Арбитражный суд
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ул. Мира 27, <...>, тел. <***>, сайт http://www.hmao.arbitr.ru
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕШЕНИЕ
г. Ханты-Мансийск 14 октября 2025 года Дело № А75-12459/2024
Резолютивная часть решения объявлена 30 сентября 2025 года Полный текст решения изготовлен 14 октября 2025 года
Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе судьи Голубевой Е.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Штогрин В.В., рассмотрев в судебном заседании дело № А75-12459/2024 по заявлению бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» (ОГРН <***> от 19.08.2002, ИНН <***>, адрес: 628606, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, <...>) к территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (ОГРН <***> от 31.10.2002, ИНН <***>, адрес: 628002, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, <...>) о признании недействительным решения № НВ 810104/81008-7/1 от 08.04.2024, при участии третьего лица – общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование- ОМС», при участии заинтересованного лица - эксперта ФИО1 (<...>),
при участии представителей:
от заявителя – ФИО2, доверенность № 01 от 01.01.2025, от ответчика – ФИО3, доверенность № 1 от 29.01.2025,
от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ФИО4, доверенность № 174 от 10.12.2024
эксперт ФИО1 – не явилась, извещена,
установил:
бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» (далее – заявитель, Больница) обратилась в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – ответчик, ТФОМС Югры) о признании недействительным решения № НВ 810104/81008-7/1 от 08.04.2024.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее - ООО «АльфаСтрахование-ОМС»), в качестве заинтересованного лица привлечена эксперт ФИО1.
От ТФОМС Югры поступил отзыв на заявление (т.5 л.д. 49-54), письменные пояснения (т.6 л.д. 22-25, т.6 л.д. 69-70), возражения на дополнения заявителя (т.6 л.д. 39-43), возражения на письменные пояснения заявителя (т.7 л.д. 35-37).
От ООО «АльфаСтрахование-ОМС» поступил отзыв на заявление (т.5 л.д. 79-80) и ходатайство о рассмотрении дела в отсутствии представителей (т.5 л.д. 84), возражения на дополнения заявителя (т.6 л.д. 29-30),
От заявителя поступили дополнения к заявлению (т. 6 л.д. 1-6, т.6 л.д. 33-37), письменные пояснения (т.7 л.д. 2-4).
От ответчика поступили возражения по вопросу о назначении по делу судебной экспертизы (т.7 л.д. 83-84).
От ФИО1 поступил отзыв на заявление (т.7 л.д. 68-69).
От заявителя поступило ходатайство о назначении по делу комплексной судебно-медицинской экспертизы (т.7 л.д. 103).
Больница просит перед экспертами поставить следующий вопрос: обосновано ли установлены дефекты в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы и применены коды дефектов для снятий оплаты и наложения штрафов по случаям оказания медицинской помощи 40 пациентам (медицинские карты Ms 1985, 1454, 1751, 1787, 1759, 1844, 1883, 2028, 2799, 2973, 2521, 3535, 2134, 3128, 2650, 3265, 1815, 2527, 2697, 2934, 2784, 2911, 2245, 3150, 2287, 2267, 2361, 3256, 2503, 2466, 1955, 3316, 2822, 2444, 3327, 3004, 3331, 2814, 3030, 1554)?
Проведение экспертизы заявитель поручить обществу с ограниченной ответственностью «МЕЖДУНАРОДНОЕ БЮРО СУДЕБНЫХ ЭКСПЕРТИЗ ОЦЕНКИ И МЕДИАЦИИ «МБЭКС» (ООО «МБЭКС»).
От ответчика (т.7 л.д. 116-117) и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (т.7 л.д. 108-110) поступили письменные возражения на ходатайство заявителя о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы.
От ответчика (т.7 л.д. 136-137), от заявителя (т.8 л.д. 8) и от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (т.8 л.д. 32-34) поступили письменные пояснения, которые приобщены к материалам дела.
От заявителя поступили письменные пояснения (т.9 л.д. 73-75), от ответчика поступили возражения на письменные пояснения заявителя (т.9 л.д. 78-80).
Кроме того, от заявителя поступило ходатайство об отзыве ранее поданного ходатайства о назначении по делу комплексной судебно-медицинской экспертизы (т.9 л.д. 72-75), с учетом которого суд заявленное ходатайство не разрешает.
Определением от 05.08.2025 судебное заседание отложено на 25.09.2025. Определением от 20.08.2025 судом изменена дата и время судебного заседания на 30.09.2025.
До судебного заседания от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (т.9 л.д. 110-111), от эксперта (т.9 л.д. 113), от ответчика (т.9 л.д. 118-120) поступили письменные пояснения, от заявителя поступили письменные пояснения (т.9, л.д. 124-126), от ООО
«АльфаСтрахование-ОМС» поступило письменное экспертное мнение доктора медицинских наук ФИО5 (т.9, л.д. 136-139).
В судебном заедании по устным ходатайствам представителя заявителя и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к материалы дела приобщены письменные пояснения и выписка из реестра счетов, поданных на оплату медицинской организацией.
В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленные требования в полном объеме, представители ответчика и третьего лица поддержали доводы отзывов на заявление.
Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующие обстоятельства.
Между ТФОМС Югры, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) и Больницей заключен договор № 059.ОМС от 18.01. 2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым Больница приняла на себя обязательства оказывать медицинскую помощь по базовой и территориальной программе обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию.
Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного ТФОМС Югры, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ), не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в ТФОМС Югры и уплаты Больницей штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-Ф3, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.
Из материалов дела следует, что ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в декабре 2021 года проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаям летального исхода за период июнь-август 2021 года по медицинским картам стационарных пациентов Больницы с диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19). По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертами подготовлены экспертные заключения, ООО «Альфастрахование-ОМС» на основании данных заключений составлены в декабре 2021 акты экспертизы качества медицинской помощи от 09.12.2021, которые были направлены в Больницу и получены ею 13.12.2021.
В актах экспертизы качества медицинской помощи от 09.12.2021 отражены выявленные нарушения при оказании медицинской помощи пациентам Больницы с диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19) по 93 случаям, отражены коды дефектов в соответствии с приложением № 2 к Инструкции по организации и проведению экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи, завершившихся
летальным исходом от заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией COVID-19, утвержденной совместным письмом Минздрава России № 30-4/и/2-12868 и Фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-30-4-06/4666 от 17.08.2021 (далее – приложение № 2 к Инструкции) и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок проведения контроля № 231н).
Не согласившись с указанными актами экспертизы качества медицинской помощи от 09.12.2021 Больница 27.12.2021 подготовила протокол разногласий по результатам ЭКМП по специальности «Инфекционные болезни (COVID-19) и направила его в страховую медицинскую организацию.
21.01.2022 в Больницу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» поступил протокол урегулирования разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи к актам экспертизы качества медицинской помощи от 09.12.2021.
В связи с несогласием с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, Больница направило в адрес филиала ТФОМС Югры в г. Нижневартовске претензию от 31.01.2022.
В связи с возникшими разногласиями между медицинской организацией и страховой медицинской организацией относительно качества оказанной пациентам медицинской помощи, ТФОМС Югры назначено проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза), которая поручена эксперту ФИО1
По результатам реэкспретизы оформлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № 11/810104/81008-7 от 15.03.2024, которое направлено ТФОМС Югры в адрес Больницы и ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Согласно указанному экспертному заключению выводы эксперта ФИО1 совпали с выводами экспертизы качества медицинской помощи, подготовленными экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по 42 случаям (45%) из 93, подвергнутых реэкспертизе, по 51 случаю (55%) экспертом ТФОМС Югры сделаны выводу о нарушениях, допущенных экспертами страховой медицинской организацией при проведении первоначальной экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно указанному заключению нарушений с кодом дефектов 3.11 допущено Больницей в 40 случаях оказания медицинской помощи, с кодом дефекта 3.2.2 – 9 случаев, с кодом дефекта 4.6.1 – 1 случай, с кодом дефекта 3.2.1 – 1 случай, с кодом дефекта 3.6 – 3 случая.
Коды нарушений/дефектов, примененные по результатам реэкспертизы, определены в соответствии Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку проведения контроля № 231н.
Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее – размеры санкций), исходя из требований части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, определены в
размерах, установленных тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2021 год от 30.12.2020 (Приложения 11, 41, 42 в зависимости от редакции Тарифного соглашения и периода оказания медицинской помощи).
Итогом проведения реэкспертизы согласно раздела III заключения ТФОМС Югры № 11/810104/81008-7 от 15.03.2024 явилось следующее:
- сумма неоплаты медицинской помощи составила 8 266 561,82 руб., сумма штрафа – 493 081,29 руб.;
- перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет ТФОМС Югры подлежат финансовые санкции в размере 1 004 008,01 руб.;
- возврату Больницей в доход бюджета ТФОМС Югры подлежит сумма в размере 9 789 360,47 руб., штраф 250 719,30 руб.
Ознакомившись с заключением ТФОМС Югры № 11/810104/81008-7 от 15.03.2024 Больница подписала его без разногласий, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» представила протокол разногласий.
По результатам рассмотрения протокола разногласий ООО «АльфаСтрахование- ОМС» с учетом мнения эксперта ФИО1, из 40 случаев кода дефекта 3.11 код дефекта переквалифицирован на код дефекта 3.2.2 по 31 случаю.
Итогом решения ТФОМС Югры в части применения к Больнице санкций в количественном выражении стало применение кода дефекта 3.2.2 по 40 случаям оказания медицинской помощи, кода дефекта 3.11 - по 9 случаям, кода дефекта 3.13 - по 39 случаям, кода дефекта 3.2.1 - по 1 случаю, кода дефекта 3.6 - по 3 случаям, кода дефекта 4.6.1 - по 1 случаю.
На основании указанного ТФОМС Югры принято решение № НВ 810104/81008-7/1 от 08.04.2024, согласно которому претензия Больницы удовлетворена частично:
- сумма неоплаты медицинской помощи составила 13 404 778,25 руб. руб., сумма штрафа составила 752 157,90 руб. руб.;
- перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет ТФОМС Югры подлежат финансовые санкции в размере 370 064,08 руб.;
- возврату Больницей в доход бюджета ТФОМС Югры подлежит сумма в размере 3 449 921,44 руб., штраф в размере 250 719,30 руб.
Не согласившись с решением ТФОМС Югры № НВ 810104/81008-7/1 от 08.04.2024, Больница обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.
В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании едействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают,
что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие)
не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отсутствие (недоказанность) хотя бы одного из названных условий служит основанием для оставления заявленного требования без удовлетворения.
В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
При оценке доводов сторон суд принимает во внимание положения пункта
5 статьи 200 АПК РФ, согласно которому обязанность доказывания обоснованности принятия оспариваемого акта лежит на органе, принявшем оспариваемый ненормативный акт. Вместе с тем бремя доказывания обстоятельств, на которые ссылается лицо в обоснование своих требований и возражений в соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ лежит на лице, которое ссылается на указанные обстоятельства.
Оценив по указанным правилам доводы и возражения сторон, а также представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для частичного удовлетворения заявленных Больницей требований.
Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность.
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).
Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).
Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и
медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 2, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (части 2, 4, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).
Согласно части 6 статьи Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.
На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).
Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлен, в частности Порядком проведения контроля № 231н.
Согласно пунктам 82 - 85 Порядка проведения контроля № 231н в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.
К претензии прилагаются: 1) обоснование претензии; 2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.
К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).
В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений (пункт 82).
Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.
По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83).
Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 Порядка проведения контроля № 231н, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период (пункт 84).
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85).
Суд при рассмотрении настоящего спора установил, что при проведении ТФОМС Югры реэкспертизы по результатам заключения эксперта ФИО1, выявлены нарушения по кодам дефектов, предусмотренных приложением к Порядку проведения контроля № 231н, которые частично совпали с кодами дефектов, установленными ООО «АльфаСтрахование-ОМС» при проведении в декабре 2021 года первичной экспертизы качества медицинской помощи.
Так, эксперт ФИО1, оценив представленную медицинскую документацию по конкретным случаям оказания медицинской помощи, возражения Больницы на акты первичной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, протокол разногласий, представленный ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на первоначальное заключение по результатам реэкспертизы № 11/810104/81008-7 от 15.03.2024, пришла к выводу о том, что допущенные Больницей нарушения оказания медицинской помощи надлежит квалифицировать по следующим кодам дефектов: по коду дефекта 3.2.2 по 40 случаям оказания медицинской помощи, по коду дефекта 3.11 - по 9 случаям, по коду дефекта 3.13 - по 39 случаям, по коду дефекта 3.2.1 - по 1 случаю, по коду дефекта 3.6 - по 3 случаям, по коду дефекта 4.6.1 - по 1 случаю.
Согласно приложению к Порядку проведения контроля № 231н коды дефектов, оспариваемые заявителем по настоящему делу, означают следующее:
код нарушения/дефекта 3.2.2 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
код нарушения/дефекта 3.11 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;
код нарушения/дефекта 3.13 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента.
В соответствие с условиями Тарифного соглашения на 2021 год от 30.12.2020 в зависимости от даты допущенного нарушения выявление указанных кодов дефектов влекло применение к Больнице следующих санкций:
по коду дефекта 3.2.2 – за период оказания медицинской помощи с 25.05.2021 по 30.06.2021 - 40% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи, штраф 0; за период оказания медицинской помощи с 01.07.2021 - 40% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи, 30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату проведения контроля;
по коду дефекта 3.11 - - за период оказания медицинской помощи с 25.05.2021 по 30.06.2021 - 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи, штраф 0; за период оказания медицинской помощи с 01.07.2021 - 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи, штраф 0;
по коду дефекта 3.13- за период оказания медицинской помощи с 01.07.2021 - 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи, 60% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату проведения контроля.
Суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение принято ТФОМС Югры в пределах предоставленных ему полномочий в соответствии с Порядком проведения контроля № 231н, за исключением случаев, когда при проведении реэкспертизы полежал применению пункт 37 Порядка проведения контроля № 231н.
По общему правилу, установленному пунктом 29 Порядком проведения контроля № 231н, реэкспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда.
Вместе с тем, в пункте 30 Порядка проведения контроля № 231н предусмотрены исключения из общего правила, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях,
предусмотренных пунктом 37 Порядка проведения контроля № 231н (далее - мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи).
Мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качестве медицинской помощи разных специальностей (руководителем экспертной группы и одним или несколькими членами экспертной группы, как указано в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/18300.
Согласно пункту 101 Порядка проведения контроля № 231н основными функциями руководителя экспертной группы являются:
1) подготовка предложений по составу экспертной группы;
2) проведение экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей специальности;
3) координация работы членов экспертной группы;
4) подготовка заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, обобщение выводов и рекомендаций членов экспертной группы, определение наиболее значимых нарушений при оказании медицинской помощи, повлиявших на исход оказания медицинской помощи;
5) установление задач эксперту качества медицинской помощи, являющемуся членом экспертной группы:
оценить соблюдение прав застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи;
оценить исполнение порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию, стандартов медицинской помощи;
оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход;
иные задачи, позволяющие выявить нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата.
При составлении заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи руководитель экспертной группы вправе осуществлять обобщение фактов, содержащихся в заключениях экспертов качества медицинской помощи экспертной группы.
Руководитель экспертной группы не вправе единолично изменять результаты мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, исключать из обобщения нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные членами экспертной группы.
Пунктом 37 Порядка проведения контроля № 231н определен конкретный перечень случаев, когда требуется обязательное проведение мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, а именно:
1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;
2) летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;
3) оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);
4) возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организации нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме;
5) перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;
6) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации;
7) поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.
Приказом Минздрава России от 18.02.2022 № 89н утвержден Временный порядок организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (далее - Временный порядок).
Согласно пунктам 1, 2 Временного порядка экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), проводится в соответствии с Порядком проведения контроля № 231н (путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи клиническим рекомендациям, разработанным по заболеваниям и утвержденным медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, а в случае
отсутствия клинических рекомендаций - утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации временным методическим рекомендациям, содержащим информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболевании.
Из пункта 3 Временного порядка следует, что к проведению экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), привлекаются эксперты качества медицинской помощи (далее - эксперты) по специальности «инфекционные болезни», а также по иным специальностям.
В рассматриваемом случае заявитель обоснованно ссылается на то, что из представленной для проведения первичной экспертизы качества оказания медицинской помощи, проведенной ООО «АльфаСтрахование-ОМС», и для проведения реэкспертизы ТФОМС Югры, медицинской документации на конкретных пациентов усматривалось, что помимо заболевания новой коронавирусной инфекцией COVID-19 у конкретных пациентов имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств), что в силу подпункта 3 пункта 37 Порядка проведения контроля № 231н являлось основанием для обязательного проведения мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Так, в приложении к пояснениям заявителя (т.9, л.д. 128-134) отражены случаи оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, имеющим при этом сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с конкретными заболеваниями, указанными в подпункте 3 пункта 37 Порядка проведения контроля № 231н).
Общая сумма неоплаты по указанным случаям составила согласно оспариваемому постановлению 4 009 908,75 руб., сумма начисленного штрафа – 208 932,75 руб.
Достоверность указанных заявителем сведений в отношении конкретных пациентов ответчиком либо ООО «АльфаСтрахование-ОМС» не опровергнута.
Судом отклоняется довод ответчика о том, что у него отсутствовали основания для назначения при реэкспертизе мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, поскольку мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи страховой организацией при проведении первоначальной экспертизы не проводилась.
Действительно, повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводится по тем же правилам и в том же порядке, что и первоначальная экспертиза качества медицинской помощи, с соблюдением требований, установленных в разделах V и XII Порядка проведения контроля № 231н. Вместе с тем, в рассматриваемом случае страховой медицинской организацией при проведении первичной экспертизы нарушены пункты 30 и 37 Порядка проведения контроля № 231н, относящиеся к разделу V Порядка, а также пункты 99 и 101 Порядка проведения контроля № 231н, относящиеся к разделу
XII Порядка, и проводя реэкспертизу ответчик допущенное нарушение не устранил, что свидетельствует о формальном подходе при ее проведении, без учета обязательных требований Порядка проведения контроля № 231н.
Также суд отклоняет довод ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о том, что при проведении первичной экспертизы качества медицинской помощи проводившие ее эксперты ориентировались исключительно на реестр счетов, поданных на оплату Больницей (приобщено к материалам дела в судебном заседании 30.09.2025), поскольку это прямо противоречит требованиям пункта 8 Порядка проведения контроля № 231н, согласно которому контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, региональных информационных системах обязательного медицинского страхования, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации (далее соответственно - ЕГИСЗ, ГИСЗ), данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Уклонение экспертов от исследования указанных документов при проведении экспертизы качества медицинской помощи и принятие во внимание только реестра счетов, поданных на оплату медицинской организацией, не может подтверждать достоверность выводов экспертизы вне зависимости от квалификации экспертов.
Таким образом, и первичная, и повторная экспертизы качества медицинской помощи в случаях наличия у конкретных пациентов наряду с заболеванием новой коронавирусной инфекцией COVID-19 сопутствующих заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств) экспертами нескольких специальностей не проводилась, эксперт ФИО1 является экспертом только по профилю «Инфекционные болезни».
Невыполнение требований пункта 30, подпункта 3 пункта 37 Порядка проведения контроля № 231н повлекло несоблюдение пункта 101 Порядка проведения контроля № 231н, так как экспертные заключения и страховой медицинской организации, и эксперта ФИО1 не содержат оценку влияния нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица с учетом сопуствующего у него заболевания сердечно-сосудистой системы, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания сердечно-сосудистой системы, сочетанного с иными заболеваниями, указанными в подпункте 3 пункта 37 Порядка № 231н.
Заключение страховой медицинской организации, заключение эксперта ТФОМС Югры, на котором основано обжалуемое решение ТФОМС Югры, не содержат оценку влияния выявленных нарушений при оказании медицинской помощи по спорным
страховым случаям на исход лечения конкретных пациентов, подпадающих под случаи, указанные подпункте 3 пункта 37 Порядка № 231н.
С учетом изложенного, суд соглашается с доводами заявителя о незаконности оспариваемого решения ТФОМС Югры в части, касающейся неоплаты 4 009 908,75 руб. и наложения штрафа в сумме 208 932,75 руб., поскольку при проведении как первоначальной экспертизы качества медицинской помощи, так и при проведении реэкспертизы были нарушены обязательные требования, установленные пунктами 30 и 37 Порядка проведения контроля № 231н, что является существенным нарушением проведения таких экспертиз.
Указанная правовая позиция о существенности допущенных нарушений при проведении экспертизы качества медицинской помощи поддержана судебными актами Арбитражного суда Калужской области по делу № А23-11238/2022 (определением Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2024 отказано в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации).
В отношении остальной части оспариваемого решения ТФОМС Югры суд не усматривает оснований для удовлетворения требований заявителя, поскольку при рассмотрении настоящего спора заявителем не доказано существенного нарушения процедуры принятия оспариваемого решения, неправильного определения кодов дефектов и назначения штрафных санкций с помощью относимых и допустимых доказательств в соответствии со статьями 67 и 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Суд предлагал заявителю при рассмотрении настоящего дела рассмотреть вопрос о назначении по делу судебной экспертизы, но первоначально заявленное ходатайство о назначении судебной экспертизы не было поддержано заявителем.
В отсутствии экспертного мнения, опровергающего выводы эксперта ФИО1, отраженные в оспариваемом решении, в случаях, не требующих обязательного назначения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, правовых оснований для вывода о незаконности решения ТФОМС Югры в остальной части у суда не имеется.
При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о незаконности решения № НВ 810104/81008-7/1 от 08.04.2024 в части неоплаты 4 009 908,75 руб. и наложения штрафа в сумме 208 932,75 руб.
При обращении в суд заявителем уплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб., что подтверждается копией платежного поручения № 3440 от 13.05.2024. В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя в связи с частичным удовлетворением заявленных требований.
Руководствуясь статьями 67, 68, 71, 167-170, 176, 180, 181, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
РЕШИЛ:
заявление удовлетворить частично.
Признать незаконным и отменить решение территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры № НВ 810104/81008-7/1 от 08.04.2024 в части неоплаты 4 009 908 рублей 75 копеек и наложения штрафа в сумме 208 932 рублей 75 копеек.
В удовлетворении остальной части требований отказать.
Взыскать с территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в пользу бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины, в размере 3000 рублей.
Решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.
Апелляционная жалоба может быть подана в течение одного месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
Судья Е.А. Голубева