Решение по делу № А81-8730/2025 от 10.11.2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

<...>, тел. <***>,

www.yamal.arbitr.ru, e-mail: info@yamal.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

г. Салехард

Дело № А81-8730/2025

10 ноября 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 10 ноября 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 10 ноября 2025 года.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе судьи Садретиновой Н.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ругиной В.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) о признании недействительным акта тематической проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании в РФ от 29.08.2025 года в части выводов проверочной комиссии, изложенных в п. 1, п.1.1, п. 3 акта, о снижении штрафных санкций по п. 1, п. 1.1., п. 3 акта,

при участии в судебном заседании:

от заявителя - Акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" - ФИО1 по доверенности №18 от 09.01.2025 (диплом АВБ 0727089),

от заинтересованного лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа – ФИО2 по доверенности №9 от 11.04.2025 года (диплом ВСВ 1299747), ФИО3 по доверенности №14 от 27.10.2025 года; ФИО4 по доверенности №8 от 01.01.2025 года (до перерыва),

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), в котором просит:

-признать недействительным акт тематической проверки соблюдения акционерным обществом «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» законодательства об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29 августа 2025 года в части выводов проверочной комиссии, изложенных в п. 1., п. 1.1., п. 3. акта проверки,

-снизить штрафные санкции по п. 1., п. 1.1., п. 3. Акта проверки в соответствии со ст. 333 ГК РФ.

-в порядке пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ обязать заинтересованное лицо устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

24.10.2025 года от заинтересованного лица в суд поступил отзыв, в соответствии с которым, в удовлетворении заявленных требований фонд просит отказать.

На 28 октября 2025 года на 11 часов 00 минут по настоящему делу назначено предварительное судебное заседание по делу (судебное заседание назначено на 28 октября 2025 на 11 часов 10 минут).

В определении о принятии заявления к производству, подготовке дела к судебному разбирательству, назначении предварительного судебного заседания и назначении дела к судебному разбирательству, арбитражный суд указал на возможность завершения предварительного судебного заседания и перехода к рассмотрению дела в судебном заседании в случае, если лица, участвующие в деле, не явились в предварительное судебное заседание, но были надлежащим образом извещены о времени и месте его проведения и от них не поступило возражений против рассмотрения дела в их отсутствие.

В предварительное судебное заседание по делу явились стороны.

Каких-либо возражений относительно рассмотрения дела по существу в настоящем судебном заседании от сторон не поступило.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, суд счел дело подготовленным к рассмотрению по существу в судебном заседании первой инстанции, руководствуясь ст. 137 АПК РФ, с учетом отсутствия возражений со стороны лиц, участвующих в деле, против рассмотрения дела по существу в настоящем судебном заседании, завершил предварительное судебное заседание по делу и открыл судебное заседание в первой инстанции.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования.

Представители заинтересованного лица в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленных требований.

В судебном заседании объявлялся перерыв до 10.11.2025 года до 14 часов 30 минут. Судебное заседание после перерыва продолжено.

Заслушав стороны, оценив имеющиеся в деле доказательства, исследовав в порядке ст. 71 АПК РФ материалы дела, отзыв на заявленные требования, суд считает необходимым принять во внимание следующее.

Основными задачами Фонда являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение, предусмотренных законодательством РФ, прав граждан в системе ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в ЯНАО, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории округа (статья 34 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно статье 1 Закона N 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Необходимо отметить, что Страховая медицинская организация АО «МСК «Новый Уренгой» 30.01.2025 года прекратила свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к АО «ГМСК «Заполярье». При этом в силу п. 2 ст. 58 ГК РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

Как следует из материалов дела и установлено судом, на основании приказов ТФОМС ЯНАО от 14.08.2025 № 480, от 19.08.2025 № 484, от 29.08.2025 № 500 в период с 19.08.2025 по 29.08.2025, ТФОМС ЯНАО проведена внеплановая тематическая проверка соблюдения акционерным обществом АО «ГМСК «Заполярье» Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н в связи с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи от 04.09.2024, поступивших в акционерное общество «Медицинская страховая компания «Новый Уренгой» и от 04.03.2025, 02.04.2024, 30.04.2025, поступивших в АО «ГМСК «Заполярье», а также соблюдения порядка выдачи ФИО5 полиса обязательного медицинского страхования, установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

По результатам проверки оформлен акт тематической проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании в РФ от 29.08.2025 года, в соответствии с которым Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа пришел к следующему заключению:

-Страховой медицинской организацией АО «МСК «Новый Уренгой» в октябре 2024 года не были проведены мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ» с 10.01.2024 по 20.02.2024, с участием в контроле экспертов качества медицинской помощи по профилям «терапия», «хирургия» и «анестезиология и реанимация», а также внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаю оказания скорой медицинской помощи 10.01.2024 в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ССМП», и, следовательно, в нарушение подпункта 9.2 пункта 9 Перечня санкций, являющегося Приложением № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, АО «ГМСК «Заполярье» необходимо перечислить в бюджет Территориального фонда штрафные санкции в размере 19 641,45 руб. и 98 207,27 руб. соответственно,

-проверкой установлено не доведение до застрахованного лица, его представителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи), в связи с чем, АО «ГМСК «Заполярье» необходимо перечислить в бюджет Территориального фонда штрафные санкции за 1 случай нарушения - 56 652,19 рублей,

-проверкой установлено нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Закона № 326-ФЗ, в связи с чем АО «ГМСК «Заполярье» необходимо перечислить в бюджет Территориального фонда штрафные санкции в размере 12 784,10 руб.

Общая сумма штрафных санкций составила 187 285,01 рублей.

С указанными нарушениями и штрафными санкциями АО «ГМСК «Заполярье» не согласилось и в соответствии с п. 19 Приказа № 255н, письмом от 04 сентября 2025 г. №02-03/2528 на акт проверки в ТФОМС ЯНАО были направлены возражения.

ТФОМС ЯНАО, рассмотрев возражения заявителя, в соответствии с п. 22 Приказа №255н направил в адрес АО «ГМСК «Заполярье» письмо от 12.09.2025 № 13-02/01464, в котором не согласился с доводами АО «ГМСК «Заполярье».

По итогам рассмотрения возражений АО «ГМСК «Заполярье» к акту проверки, согласно с п. 6. Договора о финансовом обеспечении ТФОМС ЯНАО было принято решение о взыскании с АО «ГМСК «Заполярье» штрафных санкций:

- по п. 1 акта проверки (не проведение мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи ФИО6 по случаю оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ» и не проведения внеплановой экспертизы по случаю оказания скорой медицинской помощи 10.01.2024 в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ССМП») в общем размере 117848 руб. 72 коп.,

-по п. 1.1. стр. 8 акта проверки (не доведение АО «МСК «Новый Уренгой» до заявителя ФИО7 результатов экспертизы качества медицинской помощи) в сумме 56 652,19 руб.,

-по п. 3 стр. 9 акта проверки (за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования ФИО5) в сумме 12 784, 10 руб.

Акционерное общество "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье", не согласившись с результатами проверки, обратилось в арбитражный суд с заявлением, в котором просит суд:

-снизить штрафные санкции по п. 1., п. 1.1., п. 3. Акта проверки в соответствии со ст. 333 ГК РФ.

В части п. 1 акта проверки.

Как следует из материалов проверки, в акционерное общество «Медицинская страховая компания «Новый Уренгой» поступила жалоба от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи от 04.09.2024 года (вх. №745 от 05.09.2024 года).

Из заявления от 04.09.2024 (вх. № 745 от 05.09.2024) следует, что ФИО8 просила организовать экспертизу качества медицинской помощи в ГБУЗ «Новоуренгойская центральная городская больница» по случаям оказания медицинской помощи ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в период с 08.01.2024 по 09.04.2024, с привлечением эксперта качества медицинской помощи по соответствующей специальности для выявления нарушений при оказании медицинской помощи.

-случай оказания скорой медицинской помощи - 10.01.2024 код МКБ-10 «К92.2-Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное» в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская Станция скорой медицинской помощи»;

-случай госпитализации (законченный случай лечения) с 10.01.2024 по 20.02.2024 в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская Центральная городская больница» с оказанием медицинской помощи специалистами нескольких профилей:

-с 10.01.2024 по 16.01.2024 профиль «112-хирургии» код МКБ-10 «К22.8- Другие уточненные болезни пищевода»;

-с 16.01.2024 по 20.02.2024 профиль «97-терапии» код МКБ-10 «G93.4-Энцефалопатия неуточненная»;

-согласно разделу реестра счетов «Сведения об услугах» указана услуга «В03.003.005. Суточное наблюдение реанимационного пациента» в период с 10.01.2024 по 16.01.2024 и с 16.01.2024 по 20.02.2024.

Как полагает заинтересованное лицо, факт обращения ФИО7 с жалобой на качество медицинской помощи как представителя застрахованного лица, медицинская помощь которому оказывалась по профилям медицинской помощи «терапия», «хирургия», «анестезиология и реанимация» в стационарных условиях в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ», в силу пункта 37 Порядка контроля, являлось основанием для проведения мультидисциплинарной экспертизы.

Между тем, согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 14.10.2024 № 24-2, мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи несколькими экспертами разных специальностей по профилям медицинской помощи «терапия», «хирургия», «анестезиология и реанимация» АО «МСК «Новый Уренгой» не проводилась, экспертиза проведена только одним экспертом по профилю медицинской помощи «терапия».

Кроме того, в ходе проверки установлено, что страховой медицинской организацией АО «МСК «Новый Уренгой» в нарушение п. 36 Приказа N 231н, по случаю оказания скорой медицинской помощи - 10.01.2024 в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская Станция скорой медицинской помощи», экспертиза качества медицинской помощи в октябре 2024 года не проводилась.

Поскольку, страховой медицинской организацией АО «МСК «Новый Уренгой» в октябре 2024 года не были проведены мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ» с 10.01.2024 по 20.02.2024, с участием в контроле экспертов качества медицинской помощи по профилям «терапия», «хирургия» и «анестезиология и реанимация», а также внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаю оказания скорой медицинской помощи 10.01.2024 в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ССМП», и, следовательно, в нарушение подпункта 9.2 пункта 9 Перечня санкций, являющегося Приложением № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, АО «ГМСК «Заполярье» начислены для оплаты в бюджет Территориального фонда штрафные санкции в размере 19 641,45 руб. и 98207,27 руб.

Обращаясь в арбитражный суд, с заявленными требованиями, Акционерное общество "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" по спорному эпизоду приводит следующие доводы. Порядком №231н не предусмотрены нормы, обязывающие проведение именно мультидисциплинарной экспертизы в случае поступления жалобы от застрахованного лица. Согласно подп. 9.2 пункта 9 Перечня санкций, являющегося Приложением № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, штраф применется в случае нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела установленных в соответствии с Порядком контроля. В рассматриваемом случае нарушение сроков проведения экспертных мероприятий не допущено. Экспертиза качества медицинской помощи была проведена АО «МСК «Новый Уренгой» в срок, только по другой форме. Санкции за проведение экспертизы качества медицинской помощи в нарушении ее формы Перечнем санкций, являющегося Приложением № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предусмотрены.

Таким образом, АО «ГМСК «Заполярье» считает, что состав правонарушения, предусмотренного подпунктом 9.2 пункта 9 Перечня санкций, являющегося Приложением № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в действиях АО «МСК «Новый Уренгой», и как следствие - АО «ГМСК «Заполярье», отсутствует.

Поддерживая выводы заинтересованного лица, суд отмечает следующее.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Между Акционерным обществом «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (далее - АО «ГМСК «Заполярье») и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования ЯНАО (далее - ТФОМС ЯНАО) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2025 года № 1.

В соответствии с п. 4.15. договора о финансовом обеспечении от 01.01.2025 года № 1 ТФОМС ЯНАО обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защиты прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со Страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинской организацией при досрочном расторжении или прекращении договора.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона N 326-ФЗ следует, что страховая компания и территориальный фонд наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

П. 9.2 п. 9 Перечня санкций, являющегося Приложением №2 к типовому договору о финансовом обеспечении, предусматривает штраф за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида).

В соответствии с п. 3 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения'' (далее - Приказ N 231н) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы

Согласно п. 7 Приказа N 231н контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из буквального толкования п. 7 Приказа N 231н следует, что контроль осуществляется путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 27 Приказа N 231н экспертиза качества медицинской помощи -выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с п. 30 Приказа N 231н мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи - это экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных пунктом 37 настоящего Порядка.

Согласно пункту 37 Порядка контроля мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

- получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

- летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;

- оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

- возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организации нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме;

- перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;

- отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации;

- поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Необходимо отметить, что пунктом 37 Порядка N 231н предусмотрен исчерпывающий перечень случаев, при котором всегда проводится мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи. Указанный перечень является закрытым и расширительному толкованию не подлежит.

В соответствии с п. 38 Приказа N 231н срок проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи составляет не более сорока рабочих дней с рабочего дня, следующего за днем получения экспертами поручения о проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей (руководителем экспертной группы и одним или несколькими членами экспертной группы) (письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.06.2023 N 00-10-30-4-06/8300).

Материалами дела подтверждается, в акционерное общество «Медицинская страховая компания «Новый Уренгой» поступила жалоба от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи от 04.09.2024 (вх. №745 от 05.09.2024).

Из заявления от 04.09.2024 (вх. № 745 от 05.09.2024) следует, что ФИО8 просила организовать экспертизу качества медицинской помощи в ГБУЗ «НЦГБ» по случаям оказания медицинской помощи ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения в период с 08.01.2024 по 09.04.2024, с привлечением эксперта качества медицинской помощи по соответствующей специальности для выявления нарушений при оказании медицинской помощи.

-случай оказания скорой медицинской помощи - 10.01.2024 код МКБ-10 «К92.2-Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное» в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ССМП»;

-случай госпитализации (законченный случай лечения) с 10.01.2024 по 20.02.2024 в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ» с оказанием медицинской помощи специалистами нескольких профилей:

-с 10.01.2024 по 16.01.2024 профиль «112-хирургии» код МКБ-10 «К22.8- Другие уточненные болезни пищевода»;

-с 16.01.2024 по 20.02.2024 профиль «97-терапии» код МКБ-10 «G93.4-Энцефалопатия неуточненная»;

Учитывая, что спорные случаи фактически оказанной медицинской помощи по профилям «терапия», «хирургия», «анестезиология и реанимация» в период 10.01.2024-20.02.2024 являются случаями оказания медицинской помощи в рамках одного случая госпитализации (законченного случая лечения), предъявленного ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ» к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а также наличие жалобы ФИО7 на качество медицинской помощи как представителя застрахованного лица, медицинская помощь которому оказывалась по профилям медицинской помощи «терапия», «хирургия», «анестезиология и реанимация» в стационарных условиях в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ», соответственно контроль качества медицинской помощи в данном случае должен был в силу п. 37 Порядка контроля осуществляться путем проведения мультидисциплинарной внеплановой экспертизы качества медицинской помощи с привлечением нескольких экспертов качества медицинской помощи разных специальностей (руководитель экспертной группы и один или несколько членов экспертной группы).

При этом, срок проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи должен был составить не более сорока рабочих дней с рабочего дня, следующего за днем получения экспертами поручения о проведении экспертизы качества медицинской помощи (то есть не позднее 30.10.2024 года).

Между тем, в установленный срок мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи несколькими экспертами разных специальностей по профилям медицинской помощи «терапия», «хирургия», «анестезиология и реанимация» АО «МСК «Новый Уренгой» не проводилась.

Из материалов дела следует и установлено судом, 14.10.2024 года АО «МСК «Новый Уренгой» подготовлено заключение №24-2 жалоба ПР (том 1 л.д. 56-57), по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной только экспертом по профилю медицинской помощи «терапия».

28 марта 2025 года АО «ГМСК «Заполярье» подготовлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи №107777, в соответствии с которым экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период 10.01.2024-20.02.2024, проведена экспертом по профилю медицинской помощи «хирургия».

Также из представленных заинтересованным лицом доказательств следует, что АО «ГМСК «Заполярье» 11.08.2025 года подготовлено заключение по результатам мультидисциплинароной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, из которого следует, что экспертиза проведена несколькими экспертами разных специальностей.

Совокупность установленных обстоятельств свидетельствует о том, что мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена и подготовлено соответствующее заключение только 11.08.2025 года, то есть с нарушением срока, установленного п. 38 Приказа N 231н, при этом нарушение составило более 9 месяцев.

Суд считает, что подготовка следующих заключений: 14.10.2024 года экспертом по профилю «терапия», 28.03.2025 года экспертом по профилю «хирургия», не свидетельствует о соблюдении порядка и сроков проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи в рассматриваемом случае.

Кроме того, в соответствии с п. 36 Приказа N 231н внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно материалам проверки, в акционерное общество «Медицинская страховая компания «Новый Уренгой» поступила жалоба ФИО8 от 04.09.2024 (вх. №745 от 05.09.2024), в которой она просила организовать экспертизу качества медицинской помощи в ГБУЗ «НЦГБ» по случаям оказания медицинской помощи ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения в период с 08.01.2024 по 09.04.2024, с привлечением эксперта качества медицинской помощи по соответствующей специальности для выявления нарушений при оказании медицинской помощи.

При анализе реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в период с 08.01.2024 по 09.04.2024, установлены случаи оказания медицинской помощи, оплаченные за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе случай оказания скорой медицинской помощи в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская Станция скорой медицинской помощи» - 10.01.2024 код МКБ-10 «К92.2-Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное».

В виду поступления жалобы и в соответствии с п. 36 Приказа N 231н внеплановая экспертиза качества медицинской помощи подлежала проведению в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведении экспертизы качества медицинской помощи, то есть в срок не позднее 05.10.2024.

Между тем, страховой медицинской организацией АО «МСК «Новый Уренгой» в нарушение вышеуказанной нормы Порядка контроля, по случаю оказания скорой медицинской помощи - 10.01.2024 в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская Станция скорой медицинской помощи» экспертиза качества медицинской помощи в октябре 2024 года не проводилась.

Из представленных заинтересованным лицом в материалы дела доказательств следует, что внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проведена и подготовлено соответствующее заключение №1047 лишь 04.07.2025 года, то есть со значительным нарушением срока ее проведения (пропуск срока составил более 8 месяцев).

Следовательно, страховой медицинской организацией АО «ГМСК «Заполярье», как правопреемником, нарушены требования Порядка контроля №231н, регламентирующего сроки, правила и процедуру проведения экспертизы качества медицинской помощи.

По мнению заявителя, в рассматриваемом случае нарушения сроков проведения экспертных мероприятий не допущено; санкции за проведение экспертизы качества медицинской помощи в нарушении ее формы Перечнем санкций, являющегося Приложением № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предусмотрено.

Суд не может согласиться с доводом заявителя.

Как установлено судом выше, спорные случаи фактически оказанной медицинской помощи по профилям «терапия», «хирургия», «анестезиология и реанимация» в период 10.01.2024-20.02.2024 являются случаями оказания медицинской помощи в рамках одного случая госпитализации (законченного случая лечения), предъявленного ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ» к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, соответственно контроль качества медицинской помощи в данном случае должен был осуществляться путем проведения мультидисциплинарной внеплановой экспертизы качества медицинской помощи с привлечением нескольких экспертов качества медицинской помощи разных специальностей (руководитель экспертной группы и один или несколько членов экспертной группы). При этом, срок проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи должен был составить не более сорока рабочих дней с рабочего дня, следующего за днем получения экспертами поручения о проведении экспертизы качества медицинской помощи (то есть не позднее 30.10.2024 года). Фактически мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена и подготовлено соответствующее заключение только 11.08.2025 года.

Также заявителем не была проведена в 30-дневный срок внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаю оказания скорой медицинской помощи 10.01.2024 в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ССМП». Фактически внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проведена и подготовлено соответствующее заключение №1047 лишь 04.07.2025 года.

Пункт 9 Перечня санкций, являющегося Приложением № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, предусматривает ответственность за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:

-подп. 9.2 пункта 9 Перечня санкций за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля подлежит применению ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме проведенных страховой медицинской организацией целевых медико-экономических экспертиз/экспертиз качества медицинской помощи.

Вопреки доводам заявителя его действия (бездействие) подпадают под подп. 9.2 пункта 9 Перечня санкций.

Указанные нарушения обоснованно расценены заинтересованным лицом как нарушение сроков проведения экспертизы качества медицинской помощи, регламентированные Порядком контроля.

За указанные нарушения к страховой медицинской организации обоснованно применены финансовые санкции в виде штрафа в размере -19 641,45 рублей ((4 910 363,48 рублей*10 %)*(100 %/25)) и - 98 207, рублей ((4 910 363,48 рублей *10%)*(100 %/5)).

Размер штрафа заявителем не оспорен, контррасчет не представлен.

В силу изложенного суд не усматривает оснований для признания акта проверки по п. 1 недействительным.

В части п. 1.1. акта.

Как следует из материалов проверки, в АО «МСК «Новый Уренгой» поступило заявление ФИО8 от 04.09.2024 (входящий № 745 от 05.09.2024) с просьбой организовать экспертизу качества медицинской помощи в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ» по случаям оказания медицинской помощи ее умершему отцу ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, зарегистрированному по адресу: г. Новый Уренгой, мкр. Юбилейный д.3/2, кв. 53 в период с 08.01.2024 по 09.04.2024, с привлечением эксперта качества медицинской помощи по соответствующей специальности для выявления нарушений при оказании медицинской помощи.

Из представленного письменного заявления следует, что ФИО9 просила предоставить ей результаты контрольно-экспертных мероприятий почтой по указанному в заявлении почтовому адресу заказным письмом с уведомлением, либо по указанному в заявлении электронному адресу.

Также из материалов проверки следует, АО «МСК «Новый Уренгой» жалоба ФИО7 от 04.09.2024 внесена в Единый электронный журнал обращений граждан 05.09.2024 под № 163573.

02.10.2024 (исх. № 1496) ФИО7 дан ответ о том, что по ее обращению запрошена медицинская документация по случаю оказания медицинской помощи ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ» в период с 10.01.2024 по 20.02.2024, которая, в последующем направлена в экспертную организацию для проведения экспертизы качества медицинской помощи. О результатах проведенной экспертизы заявитель будет проинформирован дополнительно.

21.10.2024 (исх. № 1606) ФИО7 дан ответ о том, что по факту оказания медицинской помощи ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ЦГБ» в период с 10.01.2024 по 20.02.2024, проведена экспертиза качества медицинской помощи, по итогам которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи. К медицинской организации будут применены финансовые санкции.

Как установлено заинтересованным лицом, информация о результатах экспертизы АО «МСК» «Новый Уренгой» не была предоставлена ФИО7, поскольку, как указала в своем ответе страховая медицинская организация, в соответствии с п. 1 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» (далее по тексту, Закон № 323-ФЗ) сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

Как полагает заинтересованное лицо, страховая медицинская организация АО «МСК «Новый Уренгой» незаконно отказала ФИО7 в предоставлении результатов экспертизы качества медицинской помощи.

В свою очередь, заявитель полагает, что у него отсутствовала обязанность предоставлять ФИО7 результаты экспертизы качества медицинской помощи.

Признавая утверждения заявителя, что страховая организация не относится к медицинским организациям и в этой связи обязано соблюдать ограничения, установленные статьей 13 Закона N 323-ФЗ, суд находит ошибочными. При этом суд исходит из следующего.

Закон N 323-ФЗ, являясь базовым законодательным актом, регулирующим отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, закрепляет в качестве одного из основных принципов охраны здоровья принцип соблюдения врачебной тайны (пункт 9 статьи 4), содержание которого определяется положениями его статьи 13, устанавливающей специальный правовой режим сведений, составляющих врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 данной статьи (часть 2 статьи 13).

Часть 3 статьи 13 Закона 323-ФЗ предусматривает, что разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях допускается с письменного согласия гражданина или его законного представителя; согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может быть выражено также в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.

В соответствии с частью 3.1. статьи 13 названного Закона после смерти гражданина допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, супругу (супруге), близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам) либо иным лицам, указанным гражданином или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их запросу, если гражданин или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Согласно части 5 статьи 22 Закона N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В постановлении Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 года N 1-П "По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в связи с жалобой гражданки С." указано, что согласно правовой позиции, сформулированной Конституционным Судом Российской Федерации в Постановлении от 31 марта 2011 года N 3-П, право на свободу информации, если им затрагиваются права личности, гарантированные статьями 23 (часть 1) и 24 (часть 1) Конституции Российской Федерации, осуществляется как ограничивающее указанные права личности, которые находятся под особой, повышенной защитой Конституции Российской Федерации и ограничение которых требует наличия предусмотренных федеральным законом оснований.

Вместе с тем осуществляемое законодателем правовое регулирование - исходя из конституционных принципов правового государства, верховенства закона, а также принципа юридического равенства и вытекающих из него критериев разумности, необходимости и соразмерности при определении условий реализации фундаментальных прав и их возможных ограничений - должно обеспечивать баланс конституционных ценностей, прав и законных интересов всех участников конкретных правоотношений, поскольку, с одной стороны, раскрытие медицинской документации охватывается достаточно строгими гарантиями защиты личной тайны и персональных данных умершего, проистекающими из конституционных требований уважения его частной жизни, а с другой стороны, в ряде случаев раскрытие врачебной тайны может требоваться как для выполнения государством своих позитивных обязательств по защите права на жизнь в аспекте расследования смерти пациента, так и в контексте защиты прав и законных интересов переживших его членов его семьи.

Конституционный Суд Российской Федерации ранее отмечал, что медицинская информация, непосредственно касающаяся не самого гражданина, а его умерших близких (супруга, родственника и др.), как связанная с памятью о дорогих ему людях, может представлять для него не меньшую важность, чем сведения о нем самом, а потому отказ в ее получении, особенно в тех случаях, когда наличие такой информации помогло бы внести ясность в обстоятельства смерти, существенно затрагивает его права - как имущественные, так и личные неимущественные. Когда речь идет о смерти человека, не ставится под сомнение реальность страданий членов его семьи. Это тем более существенно в ситуации, когда супруг или родственник имеет подозрения, что к гибели близкого ему человека привела несвоевременная или некачественно оказанная медицинская помощь (Постановление от 6 ноября 2014 года N 27-П и Определение от 9 июня 2015 года N 1275-О).

Из приведенных выше правовых положений в совокупности с правовыми позициями Конституционного Суда Российской Федерации следует, что лица из числа близких родственников умершего пациента не могут быть ограничены в получении полной и достоверной информации как о состоянии здоровья пациента, проведенном лечении, так и о качестве оказанных медицинских услуг. Ограничение такого права, с очевидностью лишает смысла предоставления родственникам пациента информации о проведенном лечении, поскольку не являясь специалистами в области медицины они лишены возможности дать объективную оценку представленной информации и устранить имеющиеся сомнения относительно правильности проведенного лечения и оказанных медицинских услуг и в зависимости от результатов реализовать как имущественные, так и личные неимущественные права.

Из представленных в материалы дела доказательств не следует, что при жизни ФИО6 запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, следовательно, его дочь ФИО8, являясь близким родственником, была вправе ознакомиться с результатами проведенной заявителем экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Следовательно, заинтересованное лицо пришло к обоснованному выводу о том, что страховая медицинская организация АО «МСК «Новый Уренгой» незаконно отказала ФИО7 в предоставлении результатов экспертизы качества медицинской помощи, поскольку буквальное толкование положений части 3.1 статьи 13, части 5 статьи 22 Закона № 323-ФЗ позволяет заключить, что реализация права близкого родственника на получение медицинский документации умершего не зависит от того, указан данный родственник в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, либо нет, и невозможна только в случае, если пациент при жизни запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, принимая во внимание, что в рассматриваемом случае близкий родственник умершего пациента обратился за предоставлением результатов экспертизы качества оказания медицинской помощи, проводимой непосредственно страховой медицинской организацией.

Согласно позиции Конституционного суда медицинские организации обязаны предоставлять близким умершего пациента доступ к его медицинским документам. В их число входят и результаты экспертизы качества медицинской помощи, которые всегда проводят страховые медицинские организации, если пациент, застрахованный в системе ОМС, умирает. В силу чего, заявитель обязан был довести до сведения родственника акт о проведенной экспертизе качества медицинской помощи.

Отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, не доведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи) влечет ответственность в виде штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (п. 6 Перечня санкций, являющегося приложением №2 к типовому договору ОМС).

Согласно приложению № 11 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 29.12.2023 № 1021-П, подушевой норматив финансирования на 2024 год составлял 56 652,19 рублей.

Учитывая, что проверкой установлено не доведение до представителя застрахованного лица результатов экспертизы качества медицинской помощи, сумма финансовых санкций за 1 случай составляет 56 652,19 рублей.

В силу чего оснований для признания недействительным акта проверки по п. 1.1 суд не усматривает.

В части п. 3 акта проверки.

В ходе проверки заинтересованным лицом выявлено несоблюдение порядка выдачи ФИО5 полиса обязательного медицинского страхования, установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н.

При этом, согласно доводам заявителя, в рамках проверки из Территориального фонда не поступал запрос о необходимости представления заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Согласно общедоступным данным сети «Интернет» ФИО5 работает в МОУ «Социальный центр» с. Лопхари, и, 16.05.2025 надлежащим образом получил медицинскую помощь. Страховым представителем было подготовлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, и в последующем, как указывает страховая медицинская организация, было направлено по защищенному каналу фельдшеру медицинской организации по месту прикрепления к ГБУЗ ЯНАО «Мужевская ЦРБ». По мнению заявителя, со стороны АО «ГМСК «Заполярье» были выполнены все возможные действия по оформлению соответствующей документации.

Отклоняя доводы заявителя и поддерживая выводы заинтересованного лица, суд исходит из следующего.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 3 Закона N 326-ФЗ застрахованное лицо - это физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В силу подпунктов 2, 3 пункта 1 статьи 16 Закона N 326 застрахованные лица имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Таким образом, действующее законодательство гарантирует застрахованным лицам право на выбор (замену) страховой медицинской организации. Данная норма призвана обеспечить добросовестную конкуренцию на рынке услуг по ОМС.

Порядок выдачи полиса ОМС определен в статье 46 Федерального закона N 326-ФЗ, в которой установлено, что для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ (часть 1). В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (часть 2).

Согласно пункту 14 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) (действовавшего в проверяемом периоде) сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом в письменной форме, подтверждаются предъявлением следующих документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, или их заверенных копий - для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше: документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); СНИЛС.

Требования к порядку выдачи полиса ОМС застрахованному лицу закреплены в пунктах 30 - 75 раздела IV Правил ОМС.

Требования к порядку подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации закреплены в пунктах 3 - 26 раздела II Правил ОМС.

В соответствии с п.45 Правил ОМС в день подачи застрахованным лицом или представителем (в том числе законным представителем) заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц страховая медицинская организация (иная организация), в которую были поданы указанные заявления, направляет информацию в территориальный фонд в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным в соответствии со статьей 33 Федерального закона (далее - порядок информационного взаимодействия).

Приложением № 6 к Правилам ОМС утверждена форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое в соответствии с пунктом 9 Правил ОМС подается на бумажном носителе, путем обращения в страховую медицинскую организацию (иную организацию) лично и/и посредством почтовой связи, а также в форме электронного документа, направляемого через официальный сайт территориального фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

При этом, застрахованное лицо может сменить страховую организацию один раз в год, а для оформления прикрепления потребуется паспорт, полис ОМС и СНИЛС.

В ходе проведения проверки установлено следующее. Согласно данным федерального регистра застрахованных лиц, ФИО5 был застрахован в АО «ГМСК «Заполярье» с 15.05.2025 по 02.07.2025.

В период до 15.05.2025 года ФИО5 был застрахован в страховой медицинской организации ГК «ЗАБАЙКАЛМЕД СТРАХ».

В ходе проведения проверки, страховой медицинской организацией по устному запросу председателя комиссии о предоставлении документов, подтверждающих факт страхования, были представлены следующие копии документов:

-ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица в АО «ГМСК «Заполярье»;

-заявление о выборе медицинской организации на имя руководителя медицинской организации ГБУЗ ЯНАО «Мужевская ЦРБ»;

-согласие на обработку персональных данных;

-паспортные данные, СНИЛС, а также копия полиса обязательного медицинского страхования, подтверждающая факт последнего страхования в качестве застрахованного лица в страховой медицинской организации ГК «ЗАБАЙКАЛМЕД СТРАХ».

При этом, заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в АО «ГМСК «Заполярье», страховой медицинской организацией в ходе проверки, так и в последующем, с представленными возражениями представлено не было.

Из представленных возражений также следует, что на текущий период данное заявление в страховой медицинской организации отсутствует, поскольку, как указывает АО «ГМСК «Заполярье» оно утеряно.

Доказательств обращения ФИО5 в адрес заявителя с соответствующим заявлением о смене страховой медицинской организации АО «ГМСК «Заполярье» в материалы дела не представлено.

В судебном заседании установлено, что основанием для проведения проверки соблюдения порядка выдачи ФИО5 полиса обязательного медицинского страхования, установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н., фактически явилось обращение в адрес территориального фонда самого ФИО5, который, в том числе сообщал, что адресом его место жительства является Краснодарский край, на территории ЯНАО он не проживает. В ответе на обращение, заинтересованное лицо разъяснило ФИО5 порядок смены страховой медицинской компании.

Указанные обстоятельства подтверждают довод заинтересованного лица о том, что смена страховой медицинской компании - ГК «ЗАБАЙКАЛМЕД СТРАХ», в которой был застрахован ФИО5, на АО «ГМСК «Заполярье» осуществлено без заявления ФИО5

Необходимо также отметить, что представленное страховой медицинской организацией ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица, на основании которого АО «ГМСК «Заполярье» произвело перестрахование застрахованного лица, в соответствии с Приложением № 2 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 № 9161/30-1/и) представляется исключительно в Территориальный фонд, которое подписывается представителем ходатайствующей организации с расшифровкой подписи, с указанием даты подписания, и скрепляется печатью ходатайствующей организации.

В данном случае, вышеуказанное ходатайство необходимо для идентификации в качестве застрахованного лица, которое осуществляется Фондом, но никак не является основанием для осуществления действий со стороны страховой медицинской организации АО «ГМСК «Заполярье» по переоформлению полиса обязательного медицинского страхования.

Фактически несогласие заявителя сводится к тому, что им отождествляется порядок подачи заявления о выборе СМО и порядок выдачи полиса ОМС, что является следствием неверного толкования заинтересованным лицом норм действующего в проверяемый период законодательства.

Формулируя Правила ОМС, законодатель разместил в различных главах требования к порядку подачи заявления о выборе (замене) СМО и требования к порядку выдачи полиса.

В соответствии с пунктом 1 Перечня санкций, являющегося Приложением № 2 к Типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 № 703н за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона №326-ФЗ, установлен штраф в размере 20 % подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Согласно приложению № 11 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов, утвержденный постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 27.12.2024 № 786-П подушевой норматив финансирования на 2025 год составляет 63 924,95 рублей.

Учитывая, что в рамках проверки установлено нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Закона № 326-ФЗ, сумма финансовых санкций за 1 случай составляет 12 784, 10 коп. (63 924,95*20%) рублей.

Размер штрафа заявителем не оспорен, контррасчет не представлен.

В силу изложенного, суд не усматривает оснований для отмена акта в оспариваемой части.

Относительно довода заявителя о возможности применения статьи 333 ГК РФ и уменьшения размера подлежащего взысканию штрафа суд отмечает следующее.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 N 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 N 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 N 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 N 304-КГ15-8954.

Признание конкретных обстоятельств в качестве смягчающих ответственность и уменьшение размера штрафа является правом суда.

Между тем, суд отмечает, что заявитель не привел в заявлении каких-либо доводов, свидетельствующих о наличии смягчающих вину обстоятельств.

В свою очередь, судом смягчающие вину обстоятельства не установлены, также не установлены обстоятельства явной несоразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства.

Необходимо отметить, что пропуск срока проведения необходимых экспертиз качества медицинской помощи, составил значительные промежутки времени.

Также суд полагает необходимым отметить, что неправомерные действия (бездействие) заявителя привели к негативным последствиям в виде нарушения прав близкого родственника умершего лица на получение полной и достоверной информации как о состоянии здоровья пациента, проведенном лечении, так и о качестве оказанных медицинских услуг. Отказ в предоставлении результатов экспертизы качества медицинской помощи близкому родственнику умершего лица привел к необходимости обращения данного родственника за защитой своих прав и законных интересов в судебные органы (со слов представителя заинтересованного лица ФИО8 обращалась в суд общей юрисдикции с требованием, в том числе об обязании предоставить ей необходимую информацию).

Нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования послужило поводом к обращению ФИО5 в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования с соответствующим обращением по поводу смены страховой компании без его волеизъявления.

Заявителем не доказано, что начисленный размер штрафа может привести к получению заинтересованным лицом необоснованной выгоды. Доказательства явной несоразмерности штрафа заявителем не представлены, так же как и исключительности рассматриваемых случаев.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, приняв во внимание характер допущенных нарушений, последствия допущенных заявителем нарушений, суд не усматривает оснований для изменения размера штрафа, соответствующего принципам разумности и справедливости в сумме, назначенной Фондом.

В силу изложенного, требования заявителя не подлежат удовлетворению. Расходы по уплате госпошлины относятся на заявителя.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 168, 171 и 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Восьмой арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, что решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Судья

Н.М. Садретинова