359 770 рублей, в период январь-июнь 2023 года на сумму 341 346 рублей 28 копеек (пункты 3, 4 раздела 2.5 акта);

- в нарушение статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, раздела V постановления Правительства Республики Бурятия от 30.12.2020 № 833 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Бурятия на 2021 и на плановый период 2022 и 2023 годов», письма ФФОМС от 21.01.2003 № 207/30-3/и «Об оплате расходов на проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров» при оказании платных медицинских услуг (проведение предварительного медицинского осмотра) произведено обеспечение расходными медицинскими материалами, приобретенными за счет средств ОМС на сумму 74 529 рублей, в том числе в 2022 году на сумму 74 529 рублей 72 копейки, (пункт 5 раздела 2.5 акта);

- в нарушение статьи 35 Закона № 326-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н) произведено обеспечение питанием паллиативного отделения ГБУЗ «Городская больница № 4». Финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых их иных источников, составило 1 039 841 рубль 01 копейка; в том числе: в период июль-декабрь 2021 года на сумму 702 086 рублей 48 копеек, в 2022 году на сумму 202 332 рубля 11 копеек, в период январь-июнь 2023 года на сумму 135 422 рубля (пункт 6 раздела 2.5 акта);

Учреждению направлено требование от 17.11.2023 № 2260, согласно которому Учреждению необходимо произвести восстановление нецелевого (незаконного) использования средств ОМС на сумму 3 180 809 рублей 05 копеек и штрафных санкций (в размере 10 процентов) на сумму 318 080 рублей 91 копейка в срок до 01.12.2023.

ГБУЗ «Городская больница № 4» обратилось в Арбитражный суд Республики Бурятия с указанным заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций, отказывая в удовлетворении заявленных требований, исходили из того, что акт проверки в оспариваемой части и требование не противоречат требованиям действующего законодательства и не нарушают права и законные интересы заявителя.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Под нецелевым использованием бюджетных средств понимается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств (часть 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса).

Согласно статье 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1); медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2).

На основании статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования; устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями).

В силу части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 24.10.2013 № 1648-О, в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (часть 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Правилами № 108н установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой (пункт 185).

Согласно пункту 192 Правил № 108н в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пунктам 3, 4 статьи 2 Закона № 323-ФЗ под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечения заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Правильно применяя приведенные нормы права, по результатам исследования и оценки в порядке, предусмотренном главой 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленных доказательств и доводов сторон суды пришли к обоснованному и мотивированному выводу о том, что расходы на «обучение Вакцинопрофилактика», «обучение по теме «Профилактика туберкулеза»», «обучение «Психология кризиса и кризисная терапия»», «обучение «Профилактика и противодействие экстремизму и терроризму»», «Профессиональная переподготовка «Нейропсихология взрослых»» и «повышение квалификации фельдшера медицинского пункта ЗАО «Улан-Удэстальмост»; на оплату труда социальных работников; на приобретение оборудования для получения права (лицензии) на осуществление медицинской деятельности по медицинской реабилитации; на услуги посещения бассейна, на содержание паллиативного отделения, на питание паллиативных пациентов; связанные с оснащением средствами самообороны не подлежат компенсации на счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку не включены в тарифы на оплату медицинской помощи, следовательно, являются нецелевым (незаконным) использованием средств обязательного медицинского страхования.

Доводы заявителя кассационной жалобы со ссылкой на Порядок № 209н о том, что обучение на курсах повышения квалификации включено в состав «прочих услуг» по программе ОМС, следовательно, указанные расходы входят в структуру тарифа, проверены и не могут быть приняты во внимание.

Согласно пункту 193 Правил № 108н в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат: 1) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); 2) затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); 3) затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги); 4) иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 194 Правил № 108н).

При оказании различных видов медицинской помощи в рамках утвержденных программ обязательного медицинского страхования (базовой и территориальной) возможно использование средств территориального фонда медицинского страхования при строгом соблюдении целевой направленности их выделения, в частности правила о том, что эти средства входят в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе, предусмотрены в средствах, выделяемых на финансирование территориальной программы.

В соответствии со статьей 6 Закона № 157-ФЗ финансовое обеспечение противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней, а также проведение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь профилактических прививок, является расходным обязательством Российской Федерации. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают расходные обязательства субъектов Российской Федерации по реализации мер в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней на территории субъекта Российской Федерации в пределах своих полномочий.

Законом Республики Бурятия от 05.05.2011 № 2005-IV «Об иммунопрофилактике населения Республики Бурятия» предусмотрено, что финансирование мероприятий по иммунопрофилактике населения Республики Бурятия производится за счет средств: 1) республиканского бюджета в пределах полномочий органов государственной власти Республики Бурятия; 2) работодателей независимо от форм собственности; 3) иных источников, не запрещенных федеральным законодательством и законодательством Республики Бурятия (статья 6). Мероприятия по иммунопрофилактике среди населения Республики Бурятия осуществляются в форме исполнения государственной программы Республики Бурятия и муниципальных программ с учетом эпидемиологической ситуации на территории Республики Бурятия. Финансовое обеспечение государственной программы Республики Бурятия и муниципальных программ осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов (статья 7).

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение мероприятий, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок в рамках подпрограммы «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни» государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Принимая во внимание вышеприведенное правовое регулирование, суды правильно признали, что противоэпидемические мероприятия, осуществляемые в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней, а также проведение профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, для которых законодательством Российской Федерации предусмотрен соответствующий источник финансирования, не входят в перечень медицинской помощи, оказываемой в рамках обязательного медицинского страхования.

Базовой программой обязательного медицинского страхования и территориальной программой оказание медицинских услуг обучение по вышеуказанной программе к числу мероприятий, финансируемых за счет средств медицинского страхования, не отнесено.

Аналогично в отношении расходов на обучение по теме «Профилактика туберкулеза»», «Психология кризиса и кризисная терапия», «Профилактика и противодействие экстремизму и терроризму», «Профессиональная переподготовка «Нейропсихология взрослых».

Разделом 5 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 предусмотрено, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение, в том числе: первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, в том числе при консультациях пациентов при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, врачами-психиатрами и врачами- фтизиатрами, а также в отношении лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами, и в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования.

Таким образом, расходование средств обязательного медицинского страхования на обучение по видам медицинской помощи (психиатрия), не входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования, правильно признано Фондом и судами нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования.

Доводы кассационной жалобы о том, что социальный работник участвует в медицинской деятельности в рамках территориальной программы ОМС и в соответствии с трудовыми функциями, предусмотренными пунктом 3.1.2 Профессионального стандарта «Социальный работник», подлежат отклонению.

Исходя из упомянутого стандарта, основной целью деятельности специалиста по социальной работе является предоставление социальных услуг, мер социальной поддержки и государственной социальной помощи гражданам в целях улучшения условий их жизнедеятельности и расширения их возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Социальная помощь не относится к медицинской помощи, ее содержанием является оказание социальной помощи отдельным гражданам и социальным группам для предупреждения или преодоления трудной жизненной ситуации посредством предоставления социальных услуг или мер социальной поддержки.

С учетом того, что социальный работник не участвует в оказании медицинской помощи, которая предоставляется застрахованным лицам в рамках программы ОМС, начисление и выплата указанному лицу заработной платы за счет средств ОМС является нецелевым расходованием этих средств (пункт 6 «Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании» (утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024)).

Оспаривая вывод судов о нецелевом использовании средств ОМС на приобретение медицинского оборудования при отсутствии лицензии на осуществление медицинской деятельности по медицинской реабилитации, Больница указывает, что суды не дали оценку письму Росздравнадзора от 30.01.2024 на запрос Учреждения о возможности использования оборудования в физиотерапевтическом отделении (кабинете) без образования отделения медицинской реабилитации.

Между тем данное письмо не опровергает суждение судов о том, что в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования медицинская реабилитация, которая включает в себя физиотерапию, может осуществляться при наличии лицензии на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации (письмо Минздрава России от 30.01.2023 № 31-2/И/2-1287 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы»; Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»).

В соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС за счет средств ОМС подлежит оплате медицинская помощь, оказанная в рамках программы ОМС, предоставление которой предусмотрено в соответствии с имеющейся у медицинской организации лицензией.

Поскольку у Учреждения отсутствовала лицензия на осуществление медицинской деятельности по медицинской реабилитации взрослых в амбулаторных условиях, осуществление расходов на приобретение медицинского оборудования в целях получения лицензии не правомерно произведено за счет средств ОМС.

Доводы заявителя кассационной жалобы со ссылкой на пункт 27 «Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», утвержденного Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н, о возможности использования оборудования в физиотерапевтическом отделении (кабинете) без образования отделения медицинской реабилитации, в рамках действующей лицензии по физиотерапии, проверены, однако не могут быть учтены, поскольку основаны на толковании названного Порядка, регулирующего правила организации медицинской реабилитации. В силу пункта 3 Порядка № 788н медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации. Пункт 27 Порядка № 788н регулирует подразделение на четыре группы медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию.

Таким образом, в указанной части неправильного применения норм материального права или нарушения норм процессуального права, влекущих отмену судебных актов, в том числе тех, на которые имеется ссылка в кассационной жалобе, не установлено.

Выводы судов в этой части основаны на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в соответствии с частью 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Вместе с тем заслуживает внимания довод заявителя кассационной жалобы об отсутствии оценки судов его доводов о наличии оснований для снижения размера начисленного Учреждению штрафа.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Исходя из буквального толкования части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, с учетом Определений Конституционного Суда Российской Федерации от 27.10.2015 № 2499-О, от 24.10.2013 № 1648-О наложение штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, является санкцией, которая носит карательный, а не восстановительный характер, в связи с чем ее применение предполагает установление не только факта нарушения, но и вины в его совершении.

Установление вины как необходимого элемента состава любого правонарушения является существенным обстоятельством, без выяснения которого невозможно сделать вывод о наличии (отсутствии) оснований для привлечения к публично-правовой ответственности и (или) определения размера санкции по части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, суд вправе снизить размер штрафной санкции, так как любая мера публичной ответственности должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения, характеру совершенного правонарушения. Полномочие суда на снижение штрафных санкций исходя из вышеуказанных принципов, вытекает из конституционных прерогатив правосудия.

Между тем, отказывая в удовлетворении требования заявителя в части начисления штрафа по части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств, подлежащего уплате в бюджет территориального фонда, суд первой инстанции не дал оценку доводам Учреждения о наличии обстоятельств, являющихся основанием для уменьшения размера штрафа: (ходатайство об уточнении требований от 20.04.2024, т. 3, л.д. 28).

В апелляционной жалобе Учреждение указывало на отсутствие оценки суда первой инстанции указанных обстоятельств, однако апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для снижения размера штрафа без указания мотивов и оценки доводов Больницы.

Поскольку судами первой и апелляционной инстанций не установлены существенные обстоятельства для решения вопроса при привлечения заявителя к ответственности в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ о наличии (отсутствии) оснований для снижения размера штрафа, а у суда кассационной инстанции отсутствуют полномочия по установлению и оценке обстоятельств по делу в указанной части (статьи 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункт 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции»), судебные акты в части отказа в удовлетворении заявления ГБУЗ «Городская больница № 4» в части привлечения к ответственности в виде штрафа в размере 318 080 рублей 91 копейка подлежат отмене на основании пункта 3 части 1 статьи 287, частей 2, 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с направлением дела в указанной части на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела в отмененной части суду первой инстанции следует дать оценку всем доводам участвующих в деле лиц в указанной части об обстоятельствах назначения штрафа, проверить соответствие размера назначенного штрафа характеру и тяжести допущенных Учреждением нарушений, степени вины, а также принципам разумности и справедливости, принять в этой части законное и обоснованное решение.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Бурятия от 05 июня 2024 года по делу № А10-230/2024, постановление Четвёртого арбитражного апелляционного суда от 04 сентября 2024 года по тому же делу отменить в части отказа в удовлетворении требований государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» о признании частично недействительным акта плановой выездной комплексной проверки от 20.10.2023 № 1/2023-39, требования от 17.11.2022 № 2260 в части привлечения к ответственности в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за использование не по целевому назначению средств обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов на сумму 318 080 рублей 91 копейка.

В указанной части направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Бурятия.

В остальной части судебные акты оставить без изменения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

М.М. Шелёмина

Судьи

Г.В. Ананьина

И.А. Курочкина