АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020
http://novgorod.arbitr.ru
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
Великий Новгород
Дело № А44-5207/2024
07 мая 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 09 апреля 2025 года.
Полный текст решения изготовлен 07 мая 2025 года.
Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Федоровой А.Е.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Морозковым Д.С.,
рассмотрев в открытом судебном дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173009, <...>, этаж 1-2)
к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Новгородского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 107045, <...>, пом. 3.01; почтовый адрес: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 39)
третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173015, <...>).
о взыскании 14 227,33 руб.
при участии:
от истца: ФИО1 - ген. директора (личность подтверждена паспортными данными, полномочия – выпиской из ЕГРЮЛ); ФИО2 – представителя по доверенности от 20.08.2024
от ответчика: ФИО3 – представителя по доверенности №Д-31/2025 от 01.01.2025,
от третьего лица: ФИО4 – представителя по доверенности № 2 от 09.01.2025,
установил:
общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Новгородского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - ответчик) о взыскании 14 227,33 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №39 от 27.12.2023.
Определением суда от 27.08.2024 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), сторонам установлены сроки для представления отзыва и дополнительных доказательств. Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области.
Третье лицо 17.09.2024 представил письменные пояснения по существу спора с дополнительными документами.
Ответчику 18.09.2024 представил отзыв на исковое заявление, также в отзыве просил перейти к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.
Определением от 18.10.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, предварительное судебное заседание назначено на 18.11.2024.
Определением от 18.11.2024 судебное разбирательство по делу назначено на 20.12.2024.
В ходе рассмотрения дела истец в порядке статьи 49 АПК РФ уменьшил размер исковых требований на 25,30 руб., просил взыскать с ответчика 14 202,03 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №39 от 27.12.2023.
Уточнение истцом исковых требований судом принято, поскольку это не противоречит закону и не нарушает права других лиц.
Судебное разбирательство по делу неоднократно откладывалось, последнее заседание назначено на 09.04.2025.
Представители истца в судебном заседании поддержали исковые требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении, представили ходатайство об истребовании дополнительных доказательств по делу.
Представитель ответчика в судебном заседании требования истца не признал в полном объеме по основаниям, изложенным в отзыве на иск и дополнительным возражениям.
Представитель третьего лица поддержала позицию, изложенную в письменных пояснениях, считает требования истца необоснованными.
Рассмотрев ходатайство истца об истребовании дополнительных доказательств, суд не нашел оснований для его удовлетворения, поскольку истцом не представлено доказательств, что истребуемые документы существенно не повлияют на результат рассмотрения данного спора.
Выслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд не находит оснований для удовлетворения уточненных исковых требований.
Как следует из материалов дела, 27.12.2023 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новгородской области (Фонд), акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация) и ООО «Медицинский центр «Альтернатива» (Организация), заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 39 (далее - договор № 39), согласно которому Общество обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам (пункт 1.1. договора), а ответчик - оплачивать оказанную медицинскую помощь (пункт 7.1. договора).
В период действия договора истцом были оказаны услуги, что лицами, участвующими в деле не оспаривается.
Судом установлено, что на основании пункта 7.3 договора № 39, ответчик в соответствии со статьёй 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ) провел экспертизу качества медицинской помощи, по результатам которой составлены заключения о применении к Обществу штрафных санкций.
Общество не согласилось с выводами врача-эксперта, проводившего экспертизу качества медицинской помощи, и в соответствии со статьёй 42 Закона № 326-ФЗ, обжаловала их в Территориальный фонд в установленном порядке.
В рамках проведенных Территориальным фондом экспертиз качества и объёма медицинской помощи (заключения № 2018 и № 2019 от 03.06.2024) по спорным случаям, было установлено:
- по заключениям ЭКМП проведенных СМО (с п. 1 по п. 10 указанных выше) после реэкспертизы № 2018 - количество случаев, в которых специалистами СМО и ТФОМС выявлены одинаковые нарушения и совпадают рассчитанные санкции к МО - 0 (п. 2.1.1 заключения); количество случаев, в которых в которых специалистами СМО и ТФОМС выявлены различные нарушения - 10 (п.2.1.3 заключения);
- по заключению ЭКМП проведенной СМО (п. 11 указанный выше), после реэкспертизы № 2019 - специалистом ТФОМС не выявлены нарушения при оказании медицинской помощи.
Истец, ссылаясь на вышеуказанное, 11.07.2024 направил в адрес ответчика претензию (письмо исх. № 46) с требованием возврата необоснованно удержанной суммы в размере 14 227,33 руб., указав, что данные суммы необоснованно удерживаются ответчиком.
Ответчик 26.07.2024, письмом № И-1742/Р-53/24 уведомил истца о согласии, возвратить 25,3 руб. из требуемой суммы.
Возражая против удовлетворения заявленных требований, ответчик в отзыве указывал, что страховая медицинская организация при проведении экспертиз действовала в рамках действующего законодательства в области ОМС, а также в соответствии с условиями спорного договора. Уменьшение оплаты медицинской помощи по результатам проведения ЭКМП в размере 15 498,61 руб. (за исключением сумы в размере 25,30 руб. по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу со страховым полисом №5347340886000190) было признано Территориальным фондом ОМС Новгородской области правомерным, вследствие чего, требования Общества не подлежат удовлетворению.
Исследовав письменные материалы дела, доводы сторон, третьего лица в совокупности и взаимосвязи, в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, суд пришел к следующим выводам.
В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.
Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).
За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона № 326-ФЗ).
Частью 14 статьи 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Согласно подпунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль, за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).
Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что как Страховая медицинская организация, так и Фонд наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Из материалов дела следует, что Страховая медицинская организация в ходе проведения экспертизы оказанной медицинскими организациями медицинской помощи, выявило дефекты оказания медицинской помощи, оформило их актами экспертизы и произвело расчет средств, подлежащих удержанию с медицинской организации в размере 14 227,33 руб.
Согласно Решению Фонда от 03.06.2024 № 21 «О рассмотрении претензии» доводы Организации признаны обоснованными только по спорному случаю, указанному в заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи № КМР_Р_24000000018 530157/3-2 от 08.02.2024 (Заключение ТФОМС НО по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 03.06.2024 № № 2019), проведенной Ответчиком (сумма финансовых санкций 25,30 рублей). Необоснованно удержанная сумма по данному спорному случаю в размере 25,30 рублей подлежала восстановлению, что указывает на отмену Фондом, принятого ответчиком решения о применении к медицинской организации финансовых санкции в указанной части.
По остальным 11 спорным случаям истцу отказано в удовлетворении претензии, к нему применены финансовые и штрафные санкции, которые ООО «МЦ «Альтернатива» уплачены в доход бюджета ТФОМС НО 23.10.2024.
При этом, применяя финансовые санкции к Обществу, Фонд не осуществил сложение финансовых санкций, поскольку в ходе проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи экспертами качества медицинской помощи Фондом выявлен только один код дефекта, который не выявлен Ответчиком.
В силу пункта 59 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н. по результатам контроля в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно, не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.
Вместе с тем Фондом по результатам реэкспертизы по спорным случаям применены к Обществу финансовые санкции с учетом финансовых санкций, ранее примененных ответчиком, что отражено в решении по результатам рассмотрения жалобы Общества.
Суд считает, доводы истца о том, что Страховая медицинская организация необоснованно удерживает денежные средства, уплаченные Обществом по результатам проверки проведенной Страховой медицинской организацией, поскольку спорный договор является трехсторонней сделкой, денежные средства направленные Фондом Страховой медицинской организации, а также финансовые санкции, поступившие от медицинской организации находятся на едином счете, и в случае их неиспользования подлежат возврату Фонду.
Доводы Общества о том, что Решение Фонда от 03.06.2024 № 21 «О рассмотрении претензии» подписано неуполномоченным лицом, опровергаются представленными в материалы дела доказательствами, заключения № 2018 и № 2019 от 03.06.2024 и Решение Фонда от 03.06.2024 № 21 «О рассмотрении претензии» в установленном законом порядке не обжаловались.
Суд считает, что в данном случае какие-либо права истца Решением Фонда от 03.06.2024 № 21 «О рассмотрении претензии» не нарушаются, материальных потерь с учетом установленных обстоятельств по делу, истец не понес, Фонд не лишен права самостоятельного требования спорной суммы, либо её удержания со Страховой медицинской организации.
В части возражений ответчика и третьего лица, суд считает их обоснованными.
При указанных обстоятельствах в иске надлежит отказать.
В соответствии со статьей 168 АПК РФ при вынесении решения суд распределяет судебные расходы.
В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.
В связи с тем, что в удовлетворении иска судом отказано, расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца.
Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
РЕШИЛ:
В удовлетворении иска отказать.
На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.
Судья
А.Е. Федорова