АРБИТРАЖНЫЙ СУД САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

мотивированное решение по делу, рассматриваемому

в порядке упрощенного производства

г. Южно-Сахалинск дело А59-7272/2024

31 января 2025 года

Резолютивная часть решения принята 21 января 2025 года.

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Мисилевич П.Б., рассмотрев в порядке упрощенного судопроизводства дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании штрафных санкций в размере 588 776 рублей 42 копейки, расходов по уплате государственной пошлины в размере 34 439 рублей,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области с указанным исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (далее – ответчик) о взыскании штрафных санкций в размере 588 776 рублей 42 копейки, расходов по уплате государственной пошлины в размере 34 439 рублей.

В обоснование заявленных требований указано на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 70 от 15.01.2021.

Определением от 19.11.2024 исковое заявление принято судом, возбуждено производство по делу № А59-7272/2024, судом определено рассмотреть дело в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Определение от 19.11.2024 размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в соответствии с требованиями абзаца второго части 1 статьи 121 Арбитражного кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В соответствии с требованиями, установленными статьей 123 АПК РФ, истец и ответчик надлежащим образом извещены о принятии искового заявления и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Ответчик надлежащим образом извещенный о принятии искового заявления и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, в нарушение статьи 131 АПК РФ отзыв на исковое заявление не представил.

В соответствии с положениями статей 9, 65, части 3.1. статьи 70 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и каждая сторона, участвующая в арбитражном процессе, обязана представить доказательства своим доводам и возражениям.

Таким образом, только лицо, участвующее в деле, вправе определять свою процессуальную позицию, необходимость и возможность представлять доказательства.

Ответчик не желающий воспользоваться своими процессуальными правами, несет риск наступления неблагоприятных последствий не совершения им необходимых процессуальных действий.

Поскольку ответчиком не представлены возражения против заявленных к нему исковых требований, дело рассмотрено по доводам и доказательствам истца.

Согласно части 1 статьи 229 АПК РФ решение арбитражного суда по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, принимается немедленно после разбирательства дела путем подписания судьей резолютивной части решения и приобщается к делу. Принятая по результатам рассмотрения дела резолютивная часть решения размещается на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» не позднее следующего дня после дня ее принятия.

В соответствии с вышеизложенным, 21.01.2025 судом принята резолютивная часть решения по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, об отказе в удовлетворении исковых требований. Резолютивная часть решения размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в установленный срок.

24.01.2025 в материалы дела от истца поступило заявление о составлении мотивированного решения суда по настоящему делу.

Изучив материалы дела, исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ доказательства, имеющиеся в деле, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, 15 января 2021 года между территориальным фондом медицинского страхования Сахалинской области (Фонд), истцом (Страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 70, по условиям которого организация обязуется в даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (п. 1 договора).

Согласно п. 4.3 договора Страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно п. 7.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с часть 2 статьи 30 Федерального закона, на основании предоставленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно п. 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в результате которого выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для применения штрафных санкций.

По результатам проведенного контроля совместно с Учреждением составлены акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, которые подписаны руководителем медицинской организации без разногласий.

По результатам проведенных экспертиз установлены различные дефекты оказания медицинской помощи, коды дефектов – 2.16.1, 2.16.2, 3.12, 4.1, 4.3, 4.6.1, 4.6.2, что отражено в соответствующих актах МЭЭ и ЭКМП.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к приказу N 36 и приложение к приказу N 231н).

В адрес ответчика направлялись претензии об уплате штрафов в общем размере 588 776 рублей 42 копейки, однако ответчик добровольно не исполнил обязанность по уплате штрафов.

В связи с неоплатой штрафа в указанной сумме истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (пункт 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9, 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Цель названного Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 2).

В силу раздела II Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 3).

В силу пункта 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела судом установлено, что между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» были подписаны акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения, выразившиеся в:

- Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код 2.16.1);

- Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код 2.16.2);

- наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (код 3.12);

- Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код 4.1);

- Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1);

- Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код 4.6.2).

Как следует из представленных в материалы дела актов медико-социальных экспертиз истец применил к ответчику санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случаев оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случаев по результатам МЭЭ. Указанное свидетельствует о том, что страховая медицинская организация воспользовалась своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ и применила указанные санкции к ответчику.

Таким образом, в настоящем деле истцом фактически предъявлен второй вид санкций в виде уплаты штрафа.

Судом установлено, что выявленные истцом нарушения с кодом дефекта 4.1, 4.6.1, 4.6.2, 2.16.1, 2.16.2 по своей правовой природе, не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, являются формальными и свидетельствуют о ненадлежащим ведении ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 №309-ЭС22-11221.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за нарушения с кодами 2.16.1, 2.16.2, 4.1, 4.6.1 и 4.6.2 не имеется.

Общая сумма предъявленных ко взысканию штрафов по указанным кодам составляет 555 727 рублей 66 копеек.

Коды дефектов 2.16.1 и 2.16.2 предусмотрены в разделе 2.16 приложения к Приказу N 231н, коды дефектов 4.1, 4.6.1, 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложения 8 к Приказу N 36. Оба указанных раздела объединяют в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Суду не представлены достаточные доказательства того, что указанные нарушения (общая сумма начисленных штрафов по данным основаниям составляет 555 727,66 рублей) в рассматриваемом случае связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть относятся к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст. 39 Закона об ОМС.

Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

В остальной части материалами дела (актами экспертиз № 653401/4-37/1 и № 653401/4-24/1 от 18.03.2021) подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком.

Указанные акты ЭКМП и МЭЭ в соответствии с установленным законом порядком, отправлены ответчику для подписания, разногласий к указанным актам не поступало.

Всего по приведенным выше актам истец начислил штрафные санкции в сумме 33 048 рублей 76 копеек.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП и МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП и МЭЭ, в том числе наличие выявленных нарушений, указанный в актах, размер рассчитанных штрафных санкций ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафных санкций в размере 33 048 рублей 76 копеек.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 176, 229 АПК РФ, суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 33 048 рублей 76 копеек штрафа, 1 935 рублей расходов по уплате государственной пошлины, а всего 34 983 рубля 76 копеек.

В удовлетворении исковых требований в остальной части - отказать.

Лицам, участвующим в деле, разъясняется, что в соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд составляет мотивированное решение по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте Арбитражного суда Сахалинской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (http://sakhalin.arbitr.ru или http://kad.arbitr.ru/).

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Сахалинской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение подлежит немедленному исполнению, вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Судья П.Б. Мисилевич