Решение по делу № 2-1507/2022 от 14.04.2023 - о защите прав потребителей.

УИД № 24RS0056-01-2019-007498-81

№ 2-77/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

14 апреля 2023 года г.Красноярск

Центральный районный суд г.Красноярска в составе председательствующего судьи Алеевой М.С., при секретаре Споткай Д.Е., с участием прокурора Булич Т.В., представителя ответчика ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» о защите прав потребителей,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратился в суд с иском к ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» о защите прав потребителей, мотивировав свои требования тем, что дата года он обратился к ответчику с ярко выраженной нестабильностью правого коленного сустава. После консультации хирурга ФИО3 был диагностирован разрыв передней крестообразной связки и принято решение о проведении операции. дата года врачом ФИО3 в ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» истцу была проведена пластика передней крестообразной связки колена. Сразу после проведения операции выявилась нестабильность оперированного коленного сустава, истец испытывал боль, дискомфорт, которые со временем только усиливались, несмотря на соблюдение рекомендаций врача и выполнение реабилитационных действий. Истец провел повторное МРТ коленного сустава и заочно консультировался у хирурга из Санкт-Петербурга В.А.А., по мнению которого с большей долей вероятности необходима повторная операция по пластике передней крестообразной связки. Повторную операцию провести возможно только после восстановления от операции от дата года, не ранее, чем через месяца. Ввиду постоянного проживания на территории США и визового режима на территории Российской Федерации нахождение на территории Российской Федерации более двух месяцев невозможны. В связи с некачественно оказанной ответчиком медицинской услугой истец понес убытки, претерпел нравственные и физические страдания, не мог выполнять трудовую функцию. Просил взыскать в свою пользу в счет оплаченной медицинской услуги 110 000 руб., стоимости перелета 102 900 руб., стоимости проживания 60 000 руб., транспортных расходов 17 150 руб., дооперационных исследований 25 000 руб., затрат на медикаменты 6 800 руб., стоимости послеоперационной реабилитации 28 000 руб., за оснащение места проживания и возможности передвигаться 15 000 руб., стоимости услуг переводчика 40 000 руб., стоимости утраченного заработка 804 000 руб., стоимости нового коленного ортеза 46 650 руб., стоимости реабилитации 274 000 руб., компенсации морального вреда 500 000 руб., штрафа в размере 50%.

В судебное заседание истец ФИО2 не явился, о дате и времени рассмотрения дела уведомлен надлежащим образом, об уважительности причин неявки суду не сообщил. Представитель истца ФИО4 в судебное заседание не явилась, о дате и времени рассмотрения дела уведомлена надлежащим образом, об уважительности причин неявки суду не сообщила, представила письменное ходатайство о назначении повторной экспертизы и рассмотрении его в ее отсутствие.

Представитель ответчика ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» ФИО1 (доверенность от 09.01.2023 года) в судебном заседании исковые требования не признала в полном объеме, просила в удовлетворении исковых требований отказать.

Третье лицо ФИО3 в судебное заседание не явился, о дате и времени рассмотрения дела уведомлен надлежащим образом, об уважительности причин неявки суду не сообщил. Ранее в судебном заседании оставил исковые требования на усмотрение суда. Дополнительно суду указал, что у истца имелась травма тридцатилетней давности, затем произошла бытовая травма. До повторной травмы были жалобы на подвижность колена, но не настолько, чтобы обращаться за медицинской помощью. Истец обратился на консультацию, было выполнено МРТ и клинический осмотр. На осмотре было обращено внимание на переднюю нестабильность коленного сустава, что является маркером повреждения передней крестообразной связки. В документации указана степень нестабильности в баллах. Исходя из этого, было принято решение о выполнении пластики передней крестообразной связки. Выполнение данной операции было выполнено согласно стандарту. Степень выраженности нестабильности коленного сустава после операции была меньше, но не удовлетворяла истца. На момент последней консультации выраженного болевого синдрома не было, степень нестабильности коленного сустава от момента операции до последней консультации не ухудшилась. Выводы о целесообразности повторной операции можно было делать только по истечении шести месяцев. Травма тридцатилетней давности могла внести определенные рода коррекции по течению заболевания. Механика движения, к которой истец адаптировался на протяжении 30 лет, и механика движения после операция была совсем иной. Первичная травма сыграла определённую роль в коленном суставе, а повторная травма уже потребовала оперативного вмешательства. Он ( ФИО3) знал о тридцатилетней травме истца. О возможном течении послеоперационного периода истец был ознакомлен в информационном согласии. У истца было нетипичное течение послеоперационного периода, это нельзя назвать послеоперационным осложнением. У каждого человека течение послеоперационного периода происходит по-разному. В течение месяца нагрузка на ногу истца была запрещена полностью. Давность травмы истца сыграла роль в формировании патологической механики и как следствие сложности в восстановлении. В послеоперационном периоде установить точную степень нестабильности почти невозможно, поскольку боль не дает в полной мере манипулировать конечностью. Болевой синдром у истца после операции был в соответствии с тем, как должно быть. Если он принимал стероидные противовоспалительные препараты, то сильного болевого синдрома не было. После того, как он (ФИО3) снял швы, истец должен был явиться на врачебную комиссию, но не помнит, явился ли он. При клиническом исследовании было диагностировано повреждение только передней крестовой связки. Заключение МРТ говорит о том, что человеку в силу возраста выставляют повреждения связочного аппарата. В данном случае результаты МРТ противоречат клиническому заключению. На МРТ разрыв замечен не был, но клиническая картина была ясна, дополнительное МРТ не требовалось. При клиническом осмотре повреждение задней крестообразной он ( ФИО3) не увидел. Так как истцу была проведена еще одна операция, возникает вопрос, почему в данном случае не указана первичная травма тридцатилетней давности. Не бывает такого, что без травмы обнаружился разрыв задней крестообразной связки. Клинических повреждений задней крестообразной связки не увидел, не увидеть разрыв задней связки при операции на переднюю невозможно. Не понимает, в какой промежуток времени у истца могла быть травматизация задней крестообразной связки. Перед операцией собирают вместе результаты не только инструментальных исследований, но и клиническую составляющую. Если бы на МРТ были какие- то проявления разрыва задней крестовой связки, то было бы ясно, что повреждение было получено до обращения в клинику. Чтобы повредить связку необходимо приложить усилия либо своеобразный вектор приложения усилия. У него не вызывала каких -либо вопросов клиническая картина передней крестообразной связки. Он ( ФИО3) осматривал заднюю крестообразную связку и нарушений её целостности не было. Патологическая механика, которая сформировалась на момент обращения, является одним из факторов, влияющих на клинический вывод. Повреждение передней крестообразной связки остается первоочередной до момента операции, как нестабильность коленного сустава. Что касается повреждения задней крестообразной связки, то полноценного разрыва не было. Ввиду давности повреждения истца невозможно было достигнуть такой степени стабильности сустава, которой бы он ощущал, как родной. Задняя крестообразная связка была цела до операции и после проведения операции. Чтобы порвать заднюю крестообразную связку, проводя трансплантат необходимы сильнейшие усилия. Чтобы повредить переднюю крестообразную связку, должна быть ротация сзади. Учитывая, что он ( ФИО3) знает, что в момент операции задняя крестообразная связка повреждена не была, предполагает, что в период между операцией и явкой на прием в Америке истец, поскольку у него была нестабильность в коленном суставе, мог оступиться и порвать заднюю крестообразную связку. Он изучал снимок МРТ на CD-диске. Была яркая клиническая картина. Передняя крестообразная связка очень сильно выходила вперед. Задняя нестабильность не была выявлена. Было принято решение по оперативному вмешательству на передней связке. Во время клинического осмотра и диагностики была установлена только передняя нестабильность. Он ( ФИО3) оперировал поврежденную крестообразную связку. Когда нужно определить застарелое или свежее повреждение, это вопрос к диагностике. Если повреждение свежее, клиническая картина очень яркая, все плоскости, в которых нестабильность проверяется, четкие и ясные. После длительной травмы у человека меняется механика движений, организм адаптируется. Происходит период восстановления. У истца давняя травма, был элемент повторного повреждения в мае 2018 года, после которого он обратился. После осмотра в результате клинических тестов, МРТ была выявлена нестабильность передней крестообразной связки. Это проявление необходимо было устранить, для того, что вернуть стабильность коленному суставу. Переднюю связку тестировали крючком, она болталась, смотрели сустав, проверяли дополнительные повреждения, например повреждение хряща. Иногда операционная тактика меняется во время операции. В данном случае было визуализировано повреждение передней крестообразной связки. Во время операции не было видно иных повреждений, подозрений на повреждения задней связки не было выявлено.

В силу ст.167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Выслушав мнение представителя ответчика, прокурора, полагавшего в удовлетворении исковых требований отказать, исследовав доказательства по делу, суд находит исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ст.56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п.3 ст.123 Конституции РФ и ст.12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В силу ст.57 ГПК РФ доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле. Суд вправе предложить им представить дополнительные доказательства. В случае если представление необходимых доказательств для этих лиц затруднительно, суд по их ходатайству оказывает содействие в собирании и истребовании доказательств.

В соответствии с ч.1 ст.67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Статьей 41 Конституции РФ предусмотрено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В силу ст.1 ГК РФ граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

В соответствии со ст.15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Статьей 151 ГК РФ предусмотрено, что, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно ст.307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии со ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу ст.421,422 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена Гражданским Кодексом РФ, законом или добровольно принятым обязательством. Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами. Договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

Согласно ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

В силу данной правовой нормы для возложения ответственности за причиненный вред необходимо наличие таких обстоятельств, как наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда и его вина, а также причинно-следственная связь между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями. Наличие указанных выше условий ответственности по деликтным обязательствам образует полный состав правонарушения. Отсутствие одного из условий дает право освободить лицо от гражданско-правовой ответственности.

В силу ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии со ст.1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. Правила, предусмотренные настоящей статьей, применяются лишь в случаях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги) в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской деятельности.

Частью 2 ст.1096 ГК РФ предусмотрено, что вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

Согласно ст.1098 ГК РФ продавец или изготовитель товара, исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами работы, услуги или их хранения.

Закон Российской Федерации 07.02.1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей» регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

В силу ст.4 вышеуказанного Закона продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется. Если продавец (исполнитель) при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), пригодный для использования в соответствии с этими целями.

Как следует из ст.14 данного Закона вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме. Право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара (работы, услуги), признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с продавцом (исполнителем) или нет. Изготовитель (исполнитель, продавец) освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара (работы, услуги).

Право потребителя на полное возмещение убытков, причиненных ему вследствие недостатков выполненной работы (оказанной услуги), предусмотрено также в ч.1 ст.29 названного закона.

Согласно ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п.3); медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п.4); медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (п.5); лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (п.8); лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (п.15); качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п.21).

В силу ч.2 ст.19 Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с п.9 ч.5 ст.19 Федерального закона пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу ч.2 ст.70 Федерального закона лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно ч.1,2 ст.84 Федерального закона граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Частями 2,3 ст.98 Федерального закона предусмотрено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п.27 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 года №1006, исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида. В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.

Исходя из системного толкования вышеприведенных норм материального права, на исполнителе лежит бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за ненадлежащее оказание услуг.

Судом установлено, что истец ФИО2 обратился к ответчику ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» с жалобой на ощущение «выскальзывания» в правом коленном суставе при движении, которое появилось после травмы тридцатилетней давности и значительно усилилось после травмы в мае 2018 года.

Согласно МРТ ФИО2 от дата года целостность крестообразных, коллатеральных связок сохранена, собственная связка надколенника без особенностей. МР картина дегенеративных изменений в обоих менисках (II ст по Stoller). Признаки умеренно выраженных дегенеративно-дистрофических изменений правого коленного сустава. Умеренное утолщение медиопателлярной складки. Явления незначительно выраженного синовиита (т.1 л.д.18).

В соответствии с дневником, заполненным дата года врачом ФИО3, пациент отмечал неоднократные травмы: автодорожная 30 лет назад, затем повторная бытовая травма правого коленного сустава в мае 2018 года, после которой усилилось явление нестабильности правого коленного сустава, консервативное лечение с его слов неэффективно. В г.Красноярске находился в гостях у друзей, которые являются его переводчиками и представителями при обращении к врачу. Со слов переводчика пациент занимается любительским спортом, работает массажистом. Ходит с опорой на обе ноги. Контуры правого коленного сустава сглажены в области парапателлярных ямок. Симптом Бойкова-сомнительный, Чаклина-отрицательный, Турнера-отрицательный, «выпячивания»-отрицательный, Лахмана- положительный, «переднего выдвижного ящика»- положительный 2-2,5 балла, Пайвот Шифт-слабоположительный. Объем движения: разгибание-185 градусов, сгибаник-30 градусов. Пальпация безболезненна. Крепитации в феморо-бибиальном суставе нет. Крепитации в феморо-пателлярном суставе нет. По данным МРТ: наименование. Предоперационный эпикриз: наличие у пациента разрыва передней крестообразной связки, медиального мениска правого коленного сустава является показанием для оперативного лечения. Планируется артроскопия, парциальная резекция медиального мениска, пластика передней крестообразной связки правого коленного сустава ST- аутотрансплантатом (т.1 л.д.198-201).

дата года между истцом ФИО2 и ответчиком ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» был заключен договор на оказание платных медицинских услуг (т.1 л.д.31).

В соответствии с п.1.1 договора ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» (исполнитель) обязуется оказать ФИО2 (потребителю) платные медицинские услуги по приложению №2, являющемуся неотъемлемой частью настоящего договора, а потребитель обязуется соблюдать все рекомендации исполнителя и оплатить оказанные услуги в порядке и размере, установленных настоящим договором.

В силу п.2.1 договора исполнитель предоставляет услуги, качество которых должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида. В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.

Согласно п.2.8 договора цена по виду и объему оказываемых потребителю услуг составляет 66 500 руб. и может быть изменена.

Пунктом 2.12 договора предусмотрено, что в случае, если после проведения услуги выявились непредвиденные дефекты в связи с индивидуальным строением человеческого организма, исполнитель выполняет послеоперационную коррекцию в течение года бесплатно. Услуги, выбранные потребителем, оказывает врач ФИО3, имеющий высшую категорию.

В соответствии с п.3.1 договора потребитель обязался, в том числе: оплатить стоимость услуг и выполнять требования, обеспечивающие их качественное предоставление; обязательно информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных потребителю аллергических реакциях, противопоказаниях; следовать полученному уведомлению о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя; в послеоперационный период проходить ведение: перевязки, снятие швов и т.д. у исполнителя.

В силу раздела 4 договора стороны понимают, что в процессе хирургической операции и в послеоперационном периоде для любого потребителя существует риск осложнений, независящих от уровня и качества лечения, технологий, квалификации персонала, медикаментов и т.д. Исполнитель обязуется принять максимальные меры для профилактики возможных осложнений, а при их возникновении- содействовать в их лечении. Стороны понимают, что во время проведения операции и/или манипуляций (процедур) может потребоваться в целях лечения дополнительное вмешательство и процедуры в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Потребитель заранее уполномочивает на это исполнителя. Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, возникновение побочных результатов, ухудшение первоначального достигнутого результата у потребителя в случаях: неявки или несвоевременной явки потребителя на прием или контрольный осмотр; досрочного расторжения договора по инициативе потребителя при наличии начатого лечения; несоблюдения потребителем рекомендаций, данных лечащим врачом. В послеоперационном периоде, в случае, если потребитель отказывается от ведения: перевязок, снятия швов и т.д. у исполнителя, исполнитель за результат операции ответственности не несет.

В соответствии с копией кассового чека от дата года истцом оплачено ответчику по договору 66 500 руб.(т.1 л.д.32).

Согласно перечню оказываемых платных медицинских услуг потребителю, являющемуся приложением №2 к договору от дата года, определена стоимость услуги 50 000 руб. (без указания наименования самой услуги), наркоза- 10 500 руб., койкодня - 6 000 руб. Общая стоимость составила 66 500 руб. (т.3 л.д.8).

В письменном согласии на операцию «пластика передней крестообразной связки, резекция медиального мениска коленного сустава» от дата года, являющемся приложением №5 к договору от дата года, истец ФИО2 уполномочивает доктора ФИО3 и его ассистентов выполнить ему операцию- пластика передней крестообразной связки, резекция медиального мениска коленного сустава. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения ему полностью объяснены врачом и он их полностью понял. Особенно важным и полностью ясным для него являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода: а) на коже останутся послеоперационные рубцы. Точные характеристики этих рубцов не могут быть определены до операции в связи с индивидуальными особенностями процессов рубцевания; б) некоторые участки кожи могут потерять нормальную чувствительность временно, а в некоторых случаях- постоянно; в) отек кожи и кровоизлияния (синяки) сохраняются в течение 4-6 недель после операции. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции: а) возможно скопление тканевой жидкости или крови под кожей, что может потребовать постановки дренажей или удаления жидкости с помощью шприца или повторной операции. Уполномачивает врача выполнить любую другую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться при возникновении других непредвиденных ситуаций. Понимает, что две половины человеческого тела всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции. Понимает, что хирургия-это не точная наука и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе, врач не гарантировал мне этого на 100%. (т.1 л.д.187).

Согласно уведомлению потребителя о последствиях неисполнения им указаний (рекомендаций) от дата года, являющемуся приложением №8 к договору от дата года, истцу ФИО2 разъяснено, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача ФИО3, в том числе, назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя (т.1 л.д.188).

Кроме того, истцом ФИО2 дата года было подписано информационное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, являющееся приложением №3 к договору от дата года, из которого следует, что он предупрежден о целях, методах оказания медицинской помощи и связанном с ними риске, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях, в том числе, о вероятности развития осложнений, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (т.1 л.д.188 на обороте).

Судом установлено, что дата года врачом ФИО3 истцу ФИО2 была проведена операция: наименование.

Согласно копии выписного эпикриза ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» от дата года истец находился на стационарном лечении в клинике ответчика, где дата года ему была проведена операция: наименование, при этом использованы импланты- фиксаторы трансплантата фирмы DePuy Mitek. В послеоперационном периоде без осложнений. Послеоперационные раны заживают первичным натяжением, швы удалить дата года. Выписывается с улучшением, с рекомендациями: нетрудоспособен 12 недель, ходьба при помощи костылей без опоры на правую ногу 4 недели, ношение брейса с постепенным увеличением объема движений в коленном суставе, укрепление мышц бедра с помощью резиновой блэнды- 2 недели, после- велотренажер с высоким сиденьем, присаживание на корточки и легкий бег через 2 месяца. Наблюдение травматолога/хирурга амбулаторно (т.1 л.д.28).

Из копии выписного эпикриза ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» от дата года следует, что истец находился на стационарном лечении в клинике ответчика, где дата года ему была проведена операция: наименование, при этом использованы импланты- фиксаторы трансплантата фирмы DePuy Mitek. В послеоперационном периоде без осложнений. Послеоперационные раны заживают первичным натяжением, швы удалена дата года. Выписывается с улучшением, с рекомендациями: нетрудоспособен 10 недель, ходьба при помощи костылей без опоры на правую ногу 3 недели, ношение брейса с постепенным увеличением объема движений в коленном суставе, укрепление мышц бедра с помощью резиновой блэнды- 2 недели, после- велотренажер с высоким сиденьем, присаживание на корточки и легкий бег через 2 месяца. ЛФК в условиях специализированного реабилитационного центра (т.1 л.д.201- оборот).

В соответствии с МРТ ФИО2 от дата года целостность задней крестообразной, коллатеральных связок сохранения, собственная связка надколенника без особенностей. МР картина состояния после пластики ПКС, целостность трансплантата не нарушена, дегенеративное повреждение обоих менисков, синовиит (т.1 л.д.20).

Однако, дата года истец ФИО2 обратился в ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» с претензией, в которой указал, что сразу после проведения операции выявилась нестабильность оперированного коленного сустава, он испытывал боль, дискомфорт, которые со временем только усиливались, несмотря на соблюдение рекомендаций врача и выполнение реабилитационных действий. Ему было рекомендовано после восстановления от операции от дата года провести повторную операцию. В связи с некачественно оказанной медицинской услугой просил возместить убытки, компенсацию морального вреда.

Из ответа ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» от 14.09.2018 года следует, что факт причинения вреда оценить не представляется возможным, поскольку реабилитация после оперативного вмешательства при данной травме предусматривается от 3 до 6 месяцев. По истечении периода реабилитации готовы рассмотреть претензию истца повторно. Однако, на основании договора и в рамках политики медицинского центра по взаимодействию с пациентами предложили истцу заключить соглашение о досудебном урегулировании претензии, в рамках которого предложили выплатить ему часть суммы, указанной в претензии, в размере 169 800 руб.

Не согласившись с ответом ответчика, истец ФИО2 обратился с указанным иском в суд, ссылаясь на некачественно оказанную ему ответчиком медицинскую услугу.

К исковому заявлению истцом приложена актуальная оценка состояния его коленного сустава, составленная дата года на английском языке дипломированным врачом, хирургом-ортопедом М.Б.Б., и переведенная на русский язык в присутствии нотариуса Красноярского нотариального округа, согласно которой ФИО2 обратился для консультации с болью в правом колене, установлен первичный диагноз: наименование. Со слов ФИО2 симптомы нестабильности коленного сустава присутствуют 6 месяцев и не связаны с какой-либо травмой, возникли после операции по замене передней крестообразной связки коленного сустава, которая была проведена в России 6 месяцев назад с использованием аутотрансплантов из сухожилий подколенных сгибателей. Сообщал, что около 6 месяцев назад во время прогулки отметил значительное возрастание нестабильности в коленном суставе. Ему была проведена операция по замене передней крестообразной связки коленного сустава и по прошествии первой недели после операции у него появилась значительная нестабильность. Никаких травм впоследствии не было. По словам пациента нестабильность значительно превышала дооперационную. Он продолжал выполнять прописанный ему реабилитационный протокол без каких-либо улучшений. Обнаружена 2 степень нестабильности задней крестообразной связки. На МРТ правого коленного сустава от дата года установлен разрыв задней крестообразной связки, по всей видимости трансплантат передней крестообразной связки не поврежден, но существует опасение относительно месторасположения туннеля. Врачом выставлен диагноз/заключение: разрыв задней крестообразной связки правого колена, слабость и несостоятельности передней крестообразной связки правого колена. План: на МРТ слабость задней крестообразной связки с вероятным разрывом наряду со слабостью передней крестообразной связкой, которая может быть связана с размещением туннеля (т.1 л.д. 21-23,24-27, т.2 л.д.44-46,47-49).

дата года ФИО2 в Хирургическом центре Фремонт была проведена операция по реконструкции задней крестообразной связки с использованием двух нитей полусухожильной мышцы шириной 8 мм и реконструкции связок заднебокового угла с использованием трансплантанта полусухожильной мышцы шириной 8 мм и хирургическая обработка (т.2 л.д.50-52,53-55).

Определением суда от 24.12.2021 года по ходатайству стороны истца была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза в КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из заключения комплексной комиссионной экспертизы КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» №16 от 04.03.2022 года следует, что анализом медицинских документов установлено, что ФИО2 проходил лечение в ООО МЦ «ПРЭХ» с дата года по дата года с диагнозом: наименование. Учитывая жалобы пациента, данные объективного осмотра (чувство выскальзывания в правом коленном суставе при движении, положительный тест Лахмана- передний выдвижной ящик), данные МРТ правого коленного сустава от дата года (частичное повреждение передней крестообразной связки-ПКС), данные протокола операции от дата года (антеромедиальная порция ПКС оторвана от бедра, постеро- латеральная оторвана от большеберцовой кости), диагноз выставлен правильно. Отмеченные жалобы на нестабильность правого коленного сустава беспокоили пациента в течении последних 30 лет и усилились после травмы правого коленного сустава в мае 2018 года. На основании установленного диагноза тактика ведения пациента определена правильно- проведена операция артропластика, аутотендопластика передней крестообразной связки правого коленного сустава ST- аутотрансплантатом. Согласно изученным комиссией медицинским документам, ФИО2 при обращении за медицинской помощью через переводчика до проведения оперативного вмешательства жалоб на наличие болевого синдрома не отмечал. Медицинская документация по травме правой нижней конечности 30-летней давности, по поводу которой проводился остеосинтез, пациентом не представлена.

В условиях ООО МЦ «ПРЭХ» лечение ФИО2 проведено в достаточном объеме согласно выставленному диагнозу. Обследование и лечение в отношении ФИО2 при обращениях за медицинской помощью в ООО «Медицинский центр пластической реконструкции и эстетической хирургии» в период с дата года являлось верным и своевременным, согласно жалобам пациента, объективной клинической картине и представленным в распоряжение медицинского учреждения медицинским документам (Литература: ФИО5, Г.Д.Лазишвили, ФИО6 «Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок» Москва, 2013г. Стандарты медицинской помощи «Травматология и ортопедия» Москва ГЭОТАР-Медиа», 2018г.). Клинические рекомендации соблюдены.

Нарушений в действиях врачей ООО МЦ «ПРЭХ» по диагностированию и лечению имевшихся у ФИО2 заболеваний не установлено. После проведенной ФИО2 операции негативных последствий не наступило. Диагноз ФИО2 был установлен правильно, тактика лечения избрана правильно. В данном случае согласно появившимся в послеоперационном периоде жалобам на боль в правом коленом суставе (20.07.2018 года, 23.07.2018 года), ощущение избыточной подвижности в коленном суставе (27.07.18 года), данным дополнительного обследования (МРТ), видеоряда на флеш-карте Transcend (определяется патологическая ротационная подвижность правой голени спереди, сзади и снаружи), можно высказаться о том, что у ФИО2 имеется посттравматическая нестабильность правого коленного сустава, обусловленная застарелым повреждением капсульно- связочного аппарата правого коленного сустава по задне-наружной, передне-наружной поверхности, что является следствием перенесённой в анамнезе травмы истца. На момент нахождения на лечении в ООО МЦ «ПРЭХ» в послеоперационном периоде тестирование стабильности сустава было затруднено из-за возникновения боли три проведении тестирования, что соответствовало времени послеоперационного периода.

Проведённая в ООО МЦ «ПРЭХ» операция не принесла неблагоприятных последствий для здоровья истца, проведена на высоком профессиональном уровне, с соблюдением технологии методики. У ФИО2 имеются последствия бытовой травмы в анамнезе: застарелая передне-латеральная ротационная, задне-латеральная нестабильность правого коленного сустава. Постравматический остеоартрит правого коленного устава 1-2 ст. Хронический синовит правого коленного сустава. Действия сотрудников ООО МЦ «ПРЭХ» не состоят в причинной связи с длительно текущим самостоятельным заболеванием ФИО2. В соответствии с п.24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом МЗиСР РФ от 24.04.2008 года № 194н, на основании Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации № 522 от 17.08.2007 года- ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, поздними сроками начала лечения не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Согласно медицинским документам ФИО2 не в полном объёме выполнял реабилитационные рекомендации, самовольно прекращал курс реабилитации. Данные нарушения на результат операции не повлияли. Жалобы пациента на ощущение выскальзывания в правом коленном суставе при движении связаны с сохраняющейся нестабильностью правого коленного сустава, обусловленной сложным характером повреждений правого коленного сустава. Причина сохраняющейся сложной нестабильности правого коленного сустава в повреждении не только передней крестообразной связки, и в повреждении связок задне-латерального угла правого коленного сустава. Диагностика застарелого повреждения задне-наружных стабилизаторов коленного сустава является сложным диагностическим процессом, так как данное повреждение встречается довольно редко, требует тщательного разбора анамнеза пострадавшего, изучение медицинских документов в сочетании с проведением исследования MPT со специальными укладками, клиническим исследованием, рентгенографией сустава. Для восстановления функции капсульно-связочного аппарата правого коленного сустава пациенту требуется проведение повторной операции в специализированном центре высокотехнологичной медицинской помощи с доставлением медицинских документов пациента ФИО2, позволяющих установить характер повреждений правого коленного сустава в анамнезе (ДТП, остеосинтез около З0ти лет назад). Проведение подобных операций не может быть выполнено в рамках медицинского туризма.

Ответить на вопрос: соответствуют ли документы, представленные ФИО2 из Хирургического центра Фремонт, международным требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям, невозможно. В распоряжение комиссии в материалах гражданского дела представлен отчет о ходе операции из Хирургического центра Фремонт (наименование, помещение 100 на имя Джефри Канфауш от дата года в переводе на русский язык с английского языка). Для ответа на данный вопрос необходимо представить в распоряжение комиссии нотариально заверенные медицинские документы из данного лечебного учреждения, а также документы, регламентирующие оформление медицинской документации согласно международным требованиям. Качество оформления медицинской документации на территории Российской федерации осуществляет Росздравнадзор, страховые компании и врачебные комиссии лечебных учреждений, осуществляющих деятельность не в рамках обязательного медицинского страхования. Отчет о ходе операции, выполненной на территории зарубежного государства не может быть оценен согласно требованиям, предъявляемым к медицинским документам на территории Российской Федерации.

В ходе рассмотрения дела представитель истца поставила под сомнение объективность экспертного заключения КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» №16 от 04.03.2022 года, указав, что эксперт не в полном объеме ответил на поставленные в ходатайстве истца вопросы.

В ходе судебного заседания была допрошена эксперт комиссионной экспертизы КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» Ш.И.А. которая пояснила, что истец поступил с диагнозом разрыв передней крестообразной связки. Ими были исследованы в совокупности все медицинские документы истца. На основании всех документов был сделан указанный диагноз. В заключении указано, что на основании совокупности медицинских документов было принято решение. Дистрофические изменения, указанные в мрт, ни о чем не свидетельствуют врачу, это просто морфологическое состояние. У большинства людей после мрт будут установлены дистрофические изменения. У истца был очень тяжелый анамнез. Все решения врачом принимаются на основании всех медицинских данных. Ни один врач не поставит диагноз на основании одного конкретного медицинского документа. МРТ один из таких документов. В их распоряжение была предоставлена медицинская карта. Для установления надлежащего диагноза необходимо знать точное количество срезов, каждый срез должен быть исследован. Истец приходил с конкретными проблемами, жалобами. Врач запрашивал все медицинские документы. У истца очень редкая патология, на колене уже была проведена операция 30 лет назад. Истец умолчал об этом факте. В карте больного также нет об этом упоминаний. Далее, болевой синдром был оценен врачом правильно, после операции это нормальное явление. В заключении ими было указано, что на видеоряде не понятен субъект обследования, могли быть предоставлены данные коленного сустава другого человека. Личность человека не установлена. Они предполагают, что с учетом перенесенных травм имеют место определенные патологии. Истец должен был сообщить о ранних травмах, тогда врач бы уже назначил иное лечение и обследование. Мог иметь место языковой барьер, а также нежелание истца. Не знает, почему истец не озвучил весь свой анамнез. При отсутствии анамнеза врач не мог сделать больше, чем он сделал. Даже у экспертной комиссии изначально не было данных о проведенной 30 лет назад в другой стране операции. Была информация только о травме 2018 года, поэтому тот диагноз был верный. Если бы врач знал о таком тяжелом состоянии пациента, врач бы не стал делать операцию. Но еще раз, истец не сообщил об этом. Даже члены комиссии были удивлены наличию таких патологий у истца, перенесенных 30 лет назад. По объективному статусу врач устанавливал диагноз и принимал решение. Позднее были предоставлены переведенные на русский язык медицинские документы из США. Зона оперативного вмешательства определяется лечащим врачом. По имеющимся на тот момент документам зона оперативного вмешательства была определена верно. О задней крестообразной связке стало известно постфактум. Врач не мог об этом узнать. Это стало известно только после оперативного вмешательства. В экспертном заключении указано, какие факты и документы истец скрыл от лечащего врача. Необходимо было проводить мрт со специальной накладкой. На тот момент не было оснований для проведения такого мрт.

Стороной истца в судебное заседание было представлено консультативное заключение специалиста по медицинским документам П.С.Л.., согласно которому ФИО2 в ООО «МЦПРиЭХ» был установлен диагноз - наименование, обусловивший нестабильность правого коленного сустава. Диагноз установлен полным, соответствовал объективному состоянию пациента, выявлены интраоперационно частичные разрывы передней крестообразной связки по бедренной поверхности сустава - антеро-медиалъная порция (прим. спец. Задне-срединная), по большеберцовой поверхности сустава – постеро-латеральная порция (прим. спец. задне-наружная). Также был выявлен разрыв - горизонтальное повреждение заднего рога внутреннего мениска. Планируемое и проведенное хирургическое вмешательство - наименование, при условии правильного его выполнения, для этого вида травмы было обоснованным и оправданным. По литературным данным, после правильно проведенной такой операции, при применении функционального ортеза с регулируемыми шарнирами период восстановления подвижности, опороспособности и мышечного контроля оперированной ноги, до полноценной нагрузки составляет 4-6 недель. Мало того, после 6 недель после операции человек может сесть за руль автомашины и вернуться к повседневной бытовой деятельности и нефизическому труду.

ФИО2 в стационар и на операцию пришел на своих ногах с опорой на правую ногу («ходит с опорой на обе ноги»). Следовательно, до операции в ООО МЦ «ПРЭХ» дата года все связки правого коленного сустава, кроме передней крестообразной, поврежденной частично, в том числе была цела и задняя крестообразная связка. Данное суждение подтверждается данными МРТ исследования от дата года и клинической картиной — опора на ногу и ходьба без костылей невозможна при разрыве задней крестообразной связки. Анализ дооперационного периода позволяет утверждать, что травма правого коленного сустава в виде повреждения (неполных разрывов) передней крестообразной связки и разрыва заднего рога внутреннего мениска позволяла ФИО2 самостоятельно передвигаться с опорой на обе ноги. После операции исчезла возможность опоры на правую ногу из- за нестабильности в коленном суставе. ФИО2 пробыл в ООО МЦ «ПРЭХ» после операции с дата года по дата года- 1,5 недели (11 дней) и уже обязан был щадяще восстанавливать опороспособность правой ноги, но мог передвигаться только на костылях без опоры на правую ногу из-за нестабильности коленного сустава. Восстановлена была опороспособность правой ноги и нестабильностью ее коленного сустава только после операции дата года в Хирургическом центре Фремонт штат Калифорния США, т.е. через 10 месяцев после операции в г.Красноярске в ООО МЦ «ПРЭХ».

Из клинической картины не менее 8 недельного постоперационного периода (июль, август) 2018 года в г.Красноярске однозначно можно утверждать, что нестабильность коленного сустава после аутотендопластики передней крестообразной связки правого коленного сустава ST- аутотрансплантатом дата года в ООО МЦ «ПРЭХ» была обусловлена интраоперационным повреждением ( разрывом, разрезом) задней крестообразной связки. Разрыв по центру задней крестообразной связки, подтвержденный данными осмотра дипломированного врача хирурга- ортопеда М.Б.Б. от дата года и интраоперационной картиной от дата года, произошел во время операции в ООО МЦ «ПРЭХ» дата года. Судя по писанию операции в ООО МЦ «ПРЭХ», травма возникла при проведении с усилием трансплантата через большеберцовый и бедренный каналы, со смещением назад голени во время проведения данной манипуляции. Это подтверждается полным исчезновением опороспособности правой ноги и тяжелой нестабильностью ее коленного сустава после операции дата года с полным восстановлением данных функций только после операции дата года в Хирургическом центре Фремонт, где проведены реконструкция задней крестообразной связки с использованием двух нитей полусухожильной мышцы, и реконструкция связок заднебокового угла. Дополнительным подтверждением того, что задняя крестообразная связка была повреждена именно во время операции дата года в ООО МЦ «ПРЭХ», а не после является сохранение целостности аутотрансплантата передней крестообразной связки, прочностные характеристики которого на порядок меньше, чем неповреждённая и более мощная задняя крестообразная связка.

Представленные ФИО2 медицинские документы из Хирургического центра Фремонт Калифорнии и данные первичного приема хирурга-ортопеда М.Б.Б. достаточно информативны и подробны для правильной верификации причин нестабильности правого коленного сустава. По подробной интраоперационной записи от дата года легко устанавливается область повреждения задней крестообразной связки, что с учетом описанного в судебно-медицинской литературе биомеханизма ее разрыва позволяет восстановить когда и как это произошло.

Учитывая механизм возникновения разрыва задней крестообразной связки - смещения голени назад относительно бедра при ударе в голень, в том числе ив ее проксимальный (верхний) эпифиз. Т.е. связка рвётся в результате перерастяжения при силовом смещении поверхности коленного сустава большеберцовой кости кзади по отношению к поверхности сустава бедренной кости. Следовательно, неправильная реабилитация могла только усугубить нестабильность коленного сустава при разорванной связке. Привести к разрыву мощной задней крестообразной связки при реабилитации невозможно, там не применяются такие травмирующие силы.

При оказании медицинской помощи ФИО2 в ООО МЦ «ПРЭХ» были допущены следующие дефекты: при проведении дата года аутотендопластики передней крестообразной связки правого коленного сустава ST- аутотрансплантатом была разорвана (рассечена) задняя крестообразная связка; не диагностировано интраоперационное повреждение дата года задней крестообразной связки с дата года по дата года -1,5 недели (11 дней); несмотря на отрицательную динамику в работе коленного сустава ФИО2 был отправлен продолжать ЛФК в условиях специализированного реабилитационного центра СКЦ ФМБА России г.Красноярска. Указанные дефекты обусловили на 10 месяцев после операции в г.Красноярске в ООО МЦ «ПРЭХ» потерю опороспособности (стойкая утрата функции) правой ноги, связанную с выраженной нестабильностью ее коленного сустава.

Разрыв (рассечение) задней крестообразной связки правого коленного сустава согласно п.6.6.1 приказа МЗиСР РФ 194н от 24.04.2008 года квалифицируется как обусловивший тяжкий вред здоровью, т.к. вызвал стойкую утрату функции правой ноги, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи.

В судебном заседании специалист П.С.Л.. поддержал доводы своего заключения, дополнительно суду указал, что в процессе операции была иссечена задняя крестообразная связка. В данной ситуации у истца повреждение задней крестообразной связки могло произойти только во время операции. Если было старое повреждение связки, то врач на МРТ бы увидел старое рубцовое повреждение задней крестообразной связки. Задняя крестообразная связка была разорвана и разрезана именно во время операции, что доказано только в США, поскольку документы из российской больницы были уничтожены. Исключил вероятность повреждения задней крестообразной связки при повторной травме в промежутке времени от проведении операции до обращения в больницу в Америке, поскольку аутотрансплантат слабее задней связки и в первую очередь повредился бы именно он.

В ходе судебного заседания также был допрошен эксперт комиссионной экспертизы КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» С.Д.В.., который пояснил, что выявление в ходе операции повреждения задне-латерального угла невозможно. Есть три вида состояния застарелого повреждения передней крестообразной связки. Первая позиция – это отсутствие повреждения вообще. Средняя позиция-рубцовое повреждение, то есть визуально на МРТ оно есть, но тонус связки снижен, это приводит к передней нестабильности. У истца передняя крестообразная связка была рубцовая, иными словами связка была изменена в силу застарелых повреждений. Также истец ведет спортивный образ жизни, у него большая функциональная нагрузка на суставы и связки. В дальнейшем у него была выявлена мультинестабильность, повреждение передней и задней крестообразных связок, ее очень тяжело распознать. Сначала была выявлена передняя нестабильность, она очень яркая, ее всегда видно в первую очередь. Истец жаловался на нестабильность в коленном суставе, никаких документов он не представил, русским языком не владеет, имелся также языковой барьер. Был обследован по всем стандартам, провели МРТ, провели клинический осмотр. Была выявлена нестабильность передней крестообразной связки. По результатам МРТ не установлено полное повреждение крестообразной связки. Существует три состояния крестообразной связки, связка отсутствует, имеется ее культя, повреждение отсутствует. Если связка в третьем состоянии, то есть изменения, на МРТ это не видно. Тонус может быть потерян, но целостность не нарушена. Доктор делает ревизию, заходит в коленный сустав, осматривает ее с помощью специальных инструментов. Видно, что связка не функциональна. В МРТ от дата года указано только заключение рентгенолога о дегенеративных изменениях, структура ткани не нарушена. Застарелая травма – это прошедшая по времени травма, полученная в далеком прошлом. Со временем пациент приспосабливается к этим изменениями, человек живет с этим. Свежие и застарелые повреждения выглядят по-разному. На заключение МРТ ориентироваться нельзя. Для того, чтобы поставить диагноз, нужно анализировать в совокупности, анамнез, жалобы и так далее. Мультинестабильность трудно определить без наблюдений за пациентом. Застарелую травму трудно распознать без анамнеза, истец просто сказал о травме. Как ему делали операцию, как давно, как лечился, об этом информации не было предоставлено. Симптомы передней нестабильности были самые явные. Была назначена пластика передней крестообразной связки, и ее сделали по всем стандартам и правилам. Позднее у пациента на этапе реабилитации осталась нестабильность за счет задней крестообразной связки и латерального угла. Латеральный угол - это наружная связка, отдельный вид связки. Это очень сложно в диагностическом и оперативном плане. Если сразу пошли на пластику передней крестообразной связки, заднюю не видно, латеральный угол тоже не видно, к ним нужно обеспечивать специальный доступ. 2 стандартных порта, которые используются при пластике передней крестообразной связки, не дадут полной визуальной картины. Это будут другие этапы и т.д. Для того, что увидеть заднюю связку и латеральный угол нужны специальные доступы. Ценность передней крестообразной связки заключается в том, что в ней располагаются специальные рецепторы, которые дают информацию мозгу о расположении человека в пространстве. Нужно оставить эти рецепторы в связке и лечащий врач с этим справился. Связка была оставлена, так как рецепторы невосполнимы. Также эта часть мешала врачу для обзора задней крестообразной связки. Чтобы диагностировать застарелое повреждение нужно долго наблюдать за пациентом, динамику лечения проводить, МРТ не всегда может установить, особенно застарелые повреждения. В случае обнаружения застарелое повреждение бы было оперируемо. Но пациенту нужно сказать, что хочет. Он занимался и занимается спортом, у него повышенные функциональные запросы. Операция это 30 % успеха, потом нужно правильно пройти реабилитацию, нужно соблюдать рекомендации и ограничения. Чрезмерную нагрузку на связку и суставы не давать. Минимум год для спортсменов. У застарелого повреждения всегда функциональный результат будет ниже, чем у свежего повреждения. За это время появится структурное изменение сустава. Все изменения тканей будут влиять. Любое застарелое повреждение сустава отличается от острой травмы. На снимке МРТ на CD-диске целостность связки не нарушена. Заднюю крестообразную связку видно. На фотоснимке МРТ видно и переднюю и заднюю связки. Но передняя связка перекрывает заднюю связку. Передняя связка потеряна в тонусе, провисшая. Про заднюю связку по МРТ сложно сказать, нужно проводить дополнительные исследования. Из переведенных с английского языка медицинских документов следует, что переднюю связку в США истцу не трогали. По документам из США следует, что передняя связка функционально без проблем. Истцу в США сделали операцию по восстановлению задней связки и заднебокового угла, доделали иными словами. Нужны специальные доступы к задней связке. Сначала нужно делать заднюю, боковую и переднюю. Задняя и боковая нестабильность у истца имелись, но в этом случае доктор решил проблему передней нестабильности, она была наиболее яркой, теперь проблемы по данной нестабильности у истца нет. Задняя и боковая нестабильности не были установлены, потому что передняя была на первом месте, наиболее явной. Если бы врач установил мультинестабильность, множественную нестабильность, то тогда нужно было делать операцию сначала на задней связке. На момент обращения было видно в основном переднюю нестабильность. У истца не было анамнеза. Это очень сложный случай, редко встречается. Врач вылечил переднюю нестабильность. Если бы человек не вел активный образ жизни, он бы не заметил повреждение задней связки. Операция была назначена по восстановлению передней крестообразной связки, врач не планировал восстановление мультинестабильности. Ее не должно было быть. Операция назначается по тем или иным критериям, в данном случае критерием была передняя крестообразная связка. За один раз невозможно установить весь комплекс травм. У истца была сложная нестабильность, при текущем осмотре невозможно определить застарелое повреждение, свежее повреждение было бы сразу видно. Клиническая картина была смазанная. В экспертизе указана мультинестабильность. На фоне гиперактивности истца ему сделали переднюю крестообразную связку, ему этого мало, он чувствует нестабильность сустава. Вторым этапом, в случае, если имеется беспокойство, нужно делать операцию на задней крестообразной связке и боковой. Ему это было сделано в США. Экспертное заключение составлено на основании документов после всех операций. Проблему передней нестабильности врач закрыл истцу на момент первого обращения в клинику. После операции показали видео с участием истца. Это неординарный клинический случай. Повреждения задней связки и бокового угла имелись у истца на момент диагностики, но не были связаны с восстановлением передней связки. Без задней крестообразной связки жить можно, но у истца чрезмерно активный образ жизни. Человек должен восстановиться после первой операции. В дальнейшем он должен снова обратиться к врачу для определения дополнительных травм, что его еще беспокоит. Риски очень большие, каждая операция носит риск. Передняя нестабильность была устранена. Позднее появились жалобы на иную нестабильность. Пациент просто оценил свое состояние. Истец нормально ходил. После пластики вопрос нужно ли было делать дополнительные операции закрывается, поскольку устранена передняя нестабильность. Истца беспокоила не передняя нестабильность, а нестабильность коленного сустава вообще. Если бы была только передняя нестабильность, то спора бы не было. Общая формулировка о боли в колене это функциональный результат. Ему было мало одной операции. Через 2 недели было рано оценивать состояние пациента. Травмы у истца были, но клинические проявления нестабильности были превалирующе у передней, остальные повреждения были латентные, скрытые. Мультинестабильность выявлена после всех операций, врач верно определил переднюю нестабильность. Были определенные критерии. За один раз не определить мультинестабильность. Явная передняя нестабильность перекрыла остальные. Операцию только на задней связке провести было возможно. В данном случае на фоне застарелой задней и боковых нестабильностей, нестабильность задней связки самая явная, больше всего приносила неудобства истцу. Изначально на предоставленных данных врачу, было невозможно установить все травмы. Мультинестабильность поставили после операции. У истца имелась яркая клиническая картина передней нестабильности. До проведения операции у истца имелись повреждения задней и боковой связок.

Определением суда от 29.07.2022 года по ходатайству стороны истца была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза в ГБУЗ «Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из заключения комплексной комиссионной экспертизы ГБУЗ «Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» №58 от 17.02.2023 года следует, что на представленных медицинских документах ФИО2 при обращении за медицинской помощью в ООО «Медицинский центр пластической реконструкции и эстетической хирургии» в период с дата года был установлен диагноз: «наименование». Диагноз установлен на основании клинических данных: жалобы на нестабильность коленного сустава (ощущение «выскальзования»); в анамнезе травма - 30 лет назад и повторная в 2018 году. При объективном осмотре правого коленного сустава тесты Лахмана и «переднего выдвижного ящика» - положительные, тест «pivot-shift» слабо положительный. При проведении оперативного лечения установлены следующие повреждения передней крестообразной связки - антромедиальная порция ПКС оторвана от бедра, постеролатеральная оторвана от большеберцовой кости. Полученные данные обосновывали принятую тактику пластики передней крестообразной связки. Операция пластики ПКС выполнена правильно, на современном уровне (согласно МРТ картине от дата года - имплант установлен без явных нарушений технологии, так же при этом МРТ исследовании повреждений задней крестообразной связки или других анатомических образований правого коленного сустава не установлено). После выписки из стационара был рекомендован комплекс реабилитационных мероприятий в условиях специализированного центра. Примечание: 1. Тест Лахмана - клинический тест, используемый для диагностики повреждения передней крестообразной связки. Является более информативным при острой или застарелой травме сустава. Приближающийся по чувствительность к 100 %. 2. Тест переднего выдвижного ящика - клинический тест, используемый для диагностики повреждения передней крестообразной связки. 3. Тест «pivot-shift» (соскальзывания) также является тестом для клинической диагностики повреждения передней крестообразной связки, основан на феномене переднего подвывиха голени относительно мыщелков бедренной кости в положении разгибания со спонтанным вправлением его при сгибании у пациентов с поврежденной передней крестообразной связкой. Положительный прямой тест «соскальзывания» свидетельствует о разрыве передней крестообразной связки. - Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. ФИО7: в 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004 -2006. Т.З.: Травмы и заболевания нижних конечностей / Под ред. ФИО7, ФИО8. - СПб.: Гиппократ, 2006. - 896 с.).

Анализом предоставленных медицинских документов установлено, что ФИО2 обратился в ООО «Медицинский центр пластической реконструкции и эстетической хирургии» с жалобами на ощущение «выскальзывания» в правом коленном суставе при движениях, которое появилось после травмы тридцатилетней давности, и усилилось после травмы в мае 2018 года (уточнений по поводу характера травмы как 30-ти летней давности, так и от 2018 года в предоставленных медицинских документах нет). В истории болезней нет данных МРТ исследования, только запись врача, что имеется разрыв ПКС. Также при обращении в это лечебное учреждение проведены клинические тесты (тест Лахмана положительный, «переднего выдвижного ящика» - положительный 2 - 2,5 балла, «pivot-shift» слабо положительный). Не проведена рентгенография коленного сустава, как до операции, так и после оперативного лечения (ФИО9, ФИО10, ФИО11 Повреждение связок коленного сустава. М.: Лесар, 1999. 208 с.). Обоснование выставленного диагноза и принятой тактики лечения основано только на клинических данных и подтверждается операционной находкой. Однако, указанные недостатки в полноте диагностики не повлияли ни на правильность постановки диагноза (повреждение передней крестообразной связки подтверждено в ходе оперативного вмешательства и клиническими тестами), ни на тактику лечения (оперативное вмешательство в объеме артропластики, аутотендопластика передней крестообразной связки правого коленного сустава STаутотрансплантатом имевшегося у ФИО2 повреждения передней крестообразной связки). Эта операция проведена правильно, что подтверждается и МРТ картиной от дата г. По данным МРТ от 18.08.18 года имеются послеоперационные изменения коленного сустава (состояние после аутотрансплантации передней крестообразной связки, имплант установлен без явных нарушений технологии). Так как в вопросе нет пояснения, что подразумевается под «иными медицинскими мероприятиями», экспертная комиссия оставляет эту часть вопроса без ответа.

Имевшаяся у ФИО2 на момент обращения за медицинской помощью в ООО «Медицинский центр пластической реконструкции и эстетической хирургии» застарелая травма с клиникой повреждения передней крестообразной связки после повторной травмы правого коленного сустава требовала проведения оперативного вмешательства, что и было подтверждено при артропластике (отрыв антеромедиальной порции ИКС от бедра и отрыв постеролатеральной порции от большеберцовой кости). Так как оперативное лечение было направлено на устранение нестабильности в коленном суставе, вид оперативного вмешательства определяет лечащий врач, на основании клинической картины, и в соответствии с нормативно-правовыми документами действующими в области здравоохранения РФ.

Объективных данных неблагоприятных последствий у ФИО2 после операции пластики ПКС в документах не представлено. Операция пластики ПКС выполнена правильно, на современном уровне, (по описанию МРТ исследования от дата г. имплант установлен без явных нарушений технологии, повреждения задней крестообразной связки нет). Таким образом, операция «наименование» проведена правильно и качественно, по показаниям, недостатков оперативного вмешательства экспертной комиссией не установлено.

Экспертной комиссии не предоставлены данные - как и где проводилась реабилитация ФИО2 после дата г. По представленным документам, пациент обратился дата года в институт КерланаЖобе (США), где ему был установлен диагноз: «Разрыв наименование». Однако на момент выполнения МРТ исследования от дата года и дата года повреждения задней крестообразной связки не имелось. При повторном оперативном вмешательстве в хирургическом центре Фермонт (США) в протоколе операции отмечено, что имеет место полный разрыв задней крестообразной связки, несостоятельности передней крестообразной связки не отмечено, указано, что имеется симптом заднего выдвижного ящика. Таким образом, выполненная повторная операция имела целью восстановление задней крестообразной связки, манипуляции на передней крестообразной связки не проводились. Установить по представленным документам время повреждения задней крестообразной связки и чем эта травма обусловлена не представляется возможным. Данных МРТ исследования в период с дата года по настоящее время на экспертизу не представлено.

Согласно представленным медицинским документам (амбулаторная карта), курс полной реабилитации после пластики ПКС ФИО2 не проведен. Пациент сам перестал посещать реабилитационный центр. При повторной операции не проводились медицинские манипуляции на передней крестообразной связке. Таким образом, в ходе операции «наименование» было устранено повреждение передней крестообразной связки.

Согласно принятым в судебной медицине положениям (Руководство по судебной медицине/под ред. ФИО12, ФИО13. - М.: Норма: ИНФРА-М, 2014), наличие прямой причинной связи между недостатком (дефектом) оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом признают: если недостаток (дефект) в оказании медицинской помощи (услуги) явился непосредственной причиной развития неблагоприятного исхода; если при опасном для жизни состоянии при объективной возможности проведения не были проведены все необходимые лечебные мероприятия, обеспечивающие при своевременном правильном их осуществлении благоприятный прогноз в 100 % случаев. Анализом предоставленных медицинских документов установлено, что каких-либо дефектов при оказании медицинской помощи в ООО «Медицинский центр пластической реконструкции и эстетической хирургии» экспертной комиссией не установлено.

Исследовав представленное суду заключение, проанализировав соблюдение процессуального порядка проведения экспертизы, сравнив соответствие заключения поставленным вопросам, определив полноту заключения, научную обоснованность заключения и достоверность сделанных экспертами выводов, суд признает указанное заключение экспертов допустимым доказательством. Оснований сомневаться в объективности содержащихся в экспертном заключении выводов у суда не имеется, поскольку экспертное заключение составлено комиссией экспертов, отвечает требованиям действующего законодательства, до проведения экспертизы эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Выводы экспертов являются непротиворечивыми, мотивированными и понятными, содержат описание исследованных медицинских документов, результатов инструментальных исследований, материалов дела. Исследование представленных медицинских документов проводилось экспертной комиссией по общепринятой в судебной медицинской и экспертной практике методике исследования такого рода объектов путем их изучения в соответствии с хронологией, сопоставления, системного анализа, проверки и оценки содержащихся в них сведений. Заключение содержит выводы экспертов на поставленные судом вопросы, устраняет возникшие у сторон в ходе рассмотрения дела сомнения относительно качества оказанной ФИО2 медицинской услуги. Выводы заключения экспертов стороной истца не оспорены, не противоречат установленным в суде обстоятельствам и документам, у суда нет оснований не доверять заключению в указанной части, поскольку квалификация и опыт экспертов не вызывает сомнений, в связи с чем, суд принимает за основу при вынесении решения по делу заключение комплексной комиссионной экспертизы. Какого-либо иного заключения по делу стороной истца не предоставлено.

Доводы стороны истца, выражающие несогласие с результатами проведенной экспертизы, отклоняются судом, поскольку по делу с соблюдением требований ст.ст.ст.79,80,84 ГПК РФ проведена комплексная комиссионная экспертиза, из заключений которой следует, что экспертами установлено отсутствие каких-либо дефектов при оказании медицинской помощи в ООО «Медицинский центр пластической реконструкции и эстетической хирургии». В обоснование сделанных выводов эксперты приводят соответствующие данные из имеющихся в их распоряжении документов, основываются на исходных объективных данных, учитывая имеющуюся в совокупности документацию, а также на использованной при проведении исследования научной и методической литературе. Таким образом, доводы о ненадлежащем качестве оказанной ФИО2 медицинской услуги опровергаются совокупностью собранных по делу доказательств, в том числе экспертным заключением, в связи с чем, данные доводы истца суд признает несостоятельными.

Оценивая представленные доказательства в их совокупности в соответствии с требованиями ст.67 ГПК РФ, принимая во внимание заключение комплексной комиссионной экспертизы, суд приходит к выводу, что платная медицинская услуга в клинике ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» была оказана ФИО2 надлежащим образом, истец не представил суду доказательства причинения вреда его здоровью медицинской услугой, оказанной в ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», в связи с чем, отказывает в удовлетворении исковых требований ФИО2 к ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» о защите прав потребителей в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.198-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО2 к ООО Медицинский центр «Пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» о защите прав потребителей отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Красноярский краевой суд через Центральный районный суд г.Красноярска в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

Председательствующий М.С. Алеева

Копия верна

Судья М.С. Алеева

Мотивированное решение изготовлено 18 апреля 2023 года.