Арбитражный суд

Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А45-8286/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 18 февраля 2025 года

Постановление изготовлено в полном объеме 24 февраля 2025 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В.

судей Алексеевой Н.А.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» на постановление от 28.10.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Лопатина Ю.М., Афанасьева Е.В., Киреева О.Ю.) по делу № А45-8286/2024 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (115035, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Краснозерская центральная районная больница» (632902, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании штрафных санкций.

В заседании принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» ФИО2 по доверенности от 23.12.2024.

Суд

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Краснозерская центральная районная больница» (далее – Учреждение, ответчик) о взыскании 623 695 руб. штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), а также 15 474 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Решением от 05.06.2024 Арбитражного суда Новосибирской области (судья Голубева Ю.Н.) заявленные требования удовлетворены.

Постановлением от 28.10.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда решение суда первой инстанции отменено, по делу принят новый судебный акт: заявленные требования удовлетворены частично, с Учреждения в пользу Общества взыскано 150 000 руб. штрафа и 4 745,88 руб. в счет возмещения судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску, в удовлетворении остальной части требований отказано.

В кассационной жалобе (с учетом возражений) Общество, ссылаясь на нарушение судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, просит принятое по делу постановление суда отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции.

Учреждение возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву (письменным пояснениям).

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы, отзыва, письменных пояснений и возражений, заслушав представителя Общества, кассационная инстанция не находит оснований для отмены принятого по делу постановления суда апелляционной инстанции.

Судами установлено, материалами дела подтверждено следующее.

Между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением заключен договор от 11.01.2013 № 22 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор № 22).

Из содержания пунктов 9, 10 договора № 22 следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

21.01.2021 между сторонами заключен договор № 540616 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор № 540616) по форме типового договора, утвержденной приказом Министерства здравоохранения России 30.12.2020 № 1417н«Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС».

Согласно пункту 1 договора № 22, пунктов 1.1, 7.1 договора № 540616 медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В ходе исполнения истцом возложенных на него обязанностей по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в Учреждении, Обществом проведена: - медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлены акты/заключения с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи; - экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлены акты/заключения с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи.

В соответствии с вышеназванными актами/заключениями истцом выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: по кодам дефектов 1.1.3, 4.1, 4.6.1, 4.6.2, 2.4, 2.8, 2.11, 2.16.1, 2.16.2, 3.1.3, 3.2.2, 3.4, 3.6, 3.7, 3.10, 3.13, которые влекут меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов.

Направленные в адрес ответчика акты контроля не оспаривались, протоколы разногласий к актам контроля в адрес истца не поступали, в связи с чем Обществом подготовлены предписания об уплате штрафа, направленные в адрес ответчика.

В связи с неоплатой ответчиком штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в адрес Учреждения направлена досудебная претензия от 20.06.2023 № 586.

На момент предъявления иска размер задолженности по вышеперечисленным предписаниям/решениям составил 623 695 руб.

31.12.2023 истцом и ответчиком подписан акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в котором отражена задолженность по оплате штрафов в размере 2 083 050,58 руб. Согласно расшифровке сумм задолженности по уплате штрафов к акту от 31.12.2023 в состав указанной задолженности входят штрафы по предписаниям/решениям, составляющие предмет настоящего иска.

Неисполнение ответчиком претензионных требований послужило основаниемдля обращения Общества в арбитражный суд.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции признал доказанным факт нарушения Учреждением договорных обязательств при оказании медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы, в связи с чем пришел к выводу о правомерности применения Обществом к ответчику штрафных санкций; при этом суд не усмотрел оснований для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Отменяя решение суда и удовлетворяя исковые требования Общества частично, суд апелляционной инстанции, руководствуясь статьями 11, 12, 307, 309, 310 ГК РФ, статьями 9, 20, 37-39, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), Тарифными соглашениями в системе ОМС Новосибирской области от 28.01.2020, от 19.01.2021, условиями договоров № 22 и № 540616, пришел к выводу о доказанности совокупности обстоятельств для начисления штрафных санкций по следующим выявленным кодам дефектов: 1.1.3, 2.4, 2.11, 3.1.3, 3.2.2, 3.4, 3.6, 3.10, 3.13, а по кодам дефектов 2.8, 2.16.1, 2.16.2, 3.7, 4.1, 4.6.1, 4.6.2 признал требования Общества необоснованными.

Судом апелляционной инстанции также признан необоснованным вывод суда первой инстанции о невозможности снижения размера начисленного штрафа с учетом заявленных ответчиком доводов (Учреждение является единственной организацией, оказывающей бесплатную медицинскую помощь населению Краснозерского района Новосибирской области; сумма штрафных санкций является чрезмерной, несоразмерна нарушению и не соответствует характеру правоотношений, так как взыскание еес сельского учреждения здравоохранения повлечет затруднения оказания медицинской помощи населению Краснозерского района Новосибирской области; в некоторых случаях при выявлении отдельных дефектов фактически сумма штрафа составляет 100% норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год), в связи с чем размер неустойки уменьшен судом апелляционной инстанции до 150 000 руб.

Оставляя без изменения постановление суда апелляционной инстанции, суд округа исходит из доводов кассационной жалобы и конкретных обстоятельств рассматриваемого спора.

В силу части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ штрафы уплачиваются медицинскими организациями за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В пункте 85 Порядка № 36 содержится перечень нарушений при оказании медицинской помощи, а в приложении 8 к нему - перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), из которых следует, что законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется.

Следовательно, решающее значение при решении вопроса о возможности наложения (взыскания) штрафа имеет сама суть и характер допущенного нарушения. Указанная правовая позиция сформулирована Верховным Судом Российской Федерациив определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

Как установлено судами, по настоящему делу в качестве оснований для привлечения Учреждения к ответственности в виде штрафов Обществом указаны выявленные нарушения: код дефекта 1.1.3 - «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме»; код дефекта 3.6 - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица»; кода дефекта 3.7 - «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре»; код дефекта 4.1 - «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин»; код дефекта 4.6.1 - «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы»; код дефекта 4.6.2 - «Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту»; код дефекта 2.4 - «Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз,при котором предусмотрено диспансерное наблюдение»; код дефекта 2.8 - «Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях)»; код дефекта 2.11 - «Отсутствие в реестре счетов сведенийо страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи, в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации»; код дефекта 2.16.1 - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов,в том числе когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»; код дефекта 2.16.2 - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»; код дефекта 3.1.3 - «Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания»; код дефекта 3.2.2 - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи,в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендацийпо применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центровв ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»; кода дефекта 3.4 - «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»; код дефекта 3.10 - «Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований в связи с несоответствием оснащения медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации)»; код дефекта 3.13 - «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента».

Разрешая вопрос о возможности применении к Учреждению гражданско-правовой ответственности в виде штрафов за допущенные нарушения, суд апелляционной инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, позволяющие установить, связано ли конкретное нарушение с оказанием медицинской помощи и повлекло ли оно за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

В частности, судом апелляционной инстанции установлено, что допущенные Учреждением нарушения по кодам дефектов 1.1.3, 2.4, 2.11, 3.1.3, 3.2.2, 3.4, 3.6, 3.10, 3.13 связаны с несвоевременным или некачественным оказанием медицинских услуг, следовательно, в данном случае имеются предусмотренные Законом № 326-Ф и договорами № 22 и № 540616 основания для начисления штрафов.

По кодам нарушений дефектов 2.8, 2.16.1, 2.16.2, 3.7, 4.1, 4.6.1, 4.6.2 совокупность обстоятельств для начисления штрафных санкций не доказана, в связи с чем апелляционная инстанция отказала в удовлетворении требований в названной части.

Суд округа считает, что установленные судом апелляционной инстанции обстоятельства в отношении каждого кода дефекта в кассационной жалобене опровергнуты.

Доводы подателя кассационной жалобы относительно необоснованного снижения судом апелляционной инстанции размера начисленных штрафов суд округа отклоняет с учетом положений статьи 333 ГК РФ, а также правовых позиций высших судебных инстанций (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954).

Выводы суда апелляционной инстанции относительно наличия обстоятельств, позволяющих снизить размер неустойки, начисленной ответчику, основаны на законе и материалах дела, оснований для их переоценки и удовлетворения кассационной жалобы в названной части у суда округа не имеется.

Неоспаривание медицинской организацией выводов, изложенныхв актах/заключениях, в соответствующий территориальный фонд ОМС и (или) в суд,не является безусловным основанием для удовлетворения заявленных в рамках настоящего дела требований, в связи с чем отклоняются соответствующие доводы Общества.

В целом доводы кассационной жалобы отклоняются судом кассационной инстанции, поскольку основаны на ошибочном толковании Обществом положений законодательства применительно к установленным фактическим обстоятельствам спора.

Суд округа полагает, что все обстоятельства, имеющие существенное значениедля дела, судом апелляционной инстанции установлены, все доказательства исследованы и оценены в соответствии со статьей 71 АПК РФ, нормы материального права судом применены правильно.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены постановления апелляционного суда, кассационной инстанцией не установлено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление от 28.10.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-8286/2024 Арбитражного суда Новосибирской области оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Г.В. Чапаева

Судьи Н.А. Алексеева

ФИО1