ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 18АП-3062/2025

г. Челябинск

22 мая 2025 года

Дело № А76-19226/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 20 мая 2025 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 мая 2025 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Скобелкина А.П.,

судей Калашника С.Е., Корсаковой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Семеновой О.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области на решение Арбитражного суда Челябинской области от 17.02.2025 по делу № А76-19226/2024.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью «ЦАГ № 1» - ФИО1 (паспорт, диплом, доверенность от 01.02.2025);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - ФИО2 (паспорт, доверенность от 15.01.2025), ФИО3 (паспорт, диплом, доверенность от 06.12.2024), ФИО4 (паспорт, диплом, доверенность от 06.12.2024).

Общество с ограниченной ответственностью «Центр акушерства и гинекологии № 1» (ИНН <***>, далее – общество, ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1») 10.06.2024 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – Фонд, ТФОМС Челябинской области), в котором просит:

1. Признать недействительными ненормативные правовые акты ТФОМС Челябинской области - заключения по результатам медико-экономического контроля: от 09.01.2024 №7473023121, №7473623121, №7473923121, №7475723121, №7475823121 и само решение об отклонении указанных страховых случаев от оплаты по коду дефекта 1.6.2 -незаконным.

2. Обязать ТФОМС Челябинской области принять к оплате 12 страховых случаев на общую стоимость 1 569 476,31 рублей в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2023 № 150-ОМС.

3. Взыскать с ТФОМС Челябинской области в пользу ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» расходы на оплату государственной пошлины в размере 15 000 руб.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 12.12.2024 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Министерство финансов по Челябинской области и Министерство здравоохранения по Челябинской области.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 17.02.2025 заявленные требования удовлетворены.

Фонд, не согласившись с вынесенным судебным актом, обжаловал его в апелляционном порядке, просит решение суда отменить.

В обоснование доводов жалобы апеллянт указывает на необоснованность вывода суда первой инстанции о том, что криоперенос не является ни одним из уровней базовой программы ЭКО в рамках ОМС. Фонд не согласен с данным выводом поскольку во - первых, в самом же приказе №803н в пункте 20 указано, что в рамках территориальной программы ОМС осуществляются базовая программа ВРТ (ЭКО), криоконсервация эмбриона и перенос криоконсервированных эмбрионов, что также подтверждается указанием в договоре в рамках базовой программы ОМС выделенных объемов (КСГ ds02.008). Во-вторых, договором у медицинской организации предусмотрены объемы медицинской помощи по процедуре криопереноса эмбриона как в рамках базовой, так и в дополнении к базовой программе ОМС. В - третьих, сама технология процедуры криопереноса эмбриона в полость матки согласно приказу № 803н, клиническим рекомендациям «Женское бесплодие», утвержденным Минздравом России, приказу Минздрава России от 30.10.2012 № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» не содержит различий в проведении процедуры криопереноса эмбриона в зависимости от источника финансирования медицинской помощи. Исходя из порядка информационного взаимодействия предъявление медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату случаев медицинской помощи, оказанных в условиях дневного стационара в рамках базовой программы ОМС, осуществляется с обязательным указанием КСГ. При предъявлении случаев медицинской помощи на оплату в дополнение к базовой программе ОМС, элемент КСГ не заполняется. В данном случае элемент COD_SPEC должен заполняться значением 3142 «Гинекологические (ЭКО криоперенос) (сверх БП ОМС)», для которого в поле PARAM_EX справочника SPECIAL.DBF указаны дополнительные параметры {KPG=0} и {OVER_BASE=9}.

При этом из анализа предоставленных медицинской организацией в судебном заседании медицинских карт (12 карт) и персонифицированного учета со сведениями об оказанной медицинской помощи следует, что только 2 пациентам из 12 случаев медицинской помощи проводилось лечение методом внутриматочного введения криоконсервированного эмбриона. Остальные 10 случаев медицинской помощи - это иные этапы ЭКО, выделенные заявителю только по договору по базовой программе ОМС. Указанные 2 случая оказания медицинской помощи с оставшимися 10 случаями поданы медицинской организацией на оплату в рамках базовой программы ОМС, по которой объем предоставления медицинской помощи, выделенный в рамках договора, уже был оказан (исчерпан).

Законодательство в сфере ОМС напрямую запрещает оплату медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи вне зависимости от формы ее оказания.

Таким образом, поскольку по договору в рамках базовой программы ОМС, медицинской организации были выделены, в том числе объемы медицинской помощи по процедуре криопереноса эмбриона (КСГ ds02.008), соответственно поданные заявителем реестры счетов за декабрь 2023 года успешно прошли форматно -логический контроль, случаи отклонились на стадии МЭК, в связи с превышением объемов по базовой программе ОМС.

Также апеллянт указывает на неисполнимость решения суда, поскольку все остатки межбюджетных трансфертов, полученных в форме субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение на счетах территориальных фондов возвращены в бюджет Челябинской области.

Кроме того, у суда имелось самостоятельное основание для оставления без рассмотрения заявления - это пропуск трехмесячного срока на обращение в арбитражный суд с заявлением о признании заключений по результатам МЭК недействительными.

В представленном отзыве общество просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. Судом, в соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, отзыв приобщен к материалам дела.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного разбирательства на сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие не прибывших в судебное заседание участников процесса.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что между ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1», Фондом и страховыми медицинскими организациями, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 11.01.2023 №150-ОМС.

Согласно пункту 2 указанного договора объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложениях «1, 2 к настоящему договору, являющемуся его неотъемлемой частью.

Согласно приложению №1 к договору «Объемы предоставления медицинской помощи на 2023 год» раздел 2 п.2.1.1 ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» предоставлены следующие объемы медицинской помощи: экстракорпоральное оплодотворение уровни 1-4 (ds02.008, ds02.009, ds02.010, ds02.011) в условиях дневного стационара - 87 случаев. Кроме того, медицинская помощь в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования - 12 случаев криопереноса.

Вышеуказанные объемы медицинской помощи обществом были оказаны пациентам.

Фонду направлялись от ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» счета на оплату оказанной медицинской помощи по 99 случаям (87 случаев ЭКО и 12 случаев криопереноса).

Между тем, Фондом отказано ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» в оплате реестров счетов на общую сумму 1 569 476,31 рублей, что отражено в заключениях медико-экономического контроля от 09.01.2024 №№7473023121,7473623121, 7473923121, 7475723121, 7475823121.

Не согласившись с выводами Фонда, изложенными в заключениях по результатам медико-экономического контроля: от 09.01.2024 №7473023121, №7473623121, №7473923121, №7475723121, №7475823121 и в решении об отказе в оплате указанных страховых случаев, общество обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Арбитражный суд первой инстанции, рассмотрев спор по существу, пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции считает, что обжалуемый судебный акт подлежит оставлению без изменения по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» ненормативный акт, решение и действие (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц могут быть признаны недействительными или незаконными при одновременном несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Статья 117 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусматривает, что процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 18.11.2004 № 367-О разъяснил, что установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) - незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность административных и иных публичных правоотношений, и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока, в силу соответствующих норм АПК РФ, не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений, - вопрос о причинах пропуска срока решается судом после возбуждения дела, то есть в судебном заседании.

При этом уважительными причинами пропуска срока для обжалования признаются такие причины, которые объективно препятствовали участнику арбитражного процесса своевременно обратиться в суд с соответствующим заявлением.

Учитывая, что Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации не содержит перечня причин, при наличии которых пропущенный процессуальный срок может быть восстановлен, право признания конкретной причины уважительной в результате ее оценки принадлежит суду.

При этом необходимо иметь в виду, что восстановление пропущенного срока на подачу заявления об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) является правом, а не обязанностью суда, данный вопрос решается по усмотрению суда с учетом конкретных обстоятельств дела и на основании представленных доказательств.

Согласно статье 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Из ходатайства общества от 20.09.2024 о восстановлении пропущенного срока следует, что срок пропущен в связи с тем, что ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» неоднократно предпринимались попытки по внесудебному урегулированию спора в виду следующих обстоятельств., которые заявитель оценивает, как разумные обстоятельства, дающие основания предполагать, что спор может быть разрешен во внесудебном порядке.

ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1», принимая во внимание заключения по результатам медико-экономического контроля: от 09.01.2024 №№ 7473023121,7473623121, 7473923121, 7475723121, 7475823121, а также правовую неопределенность оснований данного отказа, имея намерения разрешить сложившуюся ситуацию во внесудебном порядке, предприняло меры по досудебному урегулированию, а именно осуществило запись на прием к руководству ТФОМС Челябинской области. С начала года заявитель пытался согласовать дату и время встречи. Беседа состоялась 04.04.2024, в составе заместителя директора по финансовым вопросам ТФОМС Челябинской области ФИО5, начальника отдела формирования территориальной программы обязательного медицинского страхования ФИО6 и представителей ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» в лице медицинского директора ФИО7, руководителя юридической службы ФИО8. В ходе беседы, представителями ООО «ЦАГ № 1» озвучен вопрос по отказу ТФОМС Челябинской области в оплате 1 569 476,31 рублей за оказанную ООО «ЦАГ № 1» медицинскую помощь пациентам. Руководством ТФОМС Челябинской области предложено связаться с юридическим отделом ТФОМС для дальнейшего обсуждения, возможного разрешения данного вопроса. После проведенной беседы, встреча с юридическим отделом так и не состоялась, по телефону сотрудником ТФОМС была передана информация ООО «Центр акушерства и гинекологии №1» о том, что решение об отказе принято и во встрече отсутствует необходимость.27.05.2024 ООО «ЦАГ № 1» направило письмо №191 в ТФОМС по Челябинской области с просьбой разрешить вопрос об оплате медицинской помощи в размере 1 569 476,31 рублей. Ответ на данное письмо поступило уже после подачи заявления (письмо ТФОМС Челябинской области от 21.06.2024 № 01-1875). Ранее официальных писем по данному вопросу ТФОМС Челябинской области в адрес заявителя не направлялось. В связи с чем, заявитель до беседы 04.04.2024 с руководством ТФОМС Челябинской области считал, что неоплата спорных 12 случаев вызвана техническим сбоем программы.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.11.2004 № 367-О, заинтересованные лица вправе ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и если пропуск срока обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом.

Суд, рассмотрев ходатайство заявителя, заслушав мнение ответчика, с учетом даты обращения заявителя в суд (10.06.2024), представленных заявителем доказательств в подтверждение совершения действий по внесудебному урегулированию спора, а также даты оспариваемых актов (09.01.2024) признал причины пропуска срока уважительными и в порядке ч.4 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации пропущенный заявителем срок восстановил.

Апелляционная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции о наличии оснований для восстановления пропущенного заявителем срока на оспаривание ненормативных правовых актов и уважительных причин для его восстановления.

В связи с чем, соответствующие доводы Фонда подлежат отклонению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее - единый реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ определено, что застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (статья 20 Закона №326-ФЗ).

Частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 9 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации, в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Пунктом 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок № 231н), который вступил в силу с 25.05.2021.

В соответствии с пунктом 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по ОМС или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка № 231н).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для:

1) применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку;

2) проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании пункта 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд могут привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи (пункт 71.4 Порядка № 231н).

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В рассматриваемом случае, по результатам проведенного ТФОМС Челябинской области медико-экономического контроля предоставленных медицинской организацией счетов и реестров счетов за декабрь 2023 года установлены нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, а именно предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании (код нарушения/дефекта 1.6.2. приложения № 1 к Порядку № 231н), по результатам которого вынесены оспариваемые заключения по результатам медико-экономического контроля: от 09.01.2024 №№7473023121, 7473623121, 7473923121, 7475723121, 7475823121 в отношении 12 страховых случаев на общую стоимость 1 569 476,31 рублей в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2023 № 150-ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС (часть 1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок расчета стоимости (тарифа) на оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными в базовой программе ОМС и в территориальной программе ОМС способами оплаты в 2023 году определен Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденными совместным письмом Минздрава России от 26.01.2023 № 31-2/И/2-1075, ФФОМС № 00-10-26-2-06/749 от 26.01.2023 (далее - Методические рекомендации).

В соответствии с разделом 2 Методических рекомендаций, оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по клинико-статистической группе заболеваний осуществляется во всех страховых случаях, за исключением ряда случаев, к которым оказанные медицинские услуги не относятся.

При этом под клинико-статистической группой заболевания (КСГ) понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Из пункта 4.7. раздела 4, пункта 3.1. раздела 3 приложения 9 Методических рекомендаций следует, что проведение отдельных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО), а также возможность криоконсервации и размораживания эмбрионов, в модели КСГ дневного стационара предусмотрены КСГ ds02.008 - ds02.011.

В рамках проведения программы ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

1. Стимуляция суперовуляции;

2. Получение яйцеклетки;

3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Отнесение к КСГ случаев проведения ЭКО осуществляется на основании иных классификационных критериев «ivfl-ivf7», отражающих проведение различных этапов цикла ЭКО.

В случае если базовый цикл ЭКО завершен по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции) («ivf2»), I - II этапов (получение яйцеклетки) («ivf3»), I - III этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов («ivf4»), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.009 «Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 2)».

В случае проведения первых трех этапов цикла ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов («ivf5»), а также проведения в рамках случая госпитализации четырех этапов цикла ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов («ivf6»), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.010 «Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 3)».

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов цикла ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов («ivf7»), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.011 «Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 4)».

В случае проведения цикла ЭКО с применением криоконсервированных эмбрионов («ivfl»), случай госпитализации оплачивается по КСГ ds02.008 «Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1)».

Из материалов дела следует, что в ходе МЭК фондом установлено, что заявитель, направляя в Фонд в электронном виде файлы персонифицированного учета со сведениям об оказанной медицинской помощи, ошибочно указал на ее оказание в рамках базовой программы ОМС с указанием клинико-статистической группы при том, что при направлении файлов в отношении помощи, оказанной в дополнении к базовой программе ОМС (сверх базы) лечебное учреждение не указало обязательный код 3142 - «Гинекологическое ЭКО криоперенос (сверх базы ОМС).

Судом установлено, что между ТФОМС Челябинской области, медицинской организацией и страховыми медицинскими организациями заключен договор №150-ОМС от 11.01.2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

В соответствии с приложением № 1 к договору медицинской организации на 2023 год установлено 87 случаев - экстракорпоральное оплодотворение уровни 1-4 (ds02.008, ds02.009, ds02.010, ds02.011) в условиях дневного стационара и 12 случаев в части проведения процедуры криопереноса эмбриона в условиях дневного стационара в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в стационарных условиях.

Согласно условиям договора, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), на основании предоставленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 14 договора).

Согласно п. 1 договора, организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно): 1.1. оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; 1.2. оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Согласно п. 2 договора, объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложениях № 1,2 к договору, являющиеся его неотъемлемой частью.

Согласно приложению № 1 к договору «Объемы предоставления медицинской помощи на 2023 год» раздел II п. 2.1.1 ООО «ЦАГ № 1» предоставлены следующие объемы медицинской помощи: экстракорпоральное оплодотворение уровни 1-4 (ds02.008, ds02.009, ds02.010, ds02.011) в условиях дневного стационара- 87 случаев.

Кроме того, медицинская помощь в дополнение к базовой программе обязательного медицинского Страхования - 12 случаев криопереноса. Приложением № 2 к договору установлены объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2023 год.

В соответствии с приложением № 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 803н «Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению» (далее - Приказ № 803н) п. 8 Базовой программой ВРТ является экстракорпоральное оплодотворение (далее - программа ЭКО). Программа ЭКО состоит из следующих этапов:

а) овариальная стимуляция;

б) пункция фолликулов яичников для получения ооцитов;

в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера) методом ЭКО или путем инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита;

г) культивирование эмбрионов;

д) перенос эмбрионов в полость матки (допускается перенос не более 2-х эмбрионов; пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос 1 эмбриона);

е) криоконсервация эмбрионов (при наличии показаний. предусмотренных пунктом 31 Порядка);

ж) разморозка криоконсервированных эмбрионов;

з) внутриматочное введение размороженного эмбриона, в том числе донорского (допускается перенос не более 2-х эмбрионов; пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос 1 эмбриона).

Пункт 9. При наличии показаний, предусмотренных пунктом 31 Порядка, программа ЭКО дополняется следующим этапом:

а) криоконсервация половых клеток (ооцитов, сперматозоидов).

Пункт 10. Показаниями для проведения программы ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов являются:

а) неэффективность лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше;

б) состояния, при которых эффективность лечения бесплодия при применении программы ЭКО выше, чем при применении других методов;

в) наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо преимплантационное генетическое тестирование (далее - ГИТ), независимо от статуса фертильности;

г) сексуальная дисфункция, препятствующая выполнению полового акта (при неэффективности ИИ);

д) ВИЧ-инфекция у дискордантных партнеров, независимо от статуса фертильности.

В случае отсутствия противопоказаний и ограничений для применения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов лечащим врачом выдается направление для проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно приложению №5 к Порядку.

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляются базовая программа ВРТ (ЭКО), криоконсервация эмбрионов и перенос криоконсервированных эмбрионов.

Анализ Тарифного соглашения в совокупности с нормами Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. №803н позволяет сделать вывод, что криопереренос не является ни одним из уровней базовой программы ЭКО в рамках ОМС, несмотря на совпадение их стоимости с 30 марта 2023 года. Данный этап является дополнительным (сверхбазовым).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку, организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Судом отмечено, что Фондом, при установлении того, что в нарушение условий договора, влекущее негативные последствия для лечебного учреждение в неполучении оплаты в последующих периодах, обществом отражено оказание 99 случаев по базовой программе ОМС и установлении Фондом не отражения заявителем кода 3142 по сверх базе, последний вправе был в порядке контроля истребовать у лечебного учреждения пояснения и дополнительные доказательства с целью устранения выявленных расхождений, что не было сделано.

При этом из материалов дела следует, что оказание помощи сверх базы ОМС по криопереносу подтверждено документально и Фондом не оспорено.

Заявителем оказана медицинская помощь в полном объеме установленной договором в количестве 99 случаев.

На основании изложенного, суд пришел к выводу, что оспариваемые решения подлежат признанию недействительными.

Суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции являются правильными, соответствуют обстоятельствам дела и действующему законодательству и не находит оснований для переоценки вывода суда первой инстанции.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, а, по сути, выражают несогласие с указанными выводами, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

В силу пункта 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в резолютивной части решения по делу об оспаривании решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должно содержаться, в том числе, указание на признание решения незаконным, и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Однако суд не связан требованием заявителя о способе устранения его нарушенных прав и с учетом установленных им фактических обстоятельств по делу может самостоятельно сформулировать соответствующий способ защиты либо возложить обязанность по устранению нарушенных прав и законных интересов заявителя. Применяемая арбитражным судом мера должна отвечать определенным критериям, а именно обеспечивать восстановление права, нарушенного этими деяниями (актами), и быть обусловленной существом спора.

С учетом разъяснений, данных в абзаце 2 пункта 82 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда от 30.07.2013 № 57, суд обоснованно избрал способ устранения нарушения прав и законных интересов заявителя в виде возложения обязанности на ТФОМС по Челябинской области восстановить нарушенные права ООО «Центр акушерства и гинекологии №1» путем принятия к оплате всех оказанных страховых случаев на сумму 1 569 476,31 руб.

Избранный судом способом устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя соотносится с предметом спора и направлен на восстановление его нарушенных прав.

Довод апеллянта о неисполнимости решения суда, поскольку остатки межбюджетных трансфертов, полученных в форме субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение на счетах территориальных фондов возвращены в бюджет Челябинской области, судом апелляционной инстанции отклонен. Поскольку удовлетворение заявленных требований данный факт не ставится в зависимость от наличия/отсутствия остатков.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции считает, что в ней отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения в суде первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленных требований по существу. Податель апелляционной жалобы не ссылается на доказательства, опровергающие выводы суда первой инстанции, и таких доказательств к апелляционной жалобе не прилагает.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта в любом случае на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах, оснований для отмены решения и удовлетворения жалобы не имеется.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе подлежат распределению в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и в силу оставления апелляционной жалобы без удовлетворения относятся на апеллянта.

Руководствуясь статьями 176, 268- 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 17.02.2025 по делу № А76-19226/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья А.П. Скобелкин

СудьиС.Е. Калашник

М.В. Корсакова