АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Нижний Новгород

Дело № А38-6730/2021

20 июля 2023 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 19.07.2023.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В.,

судей Бердникова О.Е., Когута Д.В.,

при участии представителей

от заинтересованного лица: ФИО1 (распоряжение от 14.03.2023),

ФИО2 (доверенность от 20.03.2023),

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл

«Звениговская центральная районная больница»

на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 09.11.2022 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2023

по делу № А38-6730/2021

по заявлению государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о признании частично недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 27.08.2021 № 1242,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики,

и

установил :

государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (далее – Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – Фонд) от 27.08.2021 № 1242 в части уменьшения оплаты случаев оказания медицинской помощи в размере 349 108 рублей 68 копеек и наложения штрафа в размере 23 446 рублей 50 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики.

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 09.11.2022 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2023 решение суда оставлено без изменения.

Учреждение не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. По его мнению, положенное в основу выводов суда заключение эксперта от 20.08.2022 является ненадлежащим доказательством по делу, поскольку эксперт не обладает специальными познаниями в области исследования. Суды необоснованно не приняли во внимание в качестве достаточного и достоверного доказательства заключение экспертов от 08.11.2021 № Н/668/10/21. Кроме того, суд первой инстанции неправомерно отклонил ходатайство Учреждения о проведении повторной экспертизы.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и его представители в судебном заседании отклонили доводы Учреждения, посчитав обжалуемые судебные акты законными и обоснованными.

Учреждение, извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителей в суд не направило. Кассационная жалоба рассмотрена без его участия.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики отзыв на кассационную жалобу не представил; надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечил явку представителей в судебное заседание.

Законность решения Арбитражного суда Республики Марий Эл и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Учреждение в составе счетов и реестров счетов предъявило к оплате в Фонд оказание в апреле и мае 2020 года медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Республики Чувашия (полисы обязательного медицинского страхования № 2148440839000020, 2149710843000136, 2150640847000160, 2152540893000155, 2156420898000300 и 2155140847000042).

Стоимость оказанной медицинской помощи по шести страховым случаям в соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в Республике Марий Эл на 2020 год заявлена Учреждением к оплате в размере 499 039 рублей 38 копеек.

По платежному поручению от 04.08.2021 № 382016 Фонд оплатил предъявленную сумму и направил в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики счет от 08.06.2020 № 358 на оплату медицинской помощи, оказанной в мае 2020 года гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Чувашской Республики, на общую сумму 1 380 280 рублей 96 копеек.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики установил наличие причин, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 08.06.2020 № 358 на сумму 737 503 рубля 49 копеек, в том числе, в отношении шести случаев оказания Учреждением специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилю «травматология и ортопедия» на сумму 499 039 рублей 38 копеек (акт от 15.07.2020 № АСТ 358).

Фонд провел медико-экономическую экспертизу оказания Учреждением медицинской помощи за период с 01.05.2020 по 31.05.2020 (заключение от 23.07.2021 № 9249/1473).

По итогам медико-экономической экспертизы случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам по полисам обязательного медицинского страхования № 2148440839000020, 2149710843000136, 2150640847000160, 2152540893000155, 2156420898000300 и 2155140847000042 отобраны для проведения экспертизы качества медицинской помощи для оценки правильности выбора оперативного вмешательства и его объема.

По поручению Фонда экспертиза качества медицинской помощи проведена врачом-экспертом качества медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия», заведующим травматологическим отделением № 2 бюджетного учреждения Чувашской Республики «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашии ФИО3, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Чувашской Республики под реестровым номером 2141005.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи врачом-экспертом ФИО3 установлено некорректное применение Учреждением тарифа и клинико-статистической группы при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, а именно:

по полисам обязательного медицинского страхования № 2148440839000020, 2149710843000136 вместо примененной Учреждением клинико-статистической группы St29.013 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)» с тарифом 100 546 рублей 59 копеек подлежала предъявлению к оплате клинико-статистическая группа St29.011 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)» с тарифом 24 988 рублей 45 копеек;

по полисам обязательного медицинского страхования № 2150640847000160, 2152540893000155, 2156420898000300, 2155140847000042 вместо примененной Учреждением клинико-статистической группы St29.012 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)» с тарифом 74 486 рублей 55 копеек подлежала предъявлению к оплате клинико-статистическая группа St29.011 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)» с тарифом 24 988 рублей 45 копеек.

Фонд принял решение от 27.08.2021 № 1242 об уменьшении Учреждению оплаты медицинской помощи в размере 349 108 рублей 68 копеек путем удержания этой суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской помощи.

Кроме того, на Учреждение возложена обязанность уплатить штраф в размере 23 446 рублей 50 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения решения.

Учреждение не согласилось с решением Фонда от 27.08.2021 № 1242 в части уменьшения оплаты случаев оказания медицинской помощи в размере 349 108 рублей 68 копеек и наложения штрафа в размере 23 446 рублей 50 копеек и обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

Руководствуясь статьями 65, 70, 71, 162, 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 16, 34, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), Арбитражный суд Республики Марий Эл пришел к выводу о законности оспариваемого решения Фонда и отказал в удовлетворении заявленного требования.

Первый арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач – специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В пункте 164 Правил № 108н установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 169 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение десяти рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 указанных Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования. В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/ или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля. В уведомлении об организации проведения совместной медико-экономической экспертизы и/ или экспертизы качества медицинской помощи указываются предложения по кандидатуре специалиста-эксперта и/ или эксперта качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 170 Правил № 108н территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

На основании части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суды установили, что согласно результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по поручению Фонда врачом-экспертом ФИО3, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, выявлено некорректное применение Учреждением тарифа и клинико-статистической группы при оказании медицинской помощи шести застрахованным лицам, а именно: вместо примененной Учреждением клинико-статистической группы St29.013 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)» с тарифом 100 546 рублей 59 копеек подлежала предъявлению к оплате клинико-статистическая группа St29.011 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)» с тарифом 24 988 рублей 45 копеек; вместо примененной Учреждением клинико-статистической группы St29.012 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)» с тарифом 74 486 рублей 55 копеек подлежала предъявлению к оплате клинико-статистическая группа St29.011 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)» с тарифом 24 988 рублей 45 копеек.

В связи с возникновением вопросов, требующих специальных познаний (определение характера, вида, кода номенклатуры медицинской услуги, кода клинико-статистической группы в отношении оказанной Учреждением медицинской помощи), суд первой инстанции назначил судебную экспертизу, проведение которой поручил эксперту ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» ФИО4

Согласно заключению эксперта от 20.08.2022:

– реально оказанная Учреждением медицинская помощь не соответствует предъявленному к оплате коду клинико-статистической группы St29.013 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)» по медицинским картам № 765571, 702053. К оказанным медицинским услугам необходимо применять код клинико-статистической группы St29.011 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)»;

– реально оказанная Учреждением медицинская помощь не соответствует предъявленному к оплате коду клинико-статистической группы St29.012 «Операция на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)» по медицинским картам № 680579, 739032, 739047, 744257. К оказанным медицинским услугам необходимо применять код клинико-статистической группы St29.011 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)»;

– применение Территориальным фондом финансовой санкции с кодом 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы» является обоснованным.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи, в том числе заключение экспертизы качества медицинской помощи от 27.08.2021, экспертное заключение от 20.08.2022 (признанное надлежащим доказательством по делу), суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводам о неправомерном применении Учреждением тарифа по клинико-статистической группе St29.013 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)» в размере 100 546 рублей 59 копеек, тарифа по клинико-статистической группе St29.012 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4, подгруппа 1)» в размере 74 486 рублей 55 копеек, а также о правомерно применении Фондом штрафа в размере 23 446 рублей 50 копеек.

Выводы судов основаны на полном, всестороннем и объективном исследовании фактических обстоятельств и имеющихся в деле доказательств, не противоречат им и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

С учетом изложенного суды обоснованно отказали Учреждению в удовлетворении требования о признании недействительным решения Фонда от 27.08.2021 № 1242 в части уменьшения оплаты случаев оказания медицинской помощи в размере 349 108 рублей 68 копеек и наложения штрафа в размере 23 446 рублей 50 копеек.

Довод заявителя жалобы о неправомерном отказе суда первой инстанции в удовлетворении ходатайства о назначении повторной судебной экспертизы подлежит отклонению. Назначение по делу судебной экспертизы является правом, а не обязанностью арбитражного суда. При рассмотрении соответствующих ходатайств суд учитывает, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, могут быть установлены таким доказательством. При этом арбитражный суд вправе отказать в назначении экспертизы, если сочтет, что ее назначение нецелесообразно ввиду наличия уже имеющихся в деле доказательств. Таких обстоятельств судом по результатам изучения имеющегося экспертного заключения не установлено. Несогласие Учреждения с выводами эксперта не свидетельствует о недостоверности, неполноте либо неясности экспертного исследования и не является безусловным основанием для проведения повторной либо дополнительной экспертизы.

Ссылку Учреждения на заключение экспертов от 08.11.2021 № Н/688/10/21, составленное врачами ООО «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» ФИО5, ФИО6, суды отклонили, поскольку названные лица не имеют действующих свидетельств об аккредитации специалиста или сертификатов специалиста по специальности «травматология и ортопедия»; стажа работы по данной врачебной специальности не менее 10 лет; не включены в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Изложенные в заключении выводы не соответствуют описанному в медицинских картах № 765571, № 739032, № 739047, № 744257, № 680579, № 702053 объему оперативного медицинского вмешательства.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, сводятся к несогласию с установленными судами по делу обстоятельствами и оценкой доказательств, которые были предметом подробного рассмотрения судебных инстанций, получили надлежащую правовую оценку и обоснованно отклонены.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ :

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 09.11.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2023 по делу № А38-6730/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Л.В. Соколова

Судьи

О.Е. Бердников

Д.В. Когут