АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ

город Орёл Дело № А48-9523/2022

17 ноября 2023 года Резолютивная часть решения объявлена 13.11.2023.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Н.В. Подриги при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Г.В. Тереховой, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, город Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01, ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427) в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (302028, г. Орел, ул. Тургенева, д. 23, пом. 5а) к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Поликлиника № 2» (302040, Орловская область, Орёл город, 8 Марта улица, дом 2, ОГРН: 1025700833960, ИНН: 5753011890) о взыскании штрафных санкций в сумме 237 042,53 руб.,

третье лицо на стороне истца – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, Орловская область, г. Орел, ул. Ломоносова, д. 6, литер. Д; ОГРН 1025700777134, ИНН 5752006960),

при участии в судебном заседании:

от истца – представители Катюшина М.Б. (доверенность от 01.04.2022, диплом, паспорт), Дубнякова Е.А. (доверенность от 19.09.2023, паспорт), эксперт качества Демьянова Е.А. (доверенность от 08.11.2023),

от ответчика – представитель Вершинина Н.В. (доверенность от 07.07.2021, диплом), Алексанова И.Н. (доверенность № 24 от 20.09.2023, приказ, диплом),

от третьего лица – не явился, ходатайствовал о рассмотрении в отсутствии,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (истец, ООО «СК «СОГАЗ-Мед») в лице Орловского филиала обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Поликлиника № 2» (ответчик, БУЗ ОО «Поликлиника № 2», Учреждение) о взыскании штрафных санкций в сумме 237 042,53 руб., начисленных по результатам медико-экономической экспертизы.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – третье лицо).

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования в полном объеме, ответчик иск не признал, просил применить ст.333 ГК РФ, представитель третьего лица поддержал позицию истца.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, арбитражный суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в части по следующим основаниям.

Между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация) и БУЗ ОО «Поликлиника № 2» (Организация) был заключен договор № ДГ- 11/МО/19/Р57 от 01.01.2019 на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

19.01.2021 между сторонами также был заключен договор № 16 на аналогичных условиях, с иным периодом действия.

Указанные договоры составлялись в соответствии с типовыми формами, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2020 г. N1417H «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Условия, прописанные в договоре, размер и форма ответственности сторон за неисполнение обязанностей одинаковы.

Предметом Договоров является обязанность Организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью Страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи (п. 1).

Согласно п. 2.2 договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не

полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Указанному праву корреспондируют обязанности организации по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; ведение персонифицированного учета медицинской помощи медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и представление страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения договора (пункты 5.6 и 5.8 договора).

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36).

В соответствии с пп. 1, 2, 3 п.6 Приказа № 36 целью контроля является защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в МО, предупреждение дефектов оказанной МП, а также защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание МП при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Результаты МЭК, МЭЭ и ЭКМП, оформленные актом по утвержденной Приказом № 36 форме, в соответствии со ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ являются основанием для применения санкций к МО за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст.41 Закона № 326-ФЗ, а с 01.01.2021 по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, договором 2 и приложением № 8 к Приказу № 36 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)».

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в п.155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

Размеры штрафов, согласно пункту 158 Правил ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Сумма каждого конкретного штрафа рассчитывается согласно Тарифному соглашению на определенный год (в зависимости от года, в котором была оказана некачественная МП) за дефект по соответствующему коду предусмотрен штраф. Коэффициент для определения размера штрафа также указан в Тарифном соглашении для каждого кода дефекта индивидуально и зависит он также от размера подушевого норматива. Тарифное соглашение является нормативным актом, который подлежит применению в течение всего периода его действия.

26 декабря 2019 года разработано Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2020 год. Аналогичное соглашение было разработано и на 2021 год (15.01.2021), в том числе дополнительным соглашением № 3 от 30.06.2021.

Разделом IV Тарифных соглашений предусмотрен размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно п. 4.1 вышеназванных Тарифных соглашений, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) осуществляется СМО и ТФОМС Орловской области в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с п. 4.2. ТС, в случае выявления по результатам контроля нарушений при оказании медицинской помощи к МО применяются меры, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера санкций, применяемых к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание

медицинской помощи ненадлежащего качества в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с приложением 12 к Тарифному соглашению.

Общий размер санкций, применяемых к медицинской организации, рассчитывается по формуле согласно пункту 4.3. Тарифных соглашений.

Во исполнение заключенного между сторонами договора ответчик в 2020-2021 гг. оказал медицинские услуги застрахованным лицам.

По итогам проведенной истцом экспертизы качества медицинской помощи были выявлены нарушения, которые соответствуют следующим кодам дефектов:

- 4.1. - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

- 4.6.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

- 2.16.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 92 Приказа № 36 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Акты подписаны ответчиком без возражений, но штрафы не оплачены.

Недостижение целей претензионного порядка и неоплата ответчиком штрафов послужили основанием для обращения в суд.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке

территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем

предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного

медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в

реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в

установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ).

Как следует из договоров, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Истцом в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения и составлены соответствующие акты МЭЭ.

Указанные акты не были оспорены в установленном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядке; факты нарушений ответчиком не опровергнуты.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.2018 № 305- ЭС17-19920 по делу № А40-211448/2016 изложен правовой подход, согласно которому в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

Ответчик по кодам дефектов 4.1 и 2.16.2 заявил возражения, поскольку данные нарушения не связаны с неоказанием или некачественным оказанием медицинской помощи.

Из объяснений сторон в судебном заседании следует, что нарушение с кодом «4.1» в рассматриваемой ситуации состоит в том, что на проверку не представлены медицинские карты пациентов.

Ответчик объяснил, что медицинские карты находились на руках у пациентов, поэтому представить их для проверки не представлялось возможным в указанный срок.

Вместе с тем, довод ответчика о выдаче на руки пациентам медицинских карт, суд не считает обстоятельством, полностью исключающим вину медицинской организации.

Как указал истец, выдача на руки пациентам медицинских карт не является обязанностью ответчика. Альтернативой выдачи медицинской карты является выдача выписки из медицинской документации, что позволило бы ответчику не допускать ситуаций, когда в регистратуре отсутствует запрашиваемая документация.

Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Суд истребовал медицинские карты пациентов у ответчика.

После проведенного анализа данных медицинских карт представитель истца Демьянова Е.А. высказала своё мнение о выявленных нарушениях. С учетом мнения Демьяновой Е.А., истец доводы своих возражений по кодам дефектов 4.1 и 2.16.2 не поддержал, факты наличия нарушений признал, просил о применении ст. 333 ГК РФ.

Согласно п.1 ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если

подлежащая взысканию неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения

обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 года

№ 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в

случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является

одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против

злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по

существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно

которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и

свободы других лиц. Именно поэтому в ч. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а о

его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой

ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба,

причиненного в результате конкретного правонарушения.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной

несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер

неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Согласно разъяснениям Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

По смыслу статей 332, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) штрафа не являются препятствием для снижения ее судом.

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

При оценке соразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Суд учитывает, что истцом не указывается о каких-либо реальных убытках, которые были понесены в связи с указанными нарушениями. Из материалов дела не усматривается возникновение у истца каких-либо существенных неблагоприятных последствий, вызванных вменяемым ненадлежащим исполнением ответчиком своих обязательств.

Между тем, превращение института неустойки в способ обогащения кредитора недопустимо и противоречит её компенсационной функции.

В тоже время, арбитражный суд принимает во внимание, что отказ во взыскании согласованного штрафа за указанное нарушение может стимулировать ответчика к неисполнению взятых на себя обязательств, что является недопустимым (аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 13 октября 2011 года № 5531/11).

Решая вопрос о возможности уменьшения неустойки, суд учитывает фактические обстоятельства дела, характера допущенных нарушений, заявление ответчика о снижении суммы штрафа, высокую социальной значимости для Орловской области объекта оказания медицинской помощи в период пандемии 2020-2021 годы, когда были выявлены нарушения.

Как пояснила в судебном заседании представитель ответчика Алексанова И.Н., во время пандемии сотрудники медицинской организации испытывали высокую нагрузку в связи со значительно увеличившимся числом больных, а также нахождением на больничных своих коллег; сотрудники задерживались на работе для приема всех больных и заполнения документации; в отдельные периоды из штатных двенадцати терапевтов на местах работало только двое; усталость и высокая нагрузка привели к ошибкам.

Оценив соразмерность штрафа последствиям нарушения обязательства, объяснения сторон и фактические обстоятельства дела, суд считает разумным снизить размер штрафа 237 042,53 руб. в 10 раз – до суммы 23 704,25 руб.

Указанная сумма является справедливой, достаточной и соразмерной, соответствует характеру допущенного нарушения и обеспечивает выполнение функции стимулирования ответчика к исполнению принятых на себя обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами,

участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются

арбитражным судом со стороны.

В силу п. 9 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.03.1997 № 6 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами законодательства Российской Федерации о государственной пошлине» при уменьшении арбитражным судом размера неустойки на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации расходы истца по государственной пошлине подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее уменьшения. В связи с чем расходы по оплате госпошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ полностью следует отнести на ответчика – в сумме 7 741 руб.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167–171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковое заявление удовлетворить частично:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Поликлиника № 2» (302040, Орловская область, Орёл город, 8 Марта улица, дом 2, ОГРН: 1025700833960, ИНН: 5753011890) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, город Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01, ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427) штраф в размере 23 704,25 руб., в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 7 741 руб.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Выдать исполнительный лист на основании заявления взыскателя по вступлении решения в законную силу.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение одного месяца со дня его принятия.

Судья Н.В. Подрига