Арбитражный суд Амурской области

675023, <...>

тел. <***>, факс <***>

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Благовещенск

Дело №

А04-8389/2025

19 декабря 2025 года

изготовление решения в полном объеме

10 декабря 2025 года

резолютивная часть

Арбитражный суд Амурской области в составе судьи Н.А. Чертыкова,

при ведении протоколирования с использованием средств аудиозаписи помощником судьи А.Ю. Сидоровой,

рассмотрев в открытом судебном заседании заявление государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Больница восстановительного лечения» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения,

третьи лица:

- акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии в заседании:

от заявителя: ФИО1, паспорт, по доверенности от 10.10.2025 №5/2025, диплом о наличии высшего юридического образования; ФИО2, по доверенности от 10.10.2025 №6/2025, выписка из трудовой книжки (полномочия не приняты – не представлен паспорт); ФИО3 паспорт, по доверенности от 10.10.2025 №7/2025, выписка из трудовой книжки;

от ответчика: ФИО4, паспорт, по доверенности от 09.01.2025 №01-06-03, диплом о наличии высшего юридического образования;

от третьего лица: ФИО5, паспорт, по доверенности от 01.04.2025 №Д-415/2025, диплом о наличии высшего юридического образования

установил:

в Арбитражный суд Амурской области обратилось государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Больница восстановительного лечения» (далее – заявитель, Учреждение, ГАУЗ АО «БВЛ») с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ответчик, Территориальный фонд, ТФОМС Амурской области) от 09.07.2025 № 03/2-360к.

В обоснование заявленных требований, заявитель, со ссылкой на то, что штрафные санкции к Учреждению предъявлены по причине: «в данном случае стационарный этап у пациента отсутствует. Произведен перерасчет.», указал, что этап реабилитации определяется ШРМ, диагнозом, лечащим врачом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейного врача), врачом-специалистом, либо по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах, что указаний на обязательное и неукоснительное соблюдение этапов реабилитации от первого к третьему, нет.

Заявитель указал, что в данном случае, спорные пациенты, по шкале реабилитационной маршрутизации во всех 4 случаях имели 2 балла и, что при ШРМ2 стационарный этап не показан.

Заявитель отметил, что учитывая диагноз, длительный, хронический анамнез заболевания, положительный эффект от проведенного амбулаторного лечения, нарушения функций и активностей, объективный статус и реабилитационный диагноз, отсутствие выраженного неврологического дефицита спорным пациентам не требовался в обязательном порядке стационарный этап и реабилитация в условиях круглосуточного стационара. Что пациентам показана неоднократная реабилитация третьего этапа в условиях дневного стационара для предупреждения и снижения степени возможной инвалидности, предупреждения прогрессирования заболевания и улучшения прогноза, сохранения работоспособности пациента.

Также заявитель указал, что пациенты поступают в Учреждение в плановом порядке на курс реабилитации в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых от 31.07.2020 № 788н и Приказом министерства здравоохранения Амурской области от 06.03.2024 №191 в строгом соответствии с медицинскими показаниями, что при госпитализации на очередной курс реабилитации, Учреждение не имеет права отказывать пациенту из-за отсутствия стационарного лечения в условиях клинической больницы, так как в данный момент у пациента отсутствуют объективные данные, показания для отказа в реабилитационной помощи, нет стадии явного выраженного обострения заболевания требующего госпитализации в клинический стационар и проведения интенсивной медикаментозной терапии или оперативного вмешательства. Имеется явный положительный эффект от проводимого лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе. Лечащим врачом амбулаторно-поликлинического звена (что абсолютно не противоречит Порядку) пациент направляется на курс восстановительного лечения и реабилитации в ГАУЗ АО «Больница восстановительного лечения» по соответствующему профилю.

По мнению заявителя, Учреждением при госпитализации пациентов не было допущено нарушение действующих нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования, что этапность госпитализации соблюдена.

Амурский филиал акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация, страховая компания, общество), привлеченного к участию в деле в качестве третьего лица, в ранее направленном в суд отзыве выразил несогласие с заявленными требованиями.

В обосновании своей позиции, общество указало, что страховая компания, в связи с выявлением по результатам проведенных медико-экономических экспертиз дефекта 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением, действуя в рамках законодательства РФ и в соответствии с условиями заключенного договора, обоснованно применила к заявителю штрафные санкции.

По мнению третьего лица, Учреждение пытается избежать наступления для себя неблагоприятных последствий и уйти от ответственности.

Общество отметило, что Учреждению разъяснилось, что в оспариваемых случаях нарушен порядок проведения медицинской реабилитации (отсутствует соблюдение трех этапов проведения медицинской реабилитации), который в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 788н от 31 07.2020 осуществляется в три этапа, что результаты каждой МЭЭ были описаны с обоснованием позиции страховой медицинской организации, согласно законодательным актам.

По Заключению № 3343/2 общество указало, что выраженный мышечно-тонический синдром является показанием для госпитализации в стационар по профилю неврология, тем более, что пациент в течение всего периода болезни (длительно болеет) лечение в вышеуказанном отделении не получал; по Заключению № 3343/3 общество указало, что стадия обострения заболевания является показанием к лечению в специализированном отделении по профилю неврология, тем более что пациентка в течение всего периода болезни лечение в вышеуказанном отделении не получала; по Заключению № 3343/4 общество указало, что медицинская реабилитация противопоказана при выраженном болевом синдроме и за весь период заболевания (болеет длительно) лечение в специализированном отделении неврологического профиля пациентка не получала; по Заключению № 3343/6 общество указало, что стадия обострения заболевания является показанием к лечению в специализированном отделении по профилю неврология, тем более что пациентка в течение всего периода болезни лечение в вышеуказанном отделении не получала.

Со ссылкой на результаты повторной МЭЭ, общество указало, что нарушения, допущенные страховой медицинской организацией в организации и проведении экспертиз, отсутствуют, что действия Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» законны, обоснованы и соответствуют действующему законодательству РФ в сфере ОМС.

До заседания от АО «Страховая компания «Согаз-Мед» поступили дополнительные пояснения, в которых третье лицо поддержало ранее изложенную позицию, дополнительно указав, что ШРМ актуальна в условиях реабилитационных мероприятий, но не в случаях, когда пациенты нуждаются в лечении, и что пациенты по спорным случаям проведенных МЭЭ, должны были получать специализированную медицинскую помощь, а не проходить реабилитационные мероприятия, что, по мнению третьего лица, свидетельствует о том, что поданные ГАУЗ АО «БВЛ» счета на оплату, в априори, содержат неверные суммы, т.к. оказанная медицинская помощь носила не стационарный характер лечения обостренного заболевания с присутствующим болевым синдромом, а мероприятия по восстановлению и укреплению здоровья пациента.

Заявитель до заседания также направил дополнительные пояснения, в которых указал, что нельзя говорить о неукоснительном соблюдении всех этапов реабилитации (от первого к третьему), маршрутизация пациента индивидуальна, согласно ШРМ (маршрутизация пациента осуществляется согласно ШРМ), этап определяет лечащий врач любого этапа (стационарного, либо поликлинического); что пациенты с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющие ШРМ 2 могут направляться на второй этап, если отдаленные районы проживания и трудная транспортная доступность (шаговая доступность превышает 60 мин), на третий этап (дневной стационар) направляются пациенты имеющие ШРМ 1-3.

Также заявитель, со ссылкой на действующие клинические рекомендации указал, что болевой синдром (тем более умеренный) и мышечно-тонический синдром не является противопоказанием к реабилитационным мероприятиям и не является абсолютным показанием к госпитализации в профильное отделение, при этом хронический болевой синдром разной степени выраженности является основным симптомом дегенеративного заболевания позвоночника, порой требующий назначения антиконвульсантов и миорелаксантов практически на постоянной основе.

Также заявитель отметил, что при отсутствии абсолютных противопоказаний к реабилитации Учреждение не имеет право отказывать в реабилитационной помощи и не должно нести ответственность за какие-либо нарушения в любых вопросах других медицинских учреждений, что при направлении на медицинскую реабилитацию необходимо учитывать общие противопоказания и факторы, ограничивающие/задерживающие/отсрочивающие проведение реабилитационных мероприятий, и что по каждому оспариваемому случаю маршрутизация была соблюдена, показания к госпитализации в профильное отделение отсутствовали.

Наряду с этим, заявитель указал, что в данном случае рассматривается вопрос о наложении штрафных санкций за отсутствие стационарных этапов у пациентов и несоблюдение строгой поочередной этапности реабилитации от первого до третьего (по результатам заключений МЭЭ), в связи с чем, рассмотрение других вопросов считает неправомерным, так как они не указаны в заключении эксперта.

В заседании представители заявителя поддержали заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении и дополнительных пояснениях; дали дополнительные пояснения по делу.

Представитель ответчика заявленные требования не признавал; возражал против их удовлетворения; поддержал доводы о том, что пациентов было необходимо направить на 2-ой этап реабилитации и только по его завершению на 3-ий; дал дополнительные пояснения по делу.

Представитель третьего лица просил обратить внимание, что по результатам проведения медико-экономической экспертизы был установлен факт нарушения порядка предоставления медицинской помощи, что код 2.16.1 это оплаченный случай оказанной медицинской помощи по не установленному тарифу, то есть выше тарифа, что пациенты, которые нуждались в лечении, а не в реабилитации, по тарифу оплачиваются в другом размере; что дефект выставлен за то, что на оплату поданы счета не по тому основанию, то есть, пациенты с наличием тех болевых синдромов должны были проходить лечение, и экспертиза выявила, что применен неверный тариф. Указал, что примененные к Учреждению санкции установлены тарифным соглашением, дефект выставлен в соответствии с действующим законодательством в рамках ОМС.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон и третьего лица, суд установил следующие обстоятельства.

ГАУЗ АО «БВЛ» является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

ТФОМС Амурской области является некоммерческой организацией, созданной Амурской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории области.

Между ТФОМС Амурской области (фонд) с одной стороны, Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) с другой стороны и ГАУЗ АО «БВЛ» (организация) с третьей стороны был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 29.01.2024 № 77 (далее – договор от 29.01.2024 № 77), по условиям которого ГАУЗ АО «БВЛ», в том числе обязалось оказать медицинскую помощь застрахованным лицам, в соответствии с территориальной программой ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация, в свою очередь, обязалась указанную медицинскую помощь оплатить.

В соответствии с пунктом 7.1 договора от 29.01.2024 № 77 страховая медицинская организация оплачивает, оказанную по территориальной программе ГАУЗ АО «БВЛ» медицинскую помощь, застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в пределах распределенных организации решением комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Так, на основании представленных ГАУЗ АО «БВЛ» документов на оплату за оказание медицинской помощи, Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» были проведены медико-экономические экспертизы, по результатам которых составлены Заключения от 19.03.2025 №№ 3343/2, 3343/3, 3343/4, 3343/6.

Из содержания указанных заключений следует, что страховой медицинской организацией (по медицинским картам №№ 627, 623, 665, 606) выявлены нарушения (дефекты) по пункту 2.16.1 Перечня (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании), установлено, что в данных случаях, у пациентов отсутствует стационарный этап, на основании чего, произведен перерасчет и сделаны выводы о том, что не подлежит оплате сумма в размере 136 281,37 руб., а также подлежит начислению штраф в сумме 58 928,48 руб.

Не согласившись с Заключениями от 19.03.2025 №№ 3343/2, 3343/3, 3343/4, 3343/6 Учреждением в Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» направлен протокол разногласий (от 18.04.2025 исх. № 114), в котором Учреждение выразило несогласие с указанными Заключениями, указав на отсутствие указаний на обязательное соблюдение этапов реабилитации от 1 к 3, и на то, что согласно шкале реабилитационной маршрутизации, в каждом спорном случае пациенты имели 2 балла, в связи с чем, стационарный этап при ШРМ2 не показан.

В ответ на разногласия Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Учреждению направлено письмо о результатах рассмотрения разногласий по Заключениям экспертизы (от 03.05.2025 исх. № И-2771/Р-28/25/КИ), в котором страховая медицинская организация сообщила о несогласии с доводами Учреждения, указав на нарушение во всех спорных случаях порядка проведения медицинской реабилитации (отсутствие соблюдения трех этапов проведения медицинской реабилитации), в частности: по Заключению № 3343/2 на то, что выраженный мышечно-тонический синдром является показанием для госпитализации в стационар по профилю неврология; по Заключению № 3343/3 на то, что стадия обострения заболевания является показанием к лечению в специализированном отделении по профилю неврология; по Заключению № 3343/4 – на то, что медицинская реабилитация противопоказана при выраженном болевом синдроме; по Заключению № 3343/6 на то, что стадия обострения заболевания является показанием к лечению в специализированном отделении по профилю неврология.

Не согласившись с результатами рассмотрения Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» разногласий по Заключениям экспертизы, Учреждением в ТФОМС Амурской области направлена Претензия от 02.06.2025 (исх. № 169) с просьбой провести реэкспертизу и ответить на поставленные вопросы.

По претензии Учреждения, специалистом ТФОМС Амурской области проведена повторная медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлено Заключение от 04.07.2025 №№ 040098.

Согласно Заключению ТФОМС Амурской области от 04.07.2025 №№ 040098, экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда совпало в 4 случаях; нарушений со стороны страховой медицинской организации в организации и проведении медико-экономической экспертизы, не выявлено.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу (ЕНП 2856***024) скорректирован расчет неоплаты и (или) уменьшения оплаты с 35 814,94 руб. до 33 488,81 руб.

Решением ТФОМС Амурской области от 09.07.2025 № 03/2-360к по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи в ГАУЗ АО «БВЛ» признана правота страховой медицинской организации в части применения финансовых санкций (уменьшения оплаты и штрафа).

Не согласившись с решением ТФОМС Амурской области, заявитель с настоящим заявлением обратился в суд.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для удовлетворения требования о признании недействительным ненормативных правовых актов и незаконных решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт.

Обязанность по доказыванию нарушения оспариваемым решением, актом, действием (бездействием) прав и законных интересов, с учетом положений статьи 65 АПК РФ возлагается на лицо, обратившееся в суд за его оспариванием.

Рассмотрев требования по существу, изучив доводы лиц, участвующих в деле, оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, суд находит требования заявителя подлежащими удовлетворению, по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Закон об основах охраны здоровья граждан).

Названный закон, в числе прочего, определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Закон об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с частью 1 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ застрахованные лица при наступлении страхового случая имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (подпункты «а», «б» пункта 1).

Статьями 80, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ предусмотрены программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

На территории Амурской области территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов утверждена Постановлением Правительства Амурской области от 18.01.2024 № 17 (далее – Территориальная программа государственных гарантий).

Указанная программа включает в себя Территориальную программу обязательного медицинского страхования (далее – Территориальная программа ОМС), которая закреплена в ее разделе 4.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно положениям статьи 19 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются, в том числе, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренным статьей 39 данного закона.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентированы статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Так, в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Такой порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом – Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н (часть 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 2 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Так, согласно части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Как установлено судом, по результатам медико-экономических экспертиз, представленных ГАУЗ АО «БВЛ» документов на оплату за оказание медицинской помощи, Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (по медицинским картам №№ 627, 623, 665, 606) было выявлено нарушение (дефект) по пункту 2.16.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в сфере обязательного медицинского страхования, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение № 65 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2025 год) – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, выразившееся в том, что в каждом из 4-ех случаев, у пациентов отсутствовал стационарный этап, в то время как медицинская реабилитация осуществляется в три этапа, исходя из чего, произведен перерасчет, начислен штраф, что отражено в Заключениях о результатах медико-экономических экспертиз от 19.03.2025 №№ 3343/2, 3343/3, 3343/4, 3343/6.

В письме о результатах рассмотрения разногласий, представленных Учреждением по Заключениям экспертизы (от 03.05.2025 исх. № И-2771/Р-28/25/КИ), Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» поддержал выводы заключений о нарушении во всех спорных случаях порядка проведения медицинской реабилитации (отсутствие соблюдения трех этапов проведения медицинской реабилитации).

ТФОМС Амурской области по результатам повторной медико-экономической экспертизы проведенной по претензии Учреждения, составлено Заключение от 04.07.2025 №№ 040098, согласно которому экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда совпало в 4 случаях; нарушений со стороны страховой медицинской организации в организации и проведении медико-экономической экспертизы, не выявлено. По одному из 4-ех случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу (ЕНП 2856***024) скорректирован расчет неоплаты и (или) уменьшения оплаты с 35 814,94 руб. до 33 488,81 руб.

Оспариваемым решением ТФОМС Амурской области от 09.07.2025 № 03/2-360к по спорным случаям оказания медицинской помощи в ГАУЗ АО «БВЛ» признана правота страховой медицинской организации в части применения финансовых санкций (уменьшения оплаты и штрафа).

Территориальным фондом заключено, что, учитывая тот факт, что все пациенты потупили на медицинскую реабилитацию в стадию обострения основного заболевания, с выраженным болевым синдромом, при неэффективности лечения в амбулаторных условиях необходимо было их направить на 2 этап медицинской реабилитации (лечения) в условиях круглосуточного стационара, в том числе с целью купирования болевого синдрома, по завершении которого, при наличии медицинских показаний, пациенты могли быть направлены на 3 этап медицинской реабилитации.

Отмечено, что во всех случаях пациенты, в нарушение Порядка медицинской реабилитации, направлены сразу на третий этап медицинской реабилитации в ГАУЗ АО «Больница восстановительного лечения», минуя первые два, для лечения основного заболевания (во всех случаях диагноз по МКБ-10-М54), которое возможно провести в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в которой пациенты наблюдаются.

Рассматривая настоящий спор, суд не усмотрел оснований согласиться с такой позицией ТФОМС Амурской области, с учетом первичных заключений страховой медицинской организации, и пришел к выводу об обоснованности требований Учреждения, на основании следующего.

Согласно части 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи, указанных в частях 2, 3, 4 названной статьи, соответственно.

Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Под медицинской услугой, в свою очередь, понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных, в том числе, как на лечение заболеваний, так и на медицинскую реабилитацию (пункты 1, 2 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская реабилитация представляет из себя комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В рамках Территориальной программы ОМС застрахованным лицам, в числе прочих, осуществляются мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, а при невозможности такого осуществления - вне медицинской организации на дому или силами выездных медицинских бригад (раздел 4).

В соответствии с Перечнем медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы, в том числе Территориальной программы ОМС (Приложение № 1 к Территориальной программе), ГАУЗ АО «БВЛ» является медицинской организацией, проводящей в сфере ОМС медицинскую реабилитацию в условиях дневных стационаров и (или) в условиях круглосуточных стационаров, что также следует из Приложений № 1а Тарифных соглашений в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области, как на 2024 год, так и на 2025 год.

То есть, ГАУЗ АО «БВЛ» является медицинской организацией, которая в сфере ОМС проводит медицинскую реабилитацию на втором и (или) третьем этапе.

Разделом 7 Территориальной программы ОМС регламентированы порядок и условия оказания медицинской помощи, пунктом 7.4 раздела определены порядок оказания медицинской помощи гражданам и их маршрутизации при проведении медицинской реабилитации на всех этапах ее оказания.

Так согласно названному пункту медицинская реабилитация проводится в следующих условиях: амбулаторно, в том числе на дому (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в условиях дневного стационара (не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первый этап проводиться в условиях круглосуточного стационара.

Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов.

Второй этап проводится в острый и ранний восстановительный периоды, период остаточных явлений с нарушением функции периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата, центральной нервной системы, с соматическими заболеваниями, в условиях круглосуточного пребывания.

Пациент направляется лечащим врачом медицинской организации первого этапа.

Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 3 часов.

Третий этап медицинской реабилитации осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации.

Проводится пациентам в ранний или поздний восстановительный период, период остаточных явлений с нарушением функции периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата, центральной нервной системы, с соматическими заболеваниями.

Пациент направляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) медицинской организации, территориально расположенной по месту проживания, либо по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах.

Частью 6 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими работниками в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, положениями об организации оказания медицинской помощи.

В соответствии с положениями статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается, в соответствии с названными в части 6 статьи 32 Закона порядками и положениями (пункты 1, 2 части 1), а также на основе клинических рекомендаций (пункт 32 части 1); с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 42 части 1).

Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н утвержден порядок организации медицинской реабилитации взрослых (далее – Порядок № 788н), который устанавливает правила организации медицинской реабилитации взрослых в Российской Федерации.

Пунктом 7 Порядка № 788н действительно определено, что медицинская реабилитация осуществляется в три этапа.

Вместе с тем, в силу пункта 10 Порядка № 788н для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации, применяется Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) в соответствии с приложением № 1 к Порядку.

Вместе с этим, пунктом 6 Порядка № 788н определено, что медицинская реабилитация осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

Из содержания вышеприведенных положений Территориальной программы ОМС и Порядка № 788н в их совокупности и взаимосвязи не следует обязательность неукоснительного соблюдения последовательно трех этапов медицинской реализации, ни от первого к третьему, ни от второго к третьему.

Из приведенных положений напротив следует, что пациент может быть направлен на определенный этап, даже если он не прошел предыдущий, если это соответствует его состоянию и задачам реабилитации.

Шкала реабилитационной маршрутизации, в свою очередь, как раз, исходя из клинической ситуации, помогает определить, в каком этапе медицинской реабилитации нуждается конкретный пациент.

То есть, если пациент находится в стабильном состоянии после острого эпизода, он может быть направлен сразу, как на второй, так и на третий этап медицинской реабилитации, если это соответствует его потребностям и состоянию.

Следовательно, по обоснованным доводам заявителя, этап реабилитации определяется ШРМ, диагнозом, лечащим врачом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-специалистом, либо по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах.

Указанное позволяет прийти к заключению о том, что в общем виде реабилитация трехэтапна и этапы реабилитации обязательны, но не всегда и не для всех в обязательном порядке последовательны.

В соответствии с пунктом 1.2 Приказа Министерства здравоохранения Амурской области от 06.03.2024 № Пр-191 направление на лечение в ГАУЗ АО «БВЛ» осуществляет врачебная комиссия направляющей медицинской организации в строгом соответствии с медицинскими показаниями и/или противопоказаниями.

В соответствии с пунктом 2.2 Приказа Министерства здравоохранения Амурской области от 06.03.2024 № Пр-191 врачебная комиссия рассматривает выписки из истории болезни, из амбулаторной карты, направление, полис ОМС, паспорт и принимает решение о дальнейшей тактике лечения больного.

При этом, как отмечено, в соответствии Территориальной программой ОМС на второй этап пациент направляется лечащим врачом медицинской организации первого этапа.

В рассматриваемом случае, по данным медицинской организации, на реабилитацию в Учреждение пациенты поступали по направлениям медицинской организации «Семейный врач», невролога ГБУЗ АО «Городская поликлиника №2», ГБУЗ АО «Городская поликлиника №2», ГБУЗ АО «Городская поликлиника №2» с определенными диагнозами, после пройденного амбулаторного лечения.

Вместе с этим, из материалов дела следует и лицами, участвующими в деле не оспаривалось, что пациенты по ШРМ имели показатели в 2 балла, в каждом из четырех спорных случаев.

С учетом приведенных выше обстоятельств, а также, учитывая положения Приказа Министерства здравоохранения Амурской области от 06.03.2024 № Пр-191 «О порядке организации медицинской помощи по профилю «реабилитация» взрослому населению Амурской области» пациенты, имеющие по ШРМ показатели в 2 балла могут быть направлены как на второй, так и на третий этап медицинской реабилитации.

По данным оценочных шкал пациенты являлись независимыми (самостоятельными, не требующими посторонней помощи, только при физических усилиях и переносе тяжестей). Реабилитационный потенциал высокий. Реабилитационный прогноз благоприятный.

При данных обстоятельствах следует признать, что пациентам в обязательном порядке не требовался стационарный этап и реабилитация в условиях круглосуточного стационара.

При этом суд принимает во внимание пояснения заявителя о диагнозах пациентов, хроническом анамнезе заболеваний, статусе и реабилитационном диагноз, отсутствии выраженного неврологического дефицита, а также о том, что при данных обстоятельствах, пациентам показана неоднократная реабилитация третьего этапа в условиях дневного стационара для предупреждения и снижения степени возможной инвалидности, предупреждения прогрессирования заболевания и улучшения прогноза, сохранения работоспособности пациента.

Какими-либо данными, документами, опровергающими указанные обстоятельства, свидетельствующими об обратном, суд не располагает.

Наряду с этим, суд учитывает, что медико-экономическая экспертиза направлена на установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации медицинской организации.

Оценка своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата осуществляется в рамках экспертизы качества медицинской помощи.

В этой связи следует отметить, что поскольку в настоящем случае, проводилась именно медико-экономическая экспертиза, а не экспертиза качества медицинской помощи, в целом, оценка качества оказанной медицинской помощи, тем более, оценка лечения пациентов другими медицинскими организациями, правомерности их направления этими медицинскими организациями на реабилитацию, видится необоснованной.

При этом также следует учесть, что отказать пациенту в оказании медицинской помощи, направленной на реабилитацию, по формальным причинам, в отсутствие медицинских противопоказаний и при наличии показаний к реабилитации, медицинская организация, которая проводит медицинскую реабилитацию в сфере ОМС, не может, равно как и повлиять на непосредственное лечение заболеваний, которое осуществлялось другими медицинскими организациями, в том числе, направляющими таких пациентов на реабилитацию.

Помимо этого, как отмечалось ранее, медицинская помощь организуется и оказывается, в том числе с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также на основе клинических рекомендаций.

Так, в опровержение позиции ответчика и третьего лица, при разрешении настоящего спора, в дополнение к вышеперечисленному, суд считает возможным, учесть, что в соответствии с действующими в настоящее время клиническим рекомендациями по дегенеративным заболеваниям позвоночника, одобренными Минздравом России, которые распространяются, в том числе на болезни и проблемы связанные со здоровьем по кодам международной статистической классификации (МКБ-10): М54.1 (Радикулопатия), М54.4 (Люмбоишиалгия слева), М54.6 (Торакалгия), М54.8 (Цервикобрахиалгия) при выраженном болевом синдроме в острый период рекомендован постельный режим на 1 - 2 дня, что способствует релаксации мышц и уменьшению внутридискового давления; что постельный режим продолжительностью более 4 дней не приносит пользы и в дальнейшем может привести к ухудшению состояния пациента и физическую активность следует начинать спустя несколько суток после начала болевого синдрома, несмотря на то, что с началом возобновления двигательной активности боль может временно усилиться.

При этом как верно отмечено заявителем, основным симптомом дегенеративного заболевания позвоночника является хронический болевой синдром разной степени выраженности, порой требующий назначения антиконвульсантов и миорелаксантов практически на постоянной основе, что, таким образом, с учетом вышеизложенного, принимая во внимание отсутствие абсолютных противопоказаний к реабилитации, также служит подтверждением обоснованности позиции заявителя о возможности направления пациентов на третий этап реабилитации, с учетом их диагнозов, состояний, в соответствии с показателями по ШРМ в 2 балла.

Также следует отметить, что проанализировав положения Территориальной программы ОМС, Тарифных соглашений в сфере ОМС Амурской области на 2024 и 2025 годы, судом установлено, что за оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации, предусмотрены разные способы оплаты, с учетом соответствующих тарифов, по определенным формулам, с применением различных коэффициентов, однако ни из заключений, ни из оспариваемого решения, определить, исходя из чего конкретно сделан вывод, что спорные оплаченные случаи не соответствуют тарифу, не представляется возможным, при том, что обстоятельства, которые указаны в заключениях и решении, в качестве оснований для перерасчета и взыскания штрафа (отсутствие стационарного этапа), с учетом того, пациенты на реабилитацию направлялись из других медицинских организаций и фактически медицинская помощь по профилю «реабилитация» Учреждением была оказана, не согласуются с основанием по коду 2.16.1, указанному в заключениях, определяющим, что данное нарушение выражается в оплате случая оказания медицинской помощи не соответствующему тарифу, установленному законодательством об ОМС.

И также обращает на себя внимание тот факт, что, признавая правоту медицинской страховой организации по оспариваемым случаям, несмотря на то, что Учреждением пациентам с 2 баллами по ШРМ фактически была оказана медицинская помощь по медицинской реабилитации в каждом случае, примененная медицинской организацией, клинико-статистическая группа (КСГ) ds37.003 по профилю «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (2 балла по ШРМ)» с коэффициентом относительной затратоемкости 1,52, заменена на КСГ ds16.001 по профилю «Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга» со значением 0,8, что, по убеждению суда, учитывая, названный факт, с учетом установленных в ходе рассмотрения дела обстоятельств, не может быть признано обоснованным.

Несоответствия оплаченных случаев оказанной медицинской помощи, выявленных страховой медицинской организацией, с которыми согласился территориальный фонд, по тарифам, в соответствии с документами, представленными Учреждением на оплату, судом не установлено.

Принимая во внимание вышеизложенное, доводы ответчика и третьего лица не могут быть признаны обоснованными, так как не отменяют установленные судом в ходе рассмотрения дела обстоятельства, равно как и не опровергают позицию медицинской организации.

С учетом всех фактических обстоятельств дела в совокупности, суд пришел к выводу о том, что, оспариваемое решение не может быть признано законным и обоснованным, по вышеприведенным основаниям, данное решение нарушает права и законные интересы заявителя при осуществлении деятельности в сфере ОМС, необоснованно лишая его возможности на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь, и возлагая обязанность по уплате штрафа, что в соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ, является основанием для удовлетворения заявленных требований.

Государственная пошлина по делу, в силу пункта 1 части 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, исходя из заваленных требований, составляет 50 000 рублей.

Заявителем при обращении в суд уплачена государственная пошлина по платежному поручению от 01.10.2025 № 1548 в размере 50 000 рублей.

Учитывая удовлетворение судом заявленных требований, на основании статьи 110 АПК РФ, государственная пошлина в размере 50 000 рублей подлежит взысканию с ответчика в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

решил:

заявленные требования государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Больница восстановительного лечения» (ОГРН <***>, ИНН <***>), - удовлетворить.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области от 09.07.2025 № 03/2-360к.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Больница восстановительного лечения» (ОГРН <***>, ИНН <***>), уплаченную государственную пошлину в размере 50 000 (пятьдесят тысяч) рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.

Судья Н.А. Чертыков