Апелляционное определение по делу № 33-14454/2023 от 26.09.2023.

Судья Снежницкая Е.Ю. Дело №33-14454/2023

№ 2-907/2022 УИД 52RS0004-01-2019-002207-65

НИЖЕГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г.Нижний Новгород 26 сентября 2023 года

Судебная коллегия по гражданским делам Нижегородского областного суда в составе:

председательствующего судьи Пятовой Н.Л.,

судей Гришиной Н.А., Кочневой А.С.,

при секретаре Федосеевой В.А.,

с участием представителя ответчика ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Гришиной Н.А.,

гражданское дело по апелляционным жалобам ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит», ФИО2,

по апелляционному представлению прокурора Московского района г. Нижнего Новгорода

на решение Московского районного суда г.Нижнего Новгорода от 16 мая 2022 года

по иску ФИО2 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит», Министерству здравоохранения Нижегородской области о взыскании убытков, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ

А:

ФИО2 обратилась в суд с указанным иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» (далее – ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит»).

В обосновании иска указано, что 11.06.2015г. ночью по экстренным показаниям она была доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой стационара ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит». В сопроводительном письме к карте вызова [номер] был указан диагноз «острый аппендицит», также отмечены боли внизу живота, рвота, температура тела 38,2С. В приемном покое она была осмотрена дежурным хирургом и направлена для динамического наблюдения в хирургическое отделение больницы. Был взят общий анализ крови, медсестра приложила к животу лед. Ближе к утру от ледовой повязки она почувствовала онемение и боль стала менее ощутима Медсестра поставила ей в вену на руке катетер, к которой присоединила капельницу. Капельница стояла очень долго, ей прокапали около четырех флаконов лекарств. Затем к ней пришел её лечащий врач ФИО3 О всех своих ощущениях она рассказала лечащему врачу. Произведя осмотр, врач ей ничего не сказал и покинул палату. 11.06.2015г. ей было произведено ультразвуковое исследование брюшной полости. В этот же день к вечеру у неё поднялась температура до 38°С, продолжал болеть живот, присутствовала тошнота. Брали кровь на анализ. 13.06.2015г. ей сделали клизму. 15.06.2015г. ей снова сделали ультразвуковое исследование брюшной полости, при этом врач-ультрадиагност сказала, что ультразвуковое исследование ей будет проведено повторно 16.06.2015г. Однако данного исследования 16.06.2015г. проведено не было. 15.06.2015г. у неё заболело горло, о чем она сообщила врачам. 16.06.2015г. она была выписана врачом ФИО3 под наблюдение специалистов поликлиники по месту жительства – педиатра, гастроэнтеролога с заключительным диагнозом «Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Сопутствующий ОРВИ». После выписки, в ночь с 16.06.2015г. на 17.06.2015г. её состояние ухудшилось, поднялась температура до 38,8°С. Поскольку температура не спадала, утром 17.06.2015г. родители вызвали участкового врача из ГБУЗ НО «Детская городская больница № 42» г.Н.Новгорода. Участковому врачу она предъявила жалобы на боль в горле и высокую температуру. Врач, осмотрев её, выписала ей антибиотики и леденцы для горла. 19.06.2015г. у неё был выпускной в 9 классе, на нем ей стало плохо. 21.06.2015 у неё усилилась тошнота и открылась рвота. Температура поднялась до 40°С, жаропонижающие лекарственные препараты не помогали. Состояние её ухудшалось, у неё начались трясти руки и нога, а также челюсть, был сильный озноб. Родители вызвали бригаду скорой помощи. Она была доставлена в ГБУЗ НО «Инфекционная больница № 9» с диагнозом «острая кишечная инфекция». Её положили в палату и поставили капельницу. После капельницы медсестра повела её показывать кабинеты, в которые ей придется ходить. Она зашла в туалет и потеряла сознание. После этого ей снова поставили капельницу. 22.06.2015г. она заметила, что после капельницы у неё стала болеть спина и левый бок. Боль была настолько сильной, что она не могла двигаться. Вечером к ней пришел врач и сказал, что она поедет в больницу, где её осмотрит хирург. В этот же день вечером на карете скорой помощи её доставили в ГБУЗ НО «Городская больница № 33», где её осмотрел хирург и сказал, что ночью проведет операцию. 24.06.2015г. у неё была вторая операция, 26.06.2015г. ей была проведена третья операция. 08.07.2015г. она была выписана из ГБУЗ НО «Городская больница № 33» с заключительным диагнозом: «Тяжелый сепсис. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный перетонит, множественные межкишечные абсцессы. Осложнение основного заболевания: эндотоксикоз. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза». Её матерью – ФИО4 было подано заявление в Областную прокуратуру на оказание ненадлежащего качества услуги. По данному факту было возбуждено уголовное дело по ч.2 ст.118 УК РФ. В ходе предварительного следствия был проведен ряд судебных экспертиз.

Истец считает, что, находясь, в ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит», ответчиком была оказана некачественная медицинская помощь, в результате которой ей неверно был установлен диагноз, что привело к ухудшению здоровья.

На основании изложенного ФИО2 просила взыскать с ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит» компенсацию морального вреда в сумме 3 000 000руб., убытки, понесенные в связи с оказанием медицинской помощи в размере 382 749руб., а также судебные расходы в сумме 1 850руб. за оформление доверенности и 30 000руб. за услуги представителя.

Представители истца – ФИО4 и ФИО5 исковые требования поддержали в полном объеме.

Представитель ответчика ФИО6 исковые требования признал частично, в части приобретения истцом лекарственного препарата «Лидаза», в остальной части иск не признал, по основаниям, изложенным в письменных возражениях на иск.

Привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования по существу спора, ФИО3 в суд не явился, извещен надлежащим образом.

Представители третьего лица ФИО3 – ФИО7 и адвокат Безбородова Е.Л., действующая на основании ордера, исковые требования не признали.

Представитель третьего лица ГБУЗ НО «Детская городская больница № 42 Московского района города Нижнего Новгорода» в судебное заседание не явился.

Представитель Министерства здравоохранения Нижегородской области, привлеченный к участию в деле в качестве соответчика, представитель третьего лица ГБУЗ НО «Инфекционная больница № 9 г.Нижнего Новгорода», представитель Управления Роспотребнадзора в Нижегородской области, привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, в суд не явились, извещены надлежащим образом.

Решением Московского районного суда г.Нижнего Новгорода от 16 мая 2022 года с учетом определения об исправлении описки от 12 мая 2023 года постановлено:

Иск ФИО2 удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детская городская больница № 27 «Айболит» в пользу ФИО2 в счет возмещения убытков 7 225,62руб., компенсацию морального вреда в размере 800 000руб., расходы за услуги представителя в размере 30 000руб., а всего 837 225,62руб.

В требовании о взыскании убытков, компенсации морального вреда в большем размере отказать.

В требовании о взыскании расходов за нотариальные услуги отказать в полном объеме.

При недостаточности у Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детская городская больница № 27 «Айболит» по выплате взысканных денежных средств субсидиарную ответственность возложить на Министерство здравоохранения Нижегородской области.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детская городская больница № 27 «Айболит» госпошлину в доход местного бюджета в размере 700руб.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детская городская больница № 27 «Айболит» в пользу ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы за проведение судебной экспертизы в сумме 119 770,78руб.

В апелляционной жалобе ГБУЗ НО «ДГКБ №27 «Айболит» поставлен вопрос об отмене решения суда как незаконного и необоснованного, постановленного с нарушением норм материального права при неправильном определении юридически значимых обстоятельств, имеющих значение для дела и несоответствием выводов суда установленным обстоятельствам.

В обоснование доводов жалобы указано, что судом неверно оценены названные истцом обстоятельства причинения морального вреда, поэтому его взысканный размер является чрезмерно завышенным завышенным, не соответствующим последствиям нарушения прав истца. Также выражено несогласие с произведенным судом распределением судебных расходов.

От ФИО2 поступили возражения по доводам жалобы ГБУЗ НО «ДГКБ №27 «Айболит».

В апелляционной жалобе ФИО2 и дополнениям к ней содержится просьба об изменении решения суда в части взыскания компенсации морального вреда и понесенных убытков, поскольку полагает, что, определяя размер компенсации морального вреда, суд не учел в полной мере степень физических и нравственных страданий ФИО2, выразившихся, помимо физической боли, в переживаниях относительно госпитализации в отделение реанимации и предстоящих операций, переживаниях за свою жизнь, а также за состояние здоровья родителей, которые испытывали страх за жизнь своей дочери. Также полагает, что материалами дела в полном объеме подтверждена необходимость несения тех расходов на лечение, которые заявлены настоящим иском.

В апелляционном представлении прокурора Московского района г. Нижнего Новгорода указано на неверное распределение судебных расходов, произведенное без учета пропорциональности удовлетворенных требований.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» ФИО1 поддержала доводы и требования апелляционной жалобы, выразив несогласие с требованием жалобы ФИО2

Представитель третьего лица ГБУЗ НО «Инфекционная больница № 9 г.Нижнего Новгорода» просил о рассмотрении дела в его отсутствие.

Иные лица, участвующие в деле, в заседание суда апелляционной инстанции не явились, о месте и времени его проведения своевременно и надлежащим образом извещены. Кроме того, информация о движении дела размещена на официальном интернет-сайте Нижегородского областного суда.

При таких обстоятельствах в соответствии со ст.ст.167, 327 ГПК РФ судебная коллегия полагала возможным и необходимым рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Законность и обоснованность оспариваемого судебного решения проверена судебной коллегией в порядке, установленном главой 39 ГПК РФ, с учетом ч.1 ст.327.1 ГПК РФ, по смыслу которой повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела, и их юридическую квалификацию в пределах доводов апелляционной жалобы, представления и в рамках тех требований, которые уже были предметом рассмотрения в суде первой инстанции.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, апелляционного представления, возражений истца, заслушав представителя ответчика, судебная коллегия находит обжалуемое решение суда подлежащим изменению по следующим основаниям.

Решение должно быть законным и обоснованным (ч. 1 ст. 195 ГПК РФ).

Согласно разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации в постановлении № 23 от 19 декабря 2003 года «О судебном решении», решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов (п.п.2,3).

Обжалуемое решение суда не в полной мере отвечает приведенным требованиям.

Согласно статье 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (пункт 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 2 указанной статьи лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Таким образом, для возложения ответственности за причиненный вред необходимо установить наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины (умысла или неосторожности), а также причинно-следственную связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

В силу частей 2, 3 статьи 98 Федерального закона "Об охране здоровья граждан в РФ" от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 9 части 5 статьи 19 указанного выше Закона пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Согласно статье 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно пункту 1 статьи 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Согласно пункту 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

В пункте 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 23.1, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Поскольку в силу пункта 9 данного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей, на ответчиков распространяются положения данного законодательства, в том числе возлагающие обязанность по надлежащему исполнению обязательства.

Согласно ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей" от 07.02.1992 г. N 2300-1 вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащее гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ФИО2 доставлена в ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит» 11.06.2015г. в 02.40 бригадой скорой помощи с предварительным диагнозом «Острый аппендицит». При поступлении в больницу ФИО2 предъявляла жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, подъем температуры.

В период с 11.06.2015г. по 16.06.2015г. ФИО2 находилась на лечение в ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит». Лечащим врачом ФИО2 являлся врач-хирург ФИО3

Во время пребывания в лечебном учреждении ФИО2 получала инфузионную терапию, ей проводились лабораторно-инструментальные исследования, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Данных за острую хирургическую патологию не выявлено. На фоне проведенного лечения состояние девочки улучшилось, что послужило основанием для выписки.

16.06.2015г. истец выписана из больницы под наблюдение педиатра и гастроэнтеролога с основным диагнозом: функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта; сопутствующий диагноз – ОРВИ.

17.06.2015г. ФИО2 была осмотрена на дому врачом-педиатром поликлиники Детской городской больницы № 42. При осмотре предъявляла жалобы на кашель, боли в горле, повышении температуры тела до 38.5С. При осмотре состояние средней степени тяжести. Диагноз: острый тонзиллофарингит. Назначено лечение.

21.06.2015г. состояние ФИО2 резко ухудшилось, поднялась температура до 40°С, которая сопровождалась судорожным синдромом. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ НО «Инфекционная больница № 9 г.Нижнего Новгорода» в тяжелом состоянии с подозрением на кишечную инфекцию, которая впоследствии была исключена.

22.06.2015г. ФИО2 переведена в ГБУЗ НО «Городская больница № 33» с диагнозом «Острый холецистит, забрюшинная флегмона справа». После осмотра хирургом и проведенного обследования был установлен диагноз: «Воспалительный инфильтрат брюшной полости, диффузный перитонит. Сепсис». 22.06.2015г. проведена операция – лапароскопия, лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. 24.06.2015г. и 26.06.2015г. проведены 2 операции релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости. 08.07.2015г. ФИО2 выписана с диагнозом: ОЗ - тяжелый сепсис. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозногнойный перитонит, множественные межкишечные абсцессы; ООЗ – Эндотоксикоз. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза.

В материалы дела представлен Акт проверки качества оказания медицинской помощи № 172, составленный комиссией Министерства здравоохранения Нижегородской области 29.07.2015г.

Так, согласно выводам комиссии, за период стационарного лечения с 11.06.2015г. по 16.06.2015г. в ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит» в течение 5-ти дней ФИО2, поступившей в тяжелом состоянии с клиникой кишечной инфекции – с повышением Т до 39,5 (лихорадка сохранялась до 14.06.2015), лейкоцитозом до 35,5х109 со сдвигом влево, диареей (жидкий стул до 14.06.2015, в дневнике, 12.06.2015 «зеленого цвета»), рвотой, диагноз не установлен. Выписана с диагнозом «Функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта», указан шифр МКБ К92.9 (Болезни органов пищеварения неуточненные). Уточнение диагноза при наличии клинических данных, свидетельствующих о выраженном воспалительном процессе, не проводилось. Отвергнута только острая хирургическая патология. Не выполнены регламентированные региональным стандартом исследования при функциональном заболевании кишечника: копрогамма, ФГДС, рентгенография ОБП, не было консультации инфекциониста, педиатра, гастроэнтеролога. Выставленный диагноз «Функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта» не соответствует клинической картине и необоснован. Лечение не соответствует выставленному диагнозу. Имело место недооценка степени тяжести ребенка в ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит».

Также по обращению ФИО4 (матери ФИО2) Нижегородским филиалом ОАО «РОСНО-МС» (ныне - ООО ВТБ Медицинское страхование) была проведена экспертиза качества оказания истцу медицинской помощи в ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит».

Согласно экспертному заключению от 25.08.2015 года имеет место врачебная ошибка на уровне ДХО ДКГБ № 27, обусловленная недооценкой клинико-лабораторных данных на момент поступления и дальнейшего динамического наблюдения за ФИО2

По результатам данной экспертизы к ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит» были применены штрафные санкции. Экспертное заключение страховой медицинской организации ответчик в установленном порядке не оспорил.

Кроме того, из материалов дела следует, что в отношении врача-хирурга ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит» ФИО3 было возбуждено уголовное дело по ч.2 ст.118 УК РФ – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

26.08.2019г. постановлением заместителя начальника отдела СЧ ГСУ ГУ МВД России по Нижегородской области ФИО8 уголовное дело и уголовное преследование в отношении ФИО3 по факту причинения тяжкого вреда по неосторожности несовершеннолетней ФИО2, т.е. по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст.118 УК РФ прекращено по основанию, предусмотренному п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, т.е. за истечением срока привлечения к уголовной ответственности.

Из указанного постановления следует, что в ходе предварительного следствия установлено, что в период с 11 июня 2015 года по 16 июня 2015 года несовершеннолетняя ФИО2, 17.07.1999г.рождения, находилась на лечение в ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит», где врач ФИО3 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, допустил ненадлежащее оказание медицинской помощи ФИО2, выразившееся в недостаточном объеме диагностических мероприятий и неправильной тактике лечения больной в виде недопустимо длительного наблюдения, что необходимо было определиться с диагнозом в течение первых суток наблюдения, вследствие чего у ФИО2 развилось гнойно-септическое состояние в виде разлитого перитонита и тяжелого сепсиса, которое является угрожающим жизни состоянием и расценивается по признаку опасности для жизни, как причинившее тяжкий вред здоровью.

Определением суда от 09.09.2020 по делу назначалась судебно- медицинская экспертиза, производство которой было поручено ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению комплексной экспертизы № 76-ГР(ВР)/2020 от 22.10.2020 г. дефекты оказания медицинской помощи, допущенные в ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит», привели к развитию у ФИО2 заболевания - острого гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого фибринозно-гнойного перитонита, множественных межкишечных абсцессов, эндотоксикоза, тяжелого сепсиса, потребовавшего выполнения ряда оперативных вмешательств брюшинных спаек (К66.0). Врачом хирургом ГБУЗ НО «Городская больница № 28 Московского района г.Нижнего Новгорода» ФИО9 16.12.2019г. был установлен диагноз: Спаечная болезнь брюшной полости без признаков нарушения пищеварения. Наличие брюшинных спаек косвенно подтверждается в заключении ультразвукового обследования органов брюшной полости и почек от 02.12.2019г., выполненного в ГБУЗ НО «Городская больница № 28 Московского района г.Нижнего Новгорода» врачом ФИО10 В представленных медицинских документах ФИО2 указания на наличие симптомов кишечной непроходимости и болевого синдрома, связанного с брюшинными спайками отсутствуют. В этом случае брюшинные спайки не требуют специального лечения.

Негативные последствия для здоровья — развитие острого гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого фибринозно-гнойного перитонита, множественных межкишечных абсцессов, эндотоксикоза, тяжелого сепсиса, что потребовало выполнения ряда оперативных вмешательств ФИО2, повлекли за собой назначение лечащим врачом ГБУЗ НО «Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода» ФИО11 (Выписной эпикриз № 4553 от 08.07.2015) следующих лекарственных препаратов: Сорбифер дурулес по 1 таб. 2 раза в день, курс 1 месяц, бифиформ, линекс (2 недели), а также приобретение и ношение п/о бандажа, выполнения ультразвукового обследования органов брюшной полости и почек и общего анализа крови.

Между негативными последствиями для здоровья ФИО2. возникшими в результате дефектов оказания медицинской помощи, допущенных в ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит», и объемом, видами лечения (в том числе медикаментозного) при оказании медицинской помощи в ГБУЗ НО «Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода» и, в том числе, назначенными при выписке пациентки из стационара, имеется прямая причинно- следственная связь.

В соответствии с приказом Минздрава России от 07.06.2018 № 321н (с изм. от 23.04.2020) «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (Зарегистрирован в Минюсте России 02.07.2018 № 51503) острый гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, множественные межкишечные абсцессы, эндотоксикоз, тяжелый сепсис не являются показанием к санаторно-курортному лечению. Брюшинные спайки (К66.0), не вызывающие непроходимости, являются показанием к санаторно-курортному лечению.

В соответствии с п. 1.3. приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 (ред. от 15.12.2014) «О Порядке медицинского отбора и направления больных на но-курортное лечение» (Зарегистрирован в Минюсте России 14.12.2004 № 6189) лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления.... В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения. Эксперт в данном случае не может замещать функции лечащего врача или врачебно комиссии медицинской организации.

Согласно данным очного осмотра, послеоперационный рубец на передней брюшной стенке у ФИО2 является неизгалидимым, т.е. не исчезнет самостоятельно с течением времени (для его устранения требуется оперативное вмешательство – хирургическая операция).

Учитывая данные очного осмотра, устранить срединный послеоперационный рубец на передней брюшной стенке у ФИО2 полностью не представится возможным. Возможно выполнение хирургической операции - иссечение рубца с последующим послойным ушиванием раны и наложением кожного косметического шва. Данная операция позволит сделать рубец тоньше, менее заметным. Однако учитывая расположение рубца по срединной линии тела необходимо помнить, что эта зона является опасной для формирования патологических рубцов, поэтому результат коррекции может быть сомнительным. 7 округлых рубцов (вероятно, от стояния дренажей) не нуждаются в иссечении, они могут быть подвержены хирургической шлифовке, что позволит размыть их границу с окружающими интактными тканями и сделает их менее заметными.

Необходимость проведения пластической операции определяется желанием пациентки. Данная операция по улучшению качественных характеристик рубца может быть выполнена исключительно для улучшения эстетических характеристик рубца, но успех её сомнительный, учитывая срединное расположение рубца, что говорит о его предрасположенности к патологическому рубцеванию, то есть формировании. Как атрофических, так и гипертрофических участков нового рубца. А также вследствие неравномерного расположения выраженного слоя подкожножировой клетчатки у пациентки, возможно сохранения деформации.

Определением суда от 04.03.2021 года по ходатайству истца была назначена дополнительная медицинская экспертиза, проведение которой также было поручено экспертам ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из заключения комплексной экспертизы № 41-ГР(ВР) (ДОП)/2021 от 22.12.2021г. следует:

Ответ на вопрос № 1: Вопрос нуждаемости пациента в тех или иных лекарственных препаратах, проведения оперативного лечения, назначения дополнительных методов исследования устанавливается лечащим врачом (комиссией врачей) с учетом имеющихся телесных повреждений, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма пациента.

Лечащим врачом (комиссией врачей) также решается вопрос о бесплатном обеспечении пациентов лекарственными средствами с учетом законодательно утвержденного федерального и регионального перечня заболеваний (например, бесплатно получают лекарственные средства пациенты с такими хроническими заболеваниями, как сахарный диабет, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, заболевания крови, онкологические больные).

Все рекомендации по лечению и реабилитации отмечаются в карте стационарного и амбулаторного больного. Следует отметить, что всё стационарное лечение оплачивается фондом обязательного медицинского страхования, при этом пациент получает данное лечение бесплатно. Таким образом, приобретение медицинских расходных материалов, таких как «Влажные салфетки д/ухода за кожей, вода (применение в реанимации); влажные салфетки д/ухода за кожей (применение в реанимации); Пенка д/мытья/ухода за телом (применение в реанимации)» было не обязательным, в их приобретении пациентка не нуждалась.

По выписке из стационара, ФИО12 были даны следующие рекомендации «Наблюдение хирурга. Соблюдение диеты и режима питания. Ношение п/о бандажа до 2-3 месяцев. Ограничение физической нагрузки 2 месяца. УЗИ бр. полости и почек через 2 недели. Курс поливитаминов. Сорбифер-дурулес 1 т х 2 р/д (1 месяц). Контроль об. анализа крови. Бифиформ, Линекс (2 недели)». Установить точное количество необходимых для лечения ФИО2 препаратов не представляется возможным, так как расход их индивидуален в каждом конкретном случае.

Таким образом, приобретение лекарственных средств, таких как «Витрум» (относится к курсу поливитаминов), Сорбифердурулес, Бифиформ, Аципол (аналог Линекса. Бифиформа), приобретение бандажа для послеоперационного периода и проведение медицинских обследований, согласно рекомендаций врачей ГБУЗ НО «Городская больница № 33», таких как УЗИ органов брюшной полости и почек, контроль общего анализа крови - указанные в пункте № 1 ходатайства о назначении дополнительной экспертизы, было необходимо ФИО2. Приобретенный бандаж УНГА, как указано в ходатайстве проведении дополнительной судебно-медицинской экспертизы ФИО2 от 04.03.2021г., применялся в реанимации, однако в связи с отсутствием медицинской карты стационарного больного из ГБУЗ НО «ГБ №33» (имеется выписка) достоверно установить нуждалась она в приобретении данного бандажа или нет, не представляется возможным. Исходя из практического опыта, наиболее вероятно, что пациентке лечащим врачом действительно после проведенных операций было рекомендовано приобрести бандаж для применения его в реанимации. Следует отметить, что проведение УЗИ органов брюшной полости, анализов крови в динамике проводится пациентам бесплатно за счет средств ОМС в поликлинике по месту жительства, куда прикреплен пациент. ФИО2 по собственному желанию получила платные услуги, хотя их можно было получить бесплатно в прикрепленной поликлинике за счет средств ОМС.

ФИО2 были приобретены ПХ повязки, готовый к применению раствор Калия перманганата. Применение данных средств используется для обработки и смены повязки послеоперационного шва в послеоперационном периоде, однако не является обязательным, так как в представленной медицинской документации отсутствуют записи по назначению данных средств. Таким образом, нуждаемость в приобретении ПХ повязок, готового к применении. Раствора Калия перманганата не имелось.

Ответ на вопрос № 2: Рубец является исходом заживления любой раны, в данном случае послеоперационной и не является негативным последствием перенесенного заболевания (Тяжелый сепсис. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, множественные межкишечные абсцессы. Осложнение основного заболевания: эндотоксикоз. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза) и проведения в ГБУЗ НО «Городская больница № 33» 3-х внутриполостных операций с применением ингаляционного наркоза и аппарата искусственной вентиляции легких. Формирование рубца является индивидуальным процессом. ФИО2 обращалась к хирургу детской поликлиники до момента перевода ее во взрослую поликлинику 14.12.2015 г., 28.03.2016 г., 29.08.2016 г. с диагнозом послеоперационные рубцы передней брюшной стенки. Данные консультации проведены бесплатно за счет средств ОМС. Платную консультацию 18.10.2015 г. ФИО2 получила по собственной инициативе, необходимости в получении платной консультации у пациентки не было. ФИО2 в детской поликлинике было назначено физиотерапевтическое лечение («29.12.2015 г. Физиотерапевт. Диагноз: П/операционные рубцы передней брюшной стенки. ВСД. Назначено: 32 ед. Лидазы электрофореза на п/о рубец № 10. Массаж ШВЗ в плане на март 2016 г.»), направленное на рассасывание послеоперационных рубцов. Таким образом, ФИО2 необходимо было приобрести раствор Лидазы для проведения назначенного физиотерапевтического лечения.

Гель Контрактубекс назначается для быстрейшего рассасывания и уменьшения площади рубцов, однако не является обязательным по диагнозу « Рубцовые состояния. Фиброз кожи», поэтому необходимости в приобретение геля Контрактубекс у ФИО2 не было.

Ответ на вопрос № 3: Самым частым поводом возникновения нейропатии наружного кожного нерва бедра является давление на нерв в тазовой области. Спровоцировать патологию может использование корсета, чересчур узкого нижнего белья, тугих ремней, беременность или чрезмерный вес. Также повлиять могут переломы, травмы, заболевания позвоночника, нейро-рефлекторные отклонения. Все это ведет к необратимым трансформациям, которые предполагают в дальнейшем натирание нерва о связку, когда человек наклоняется или выполняет шевеление бедром. Компрессия латерального кожного нерва возникает на уровне подвздошной мышцы. Среди первопричин могут быть гематома в брюшной полости, варикозные образования, воспалительные процессы, операции или опухоли. Болезнь может развиться на фоне вредных привычек, таких как алкоголизм, при других заболеваниях (сахарный диабет, инфекции, ревматизм).

Под синдромом вегетативной дисфункции (СВД) понимают полисистемные расстройства, возникающие в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур (Опубликовано в журнале: Журнал неврологии и психиатрии №1, 2018. Синдром вегетативной дисфункции у детей и подростков). Клинические проявления СВД (рубрика G.90 по МКБ-10) характеризуются полиморфизмом, при котором в патологический процесс вовлекаются многие системы организма, при этом ведущее место отводится расстройствам сердечно-сосудистой системы. Симптоматика СВД зависит от возраста ребенка, вегетативного тонуса, эмоциональных нарушений. В клинической практике используют разные синонимы СВД: вегетососудистая дистония, вегетативный невроз, вегетоз, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения. В нашей стране это заболевание традиционно рассматривается как психовегетативный синдром, или СВД. В генезе данной патологии принято выделять генетические, конституциональные, социальные, психогенные и соматогенные факторы. Обострение заболевания провоцируется, как правило, не физической нагрузкой, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями. Говоря о развитии СВД у подростков, необходимо помнить о нейроэндокринных перестройках, активно протекающих в пубертатном периоде.

Таким образом, по данным представленной медицинской документации достоверно установить причину возникновения «нейропатии наружного кожного нерва бедра слева. ВСД по смешанному типу с цефалгическим синдромом, наклонностью к синкопам» у ФИО2 не представляется возможным, в связи с чем, достоверно ответить на вопрос, также не представляется возможным.

Ответ на вопрос № 4: В представленной на экспертизу медицинской документации на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. отсутствуют сведения о посещении ей врача-дерматолога.

Согласно данным копии страницы со списком, представленной ФИО2 как приложение к ответу на запрос судьи, не указано ни на чье имя составлен документ, ни название документа, ни название организации, из которой сведения представлены. В копии поставлена галочка чернилами синего цвета и за ней идет строка, содержащая следующие данные: «Начало 16.11.2015 Окончание 16.11.2015 Последний врач (523857) ФИО13 Предв. L 65.ООснов.диагноз (L 65.0) Телогенное выпадение волос».

Отсутствие полных медицинских записей осмотра врачом-дерматологом ФИО2 не дает возможности подтвердить или опровергнуть наличие у нее диагноза «Телогенное выпадение волос», в связи с чем, данный диагноз не подлежит судебно-медицинской оценке (согласно п.27. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008г. № 194н), поэтому дать ответ на вопрос определения не представляется возможным.

Ответ на вопрос № 5: Дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, неусваивание, несварение пищи не могут быть связаны только исключительно с перенесённым заболеванием и проведенным лечением, включая наркоз и инвазивную искусственную вентиляцию легких. Пациентка ФИО2 была выведена из наркоза без последствий для пищеварения и всасывания, о чем особо отмечено врачом реаниматологом. Такие состояния как «неусваивание и несварение пищи» характерны для многих заболеваний желудочно- кишечного тракта. Указанный симптомокомплекс не является установленным диагнозом. Рассматривать его в контексте причинно-следственной связи с оказанной медицинской помощью не представляется возможным, так как каждое состояние, указанное в диагнозе, имеет свою природу развития, свою динамику течение патологического процесса, и его появление и характер течения зависит от индивидуальной ответной приспособительной реакции организма. Вопрос об объёме диагностических мероприятий не содержит ссылки на временной период, подлежащий оценке. В 2016 году при осмотре врачом физиотерапевтом произведена запись «соматически здорова», направлена на массаж. Также в мае 2016 года пациентка вновь была осмотрена, жалоб не предъявляла. ФИО2 с диагнозом «соматически здорова» направлена в лагерь «Чайка». Обследование не назначалось, так как повод обращения не был связан с заболеванием. В период 12.06.2016г. ФИО2 за медицинской помощью к лечащему врачу не обращалась. Лечащий врач назначает и организует необходимые обследования и консультации врачей специалистов. Консультации врача диетолога (12.06.2016г.), врача гастроэнтеролога (07.04.2018 г., 26.04.2018 г.) пациентка ФИО2 получила по собственной инициативе. При обращении в государственную медицинскую организацию по направлению лечащего врача этот вид медицинской помощи оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования. В амбулаторных картах, представленных на экспертизу, в указанный период нет зафиксированных приемов у лечащего врача в городскую поликлинику ГБУЗ НО «Городская больница № 28». Перечисленные консультации врачей специалистов можно было получить в территориальной поликлинике, к которой ФИО2 была прикреплена для получения первичной медико-санитарной помощи за счет ОМС. При отсутствии специалистов, пациента маршрутизируют в другие медицинские организации, работающие в системе ОМС. Указанное лекарственное средство - Мукофальк, назначенное врачом частной клиники, может применяться для лечения многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Установить соответствие назначенного лечения требованиям стандарта оказания медицинской помощи не представляется возможным, так как диагноз не указан. Стандарт лечения применяется к конкретному диагнозу, подтвержденному данными лабораторных и инструментальных методов обследования. Лечение на амбулаторном этапе проводится за счет средств пациентов, кроме лиц, определенных групп категорий, к которым ФИО2 не относится.

Ответ на вопрос № 6: У ФИО2, согласно данным представленной на экспертизу медицинской документации, было проведено 3 оперативных вмешательства: 22.06.2015г. - Лапароскопия, лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Назоинтестильная интубация. 24.06.2015г.: Релапаротомия № 1, санация брюшной полости. 26.06.2015г.: Релапаротомия № 2, санация и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

Рубец является исходом заживления любой раны, в данном случае послеоперационной и не является негативным последствием перенесенного заболевания (Тяжелый сепсис. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно- гнойный перитонит, множественные межкишечные абсцессы. Осложнение основного заболевания: эндотоксикоз. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза и проведения в ГБУЗ НО «Городская больница № 33» 3-х внутриполостных операций под ингаляционным наркозом + ИВЛ). Диагноз «Рубцовая деформация передней брюшной стенки, после оперативного вмешательства» не находится в причинно-следственной связи с дефектами оказанием медицинской помощи ФИО2 в ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит».

Формирование рубца является индивидуальным процессом. Учитывая множественный оперативный доступ, у пациентки сформировалась рубцовая деформация передней брюшной стенки, которая, по имеющимся медицинским данным, не требует хирургического лечения, не вызывает жизнеугрожающего состояния, не приводит к возникновению новых заболеваний. Рубцовая деформация передней брюшной стенки вызывает у пациентки эстетический дискомфорт. Лечение эстетического дискомфорта проводится по личному желанию пациента у пластического хирурга на возмездной основе. Медицинские услуги по пластической хирургии являются всегда возмездными и не входят в программу ОМС. Обращение ФИО2 на консультацию к пластическим хирургам было по ее личной инициативе. Таким образом, необходимости консультации врачей - пластических хирургов у ФИО2 не было.

Ответ на вопрос № 7: Спайки брюшной полости возникают после любой операции на органах брюшной полости, даже проведенной без каких-либо дефектов, поэтому не являются негативным последствием перенесенного заболевания (Тяжелый сепсис. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, множественные межкишечные абсцессы. Осложнение основного заболевания: эндотоксикоз. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза) и проведения в ГБУЗ НО «Городская больница № 33» 3-х внутриполостных операций под ингаляционным наркозом + HBJ1. Данный диагноз не находится в причинно-следственной связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи ФИО2 в ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит».

По выписке из стационара 08.07.2015г., ФИО2 были даны следующие рекомендации: «Наблюдение хирурга. Соблюдение диеты и режима питания. Ношение п/о бандажа до 2-3 месяцев. Ограничение физической нагрузки 2 месяца. УЗИ бр. полости и почек через 2 недели. Курс поливитаминов. Сорбифер-дурулес 1 т х 2 р/д (1 месяц). Контроль об. анализа крови. Бифиформ, Линекс (2 недели)». Установить точное количество необходимых для лечения ФИО2 препаратов не представляется возможным, так как расход их индивидуален в каждом конкретном случае.

Таким образом, проведение УЗИ органов брюшной полости и почек, было необходимо через 2 недели после выписки из стационара - не ранее 22.07.2015 г. Следует отметить, что проведение УЗИ органов брюшной полости проводится пациентам бесплатно за счет средств ОМС в поликлинике по месту жительства, куда прикреплен пациент.

Проведение платной медицинской услуги – УЗИ органов брюшной полости ФИО2 24.03.2018г. в ООО «Медицинский центр Эксперт52» проведено спустя более 2-х лет после выписки из стационара ГБУЗ НО «Городская больница № 33» по собственному желанию пациентки. Таким образом, нуждаемость в проведении УЗИ органов брюшной полости ФИО2 24.03.2018г. не имелось.

Установление вероятности возникновения того или иного события не входит в компетенцию комиссии экспертов. В обязанности комиссии экспертов не входит составление возможных вариантов исходов полученных телесных повреждений, так как одними из основных требований к выводам судебно-медицинской экспертизы является их мотивированность и объективность. Согласно ст.7 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» № 73-Ф3 от 31.05.2001г. - Эксперт дает заключение, основываясь на результатах проведенных исследований в соответствии со своими специальными знаниями. В связи с этим ответить на вопрос, поставленный в сослагательном наклонении (имеется ли вероятность наступления кишечной непроходимости при спайках брюшной полости), не представляется возможным.

Ответ на вопрос № 8: Согласно данным копии заключения цифровой рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях из ООО «Медицинский центр Эксперт 52» от 24.03.2018 г., у ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. - «Легкие без патологии. Гипертрофия левого желудочка. Рекомендуется консультация кардиолога в плановом порядке по месту жительства, УЗИ- сердца».

Метод цифровой рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях не имеет диагностического ресурса для постановки диагноза «гипертрофия левого желудочка». В заключении по данному виду исследования правомочно, согласно стандартам, только лишь констатировать симптом удлинения дуги тени левого желудочка. Термин «гипертрофия левого желудочка» подразумевает утолщение стенок левого желудочка (то есть размер толщи миокарда) и данный симптом можно верифицировать только при проведении эхокардиографического исследования. ЭКГ также в ряде случаев не дает возможности заподозрить этот симптом, который может быть проявлением ряда заболеваний. Из материалов дела следует, что в ГБУЗ НО «Городская больница № 33» 29.06.2015г. было проведено обследование ЭХО-КС, не было отмечено симптома гипертрофии левого желудочка (Заключение: «диагональная трабекула в полости левого желудочка, регургитация 1 ст. на митральном и трехстворчатом клапанах). В дальнейшем 05.12.2016г. по данным ЭХО-КГ также не было выявлено этого симптома (Заключение: «без патологии»). Также и далее, при проведении электрокардиограммы и ультразвуковой допплерографии 14.06.2018 г. в ООО «Клиника современных технологий «Садко», у ФИО2 признаков гипертрофии левого желудочка сердца выявлено не было.

Для пересмотра цифровой рентгенографии врачом-рентгенологом был запрошен диск с цифровой рентгенографией органов грудной клетки в 2-х проекциях из ООО «Медицинский центр Эксперт 52» от 24.03.2018 г. для подтверждения или опровержение диагноза: «Гипертрофия левого желудочка».

Согласно данным ответа на судебный запрос из ООО «Медицинский центр Эксперт 52» от 22.10.2021 г. известно, что «срок хранения изображения, полученного при проведении рентгенологического исследования 24.03.2018 г. ФИО2 истек 24.03.2020г. В связи с изложенными фактами и руководствуясь действующими нормативными актами не имеем объективной возможности предоставить диск с цифровой рентгенографией органов грудной клетки в 2х проекциях ФИО2».

Таким образом, с учетом вышеуказанного ответа на судебный запрос из ОС* «Медицинский центр Эксперт 52» от 22.10.2021 г., симптома сердечно-сосудистого заболевания «гипертрофия левого желудочка» у ФИО2, выявлено не было, что подтверждено данными объективного обследования в динамике, в связи с чем, ответа поставленные вопросы определения: «нет», ввиду отсутствия самого заболевания.

Вопросы, касаемые диагноза «ВСД по смешанному типу. Синкопальные состояния. Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу» находятся в компетенции врача-невролога.

«ВСД по смешанному типу. Синкопальные состояния. Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу» - все эти понятия относятся к синдрому вегетативной дисфункции. Причины возникновения СВД подробно указаны при ответе на вопрос №3.

По данным представленной медицинской жокументации, достоверно установить причину возникновения «ВСД по смешанному типу. Синкопального состояния. Нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу» у ФИО2 не представляется возможным, в связи с чем, достоверно ответить на вопро также не представляется возможным.

Следует отметить, что все указанные в пункте № 8 ходатайства о назначении дополнительной экспертизы консультация врачей специалистов, обследования, анализы можно было получить в территориальной поликлинике, к которой ФИО2 была прикреплена для получения первичной медико-санитарной помощи, за счет средств ОМС, т.е. бесплатно.

Ответ на вопрос № 9: Спаечный процесс малого таза может возникнуть не только после проведения оперативных вмешательств, но и в результате воспалительных заболеваний яичников и придатков матки. По имеющимся данным категорично утверждать, что только проведение 3-х полостных операций у ФИО2 привело к возникновению спаек в малом тазу невозможно.

Жидкостное параовариальное (т.е. расположенное рядом с трубами и ячниками) образование слева и серозоцеле являются доброкачественными ретенционными образованиями. Причиной возникновения данных образований разнообразные: эндометриоз, последствия хирургического вмешательства, травм. Данные образования чаще носят временный характер и могут редуцировать самостоятельно, за ними проводится наблюдение в течение 3х месяцев, если не рассасываются – может ставиться вопрос об оперативном вмешательстве.

По данным представленной медицинской документации, достоверно установить причину возникновения жидкостного параовариального образования слева (выявлено 31.03.2018г. при УЗИ органов малого таза в ООО «Клиника современных технологий «Садко») и серозоцеле (выявлено при УЗИ органов малого таза в ООО «Клиника современных технологий «Садко» 21.04.2019г.) не представляется возможным, в связи с чем, ответить на вопрос определения также не представляется возможным.

Согласно данным клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 10 июня 2015г. № 15-4/10/2-2814 О клинических рекомендациях «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)», синдром поликистозных яичников (далее - СПЯ) является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста. СПЯ является фактором риска развития бесплодия, андрогензависимой дермопатии (акне, гирсутизма, алопеции), нарушений углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа), дислипидемий, сердечно-сосудистой патологии, гиперпластических процессов эндометрия, нарушений психологического статуса (например, депрессия, тревожные расстройства, нарушения настроения), онкологических заболеваний (рака эндометрия, некоторых форм рака молочной железы), чему в значительной степени способствует наличие у 40-85% женщин с СПЯ избыточной массы тела или ожирения. Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени так и не удалось сформулировать единую концепцию патогенеза и этиологии СПЯ. В патогенезе заболевания условно можно выделить нарушения в четырех различных отделах нейроэндокринной системы, каждое из которых, может претендовать на стартовую роль. Это нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и периферически- инсулинчувствительных тканей.

Учитывая вышеизложенное, выявленный «Синдром поликистозных яичников» при УЗИ органов малого таза в ООО «Клиника современных технологий «Садко» 31.03.2018г. у ФИО2 никакого отношения к перенесенному заболеванию (Тяжелый сепсис. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, множественные межкишечные абсцессы. Осложнение основного заболевания: эндотоксикоз. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза) и проведению в ГБУЗ НО «Городская больница № 33» 3-х внутриполостных операций под ингаляционным наркозом + ИВЛ не имеет, а также не находится в причинно-следственной связи с ненадлежащим оказание медицинской помощи ФИО2 в ГБУЗ НО «Детская городская клиническая болы № 27 «Айболит».

Следует отметить, что все указанные в пункте № 9 ходатайства о назначении дополнительной экспертизы консультации врачей специалистов, обследования, анализы можно было получить в женской территориальной поликлинике, к которой ФИО2 была прикреплена для получения первичной медико-санитарной помощи за счет средств ОМС, то есть бесплатно. Получение медицинской помощи ФИО2 на платной основе являлось ее собственной инициативой.

Установление вероятности возникновения того или иного события не входит в компетенцию комиссии экспертов. В обязанности комиссии экспертов не входит составление возможных вариантов исходов полученных телесных повреждений, так как одними из основных требований к выводам судебно-медицинской экспертизы является их мотивированность и объективность. Согласно ст.7 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» № 73-Ф3 от 31.05.2001г. - Эксперт дает заключение, основываясь на результатах проведенных исследований в соответствии со своими специальными знаниями. В связи с этим ответить на вопрос, поставленный в сослагательном наклонении (имеется ли вероятность наступления бесплодия, внематочной беременности при спаечном процессе малого таза), не представляется возможным.

Ответ на вопрос № 10: К этиологическим и провоцирующим факторам вертеброгенной радикулопатии L5 корешка слева с нейропатической болью (боль в поясничном отделе позвоночника) относятся травмы, физические факторы (поднятие тяжестей, однообразная физическая активность, длительные статические нагрузки), генетические факторы, конституциональные факторы, психологические факторы (стресс, депрессия, тревога, страх) (практическое руководство для врачей «Боль». Под редакцией ФИО14, M.JI. Кукушкина. Издательство РАМН, 2013 г.; Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии ФИО15, ФИО16, Журнал: Современная терапия в психиатрии элогии, 2012 г.; «Заболевания межпозвонковых дисков». Под редакцией ФИО17 «Медпресс-информ», 2013 г.).

Причины возникновения СВД с психовегетативным синдромом подробно указаны при ответе на вопрос № 3.

Таким образом, по данным представленной медицинской документации достоверно установить причину возникновения «Вертеброгенной радикулопатии L5 корешка слева с нейропатической болью. Сопутствующее заболевание: СВД с психовегетативным синдромом» у ФИО2 не представляется возможным, в связи с чем, ответить на вопрос также не представляется возможным.

Ответ на вопрос № 11: Спаечной болезнью называют патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний, при травматических повреждениях внутренних органов, в т. ч. при операционной травме. Относится к числу еще не решенных проблем абдоминальной хирургии. В большинстве случаев — неизбежный брак именно хирургии, а не хирурга. Поэтому, осложнение операции спаечным процессом в брюшной полости, не является показателем ненадлежащего качества медицинской помощи. Утвержденный приказом МЗ и CP РФ от 7 апреля 2006 № 258 Стандарт медицинской помощи больным с доброкачественными новообразованиями мягких тканей забрюшинного пространства, другими доброкачественными образованиями тела матки, брюшными спайками содержит указание на применение физиотерапии в виде переменного магнитного поля. Амбулаторная карта № 102033 ГБУЗ НО «ГБ№ 28» не содержит сведений об обращении ФИО2 в поликлинику за медицинской помощью по данному поводу. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Нижегородской области определяет: перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи; перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категорий граждан оказание медицинской помощи осуществляется бесплатно. Указанные ФИО12 диагностические и лабораторные исследования, медицинские услуги, консультации врачей- специалистов могли быть предоставлены за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе при наличии медицинских показаний, в стационарных условиях. Документация, представленная на экспертизу, не содержит сведений, что ФИО2 фактически была лишена возможности получить медицинскую помощь качественно и своевременно без получения платной медицинской помощи. Все полученные медицинские услуги могли быть оказаны в рамках системы ОМС.

Так же отмечают, что возмещение за счет средств ОМС затрат граждан на предоставление на коммерческой основе медицинские услуги, приобретение лекарственных средств и т.д., действующим законодательством РФ не предусмотрено.

Ответ на вопрос № 12: Острый тонзиллит (ОТ), или ангина, — острое инфекционное заболевание одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата миндалин. Ангина может быть самостоятельной нозологической формой, а также осложнением или одним из проявлений инфекционных и соматических заболеваний Дифференциальная диагностика ангины с другими заболеваниями, протекающими воспалительными изменениями небных миндалин, имеет большое практическое значение прежде всего для проведения адекватного лечения и предупреждения метатонзиллярны осложнений. Если окажется, что у пациента не ангина, а симптоматический тонзиллит, то следующим этапом дифференциальной диагностики будет распознавание нозологическсой формы болезни, обусловившей появление тонзиллита. Наиболее частой причиной острого тонзиллита (более 40 % случаев) являются вирусы: адено-, коронавирусы, вирус Эпштейкз- Барр (ВЭБ), цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го типа, энтеровирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др. На долю бактериальных возбудителей приходится около 30 % всех тонзиллофарингитов, и еще примерно у 30 % пациентов определить возбудителя не удается Преимущественное поражение глотки (фарингит без пленчатого тонзиллита) примерно на 60-80 % связано с вирусной инфекцией. Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита на долю бета-гемолитического стрептококка группы А (БГС - приходится 5-10 % случаев у детей до 5 лет и взрослых и 20-30 % случаев — у пациентов 5- 15 лет. Реже выделяются стрептококки групп С и G (около 5 %), менингококк, гемофильная палочка, пневмококк, моракселла, бледная трепонема, анаэробы, атипичные патогены С - pneumoniae, М. pneumoniae), спирохеты и Corynebacterium diphtheriae.

Таким образом, острый тонзиллит не явился негативным последствием после выписки ФИО2 Причинно-следственной связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи не имеется. Стандарт оказания медицинской помощи при остром тонзиллете, в части обследования содержит в себе требование – обследование анализа крови.

Ответ на вопрос № 13: Снижение иммунитета – это патологическое состояние, при котором дефект одного или нескольких механизмов иммунного ответа приводит к нарушению иммунной системы в целом. Оно развивается на фоне основного заболевания. Убедительных данных на клинические проявления иммунодефицита и нет лабораторных обследований, подтверждающих скрытый иммунодефицит. Причинно-следственную связь установить не представляется возможным.

Ответ на вопрос № 14: Заключение комиссии экспертов СПб ГБУЗ «БСМЭ» № 766 от 07.11.2016 г. было изучено в рамках комплексной экспертизы № 76-ГР(ВР)/2020 г. в соответствии со статьей 25 Федерального закона от 31.05.2001 №73-Ф3 "О государственной судебно- экспертной деятельности в Российской Федерации" - «В заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены:... материалы дела, представленные эксперту для производства судебной экспертизы», а также в соответствии с разделом VIII (Особенности порядка организации и проведения дополнительных, повторных, комиссионных и комплексных экспертиз) Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации от 12.05.2010 г. № 346н (пункт 89: «Для проведения дополнительных и повторных экспертиз в ГСЭУ вместе с объектами исследований и материалами дела органом или лицом, назначившим экспертизу, направляются также заключения ранее проведенных экспертиз. В заключении дополнительной или повторной экспертизы в обязательном порядке приводят результаты предшествующих экспертиз»).

Данное заключение эксперта не было и не может быть принято во внимание при формулировании выводов, так как было признано недопустимым доказательством.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь вышеприведенными правовыми нормами, установив, что ФИО2 была оказана медицинская услуга ненадлежащего качества в ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит», что состоит в причинно-следственной связи с причинением тяжкого вреда здоровью, что впоследствии повлекло за собой необходимость хирургического лечения, длительной послеоперационной реабилитации, приобретение лекарственных препаратов, а также с причинением нравственных и физических страданий, пришел к выводу об обоснованности иска, частично удовлетворив, при этом, как требования о взыскании расходов на лечение, так и требование в части заявленной компенсации морального вреда.

Решение суда в части обстоятельств причинения вреда и их причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью, а также установлении лица, ответственного за возмещение такового вреда истцу ФИО2, лицами, участвующими в деле, не обжалуется и, в силу статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса РФ, не является предметом апелляционного рассмотрения.

Доводы жалобы ФИО2 о том, что судом первой инстанции неверно определен объем требуемых расходов на лечение в связи с устранением последствий некачественного оказания медицинской помощи и, как следствие, подлежащий взысканию их размер, судебной коллегией отклоняются.

Суд первой инстанции обоснованно руководствовался заключением комплексной экспертизы № 41-ГР(ВР) от 22.12.2021, из выводов которой следует, что ФИО2 было необходимо приобретение лекарственных препаратов и медицинских средств, таких как «Витрум», «Сорбифердурулес», «Бифиформ», «Аципол», «Лидазы», а также послеоперационного бандажа и бандажа УНГА. Данные лекарственные препараты и медицинские средства были рекомендованы при выписке из ГБУЗ НО «Городская больница № 33».

Исходя из представленных платежных документов о приобретении обозначенных лекарственных препаратов, суд первой инстанции, вопреки доводам жалобы, верно определил размер подлежащих взысканию расходов на лечение.

Указанное заключение соответствует требованиям Федерального закона от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», является мотивированным, представляет собой проведенное по научно-обоснованной методике полное и всесторонние исследование по всем поставленным вопросам, не содержит неясностей и противоречий, выполнено экспертами, имеющими стаж работы, образование, квалификацию, необходимые для производства данного вида экспертиз, предупрежденных об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ.

Экспертное заключение основано на документах, имеющихся в материалах дела, и по своему содержанию оно полностью соответствуют нормам ГПК РФ, предъявляемым к экспертным заключениям.

При этом, мотивы несогласия ФИО2 с экспертным заключением в виду оправдательного характера действия врачей ГБУЗ НО «ДГКБ № 27 «Айболит», судебной коллегией во внимание не принимаются, поскольку в силу статьи 67 ГПК РФ право оценки доказательств принадлежит суду, рассматривающему спор по существу, а не сторонам по делу.

Нарушений требований процессуального законодательства при оценке судом первой инстанции заключения экспертизы, как доказательства по делу, судебной коллегией не установлено.

Объективных и достоверных данных о необоснованности проведенного исследования и сделанных на его основе выводов, апеллятором, в нарушение положений статьи 56 ГПК РФ, не представлено и материалы дела таковых не содержат.

В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерациипри причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В силу подпункта «б» пункта 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 4.2 Постановления от 25 июня 2019 г. N 25-П по делу о проверке конституционности пункта 3 статьи 1085 и пункта 1 статьи 1087 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина В., непредоставление помощи в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" в случаях, когда гражданин не имеет права на ее бесплатное или иное льготное получение либо когда, имея данное право, он фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, вынуждает этих граждан прибегнуть к иным формам и способам реализации своих прав. Необходимые расходы, которые гражданин произвел (должен будет произвести), в силу общих норм Гражданского кодекса Российской Федерации об обязательствах, возникающих вследствие причинения вреда, не могут не включаться в понятие вреда и по смыслу пункта 1 статьи 1087 Гражданского кодекса Российской Федерации должны быть взысканы потерпевшим с причинителя вреда. С причинителя вреда подлежат взысканию расходы, понесенные в связи с повреждением здоровья (расходы по уходу за потерпевшим, на его дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение и другие фактически понесенные в связи с увечьем расходы, в которых нуждался потерпевший). Необходимость таких расходов, а также их обоснованность относятся к фактическим обстоятельствам, установление которых входит в компетенцию суда общей юрисдикции.

Из приведенных положений Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению и правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации следует, что объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, определены положениями Гражданского кодекса Российской Федерации. В случае причинения вреда здоровью гражданина расходы на его лечение и иные понесенные им дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, подлежат возмещению такому гражданину (потерпевшему) причинителем вреда или иным лицом, на которого в силу закона возложена такая обязанность, при одновременном наличии следующих условий: нуждаемости потерпевшего в этих видах помощи и ухода, отсутствии права на их бесплатное получение, наличии причинно-следственной связи между нуждаемостью потерпевшего в конкретных видах медицинской помощи и ухода и причиненным его здоровью вредом. При доказанности потерпевшим, имеющим право на бесплатное получение необходимых ему в связи с причинением вреда здоровью видов помощи и ухода, факта невозможности получения такого рода помощи качественно и своевременно на лицо, виновное в причинении вреда здоровью, или на лицо, которое в силу закона несет ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего, может быть возложена обязанность по компенсации такому потерпевшему фактически понесенных им расходов.

Исходя из части 5 статьи 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Заключением комплексной экспертизы от 22.12.2021 установлена необходимость приобретения назначенных препаратов и медицинских средств на общую сумму 7 225,62 рублей, при этом экспертами указано, что остальные расходы по лечению, обследованию и проведению процедур не состоят в причинно-следственной связи с негативными последствиями вследствие перенесенного заболевания ФИО2, медиками, осуществлявшими наблюдение, лечение и восстановление истца после некачественно оказанной медицинской услуги, иные, кроме вышеуказанных, медицинские препараты не назначались, не рекомендовывались, а назначенные могли быть получены в рамках программы по обязательному медицинскому страхованию.

В условиях отсутствия допустимых и достоверных доказательств, подтверждающих невозможность диагностики и лечения истца по полису обязательного медицинского страхования, предусматривающему бесплатное оказание услуг, качественно и своевременно, а также доказательств наличия рекомендаций лечащего врача по приобретению медицинских препаратов и расходных материалов, вывод суда первой инстанций по результату рассмотрения правового конфликта сторон в этой части представляется правильным.

Судебной коллегией отклоняются приведенные доводы апелляционной жалобы ФИО2 о том, что бесплатное получение медицинских услуг либо их качественное и своевременное проведение невозможно, поскольку материалы дела не содержат тому подтверждения, соответствующему главе 6 ГПК РФ, по сути, являются голословным утверждением истцовой стороны.

Аргументы ФИО2, изложенные в жалобе, о наличии оснований для взыскания с ответчика стоимости оплаченного санаторно-курортного лечения, судебной коллегией отклоняются, как не подтвержденные материалами дела.

В соответствии с ч. 3 ст. 40 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Порядок организации санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения утвержден Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение", который предусматривает, что лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований.

Из материалов дела следует, что 20.12.2019 ФИО2 поликлиническим отделением больницы по ее месту жительства выдана справка № 518 для получения путевки на санаторно-курортное лечение в континентальных умеренных широтах с лесным климатическим фактором.

Вместе с тем, ФИО2 предъявлена ко взысканию оплата за санаторий «Голубая волна» от 16.05.2019, находящийся в г.Геленджик Краснодарского края, без обоснования соотносимости с назначением лечебного учреждения, данных после признания необходимости в таковом лечении.

В этой связи, вопреки доводам заявителя жалобы, суд первой инстанции обоснованно не нашел оснований для удовлетворения исковых требований в части возмещения истцу материального ущерба в виде затрат на санаторно-курортное лечение. При этом, истцом не представлено доказательств того, что на дату приобретения санаторной путевки нуждалась именно в получении медицинских восстановительных услуг по профилю и в месте нахождения того санатория, в котором пребывала.

Довод жалобы о необходимости взыскания с ответчика, как с виновного лица, стоимости возможной проведения в будущем пластической операции и связанных с этой процедурой необходимых исследований в сумме 82 340 рублей, подлежит отклонению.

Согласно проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, которая квалифицирована как допустимое и достоверное доказательство, рубцовая деформация передней брюшной стенки вызывает у пациентки эстетический дискомфорт, лечение которого проводится по личному желанию пациента у пластического хирурга. Рубец является исходом заживления любой раны и не является негативным последствием перенесенного заболевания, не требует хирургического лечения, не вызывает жизнеугрожающего состояния, не приводит к возникновению новых заболеваний.

Таким образом, правовых оснований в виде совокупности признаков деликта для признания обоснованности заявленного указанного требования, суд первой инстанции правомерно не усмотрел.

Вместе с тем, доводы апелляционной жалобы ФИО2 о необоснованно заниженном размере присужденной компенсации морального вреда заслуживают внимания суда апелляционной инстанции.

Согласно пункту 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как разъяснено в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. Независимо от вины причинителя вреда осуществляется компенсация морального вреда, если вред жизни или здоровью гражданина причинен источником повышенной опасности (статья 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

В рассматриваемом случае суд с учетом установленных обстоятельств, подтверждающих факт причинения истцу нравственных и физических страданий, их объем, по мнению судебной коллегии, не в полной мере учел критерии определения размера компенсации морального вреда, установленные ч. 2 ст. 151 и ч. 2 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации и вышеприведенными разъяснениями Верховного суда Российской Федерации, при определении размера компенсации в 800 000 рублей.

Так разъяснения, содержащиеся в пунктах 25, 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", определяют, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав.

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

В пункте 30 указанного Постановления отражено, что судам следует иметь в виду, что вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении.

Вместе с тем, суд в решении ограничился лишь формальной ссылкой на общие юридические критерии определения при установлении размера компенсации морального вреда, требования разумности и справедливости, установив размер компенсации морального вреда, по мнению судебной коллегии, несоразмерным тем нравственным и физическим страданиям, которые были причинены ФИО2 в связи с недостатками оказания ей медицинской помощи в ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит».

Судебная коллегия при определении размера компенсации морального вреда считает необходимым учесть, что истец ФИО2 безусловно испытывала физические и нравственные страдания при рассматриваемых обстоятельствах и принимает во внимание следующее.

Истец, являясь несовершеннолетней, своевременно, при первичных признаках заболевания обратилась за медицинской помощью, при том, что каретой скорой помощи доставлена к ответчику именно с тем диагнозом, который впоследствии, на стадии возникших тяжелых осложнений, подтвержден. В течение недели, по вине ответчика, ФИО2 не получала необходимую медицинскую помощь в целях лечения имеющегося у нее заболевания, испытывала болевые ощущения, что в дальнейшем привело к тяжелым последствиям. Ответчик, в свою очередь, является государственным учреждением в сфере здравоохранения, профессионально оказывающим медицинскую помощь, в данных обстоятельствах, по сути, устранился от проведения необходимых диагностических процедур с целью достоверного исключения диагноза, с которым поступила пациентка, и не мог не понимать, что, в случае действительного наличия заболевания «острый аппендицинт» и оставления без неотложной медицинской помощи, жизни истца бесспорно угрожала опасность. Судебная коллегия принимает во внимание, что последствия оказания некачественной медицинской услуги ответчиком, для истца обернулись длительным, в течении девяти-десяти суток, нахождением в реанимационном отделении стационара лечебного учреждения, в тяжелом, угрожающем для жизни состоянии, для борьбы с которым требовалось проведение множественных хирургических вмешательств, болезненных процедур, восстановление в послеоперационный период с подключением и введением, в том числе, внутрителесных медицинских аппаратов. Указанное не могло не вызывать у пятнадцатилетнего ребенка, не достигшего порога взрослости, нахождение в состоянии длительного страха за свою жизнь и здоровье, переживания за дальнейшую полноценную жизнедеятельность, а также за состояние своих родителей, понимания невозможности в послебольничное время вести прежний образ жизни, что не могло не вызвать критического дискомфорта в принятии и адекватной оценке происходящего.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, индивидуальные особенности истца ФИО2, такие как, ее возраст на момент причинения вреда, семейное положение, намерение осуществление важных жизненных планов (окончание этапа учебы, выпускной, летний отдых и т.п.), которые не были реализованы по вине ответчика, характер, обстоятельства и длительность причинения ей нравственных страданий, выразившихся в негативных эмоциях и переживаниях за свою жизнь и здоровье, физических страданий, связанных как с периодом в котором ей не оказывалась должная медицинская помощь, так и в период нахождения в тяжелом состоянии для жизни, характер защищаемых неимущественных прав истца, в том числе, жизнь и здоровье, степень вины ответчика, являющегося профессиональным участником отношений в области здравоохранения, принимая во внимание, что компенсация морального вреда по смыслу статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации не должна носить формальный характер, ее целью является реальная компенсация причиненных нравственных и физических страданий, судебная коллегия полагает необходимым увеличить размер присужденной ФИО2 компенсации морального вреда до 2 000 000 рублей.

По мнению судебной коллегии, такой размер компенсации морального вреда в большей степени соответствует характеру причиненного вреда, требованиям разумности и справедливости, в связи с чем решение в части размера компенсации морального вреда, взысканного с ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» в пользу ФИО2, подлежит изменению.

В этой связи, судебной коллегией не принимаются во внимание доводы апелляционной жалобы ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» о том, что судом первой инстанции определена ко взысканию необоснованно завышенная компенсация морального вреда.

Вместе с тем, судебная коллегия, признавая правильными аргументы апелляционной жалобы ответчика и апелляционного представления прокурора Московского района г. Н.Новгорода, полагает, что судом при распределении судебных расходов неверно применены нормы процессуального права и полагает решение суда в данной части подлежащим изменению в силу следующего.

В соответствии со ст.88 ч.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ст.94 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся: расходы на оплату услуг представителей; связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, понесенные сторонами; суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам и другие признанные судом необходимыми расходы.

В силу ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

В соответствии с пунктом 21, пунктом 22 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статьи 98, 102, 103 ГПК РФ, статья 111 КАС РФ, статья 110 АПК РФ) не подлежат применению при разрешении: иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

Истцом были понесены расходы по оплате юридических услуг в сумме 30 000 руб., что подтверждается письменными документами, находящимися в материалах настоящего гражданского дела.

Исковые требования истца имущественного характера удовлетворены на 1,9% (7 225,62/382 749 *100%), одно требование неимущественного характера удовлетворено.

Следовательно, доля величины судебных расходов, приходящаяся на неимущественное требование подлежит взысканию в полном объеме, на имущественные – в указанном процентном отношении.

Учитывая, что исковые требования ФИО2 содержат в себе два основных требования, одно из которых удовлетворено полностью, а другое, как указывалось ранее, на 1,9%, то расходы на оплату юридических услуг подлежат распределению следующим образом: 15 000 рублей (требование о возмещении морального вреда) и 285 рублей (требование о возмещении ущерба из расчета 15 000 *1,9%), то есть в общей сложности с ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» подлежит взысканию в пользу ФИО18 расходы на оплату юридических услуг в размере 15 285 рублей, в остальной части требование ФИО2 о взыскании данных расходов не может признаваться подлежащим удовлетворению.

Распределяя расходы по проведению экспертиз по данному делу, суд взыскал с ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» в пользу ГБУЗ НО «НОБСМЭ» сумму в размере 119 770,78 рублей, что, исходя из вышеизложенного, не может признаваться верным.

Определением Московского районного суда г. Н.Новгорода от 22.12.2021 назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ НО «НОБСМЭ».

Директор ГБУЗ НО «НОБСМЭ» обратился в суд с заявлением о взыскании судебных расходов, связанных с проведением по делу комиссионной судебной медицинской экспертизы, на сумму 71 741,78 рублей.

Учитывая, что исковые требования ФИО2 удовлетворены частично, принимая во внимание вышеуказанную пропорцию от заявленных к удовлетворенным требованиям, с ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит» в пользу ГБУЗ НО «НОБСМЭ» подлежат взысканию расходы по оплате судебной экспертизы в сумме 36 555 рублей, из расчета 35 870,89 рублей за требование неимущественного характера и 681,55 рублей за требование о возмещении убытков, связанных с лечением, из расчета 35 870,89 *1,9%.

В свою очередь с ФИО2 в пользу ГБУЗ НО «НОБСМЭ» подлежат взысканию расходы за проведение данной экспертизы в остальной части, в размере 35 186,78 рублей.

Кроме того, определением Московского районного суда г. Н.Новгорода от 09.09.2020 была назначена судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ НО «НОБСМЭ».

Материалами дела подтверждено, что до настоящего времени производство экспертизы стоимостью 48 029 рублей не оплачено.

В соответствии с абзацем 2 части 2 статьи 85 ГПК РФ эксперт или судебно-экспертное учреждение не вправе отказаться от проведения порученной им экспертизы в установленный судом срок, мотивируя это отказом стороны произвести оплату экспертизы до ее проведения. В случае, отказа стороны от предварительной оплаты экспертизы эксперт или судебно-экспертное учреждение обязаны провести назначенную судом экспертизу и вместе с заявлением о возмещении понесенных расходов направить заключение эксперта в суд с документами, подтверждающими расходы на проведение экспертизы, для решения судом вопроса о возмещении этих расходов соответствующей стороной с учетом положений части первой статьи 96 и статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Эксперты, специалисты и переводчики получают вознаграждение за выполненную ими по поручению суда работу, если эта работа не входит в круг их служебных обязанностей в качестве работников государственного учреждения. Размер вознаграждения экспертам, специалистам определяется судом по согласованию со сторонами и по соглашению с экспертами, специалистами (часть 3 статьи 95 ГПК РФ).

Частью 2 статьи 96 ГПК РФ предусмотрено, что в случае, если вызов свидетелей, назначение экспертов, привлечение специалистов и другие действия, подлежащие оплате, осуществляются по инициативе суда, соответствующие расходы возмещаются за счет средств федерального бюджета.

Согласно протоколу судебного заседания от 16.12.2019, определения суда от 16.12.2019, протоколу судебного заседания и определения от 09.09.2020 стороны не ходатайствовали относительно назначения по делу судебной экспертизы.

Вопрос о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы был поставлен на разрешение по инициативе суда.

Суду при рассмотрении данного вопроса необходимо было принять во внимание, по чьей инициативе по делу назначена судебная экспертиза и на кого с учетом данного обстоятельства, исходя из положений части 2 статьи 96 ГПК РФ, надлежало возложить обязанность по ее оплате.

Принимая во внимание, что возложение на сторону спора обязанности возмещения расходов по проведению назначенной по инициативе суда экспертизы гражданским процессуальным законодательством не предусмотрено, возложение на одну из сторон обязанности по оплате экспертного исследования противоречит положениям части 2 статьи 96 ГПК РФ.

Согласно пункту 20.1 статьи 6 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 7-ФЗ "О Судебном департаменте при Верховном Суде Российской Федерации", Судебный департамент финансирует возмещение издержек по делам, рассматриваемым судами и мировыми судьями, которые относятся на счет федерального бюджета.

Управление Судебного департамента в субъекте Российской Федерации является органом Судебного департамента (пункт 1 статьи 13 Федерального закона "О Судебном департаменте при Верховном Суде Российской Федерации") и осуществляет организационное обеспечение деятельности районных судов, органов судейского сообщества субъекта Российской Федерации, а также финансирование мировых судей, в пределах своей компетенции финансирует районные суды и органы судейского сообщества в субъекте Российской Федерации (пункт 1 статьи 14 названного Закона).

Подпунктом 6 пункта 1 статьи 14 Федерального закона "О Судебном департаменте при Верховном Суде Российской Федерации" предусмотрено, что Управление Судебного департамента в пределах своей компетенции, в том числе, финансирует возмещение издержек по делам, рассматриваемым районными судами, гарнизонными военными судами и мировыми судьями, которые: относятся на счет федерального бюджета.

Таким образом, финансирование отнесенных на счет федерального бюджета судебных издержек по делам, рассматриваемым районными судами, осуществляется управлением Судебного департамента в соответствующем субъекте Российской Федерации.

В рассматриваемом случае суду первой инстанции надлежало разрешить вопрос по несению расходов по оплате производства судебной экспертизы в зависимости от волеизъявления сторон судебного разбирательства на предмет назначения экспертизы и, в случае инициативы в данном вопросе суда, расходы по проведению судебной экспертизы по настоящему делу подлежали возмещению Управлением Судебного департамента в Нижегородской области за счет средств федерального бюджета.

При таких обстоятельствах, принятое судом решение в оспариваемой части нельзя признать законным и обоснованным, оно подлежит изменению и, исходя из вышеприведенных положений нормативно-правовых актов, оплата назначенной судом экспертизы, выполненной ГБУЗ НО «НОБСМЭ», в сумме 48 029 рублей подлежит возложению на Управление Судебного департамента в Нижегородской области за счет средств федерального бюджета.

Руководствуясь ст.ст. 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛ

А:

Решение Московского районного суда г. Нижнего Новгорода от 16 мая 2022 года в части размера компенсации морального вреда и в части распределения судебных расходов изменить и в измененной части изложить в следующей редакции.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детская городская больница № 27 «Айболит» в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 рублей, расходы за услуги представителя в размере 15 285 рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детская городская больница № 27 «Айболит» в пользу ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы за проведение судебной экспертизы в сумме 36 555 рублей.

Взыскать с ФИО2 в пользу ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы за проведение судебной экспертизы в сумме 35 186 рублей 78 копеек.

Взыскать в пользу ГБУЗ НО «Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы за проведение судебной экспертизы в сумме 48 029 рублей за счет средств федерального бюджета через Управление Судебного департамента в Нижегородской области.

В остальной части решение Московского районного суда г. Нижнего Новгорода от 16 мая 2022 года оставить без изменения, апелляционные жалобы ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 27 «Айболит», ФИО2, апелляционное представление прокурора Московского района г. Нижнего Новгорода – без удовлетворения.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 26.09.2023.

Председательствующий

Судьи