№ 2-538/2023

УИН 22RS0065-02-2022-006608-91

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

18 апреля 2023 года город Барнаул

Индустриальный районный суд города Барнаула Алтайского края в составе

председательствующего судьи Пойловой О.С.,

при секретаре Кувшиновой Е.В.,

с участием представителя истца ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к страховой компании общества с ограниченной ответственностью «Сбербанк страхование жизни» о защите прав потребителя,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился с иском к ответчику, в котором просит взыскать в его пользу страховое возмещение в размере 214 000 рублей, штраф за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения в размере 107000 рублей и компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей.

В обоснование указывает, что 03.04.2021 с ответчиком заключен договор добровольного страхования жизни и здоровья, в период действия которого наступил страховой случай. 19.03.2022 истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, однако в выплате отказано в связи с тем, что событие, явившееся причиной временной нетрудоспособности, наступило до начала срока действия договора страхования и не является страховым случаем. Истец считает, что ответчик незаконно отказал в выплате страховой премии и страхового возмещения, в связи с чем, обратился с иском в суд.

Истец в судебное заседание не явился, извещен надлежаще, представил ходатайство о рассмотрении дела без его участия, указав, что поддерживает исковые требования в полном объеме. Участвуя ранее пояснил, что с детства имеет миопию тяжелой степени, сниженное зрение. Несколько лет назад у него появилось пятно Фукса левого глаза, а в период страхования у него появилось пятно Фукса в правом глазу, в связи с чем он находился на длительном больничном.

Представитель истца при рассмотрении дела настаивала на удовлетворении требований по доводам, изложенным в исковом заявлении. Пояснила, что образование пятна Фукса правого глаза у истца произошло в период действия договора страхования, в который он поддерживал свое здоровье, соблюдал предписания врача при миопии. Истец обратился за страховой выплатой в связи с заболеванием правого глаза, диагностированного в период действия договора страхования. При этом в договоре страхования указано, что страховым случаем, является временная нетрудоспособность на срок более 32 дней, что имело место у истца. Истец обратился за страховой выплатой из-за длительной временной нетрудоспособности, которая наступила в результате появления пятна Фукса правового глаза, ввиду чего его требования подлежат удовлетворению.

Представитель ответчика ООО «Сбербанк страхование жизни», третье лицо финансовый уполномоченный по правам потребителей в сфере финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций в судебное заседание не явились, извещены о дате и времени судебного заседания надлежащим образом.

На основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд полагает возможным рассмотреть дело при данной явке.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст.8 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из оснований возникновения гражданских прав и обязанностей является договор и иные сделки, предусмотренные законом, а также хотя и не предусмотренные законом, но не противоречащие ему.

Согласно ст. 309, ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и односторонне изменение его условий не допускается.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно статье 940 Гражданского кодекса Российской Федерации договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком (пункт 2).

Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования (пункт 3).

В соответствии со ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается Договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

В силу пункта 2 статьи 957 Гражданского кодекса Российской Федерации страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

В силу статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 27 июня 2013 года N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан" в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Закона об организации страхового дела под страховым случаем понимается совершившееся событие, предусмотренное договором добровольного страхования имущества, с наступлением которого возникает обязанность страховщика выплатить страховое возмещение лицу, в пользу которого заключен договор страхования (страхователю, выгодоприобретателю).

При рассмотрении дела установлено, что 03.04.2021 на основании заявления ФИО2 заключен договор страхования ООО СК «Сбербанк страхование жизни» по программе добровольного страхования жизни и здоровья, в соответствии с условиями, изложенными в настоящем Заявлении и Условиях участия в программе.

Страховые риски установлены п. 1 Заявления: смерть; инвалидность 1 группы в результате несчастного случая или заболевания; инвалидность 2 группы в результате несчастного случая; инвалидность 2 группы в результате заболевания; временная нетрудоспособность.

Согласно п. 3.1 – 3.2 Заявления дата начала срока страхования определена датой списания / внесения платы за участие в Программе страхования; по страховому риску «Временная нетрудоспособность» - дата, следующая за 60-м календарным днем с даты оплаты. Течение срока в 60 календарных дней начинается с даты, следующей за датой оплаты. Дата окончания срока страхования – дата, соответствующая последнему дню срока, равного 60 месяцам, который начинает течь с даты оплаты.

Страховая сумма совокупно (единая) по рискам установлена в размере 598 802 рубля 40 копеек (п. 5.1 Заявления). Плата за участие в программе составляет: страховая сумма (п. 5.1) х тариф за участие в программе страхования х количество месяцев страхования. Тариф за участие составляет 2,4 % годовых.

10.11.2021 ФИО2 обратился к ответчику с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая к договору страхования от 03.04.2021. В сведениях о событии указана причина обращения: временная нетрудоспособность. Дата события – 09.06.2021. Наименование лечебного учреждения – КГБУЗ «Городская поликлиника №14 г. Барнаула». Описание события – 09.06.2021 появилось пятно в центральной зоне зрения в 10:00 местного времени, после чего обратился в травмпункт, где выявилось кровоизлияние в сетчатку глаза.

Ответом от 12.11.2021, повторным ответом от 27.12.2021, ответом от 24.03.2022 ФИО2 отказано в страховой выплате ввиду наступления события, явившегося причиной временной нетрудоспособности, до начала срока страхования по риску «Временная нетрудоспособность», датой начала которого является 02.06.2021. Событие, явившееся причиной временной нетрудоспособности, наступило до начала срока страхования по риску «Временная нетрудоспособность», в 2018 году ФИО2 находился на стационарном лечении с диагнозом: «****». Заявленное событие не может быть признано страховым случаем.

06.04.2022 ФИО2 подана претензия о выплате страховой суммы по договору добровольного страхования жизни и здоровья.

07.07.2022 ФИО2 обратился к финансовому уполномоченному в отношении ООО СК «Сбербанк страхование жизни» с требованием о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования в сумме 214 рублей 000 копеек.

В ходе рассмотрения обращения финансовым уполномоченным установлено отсутствие оснований для взыскания страховой выплаты, решением от 25.07.2022 ФИО2 в удовлетворении требования о взыскании страховой выплаты по договору страхования отказано, поскольку из предоставленных документов следует, что причиной расстройств здоровья заявителя явилось заболевание «****», диагностированное у последнего в 2018 году, в то время, как начало срока страхования по риску «Временная нетрудоспособность» приходится на дату 05.06.2021, следовательно, событие не является страховым случаем.

Из пояснений представителя истца следует, что последний обратился за страховой выплатой в связи с временной нетрудоспособностью, возникшей в период действия договора страхования.

Согласно представленным в материалы дела электронным листкам нетрудоспособности, ФИО3 в период с 10.06.2021 по 18.06.2021, с 19.06.2021 по 23.06.2021, с 24.06.2021 по 07.07.2021, с 08.07.2021 по 19.07.2021, с 20.07.2021 по 03.08.2021, с 04.08.2021 по 18.08.2021, с 19.08.2021 по 26.08.2021, с 27.08.2021 по 06.09.2021, с 07.09.2021 по 21.09.2021, с 22.09.2021 по 01.10.2021, с 02.10.2021 по 13.10.2021, с 14.10.2021 по 15.10.2021 был временно нетрудоспособен.

Как следует из Условий участия в программе добровольного страхования жизни и здоровья заёмщика, под временной нетрудоспособностью понимается временная утрата застрахованным лицом способности осуществлять трудовую или иную деятельность по медицинским показаниям вследствие временного нарушения здоровья, сопровождающееся оказанием ему медицинской помощи. Под заболеванием (болезнью) понимается любое нарушение состояния здоровья, не вызванное несчастным случаем, диагностированное на основании объективных симптомов.

Страховыми случаями – совершившимися событиями, предусмотренными договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату, являются следующие события:

смерть застрахованного лица, наступившая в течение срока страхования (страховой риск – смерть);

установление федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы застрахованному лицу в течение срока страхования инвалидности 1 группы в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, или заболевания (страховой риск - инвалидность 1 группы в результате несчастного случая или заболевания);

установление федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы застрахованному лицу в течение срока страхования инвалидности 2 группы в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования (страховой риск - инвалидность 2 группы в результате несчастного случая);

установление федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы застрахованному лицу в течение срока страхования инвалидности 2 группы в результате заболевания (страховой риск - инвалидность 2 группы в результате заболевания);

непрерывная временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом на срок не менее 32 календарных дней, начавшаяся в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, или заболевания, диагностированного в течение срока страхования (за исключением событий, перечисленных в п. 3.4 настоящих условий) (страховой риск – Временная нетрудоспособность).

Согласно п. 3.4 Условий по страховому риску «Временная нетрудоспособность» не являются страховыми случаями (исключения из страхования) следующие события:

временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок менее 32 календарных дней;

временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок более 32 календарных дней, если этот срок не был непрерывным с первого дня нетрудоспособности / первого дня временного расстройства здоровья для неработающего застрахованного лица.

Страховщик отказывает в страховой выплате по следующим основаниям:

произошедшее событие не является страховым случаем, т.е. не относится к событиям, на случай наступления которых был заключен договор страхования (п. 3.12.1 Условий);

событие произошло до начала или после окончания (в т.ч. досрочного) срока страхования (п. 3.12.2 Условий).

Согласно выписке из амбулаторной карты КГУЗ «Городская поликлиника №14, г. Барнаул», ФИО2 с 2016 года выставлен диагноз «****». Ежегодно проходил курсы питающей, сосудистой терапии. С 2018 года диагноз «****». В 2020 году лечение не получал в связи со сложившейся эпид. обстановкой. 09.06.2021 обратился в поликлинику с жалобами на снижение зрения правого глаза, чувство пятна перед глазом в течение суток. При обследовании выставлен диагноз «****». Получал терапию амбулаторно, находился на больничном листе с 10.06.2021 по 15.10.2021, выписан с незначительным улучшением зрения правого глаза. Диагноз при выписке «****

Определением суда от 20.12.2022 по делу назначена судебная медицинская экспертиза.

Согласно заключению экспертов *** от 15.03.2023, пятно Фукса представляет собой пигментированный рубец сетчатки глаза, который образуется в результате кровоизлияния из глубжележащих сосудов сосудистой оболочки. Наиболее часто такие кровоизлияния возникают как осложнения заболеваний глаз, в том числе миопической болезни и хориоретинальной дегенерации. При данных заболеваниях, патологическим изменениям подвержены оба глаза пациента, болезнь имеет хроническое прогредиентное течение, с постепенным нарастанием выраженности клинических проявлений, при этом скорость и выраженность патологического процесса может протекать с разной скоростью в левом и правом глазах.

Судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что возникновение у ФИО2 кровоизлияний в сетчатку глаз (левого – 03.03.2010 и правого – 09.06.2021) с последующим формированием пятен Фукса (левого – 12.09.2019 и правого – 15.10.2021) является осложнением имеющегося у него заболевания глаз – миопической болезни тяжелой степени с развитием периферической хориоретинальной дистрофии сетчатки обоих глаз, о чем свидетельствует, в том числе, отсутствие каких-либо сведений о наличии иных заболеваний и травм.

У суда отсутствуют основания сомневаться в экспертных выводах, поскольку заключение подготовлено компетентным специалистом, в соответствии с требованиями действующих норм и правил, при даче заключения приняты во внимание имеющиеся в материалах дела документы, проведенный экспертный анализ основан на специальной литературе, даны ответы на все поставленные судом вопросы, эксперт предупрежден об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ.

Доказательств, опровергающих выводы экспертов, суду не представлено и в материалах дела отсутствуют.

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО4 подтвердил выводы экспертной комиссии, пояснил, что пятно Фукса не самостоятельное заболевание, а осложнение имеющегося у истца заболевания «****» возникшего до заключения договора страхования.

Суд не принимает во внимание довод представителя истца, согласно которому, само по себе наличие временной нетрудоспособности свыше 32 недель является основанием для предоставления страхового возмещения, как основанном на неверном толковании существенных условий договора страхования.

Согласно п. 3.2.1.5 существенных условий страхования непрерывная, временная утрата общей трудоспособности застрахованного лица на срок не менее 32 недель должна возникнуть в результате заболевания, диагностированного в течение срока страхования. Поскольку заболеванием, явившимся причиной временной нетрудоспособности, является миопическая болезнь тяжелой степени с развитием периферической хориоретинальной дистрофии сетчатки обоих глаз, осложнившаяся появлением пятна Фукса, возникла у истца до начала срока страхования, согласно пунктам 3.11, 3.12.2 страховщик подлежит освобождению от страховой выплаты.

Учитывая, что возникновение временной нетрудоспособности истца вызвано не заболеванием, диагностированным в течение срока страхования, а осложнением имеющегося у него заболевания, диагностированного до заключения договора страхования, применительно к условиям договора страхования, изложенным в п. 3.2.1.5 Условий, суд приходит к выводу, что заявленное истцом событие в силу условий договора не является страховым случаем и со стороны страховщика отсутствуют нарушения принятых обязательств по договору страхования.

С учетом изложенного выше, исковые требования ФИО2 удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО2 к страховой компании общества с ограниченной ответственностью «Сбербанк страхование жизни» о защите прав потребителя оставить без удовлетворения в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в апелляционную инстанцию Алтайского краевого суда в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Индустриальный районный суд города Барнаула.

Судья О.С. Пойлова

Решение суда в окончательной форме составлено 25.04.2023 года.