АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область, 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: https://eao.arbitr.ru, тел./факс: (42622) 2-37-98, 3-82-40, факс 2-11-23

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Биробиджан Дело № А16-375/2020

05 июля 2023 года

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Козыревой М.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Алёшиной Е.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области

о взыскании оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договору № 39 от 29.12.2018 в размере 1 141 093 рублей 45 копеек,

третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

при участии:

от истца – ФИО1, представителя по доверенности от 11.03.2020 № 25АА 2917982, ФИО2, представителя по доверенности от 11.03.2020 № 25АА 2917984;

от ответчика – ФИО3, представителя по доверенности от 01.02.2023 № 19/23;

от третьих лиц: не явились, извещены надлежащим образом;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области о взыскании оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договору № 39 от 29.12.2018 в размере 1 141 093 рублей 45 копеек.

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 06.07.2021 решение от 10.12.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2021 по делу № А16-375/2020 Арбитражного суда Еврейской автономной области отменено, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Еврейской автономной области.

При новом рассмотрении дела решением Арбитражного суда Еврейской автономной области от 04.03.2022, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 03.06.2022, исковые требования медицинской организации удовлетворены в полном объеме.

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26.09.2022 № Ф03-3222/2022 решение Арбитражного суда Еврейской автономной области от 04.03.2022 и постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 03.06.2022 отменены, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Еврейской автономной области.

При новом рассмотрении ответчиком представлены письменные объяснения в которых ссылаясь на то, что истец знал о превышением объемов оказания медицинской помощи застрахованным лицам, распределенных ему Комиссией по разработке Территориальной программы, продолжал оказывать услуги медицинским организациям. Ответчик, со ссылкой на постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26.09.2022 № Ф03-3222/2022, указал, что обстоятельства оказания истцом спорных медицинских услуг в порядке экстренной и (или) неотложной медицинской помощи, возможности получения застрахованным лицом медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы судами не выяснялись. Просил отказать в удовлетворении требований истца поскольку: истец не реализовал свое право на обращение в комиссию с ходатайством об увеличении объемов оказания медицинской помощи для истца, решения и действия (бездействия) Комиссии истцом в судебном порядке не обжаловались. Действующее законодательство, договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для истца решением комиссии, а у истца отсутствует право требовать производства такой оплаты от ответчика. Истец непосредственно медицинскую помощь застрахованным лицам - не оказывает, а осуществляет диагностические исследования по направлению иных медицинских организаций, в связи с чем ответчик полагает, что истец был обязан и имел реальную возможность произвести планирование оказание медицинской помощи, в пределах установленных законом сроков, с учетом установленных ему Комиссией объемов оказания медицинской помощи. Ответчик полагает, что истец не доказал объем оказанных услуги и факт оказания услуг надлежащего качества поскольку истцом не предоставлялась медицинская документация, а ответчиком - не проводились и не должны были быть произведены экспертизы, поскольку счета реестры истца были отклонены от оплаты на этапе медико-экономического контроля. Ответчик, также считает, что истец, как субъект предпринимательской деятельности принял на себя риски, в том числе и связанные с неоплатой оказанной медицинской помощи сверх установленного объема.

Истец, парируя доводам ответчика, в своих письменных пояснения, представленных в судебном заседании, состоявшемся 29.11.2022 указал, что в условиях договора обязанности страховой компании оплачивать медицинскую помощь в пределах установленных объемов не корреспондирует обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь застрахованным в указанных объемах. У медицинской организации отсутствует обязанность отказывать застрахованным в реализации их права на бесплатную медицинскую помощь и выбор другой медицинской организации в связи с превышением установленных договором объемов для ее оплаты. Истец по отношению к своим обязательствам, установленным договором, действовал добросовестно, поскольку иное, а именно отказ по указанному основанию, противоречил бы конституционному праву граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий. В соответствии с Регламентом работы Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утв. решением Комиссии № 15 от 27.06.2019 ООО «Медицинская лаборатория «Премьер» 05.09.2019 года исх.№№ 32 и 33 обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЕАО с ходатайством о перераспределении объемов финансирования между страховыми компаниями и об увеличении объемов финансирования страховой компании ответчика на 2019 года на 3 000 000 рублей. Комиссия в установленном порядке была извещена о значительном превышении количества выполненных объемов медицинской организацией и ставился вопрос о выделении дополнительного финансирования. ТФОМС ЕАО не предлагал и не обязывал медицинскую организацию приостановить на время разрешения вопроса о выделении финансирования прием пациентов или перенаправить их в другое лечебное учреждение. До истечения 2019 года вопрос о дополнительном финансировании в установленном порядке не был разрешен, а распоряжений относительно приостановления приема пациентов ни от ответчика ни от распорядителя бюджета не поступало. Истец со ссылкой на кассационную инстанцию полагает, что в результате отсутствия со стороны ответчика анализа причин превышения объемов оказанной медицинской помощи и непринятие им мер, к получению дополнительного финансирования за счет ненормированного страхового запаса ТФОМСа ЕАО до конца 2019 года, вопрос о финансировании фактически выполненных истцом объемов не был разрешен. Ссылаясь на дополнительные соглашения от 03.12.2019, 13.12.22019 и 28.12.2019 истец указал, что корректировались выделенные объемы финансирования и на конец 2019 года они составили в итоге 8 273 989 рублей, однако Комиссией объем финансирования истца на 2019 год был увеличен в два раза и составил 8 816 837 рублей. Истец считает, что факт оказания истцом медицинской помощи в спорный период (декабрь 2019 года) подтверждается материалами дела: актом медико-экономического контроля счетов и реестров медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО № 459 от 09 января 2020 года, отзывом ответчика из которого следует, что он признает оказание услуг сверх установленного объема, не указывая при этом, что услуги не входят в территориальную программу ОМС и не указывает фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи. Медицинская организация не должна нести ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения.

Истцом представлены дополнения к письменным объяснениям, в которых истец акцентировал внимание, что финансирование не было увеличено, но и по итогам 4 квартала 28.12.2019 после исполнения договора финансирование было сокращено на 542 848 рублей. По мнению истца, оспаривание решения Комиссии, не препятствует предъявлению указанного иска, и не оспаривание решения Комиссии не является основанием для отказа в удовлетворении требований. Истец считает не обоснованным довод ответчика о том, что на истца возложена обязанность по уведомлению пациентов о получении помощи в другом лечебном учреждении в случае превышения истцом установленных объемов, поскольку данная обязанность на истца не установлена законодательством и договором, истец получает биоматериал, практически не работая с пациентами, кроме того, это нарушает право пациента выбора лечебного учреждения. Кассационной инстанцией факт оказания медицинских услуг не был поставлен под сомнение и судом по этому факту дана надлежащая оценка.

Ответчиком представлены дополнительные пояснения, в которых просил отказать в исковых требованиях. Ответчик настаивал на ранее заявленных доводах. В качестве контраргументов истца указал, что истец с ходатайством об увеличении объемов оказания медицинской помощи обращался в Территориальный фонд, а не Комиссию. Полагает, что ссылка истца на Регламент передачи указанных ходатайств через Территориальный фонд, опровергается тем фактом, что указанные ходатайства адресованы – не Комиссии, а Территориальному фонду. Указанный Регламент предусматривает лишь способ технической передачи указанных ходатайств в Комиссию по разработке территориальной программы Еврейской автономной области, посредством Территориального фонда. Ответчик настаивал на том, что вопросы выделения объемов медицинской помощи медицинской организации, являющиеся участником ОМС относятся к исключительной компетенции Комиссии, а не Территориального фонда. Истец не реализовал свое право на обращение в Комиссию с ходатайством об увеличении объемов оказания медицинской помощи для истца, решения Комиссии истцом в судебном порядке не обжаловались. Равно как и не обжаловалось действия (бездействия) Комиссии, в судебном порядке. Недостаток финансирования для медицинской организации рассматривается Комиссией по разработке территориальной программы, недостаток финансирования для страховой медицинской организации - Территориальным фондом, за счет средств нормированного страхового запаса. У Страховой медицинской организации не имелось оснований для обращения за средствами нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, а кроме того, не имелось и недостатка в денежных средств ОМС, поскольку оплате подлежат лишь реестры счетов истца, принятые к оплате, с учетом результатов медико-экономического контроля. Ответчик также настаивал на том, что действующее законодательство, договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для истца решением Комиссии, а у истца отсутствует право требовать производства такой оплаты от ответчика. Ответчик полагает, что Истец был обязан и имел реальную возможность произвести планирование оказание медицинской помощи, в пределах установленных законом сроков, с учетом установленных ему Комиссией объемов оказания медицинской помощи.

Истцом также представлены дополнительные письменные пояснения, к которых указал, что оценив представленные суду доказательства, считает не целесообразным проведение экспертизы, сославшись при этом на положения Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н) и акт медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО № 459 от 09.01.2020. Истец настаивал на удовлетворении заявленного требования.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования относительно предмета спора, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили. На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие указанных лиц.

В судебном заседании Представитель истца настаивала на удовлетворении заявленных требований, по доводам, изложенным в письменных объяснениях, просила взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области в пользу общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» 1 141 093 рубля 45 копеек – задолженности по оплате медицинской помощи, а также 24 411 рублей в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Представитель ответчика требования не признал в полном объеме, по доводам, изложенным в отзыве, пояснил, что истец в одностороннем порядке изменил условия договора.

Суд, заслушав представителей сторон, изучив материалы дела, приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, между ООО МЛ «Премьер» и ООО «Капитал МС» 29.12.2018 заключен договор № 39 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) по условиям которого организация (истец) приняла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 3.1 и 3.3 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование): во II и III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца следующего за отчетным.

Страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации (пункт 4.5 договора).

Пунктами 5.1, 5.2 договора предусмотрено, что организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

На основании пункта 5.5 договора организация обязана направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Сторонами сделки заключены дополнительные соглашения от 23.04.2019, от 22.07.2019, от 03.12.2019.

Согласно приложению № 1 «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» утвержденному дополнительным соглашением от 23.04.2019 стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС по источникам ее финансового обеспечения составила на 2019 год 4 400 466 рублей, из которых за январь – март – 3 305 959 рублей, за апрель-июнь – 364 836 рублей, за июль – сентябрь – 364 836 рублей, за октябрь – декабрь - 364 835 рублей. В соответствии с пунктом 3 соглашения дополнительное соглашение вступает в силу с момента подписания его сторонами и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2019 года.

Согласно приложению № 1 «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» утвержденному дополнительным соглашением от 22.07.2019 стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС по источникам ее финансового обеспечения составила на 2019 год 8 816 837 рублей, из которых за январь – март – 3 305 959 рублей, за апрель-июнь – 3 999 598 рублей, за июль – сентябрь – 755 640 рублей, за октябрь – декабрь – 755 640 рублей. В соответствии с пунктом 3 соглашения дополнительное соглашение вступает в силу с момента подписания его сторонами и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2019 года.

Согласно приложению № 1 «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» утвержденному дополнительным соглашением от 03.12.2019 стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС по источникам ее финансового обеспечения составила на 2019 год 8 270 321 рубль, из которых за январь – март – 3 305 959 рублей, за апрель-июнь – 3 999 598 рублей, за июль – сентябрь – 755 640 рублей, за октябрь – декабрь – 209 124 рубля. В соответствии с пунктом 3 соглашения дополнительное соглашение вступает в силу с момента подписания его сторонами и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2019 года.

Согласно приложению № 2 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) от 13.12.2019 ЕАО № 22 годовые плановые объемы финансирования средств Территориальной программы ОМС для ООО МЛ «Премьер» определены в размере 8 273 988 рублей.

Согласно приложению № 1 «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» утвержденному дополнительным соглашением от 13.12.2019 стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС по источникам ее финансового обеспечения составила на 2019 год 8 273 988 рублей, из которых за январь – март – 3 305 959 рублей, за апрель-июнь – 3 999 598 рублей, за июль – сентябрь – 755 640 рублей, за октябрь – декабрь – 212 791 рубль. В соответствии с пунктом 3 соглашения дополнительное соглашение вступает в силу с момента подписания его сторонами и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2019 года.

Согласно приложению № 1 «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» утвержденному дополнительным соглашением от 03.12.2019 стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС по источникам ее финансового обеспечения составила на 2019 год 8 273 989 рублей, из которых за январь – март – 3 305 959 рублей, за апрель-июнь – 3 999 598 рублей, за июль – сентябрь – 755 640 рублей, за октябрь – декабрь – 212 792 рубля. В соответствии с пунктом 3 соглашения дополнительное соглашение вступает в силу с момента подписания его сторонами и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2019 года.

Во исполнение договора в адрес ответчика 26.12.2019 истцом был направлен реестр счетов и счет № 114 на общую сумму 1 213 653 рубля 07 копеек.

В ходе проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО согласно акту № 459 от 09.01.2020 ответчиком из суммы, предъявленной истцом за декабрь 2019 года (1 213 653 рублей 07 копеек) принята к оплате сумма 57 055 рублей 12 копеек.

Оставшуюся сумму в размере 1 141 093 рубля 45 копеек ответчик отказался выплатить, ссылаясь на превышение объемы медицинской помощи, пределы которой утверждены комиссией по разработке территориальной программы ОМС, и условия заключенного договора.

В адрес ответчика истцом направлена претензия от 18.12.2019 № 49, с требование в срок до 20.01.2020 погасить образовавшуюся задолженность в сумме 1 002 417 рублей 35 копеек.

Требования истца остались без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона об охране здоровья доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 11 Закона об охране здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона об охране здоровья).

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закон об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

В силу части 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об обязательном медицинском страховании базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об обязательном медицинском страховании, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как указано в пункте 4 части 4 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании, в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС.

На основании части 14 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

При этом пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 (действовавшему в исковой период, далее - Порядок № 36) к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отнесены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, что согласно правовой позиции, содержащейся в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, не противоречит Закону об ОМС.

Законом об обязательном медицинском страховании установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).

Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда.

Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения Комиссии.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Как следует из материалов дела и установлено судами, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

В соответствии с пунктом 2.1. Регламента работы Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утв. решением Комиссии № 15 от 27.06.2019 обращения медицинских организаций по вопросам, входящим в компетенцию Комиссии, направляются заместителю председателя правительства области начальнику управления здравоохранения, председателю Комиссии, или директору территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области, заместителю председателя Комиссии.

Исходя из прямого толкования пункта 2.1 Регламента, указанным пунктом предусмотрен альтернативный подход к подаче документов Комиссии, при таких обстоятельствах, исходя из содержания обращения истца, суд приходит к выводу о необоснованности довода ответчика, о том, что истец не обращался в Комиссию с ходатайством о перераспределении объемов предоставления медицинских услуг.

Из материалов дела следует, что истец письмом от 05.09.2019 № 33 обратился в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЕАО с ходатайством об увеличении объема финансирования предусмотренного Территориальной программой обязательного медицинского страхования оказания жителям ЕАО бесплатной медицинской помощи на 2019 год в сумме 4 000 000 рублей, просил предусмотреть для себя 3 000 000 рублей.

В письме от 05.09.2019 № 32 истец просил перераспределить денежные средства в сумме 14 160 239 рублей, предусмотрев для себя 8 216 837 рублей.

ТФОМС ЕАО уведомил медицинскую организацию, что вопрос о возможном выделении дополнительных объемов финансирования будет рассмотрен по итогам работы за 9 месяцев 2019 года, при этом возможность выделения дополнительного финансирования ставилась в зависимость от экономии денежных средств при недовыполнении объемов медицинской помощи другими медицинскими организациями (письмо от 09.09.2019 № 01-13/12).

Принимая во внимание подписанные дополнительные соглашения (пять раз стороны изменяли стоимость объема медицинской помощи, из которых трижды в декабре 2019 года, последнее 29.12.2019), а также решение Комиссии от 13.12.2019 годовые плановый объем финансирования средств Территориальной программы ОМС для ООО МЛ «Премьер» определен в размере 8 273 988 рублей, только 13.12.2019, при этом размер финансирования увеличился на 53 % от первоначально установленной суммы (с 4 400 466 рублей до 8 273 988 рублей).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Данный вывод изложен в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880 по делу № А56-50938/2017.

Учитывая положения части 1 статьи 11 Законом об обязательном медицинском страховании отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом, законодателем не предусмотрена очередность для данного требования. Ссылка ответчика на положения пункта 1 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не относима к положениям части 1 статьи 11 Законом об обязательном медицинском страховании, поскольку не связана с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Кроме того, принимая во внимание основную деятельность истца, суд признает обоснованным довод истца о том, что у него отсутствует возможность установления к какой форме оказания медицинской услуги относится услуга требуемая пациенту (экстренная, неотложная, плановая).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Пунктами 5.6, 5.8 5.14 договора стороны установили, что истец обязан: представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам; представлять до 30 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение № 2 к настоящему договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи.

Согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326- ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда РФ указала, что предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Таким образом, предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС - его опровергнуть в порядке части 1 статьи 65 АПК РФ.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС и фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением Комиссии, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

В качестве доказательства оказания услуг истец ссылается на акт ООО «Капитал МС» в Еврейской автономной области от 26.12.2019 № 459, согласно которому ответчиком не приняты услуг на 1 141 113 рублей 02 копеек оказанных сверх лимитов территориальной программы обязательного медицинского страхования, отчеты по счету 368 2019 12 99003 № 109 от 26.12.2019, по счету 372 2019 8 9903 № 109 август от 26.12.2019, по счету 369 2019 11 99003 № 109 ноябрь 26.12.2019, по счету 370 2019 10 99003 № 109 октябрь 26.12.2019, по счету 3671 2019 09 99003 № 109 сентябрь 26.12.2019.

В ходе судебного разбирательства ответчик неоднократно указывал, что реестры счетов истца были отклонены от оплаты ответчиком по коду дефекта 5.3.2 приложения № 8 к Порядку контроля и не приняты к оплате, следовательно, у него и не возникало обязанности в проведении медико-экономической экспертизы.

Определением от 27.01.2023 сторонам предложено провести медико-экономическую экспертизу в соответствии с частью 2 статьи 40 Закона об ОМС (абзац 5 страница 9 постановления Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26.09.2022 № Ф03-3222/2022), а также рассмотреть вопрос о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Определением от 20.02.2023 сторонам предложено представить сведения об экспертном учреждении, экспертам которого может быть поручено проведение экспертизы, вопросы которые могут быть поставлены перед экспертами. Сведения о стоимости и сроках проведения экспертизы.

Стороны отказались от проведения экспертизы.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2 стать 9 Арбитражного процессуального кодекс Российской Федерации).

Поскольку проведение медико-экономической экспертизы возложена на ответчика, но он в силу своих убеждений намеренно отказался от ее проведения, в том числе возражал против проведения судебной экспертизы, суд признает требования истца обоснованным и подлежащим удовлетворению.

При таких обстоятельствах, требование истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

В силу части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 156, 163, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

реШил:

исковых требований общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>) удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Еврейской автономной области в пользу общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>) 1 141 093 рубля 45 копеек – задолженности по оплате медицинской помощи, а также 24 411 рублей в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.

Судья

М.А. Козырева