АРБИТРАЖНЫЙ СУД САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

693000, <...>

www.sakhalin.arbitr.ru, info@sakhalin.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Южно-Сахалинск Дело № А59-5875/2024

Резолютивная часть решения объявлена 12 марта 2025 года

Полный текст решения изготовлен 26 марта 2025 года

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Жамновой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Черноморовой Н.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***> ИНН <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании штрафных санкций в размере 552 227,31 руб., расходов по уплате государственной пошлины в размере 14 092 руб.,

при участии:

от истца, ответчика – не явились,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СОГАЗ-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (далее – ГБУЗ «Углегорская ЦРБ», ответчик) о взыскании штрафных санкций в размере 552 227,31 руб., расходов по уплате государственной пошлины в размере 14 092 руб.

Определением суда от 11.09.2024 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 02.11.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам

искового производства.

Определением суда от 11.02.2025 судебное заседание по рассмотрению дела отложено на 12.03.2025.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания, не явились.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие лиц, участвующих в деле.

Ответчиком в материалы дела представлен отзыв, в соответствии с которым возражает по существу исковых требований. Указал, что действующим законодательством, регламентирующим правоотношения сторон в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. В данном случае, основанием для взыскания штрафа явились акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи. Вместе с тем, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Выявленные истцом нарушения связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, которые в свою очередь являются устранимыми. При этом в случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Таким образом, при разрешении спора о применении к медицинскому учреждению гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за допущенное нарушение необходимо установить, связано ли данное нарушение с оказанием медицинской помощи и повлекло ли оно за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг. В выводах МЭЭ указание на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащее качество отсутствует. Кроме того, из актов МЭЭ следует, что страховой медицинской организацией, по результатам проведенных экспертиз к медицинской организации применены санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случая оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случая по результатам МЭЭ. Указанное свидетельствует о том, что истец воспользовался своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и применил указанные санкции к ответчику.

Исследовав материалы дела, оценив в совокупности представленные доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 15.01.2021 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Сахалинской области (фонд), АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» (организация) заключен договор № 70 (далее – договор), по условиям которого организация обязуется с даты заключения договора и до 31 декабря 2021 года: оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по базовой программе), а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 4 договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения о застрахованном в страховой медицинской организации лице либо об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы организации, видах оказываемой медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены договором, осуществлять проверку их достоверности; при выявлении нарушений организацией обязательств по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» медицинской помощи, по результатам которого составлены акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи № 653401/1-17/1/1, № 653401/1-17/2/2, № 653401/1-17/3/3, № 653401/1-17/4/4, № 653401/1-18/1 от 11.01.2021; № 653401/1-14/1/1, № 653401/1-14/2/2 от 13.01.2021; № 653401/1-19/1/1, № 653401/1-19/2/2 от 15.01.2021; № 653401/4-3/1/1, № 653401/4-3/6/6, № 653401/4-3/8/8, № 653401/4-3/10/10, № 653401/1-13/3/3, № 653401/1-13/4/4, № 653401/1-13/5/5, № 653401/1-13/6/6, № 653401/1-13/7/7 от 22.01.2021; № 653401/2-14/1/1, № 653401/2-14/2/2, № 653401/2-14/3/3, № 653401/2-14/4/4, № 653401/2-14/7/7, № 653401/2-14/8/8, № 653401/2-14/12/12, № 653401/2-14/15/15, № 653401/2-14/16/16, № 653401/2-14/17/17, № 653401/2-14/21/21, № 653401/2-14/22/22, № 653401/2-14/23/23, № 653401/2-14/24/24 от 19.01.2021; № 653401/2-17/1/1, № 653401/1-17/2/2, № 653401/1-17/4/4, № 653401/1-17/5/5, № 653401/1-17/6/6, № 653401/1-17/9/9, № 653401/1-17/10/10, № 653401/1-17/12/12, № 653401/1-17/14/14, № 653401/1-17/15/15, № 653401/1-17/16/16, № 653401/1-17/17/17, № 653401/1-17/18/18, № 653401/1-17/19/19, № 653401/1-17/20/20, № 653401/1-17/25/25, № 653401/1-17/26/26, № 653401/1-17/27/27, № 653401/1-17/28/28, № 653401/1-17/30/30, № 653401/1-17/31/31, № 653401/1-17/32/32, № 653401/1-17/33/33, № 653401/1-17/34/34, № 653401/1-6/1/1 от 25.01.2021; № 653401/2-24/11/11, № 653401/2-23/3/3, № 653401/2-22/1/1 от 15.02.2021; № 653401/1-22/5 от 18.02.2021; № 653401/1-25/3/3, № 653401/1-25/4/4, № 653401/1-25/5/5, № 653401/1-25/7/7, № 653401/1-25/8/8, № 653401/1-25/11/11, № 653401/1-25/12/12 от 01.03.2021; № 653401/1-15/1/1, № 653401/1-15/2/2, № 653401/1-15/3/3, № 653401/1-15/5/5 от 12.05.2022.

Указанные акты составлены за нарушение условий договоров в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по кодам дефекта 2.16.1, 4.1, 4.6.1, штрафные санкции начислены на общую сумму 552 227,31 руб.

29.06.2023 истцом в адрес ответчика направлены претензии № И-1451/Р-65/23, № И-1452/Р-65/23 от 27.06.2023 об оплате штрафных санкций.

В связи с неисполнением претензии истец обратился с настоящим заявлением.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Положениями статьи 4 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Положениями подпункта «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2802.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Пунктом 2 Порядка установлено, что целью является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом II Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 85 Порядка № 36, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

С учетом изложенного, законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Согласно актам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи установлено нарушение оказания учреждением медицинской помощи, предусмотренной кодами:

- 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

- 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Выявленные истцом нарушения с кодами дефекта 4.1, 4.6.1, 2.16.1 при оформлении медицинской организацией медицинских карт связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, являются формальными и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Аналогичная позиция отражена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 №309-ЭС22-11221.

Допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае же, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая в данном случае истцом.

С учетом изложенного, выявленные истцом нарушения не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно), истец в материалы дела не представил, как не представил доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для каждого конкретного пациента. Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, либо оказаны несвоевременно.

Оснований полагать, что в данном случае медицинской организацией была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда не имеется.

Кроме того, исходя из указанных актов медико-социальных экспертиз, истец применил к ответчику санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случаев оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случаев по результатам МЭЭ.

С учетом изложенного, страховая медицинская организация воспользовалась своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и применила указанные санкции к ответчику.

Таким образом, истцом фактически предъявлен второй вид санкций в виде уплаты штрафа.

При таких обстоятельствах, вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в виде штрафа неправомерно, в связи с чем, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку в удовлетворении исковых требований отказано, расходы по уплате государственной пошлины за подачу искового заявления в размере 14 045 руб. возлагаются на истца и не подлежат возмещению.

Сумма излишне уплаченной государственной пошлины при подаче искового заявления в размере 47 руб. подлежит возврату истцу.

В соответствии с положениями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Настоящее решение изготовлено в форме электронного документа, стороны о возбуждении производства по настоящему делу уведомлены, информация о движении дела размещена на сайте суда, в связи с чем, настоящее решение суда подлежит размещению на официальном сайте арбитражного суда в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия и не направляется сторонам.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отказать.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 47 руб., уплаченную по платежному поручению № 1430 от 05.09.2024, выдать справку на возврат государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня изготовления в полном объеме.

Судья М.С. Жамнова