Дело №2-5100/2022
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
14 сентября 2022 года г.Новосибирск
Октябрьский районный суд города Новосибирска
в составе:
Председательствующего судьи Поздняковой А.В.,
при секретаре Мухаревой Н.В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к АО «Совкомбанк Страхование» о взыскании страхового возмещения, неустойки,
установил:
Истец обратился в суд с вышеуказанным иском.
Требования обосновывал тем, что
ФИО1 обратился в суд с иском к Акционерному обществу «Совкомбанк Страхование» о взыскании страхового возмещения, неустойки.
Требования обосновывал тем, что /дата/ в АО «Либерти Страхование» им был приобретен страховой полис № страхования лиц, выезжающих с места постоянного проживания. /дата/, находясь в Испании, истец был госпитализирован. Об этом было сообщено в страховую компанию, стоимость оказанной медицинской помощи составила 796,08 евро. Оригинал счета-фактуры был направлен в адрес ответчика. Медицинские документы об оказании помощи были высланы в адрес Сервисной компании «Класс-Ассист». После возвращения в Российскую Федерацию неоднократно обращался в страховую компанию, /дата/ и /дата/ в адрес ответчика были направлены претензии. На вторую претензию поступил ответ, что страховая компания приняла решение оплатить пребывание в стационаре в размере 392,03 евро, а также расходы на проведение УЗИ в размере 16,23 евро. В остальной части указано, что не подлежат возмещению расходы на компьютерную томографию, магниторезонансную томографию. Не согласившись с указанным выводом, истец в целях соблюдения досудебного порядке, обратился к финансовому уполномоченному. /дата/ финансовым уполномоченным было принято решение о прекращении рассмотрения обращения, с указанием, что заявителем к обращению не приложены документы на иностранном языке, а также перевод данных документов, не содержащий сведений о лице или организации, осуществившей перевод на русский язык. Кроме того, не представлены платежные документы, подтверждающие несение дополнительных расходов. Вместе с тем, истцом направлены документы с переводом, выполненным его дочерью, оригиналы документов находятся у ответчика, поэтому удостоверить перевод нотариально не представляется возможным. Обязанность доказывания обоснованности исключения дополнительных расходов из суммы страхового возмещения, возлагается на ответчика. Кроме того, страховой компанией не были представлены подтверждения частичной выплаты страхового возмещения.
На основании изложенного просит, взыскать с ответчика в пользу истца страховое возмещение на медицинские и иные экстренные расходы в размере 796, 08 евро; страховое возмещение на расходы на приобретение, прописанных врачом лекарств в размере 19, 51 евро, а также взыскать неустойку в размере 796, 08 руб. за неудовлетворение в срок требований потребителя по страховому возмещению на медицинские и иные экстренные расходы; неустойку в размере 19, 51 евро за неудовлетворение в срок требования потребителя по выплате страхового возмещения на расходы на приобретение, прописанных врачом лекарств.
В ходе судебного разбирательства представитель истца доводы иска поддержал в полном объеме.
Представитель ответчика просил в удовлетворении исковых требований отказать, по мотивам, изложенным в письменном отзыве.
Выслушав представителя истца, представителя ответчика, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему:
Судом установлено, что /дата/ в АО «Либерти Страхование» истцом был приобретен страховой полис № страхования лиц, выезжающих с места постоянного проживания.
/дата/, находясь в Испании, ФИО1 был госпитализирован, о чем было сообщено в страховую компанию, стоимость оказанной медицинской помощи составила 796,08 евро.
Оригинал счета-фактуры был направлен в адрес ответчика. Медицинские документы об оказании помощи были высланы в адрес Сервисной компании «Класс-Ассист».
После возвращения в Российскую Федерацию ФИО1 обращался в страховую компанию.
/дата/ и /дата/ в адрес ответчика были направлены претензии.
На вторую претензию поступил ответ, что страховая компания приняла решение оплатить пребывание в стационаре в размере 392,03 евро, а также расходы на проведение УЗИ в размере 16,23 евро. В остальной части указано, что не подлежат возмещению расходы на компьютерную томографию, магниторезонансную томографию.
Не согласившись с указанным выводом, истец в целях соблюдения досудебного порядке, обратился к финансовому уполномоченному. /дата/ финансовым уполномоченным было принято решение о прекращении рассмотрения обращения, с указанием, что заявителем к обращению не приложены документы на иностранном языке, а также перевод данных документов, не содержащий сведений о лице или организации, осуществившей перевод на русский язык. Кроме того, не представлены платежные документы, подтверждающие несение дополнительных расходов.
Из пояснений сторон и материалов дела следует, что ФИО1 были направлены документы с переводом, выполненным его дочерью, оригиналы документов находятся у ответчика, поэтому удостоверить перевод нотариально не представляется возможным.
Из материалов дела следует, что по факту обращения ФИО1 к страховщику по страховому случаю, произошедшему /дата/ в Испании, страховщик урегулировал заявление путем частичного возмещения расходов на лечение, непосредственно в Клинику перечислив денежные средства; 408,26 евро /дата/. Порядок урегулирования предусмотрен Правилами страхования основания для частичного отказа в страховой выплате перечислены в ответных письмах адресованных Заявителю.
Ответчик представил в материалы дела копию договора №С, заключенного /дата/ «Совкомбанк страхование» (АО) и ООО «КЛАСС-Ассист» на осуществление урегулирования страховых выплат по полисам Страховщика по всему миру, в том числе на территории Российской Федерации, от своего имени и за счет Страховщика (п. 1.1).
Согласно п. 1.4.8 Правил страхования «Сервисная компания» - специализированная организация, указанная в договоре страхования, которая по поручению Страховщика обеспечивает организацию и оказание услуг, включая урегулирование страховых выплат предусмотренных Правилами страхования.
Исходя из положений раздела 7 Правил страхования при наступлении события с признаками страхового случая Застрахованный и/или Страхователь обязаны незамедлительно уведомить о событии Сервисную компанию для обеспечения возможности своевременно организовать необходимую помощь, выдать необходимые рекомендации: строго следовать указаниям Сервисной компании и страховщика и т.д.
В соответствии с п. 12.3 Правил страхования выплата страхового возмещения по риску «Медицинские и иные экстренные расходы» может быть произведена Страховщиком/Сервисной компанией лечебному или иному учреждению, оказывающему предусмотренные настоящими Правилами услуги, или непосредственно Застрахованному (при самостоятельной оплате расходы).
По факту обращения ФИО1 в Сервисную компанию, на территории с страхования /дата/ оплата 408,26 евро Страховщиком была прогарантирована письмом в Сервисную компанию. Страховщик представил Суду платежные документы об осуществлении перечисления указанной суммы. Данная сумма оплачена Страховщиком непосредственно в ЛПУ (Клинику) /дата/.
В соответствии с условиями полиса № застрахованными являются «медицинские и иные экстренные расходы - Программа А». Между тем, согласно п. /дата/ Правил страхования под понятием «экстренная помощь» понимаются срочные диагностические и лечебные мероприятия, направленные на немедленное устранение всех болезненных состояний, без проведения которых может наступить существенное здоровья и/или смерть.
В соответствии с п. 10.2.1 Правил страхования, для целей страхового возмещения учитываются расходы на амбулаторную и/или стационарную медицинскую помощь, которая оказывалась до наступления стабилизации состояния Застрахованного и/или до появления возможности его транспортировки к месту проживания/пребывания (в зависимости от того какое из событий наступило раньше), а также расходы на приобретение прописанных врачом лекарств, необходимость которых появилась в результате страхового случая.
На основании пп. 11.1.3, 11.1.8. /дата/, I /дата/, /дата/, /дата/. /дата/. /дата/ Правил не подлежат возмещению прямые реальные расходы:
- на оплату лечения, начатого до начала срока страхования, а равно лечения заболевания или последствий несчастного случая, симптомы которого возникли у ЗЛ до начала срока страхования или въезда на территорию страхования;
- на любого рода диагностические исследования, за исключением необходимых для диагностики внезапного заболевания или травмы:
- на компьютерную томографию, магниторезонансную томографию, за исключением случаев экстренного хирургического вмешательства;
- на оплату медицинских препаратов и любых лекарств, не предписанных врачом в связи с данным страховым случаем и/или применяемых постоянно, в том числе до совершения поездки;
- на оплату общих медицинских осмотров:
- вызванные обострением хронического заболевания, спровоцированного проводимым лечением;
- вызванные временным и неполным выздоровлением Застрахованного во всех известных состояниях, которые еще не стабилизировались и подвергались лечению вплоть до даты выезда на территорию страхования и для которых существовал реальный риск быстрого ухудшения;
- на оплату лечения заболевания, наступившего не на территории страхования;
- вызванные заболеваниями крови и кроветворных органов, в том числе вовлекающих иммунный механизм.
Пунктом 11.2.2 Правил предусмотрен лимит возмещения расходов на экстренную помощь и/или транспортировку в случае угрозы, вызванной хроническим заболеванием, его обострением или последствием - 2 000 у.е. при страховании по Программе А.
Исходя из медико-экономического заключения по случаю ФИО1 «Класс-Ассист» в разделе «анамнез»: «представитель ЗЛ (застрахованного лица) обратился в КА («Класс- Ассист,/дата/, сообщил о развитии у ЗЛ /дата/ жалоб на «иктус», онемение и паралич лица. Самостоятельно обратились за медицинской помощью /дата/, на следующий день от начала полиса, в Hospital Universitario Virgen de la Victoria, медицинская помощь оказана стационарно, выписан /дата/, рекомендованы контрольные явки для контроля эффективности и безопасности назначенного лечения.»;
- в разделе «анамнез»: «Так как у пациента отсутствуют симптомы и он находится в относительно благоприятном состоянии, принято решение о его выписке с антикоагулянтами...»;
- поставленный диагноз: фибрилляция и трепетание предсердий. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное. Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная;
- в разделе «комментарии по лечению»: «повторный визит обоснован к гематологу после назначения антикоагулянта, однако большое количество по счету нельзя обосновать, так как детальных отчетов за каждый визит не представлено - на усмотрение СК покрытие амбулаторных визитов к гематологу, в том числе с учетом пункта 10.2.1 Правил страхования. При этом, терапия антикоагулянтами с высокой вероятностью была необходима до поездки».
- «по отчету данных за опьянение нет, связь с инсультом не подтверждена, так как врач предполагает «возможно кардиоэмболическая» другую причину, тромбоэмболическую и по представленной информации можно трактовать как осложнением хронического заболевания с угрозой жизни, лимит покрытия по хроническому заболеванию».
С учетом указанных положений Правил страхования, а также медицинского отчета сервисной компании (прилагается) Страховщиком было принято решение о покрытии расходов на пребывание в стационаре /дата/ в размере 392,03 евро, а также расходов на проведение УЗИ в размере 16,23 евро.
В покрытии расходов на КТ в связи с отсутствием экстренного хирургического вмешательства в силу п. 11.1.8 Правил, на плановые консультации гематолога после назначения антикоагулянтов другим лечащим врачом другого лечебного учреждения в размере 114,12 евро (первичная консультация) и 218,32 евро (четыре повторных консультации) и назначенного им лекарства на сумму 19,51 евро, не в связи с заявленным страховым случаем, в соответствии с положениями пп. 10.2.1, /дата/ - /дата/, /дата/ Правил страхования Страховщиком было отказано. Обращение к гематологу не обосновано, не установлено связи с диагнозом, с которым страхованный обратился в «Классс-Ассист» /дата/, не предоставлено подробных отчетов консультациям и прямо предусмотрен исключение в покрытии Правилами страхования.
В общей сложности расходы, покрываемые по случаю в соответствии с Правилами страхования, составили 408,26 евро.
В связи с тем, что Застрахованным лицом не оплачивались оказанные медицинские услуги, то страховая выплата по факту заявленного страхового случая, произошедшего /дата/ в Испании, /дата/ произведена непосредственно в лечебное учреждение от Сервисной компании (от имени и за счет страховщика) в размере 408, 26 евро ( в составе платежа на общую сумму 552, 50 евро согласно расшифровке), подтверждается заявлением на перевод № от /дата/.
На основании изложенного, суд не находит оснований для удовлетворения требований истца о взыскании с ответчика в его пользу страхового возмещения.
Разрешая требования истца о взыскании с ответчика в пользу истца неустоек, суд приходит к следующим выводам.
Из искового заявления следует, что истцом заявлены требования о взыскании неустойки исходя из размера страховой выплаты по договору страхования, в выплате которой Истцу было отказано, однако такой расчет не предусмотрен законодательством РФ.
В соответствии с разъяснениями Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за третий квартал 2013 года, утв. Президиумом ВС РФ /дата/, а также пунктом 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от /дата/ N 20, ценой страховой услуги является страховая премия, за которую покупается страховая услуга в виде обязательства выплатить страховое возмещение при наступлении страхового случая. Выплата страхового возмещения не является ценой страховой услуги, поэтому на сумму страхового возмещения при задержке ее выплаты неустойка не начисляется. Неустойка, заявленная на основании нормы ст. 28 Закона о защите прав потребителей, то она исчисляется из суммы финансовой услуги (страховой премии) и не может превышать ее размер (п. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителя).
Обязанность доказать факт заключения договора страхования лежит на Истце. В связи с тем, что неустойка подлежит расчету исходя из размера уплаченной страховой премии по договору страхования, то обязанность доказывания расчета неустойки лежит также на заинтересованном лице, заявившем соответствующее требование, т.е. на Истце, а не на Страховщике.
Кроме того, неустойка не подлежит выплате заявителю поскольку, истцом не представлено платежных документов, подтверждающих оплату счета Клиники, в то время как заявленные требования должен обосновывать истец, а не Страховщик/финансовый уполномоченный/Суд.
Истцом не были понесены расходы по оплате лечения, истцу не причиталась страховая выплата в его пользу, страховая выплата перечислялась на счет Клиники; в соответствии с п. 12.3 Правил страхования выплата страхового возмещения по риску «Медицинские и иные экстренные расходы» может быть произведена Страховщиком/Сервисной компанией лечебному или иному учреждению, оказывающему предусмотренные настоящими Правилами услуги, или непосредственно Застрахованному (при самостоятельной оплате расходов).
Согласно п. 4.11 Правил добровольного комбинированного страхования лиц, выезжающих с места постоянного проживания (редакция 10.16), введенных в действие /дата/, т.е. до заключения Полиса, страховая выплата осуществляется в течение 15 рабочих дней с момента получения всех необходимых документов, указанных в настоящих Правилах и подтверждающих наступление страхового случая и размер понесенных расходов.
На основании изложенного, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении требований истцу в полном объеме.
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд
Решил:
В удовлетворении исковых требований ФИО1- отказать в полном объеме.
Решение может быть обжаловано в апелляционную инстанцию Новосибирского областного суда в течение месяца с момента изготовления мотивированного решения судом, путем подачи апелляционной жалобы через Октябрьский районный суд <адрес>.
Судья А.В. Позднякова