Решение по делу № 2-28/2025 от 14.01.2026 - о защите прав потребителя.

Дело № 2-28/2025 (2-385/2024; 2-4085/2023)

УИД 78RS0020-01-2023-003008-11

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

09 июня 2025 года г. Санкт-Петербург

Пушкинский районный суд города Санкт-Петербурга в составе:

председательствующего судьи Якименко М.Н.,

при помощнике судьи Володиной А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО2 к ООО «Илата» о защите прав потребителя,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратилась в Пушкинский районный суд Санкт-Петербурга с иском к ООО «Илата» в котором, с учетом уточнения иска в порядке ст. 39 ГПК РФ просит взыскать с ответчик в пользу истца денежные средства по договору № 128/21 от 09.03.2021 за некачественно оказанную услугу в размере 239 582,50 руб., неустойку в размере 239 582,50 руб., компенсацию морального вреда в размере 150 000 руб., расходы на заключение специалиста в размере 40 000 руб., расходы на юридические услуги в размере 45 000 руб., штраф.

В обоснование иска указано, что 09.03.2021 между сторонами был заключен договор № 128/21 на предоставление платных медицинских услуг, а именно ответчик принял обязательства осуществить стоматологическое лечение. В счет оплаты услуг ФИО2 оплатила ответчику денежные средства в размере 239 582,50 руб. В период с 09.03.2021 по 16.02.2022 истцу было произведено ортопедическое, хирургическое и терапевтическое лечение, произведено удаление 24, 25 и 35 зубов, в область 25, 36 и 46 зубов установлены имплантаты, изготовлены коронки с опорами на имплантаты 25 и 36 зубов с консолью 24 и 35 зубов. В период установки имплантаты истец жаловалась на дискомфорт, боль, застраивание пищи в местах установки имплантаты, кровоточивость, неприятный запах из рта. После установки коронок на 36 и 25 зубах между десной и коронкой был допущен большой зазор, что привело к регулярным воспалениям и кровоточивости, появился провал (просаживание) десны о чем было сообщено ответчику. Ответчик допущенные нарушения не исправил. 31.10.2022 в адрес ответчика была направлена претензия в связи с некачественным оказанием услуг и требованием возвратить денежные средства. 09.11.2022 ответчик отказал в удовлетворении требований.

В судебном заседании истец и ее представитель исковые требования поддержали, настаивали на их удовлетворении.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения иска, по доводам, изложенным в письменных возражениях.

Представитель третьего лица ООО «Династия» в судебное заседание не явился, о дате рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

В связи с изложенным суд, на основании п. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации рассматривает дело в отсутствие неявившихся сторон.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения участников процесса, изучив представленные доказательства, оценив относимость, допустимость и достоверность каждого из них в отдельности, а также их взаимную связь и достаточность в совокупности, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации правосудие в Российской Федерации по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон, при этом в соответствии со статьей 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Из части 2 статьи 98 названного выше Закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2, 3 статьи 98 Закона № 323-ФЗ).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 Кодекса применяются в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (ч. 1 ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ч. 2 ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (ч. 4 ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 0702.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (ч. 8 ст. 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу ст. 4 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

Согласно ст. 13 Закона Российской Федерации от "О защите прав потребителей", за нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором.

На основании ч. 1 ст. 29 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Удовлетворение требований потребителя о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении работы (оказании услуги) не освобождает исполнителя от ответственности в форме неустойки за нарушение срока окончания выполнения работы (оказания услуги).

Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

Согласно разъяснениям, изложенным в п. 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", исходя из преамбулы и пункта 1 статьи 20 Закона о защите прав потребителей под существенным недостатком товара (работы, услуги), при возникновении которого наступают правовые последствия, предусмотренные статьями 18 и 29 Закона, следует понимать:

а) неустранимый недостаток товара (работы, услуги) - недостаток, который не может быть устранен посредством проведения мероприятий по его устранению с целью приведения товара (работы, услуги) в соответствии с обязательными требованиями, предусмотренными законом или в установленном им порядке, или условиями договора (при их отсутствии или неполноте условий - обычно предъявляемыми требованиями), приводящий к невозможности или недопустимости использования данного товара (работы, услуги) в целях, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется, или в целях, о которых продавец (исполнитель) был поставлен в известность потребителем при заключении договора, или образцом и (или) описанием при продаже товара по образцу и (или) по описанию;

б) недостаток товара (работы, услуги), который не может быть устранен без несоразмерных расходов, - недостаток, расходы на устранение которого приближены к стоимости или превышают стоимость самого товара (работы, услуги) либо выгоду, которая могла бы быть получена потребителем от его использования.

Как следует из материалов дела, 09.03.2023 между ФИО2 и ООО «Илата» заключён договор № 128/21 на предоставление платных медицинских услуг.

Согласно п. 1.1. Договора Ответчик принял на себя обязательства оказать Истцу платные медицинские услуги по его желанию и сверх Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в объеме и сроки, зафиксированные в медицинской карте Истца (далее - Медицинская карта), являющейся неотъемлемой частью договора.

В п. 1.2. Договора закреплено, что Ответчик принял на себя обязательства по оказанию услуг по терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, (именуемые далее - «Стоматологическое лечение»), отвечающее требованиям, предъявляемым к современным методам диагностики, профилактики и лечение разрешенным на территории Российской Федерации, а Истец обязался оплатить оказанные услуги в соответствии с расценками и порядком оказания медицинских услуг установленными Ответчиком.

Во исполнение условий договора Истцом была произведена оплата з стоматологическое лечение на общую сумму 239 582 рубля 50 копеек, что подтверждаете платежными документами (Приложения 2) и реестром оказанных услуг.

Из условия договора следует, что Ответчик гарантирует Истцу качественное оказание услуг - п. 6.2. Договора.

В период с 09.03.2021 по 16.02.2022 ФИО2 проходил стоматологическое лечение у Ответчика, а именно было произведено ортопедическое, хирургическое и терапевтическое лечение. Истцу было произведено удаление 24, 25 и 35 зубов, в область 25, 36 и 46 зубов установлены имплантаты, изготовлены коронки с опорами на имплантаты 25 и 36 с консолью 24 и 35 зубы.

Согласно пояснениям истца в период установки имплантаты истец жаловалась на дискомфорт, боль, застраивание пищи в местах установки имплантаты, кровоточивость, неприятный запах из рта. После установки коронок на 36 и 25 зубах между десной и коронкой был допущен большой зазор, что привело к регулярным воспалениям и кровоточивости, появился провал (просаживание) десны о чем было сообщено ответчику. Ответчик допущенные нарушения не исправил.

Ответчик в своих возражениях указывал на то, что возникшие недостатки произошли не по вине ответчика, оказавшего ФИО2 услугу надлежашщего качества, а по вине самого истца, которая не соблюдала рекомендации врача, несвоевременно являлась на прием к специалистам, что привело к сбою плана и этапности лечения.

31.10.2022 в адрес ответчика была направлена претензия в связи с некачественным оказанием услуг и требованием возвратить денежные средства.

09.11.2022 ответчик направил ответ на претензию в отказал истцу в возврате денежных средств.

Согласно заключению специалиста АНО «СИНЭО» № ЮВ 954/03/2023 от 11.06.2023 в ходе оказания ООО «Илата» платных медицинских услуг по договору № 128/21 от 09.03.2021 диагностические мероприятия пациента ФИО2 проведены не в полном объеме. До лечения была сделана компьютерная томография двух челюстей. Медицинская карта заполнена не в полном объеме. Нет информированного согласия на терапевтическое, ортопедическое и хирургическое лечение. Нет договора на оказание медицинских услуг. Нет согласия пациентки на изготовление коронок с нарушением, о том, что она предупреждена о последствия изготовления коронок на имплантаты с повышенной нагрузкой.

Тактика лечения была выбрана неправильно. Перед лечением необходимо произвести профессиональную гигиену полости рта, в карте отмечается плохая гигиена у пациентки. До хирургического вмешательства, а именно установка имплантатов в позиции 36 и 25 необходимо было произвести ревизию зубов 24,26 и 35,37. На КТ снимке от 27.01.2021 до лечения наблюдается хронические апикальные процессы на 24,26 и 35,37 зубах. Ревизия зубов, находящихся в непосредственной близости к хирургическую вмешательству, должна быть сделана обязательно. Иначе может повлечь за собой проблемы с прижевляемостью имплантатов в области 25 и 36, так ка есть -хронические процессы в прямой близости к месту установки имплантатов. Только после этого необходимо было проводить хирургическое вмешательство.

Цели пациентки не были достигнуты. Восстановить функцию жевания и добиться хорошего эстетического результата -не были достигнуты. Необходимо четко планировать предстоящее лечение и протезирование. С нарушением плана лечения пациентка вынуждена повторно проводить хирургическое вмешательство, когда это можно было избежать. Сначала провести лечение зубов, а затем проводить хирургическое лечение с установкой имплантатов сразу в позиции 24,25,35,36. В дальнейшем восстановить временными или постоянными коронками на эти имплантаты. Это позволило бы уменьшить срок лечения, не было бы необходимости подвергать дополнительному хирургическому вмешательству, не было бы необходимости изготавливать временные коронки с неправильной нагрузкой на имплантаты.

Нарушения были допущены при выборе тактики лечения и при ортопедическом лечении. А именно нарушение тактики лечения привело к изготовлению неправильно выбранных ортопедических конструкций, а именно временные коронки с опорами на имплантаты и подвесными зубами в области удаленных 24 й 35 зубов. На имплантат, если он одиночно стоящий, изготавливается одна коронка. Нельзя возмещать одним имплантатом два зуба. И не важно из чего изготавливаются ортопедические конструкции. Неправильная нагрузка может привести к вывихивающему эффекту и как следствие потерю костной ткани вокруг имплантата, его расшатыванию и выпадению. У пациентки плохая гигиена полости что могла усугубить ситуацию.

Терапевтическое лечение проведено грамотно с соблюдением всех стандартов лечения хронического апикального периодонтита. Каналы запломбированы на всю рентгенологическую длину корневых каналов, плотно. Апикальные процессы улучшились. Выведение пломбировочного материала не является показанием к удалению зубов.

Вред здоровью причинен. По данным последнего К-T снимка от 17.05.2023 наблюдается рецессия костной ткани в области установленных имплантатов в позиции 25 и 36. Пациентке необходимо удаление имплантатов, что приведет к потери еще больше костной ткани и как следствие дополнительное хирургическое вмешательство для увеличения объёма костной ткани и возможно проведение пластики десны. Неправильное спланированное протезирование на имплантатах в области 25 и 36 зубов привело к потере костной ткани, воспалительным процессам в области имплантатов и дополнительному дискомфорту пациентки.

Требуется удаление имплантатов с последующим дополнительным хирургическим манипуляциям по увеличении костной ткани и пластики десны в области хирургического вмешательства. Дальнейшее протезирование на имплантатах. Санация полости рта. Профессиональная гигиеническая чистка.

Оспаривая выводы досудебного исследования ответчиком было заявлено ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы.

Определением суда от 08.02.2024 была назначена амбулаторная судебная медицинская экспертиза, производство которой было поручено СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

В заключении экспертизы № 33/Пвр-О от 26.07.2024 указано, что согласно представленным материалам, ФИО2 обратилась в стоматологическую клинику ООО «Илата» 09.03.2021с жалобами «На эстетическую неудовлетворенность зоны улыбки, периодические дискомфорта во время жевания зубов и десен в области верхней и нижней челюстей более выраженные слева, застревание пищи в области 14, 15, 24, 25, 26, 34, 35 зубов; при жевании боли в области 26 и 34 зубов; болезненность от холодного и горячего в области 27 и 17 зубов, быстро проходящих при устранении раздражителей; отсутствие 36, 46 зубов. «Царапающий» край пломбы у десны в области 13 зуба. Неприятную реакцию от кислого и сладкого в области 13, 44 зуба». При обращении «Изъявила желание установить виниры, с помощью которых необходимо изменить форму, длину, цвет зубов. Установка виниров невозможна (являлось невозможным в связи с заниженным прикусом с гиперконтактом передних зубов за счет несостоятельных реставраций, выявлен в результате компьютерной томографии и осмотра)».

По данным объективного осмотра: десневой край и межзубные сосочки отечны, воспалены, кровоточат при зондировании; патологические пародонтальные карманы до 5 мм; обильный мягкий зубной налет и твердые зубные отложения (уровень гигиены оценен, как неудовлетворительный); обширные дефектные пломбы с нависающими краями на 17-27, 34, 35, 37, 44 зубах, подлежащие твердые ткани пигментированы, размягчены. 46, 47, 36 зубы удалены ранее. Мезиальный наклон 37, 38, 48 зубов. Зубо-альвеолярное выдвижение 16, 26. Травматическое смыкание передней группы зубов. Отсутствие оптимальных окклюзионных контактов боковых групп зубов. Выполнено сканирование для последующего изготовления хирургических шаблонов.

В процессе осмотра выполнена интерпретация представленных ФИО2 компьютерных томограмм зубных рядов от 27.01.2021 г.: «16, 15, 14, 24, 25, 35, 37, зубы депульпированы, в корневых каналах определяется пломбировочный материал не до рентгенологической верхушки, незначительное расширение периодонтальной щели. 12, 21 зубы - депульпированы, пломбировочный материал определяется в апекальной 1/3 корневых каналов., предположительно, в корневых каналах - стекловолоконные штифты. 34 и 26 зубы депульпированы, определяется пломбировочный материал не до рентгенологической верхушки, определяется деструкция костной ткани в области апексов с четкими границами. 17, 13, 12, 11, 23, 27, 38, 33-45, 48 зубы: в корневых каналах пломбировочный материал отсутствует. 15, 14, 22, 24, 25, 35, 37 зубы: депульпированы, в каналах следы пломбировочного материала, определяются внутриканальные штифты».

Установлен диагноз «Хронический маргинальный гингивит. Локализованный пародонтит в области 34, 35, 37, 24, 25, 26, 16, 14, 15 зубов. Хронический периодонтит 16, 14, 15, 12, 21, 22, 24, 25, 35, 37 зубов. Хронический апикальный периодонтит в стадии обострения 26, 34 зубов. Частичная вторичная адентия в области 36, 46, 47 зубов. Снижение высоты прикуса. Первичная травматическая окклюзия за счет снижения прикуса из-за отсутствия 36, 46, 47 зубов, несостоятельных дефектных пломб с отсутствующими анатомическими образованиями. Множественный кариес 17-27, 38, 37, 35, 34, 44, 45, 48 зубов».

ФИО2 было рекомендовано лечение (условно могут рассматриваться в качестве плана лечения):

- в связи с тем, что без восстановления высоты прикуса, функциональной реабилитации невозможна эстетическая реабилитация, пациентке предложено сначала восстановление жевательной функции, анатомическое восстановление боковой группы зубов;

- учитывая, что зубы покрыты несостоятельными пломбами (на некоторых зубах по 2-3 пломбы) с несостоятельным краевым прилеганием,,.. нависающими краями, поднутрениями, о возможности сохранения или необходимости удаления зубов без снятия старых реставраций - решить невозможно, в виду их обширности и глубины;

- совместно с пациенткой принято решение о диагностической обработке зубов (кроме 48, 38, 33-43) прежде, чем принять решение о сохранении/удалении, виде и способе восстановления зубов;

- отсутствующие 47, 46, 36 зубы решено восстанавливать при помощи имплантатов.

Указано, что «Составлен примерный клинический план лечения в виду того, что без диагностической обработки зубов невозможно прогнозировать будущее лечение и, соответственно, его точную стоимость. Достигнута договоренность о том, что общий комплексный проект лечения будет разбит на малые части для удобства пациентки и прогнозируемости результата. Пациентка выразила желание максимально ускорить процесс лечения в виду своей занятости. Было разъяснено о том,. что лечение сложно прогнозируемое и срок лечения составляет примерно 3 года. Учитывая сложность прогнозирования, большой объем работы и жалобы пациентки, преимущественно па левую сторону, принято решение начать реабилитацию с 17 зуба и левого сектора. Пациентка направлена для начала лечения и диагностической обработки 17, 35 зубов. Предварительно запланирована имплантация 36 зуба на 10.04.21».

В данном случае не констатирован основной и альтернативные планы лечения с указанием предполагаемого объема и характера комплексного стоматологического лечения, его ориентировочная продолжительность, с подписью пациента под планом лечения. В качестве плана лечения можно условно определить рекомендации, данные пациентке при обращении 09.03.2021, которые не зафиксированы, как план лечения и не подвергались в последующем коррекции в гаком статусе. Вышеуказанные рекомендации не в полной мере (недостаточно полно) отражают рекомендованные манипуляции в отношении конкретных зубов, не содержат информации о необходимости удаления зубов (которые были удалены) или возможности их лечения, необходимости и сроках выполнения контрольных диагностических рентгенологических исследований, не указывают номера зубов, которые предполагается подвергнуть лечению, не указывает этагшость и полные сроки лечения, материалы изготовления и наименование имплантатов и планируемых ортопедических конструкций. Имеющиеся в представленных материалах «Планы лечения» (от 07.07.2021 и 28.04.2021) и «Предварительный осмотр и план лечения» (без даты) являются финансовыми планами, отражающими лишь название, количество и стоимость «процедур»; и не отражающих медицинскую составляющую лечения, сроки и последовательность проводимых мероприятий.

Кроме того, рекомендации, данные пациентке при обращении 09.03.2021 (условно трактуемые в качестве плана лечения) не учитывают наличие патологии прикуса (по данным объективного осмотра от 09.03.2021 -мезиальный наклон 37, 38, 48 зубов, зубоальвеолярное выдвижение 16, 26 зубов; по данным исследования в рамках настоящей судебно-медицинской экспертизы компьютерных томограмм зубных рядов от 27.01.2021 - тортоаномалия (ротация вдоль продольной оси зубов) 33, 43 зубов, мезиальный наклон 37, 38, 48 зубов, ротация вдоль продольной оси 44 зуба) и не включали в своей составе исходное проведение ортодонтического лечения (или консультацию врача стоматолога-ортодонта), которое показано при данной патологии жевательно-речевого аппарата (или подписанный пациенткой и лечащим врачом информированный отказ от ортодонтического лечения).

Цель обращения ФИО2 в стоматологическую клинику ООО «Плата» отдельной записью в медицинской карте не зафиксирована. Как правило, целью проведения комплексного стоматологического лечения является восстановление целостности зубных рядов и их жевательной функции, улучшение эстетического восприятия зубных рядов самим пациентом.

Рекомендации, данные пациентке при обращении 09.03.2021 (условно трактуемые в качестве плана лечения), не содержащие проведение ортодонтического лечения (или консультацию врача стоматолога-ортодонта), позволяют в значительной (но не полной) степени достичь восстановление целостности зубных рядов и их жевательной функции, однако с большей долей вероятности не позволяют достичь улучшения эстетического компонента лечения.

В процессе оказания медицинской помощи ФИО2 в стоматологической клинике ООО «Илата» выполнялись следующие медицинские вмешательства:

- 10.03.2021 - снятие зубных отложений в области 35, 17 зубов; снятие пломбы с 35 зуба и его обработка (установлен дефект тканей зуба ниже уровня десны и уровня костной ткани), извлечение анкерного штифта из 35 зуба; установлена временная пломба; выполнена обработка 17 зуба, установлена временная пломба. Указано, что для оценки возможности восстановления 35 зуба с помощью культевой вкладки и коронки направлена к врачу стоматологу-ортопеду;

- 10.04.2021 - снятие зубных отложений в области 37 зуба, с использованием хирургического шаблона произведена установка имплантата «Osstem SS» (размер 3,5 ммхЮ мм) в позицию отсутствующего 36 зуба. В данном случае, произведена установка имплантата в позицию отсутствующего 36 зуба от 10.04.2021 без предварительного наращивания объема костной ткани: по данным исследования в рамках настоящей судебно-медицинской экспертизы компьютерных томограмм зубных рядов от 27.01.2021 ширина альвеолярного гребня на уровне позиции 36 зуба - 2,15 мм. Согласно «Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случ:ая, удаления или локализованного пародонтита)», утвержденным постановлением № 15 совета ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30.09.2014 (далее - «Клинические рекомендации при диагнозе частичное отсутствие зубов»): для успешной установки имплантатов необходима (среди прочего) ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм. Если размер альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти не позволяет выполнять установку имплантата, то рекомендуется проводить наращивание объема костной ткани, которое может выполняться одномоментно с имплантацией или как самостоятельная предимплантационная операция. Был допущен неверный выбор размера имплантата, установленного в позицию отсутствующего 36 зуба от 10.04.2021, - 3,5 мм><10 мм, что соответствует предполагаемой возлагаемой на него в дальнейшем нагрузке. Согласно «Клиническим рекомендациям при диагнозе частичное отсутствие зубов» рекомендуемый диаметр имплантата, замещающий моляры, должен быть не менее 4 мм (в качестве исключения можно использовать имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм). Установка имплантата в позицию отсутствующего 36 зуба от 10.04.2021 произведена без предварительного устранения мезиального наклона 37, 38 зубов, поскольку наклон моляров создаёт поднутрение, которое является депо для хронической инфекции и в дальнейшем повышает риск развития периимплантата;

- 16.04.2021 - снятие зубных отложений в позиции имплантата 36 зуб; обработка 27 зуба. Рекомендовано восстановление 27 зуба керамической накладкой;

- 19.04.2021 - снятие временной пломбы с 27 зуба, изготовление конструкции из иолевошпатной керамики, ее конструкции и фиксация;

- 21.04.2021 - снятие зубных отложений в области 34 зуба, кюретаж в области 34 и 33 зубов, установлена временная пломба на 34 зуб, произведено снятие зубных отложений в области 48 зуба, скол зуба покрыт герметиком;

- 27.04.2021 - извлечение анкерного штифта и обработка 35 зуба. Сделано заключение, что восстановление ортопедической конструкцией 35 зуба невозможно. Произведено удаление 35 зуба. Удаление 35 зуба от 27.04.2021 выполнено после установки имплантата в позицию отсутствующего 36 зуба от 10.04.2021, что может привести в неконтролируемой убыли костной и мягкой тканей в позиции установленного ранее имплантата;

- 28.04.2021 - снятие временной пломбы с 34 зуба, обработка корневого канала, установка временной пломба;

- 03.05.2021 - удаление 25 зуба;

- 10.05.2021 - обработка 26 зуба. Назначена явка на лечение каналов 26 зуба на

- 24.05.2021, указано, что после окончания эндодонтического лечения - восстановление композитным материалом или ортопедической накладкой;

- 12.05.2021 - с использованием хирургического шаблона произведена установка имплантата «Osstem» (размер 4 ммхЮ мм) в позицию отсутствующего 25 зуба;

- 24.05.2021 - снятие пломбы с 34 зуба, повторная обработка корневого канала, установка временной пломбы;

- 05.06.2021 - осмотр 34 зуба, герметичность временной пломбы не нарушена;

- 16.06.2021 - снятие временной пломбы с 34 зуба, формирование полости зуба под «Накладку», установка временной пломбы;

- 18.06.2021 - профессиональная гигиена полости рта;

- 18.06.2021 - моделирование, изготовление, индивидуализация, припасовка ортопедической конструкции на 34 зуб;

- 18.06.2021 - осмотр с жалобами на припухлость щеки под глазом, даны рекомендации;

- 23.06.2021 - осмотр с жалобами на припухлость в области щеки слева, даны рекомендации;

- 07.07.2021 - распломбировка 26 зуба, повторная обработка канала, установка временной пломбы;

- 10.07.2021 - с использованием хирургического шаблона произведена установка имплантата «Antogyr» (размер 4 мм><6 мм) в позицию отсутствующего 46 зуба;

- 14.07.2021 - указано, что принято «Решение о временном протезировании 35, 36 зубов с опорой на имплантат в позиции 36»; и «Решение об изготовлении временного несъёмного металлокерамического протеза на имплантате 36 зуба с консолыо в области 35 зуба с достаточным промывным пространством (так как пластмассовые временные конструкции аккумулируют на себя налет)». Рекомендовано выполнить компьютерную томографию «Для планирования имплантации в позицию 35 зуба с последующим изготовлением раздельных коронок на имплантаты в позиции 35, 36». В медицинской карте отсутствуют сведения об установке временного несъёмного металлокерамического протеза на имплантате 36 зуба с консолыо в области 35 зуба, в дневнике приема от

- 14.07.2021 указано только о принятии решения об его изготовлении, а при осмотре от

- 28.07.2021 производится проверка стабильности фиксации конструкции на имплантате, установленном в позицию отсутствующего 36 зуба;

- 19.07.2021 - осмотр, рекомендовано выполнить «Компьютерную томографию области 35 зуба»;

- 21.07.2021 - снятие временной пломбы 26 зуба, повторная обработка корневого канала, установка временной пломбы;

- 28.07.2021 - извлечение временной пломбы из шахты имплантата, установленного в позицию отсутствующего 36 зуба, проверка стабильности фиксации конструкции на имплантате;

- 04.08.2021 - снятие временной пломбы с 26 зуба, распломбировка мезиально-щечного корневого канала и апикальной трети зуба, повторная обработка корневых каналов, установка временной пломбы;

- 09.08.2021 - осмотр с жалобами на припухлость и болезненность в области имплантата 36 зуба. Проведена «Пародонтальная терапия, медикаментозная обработка» под инфильтрационной анестезией;

- 16.08.2021 - осмотр, отмечено, что «В области имплантата 36 зуба отмечает улучшение»;

- 11.10.2021 - снятие временной пломбы 26 зуба, повторная обработка корневых каналов, установка временной пломбы;

- 01.11.2021 - осмотр с жалобами на отсутствие 25 зуба, эстетический дефект и дискомфорт из-за наличия «дырки». Рекомендовано приступить к протезированию имплантата после «Диагностической обработки 24 зуба»»;

- 25.11.2021 - снятие временной пломбы 26 зуба, повторная обработка корневых каналов, установка временной пломбы;

- 02.12.2021 - снятие временной пломбы 26 зуба, повторная обработка корневых каналов, пломбировка каналов, установка временной пломбы. Указано, что «Направлена на контрольную рентгенографию 26 зуба»;

- 21.12.2021 - указано, что «На предоставленном от пациентки снимке корневые каналы 26 зуба обтурированы до рентгенологической верхушки, зона деструкции не определяется. На медиальном корне определяется незначительный выход силера за пределы верхушки». Выполнено снятие временной пломбы 26 зуба, обработка полости, ретракция десны, восстановление анатомической формы зуба;

- 24.01.2022 - осмотр с жалобами на потемнение 24 зуба, при накусывании в области 24 зуба появилась болезненность. Выполнено удаление 24 зуба. Указано, что «Принято решение о временном закрытии визуального дефекта в виде отсутствия 24, 25 зубов временными коронками из быстротвердеющей пластмассы, изготовленные в кабинете с последующей заменой их на временные керамические, при необходимости», «Изготовлены и установлены временные коронки 24-25 с опорой имплантат в позиции 25 зуба». Удаление 24 зуба от 24.01.2022 произведено после установки имплантата в позицию отсутствующего 25 зуба от 12.05.2021, что может привести в неконтролируемой убыли костной и мягкой тканей в позиции установленного ранее имплантата;

- 03.02.2022 - обработка полости 44 зуба, восстановление анатомической формы зуба;

- 16.02.2022 - снятие пломб 13 зуба, обработка патологических тканей, выявлен дефект в непосредственной близости от полости зуба. Рентгенологически трактовано: в корневом канале 13 зуба не определяется пломбировочного материала. Произведена обработка зуба, временное восстановление коронки зуба, направлена к врачу стоматологу-ортопеду для изготовления временной коронки;

- 19.07.2022 - обращение с жалобами на несостоятельность временных коронок в области 24, 25 зубов (выступающий над десной край коронки 24, эстетический провал десны). Рекомендовано «Для составления плана необходима повторная компьютерная томограмма двух челюстей. По вопросу атрофии, альвеолярного гребня в области временных коронок 24, 25 рекомендована направленная костная регенерация и пластика мягких тканей в области 24 для создания необходимого объёма альвеолярного отростка. После заживления имплантация в позицию. 24 зуба и изготовление постоянной конструкции. А также планировалась имплантация в позиции 35 зуба», «Дано направление на компьютерную томографию»;

- 20.07.2022 проведена врачебная комиссия, согласно протоколу решения № Вн.2/22, «Направить на компьютерную томографию обеих челюстей. Заменить временные коронки 24, 25»;

- 15.11.2022 - обращение с жалобами на установленные коронки в области 35, 36 зубов (постоянно забивается пища, что доставляет значительный дискомфорт), на временные коронки в области 24, 25 зубов. Со слов установила 2 имплантата в другой клинике в области 24 и 35 зубов (пациентка отказалась предоставлять снимки). Объективно - 24, 25 временные коронки, с небной стороны виднеется заглушка имплантата в области 24 зуба, коронки соединены с 23, 26, вероятно, жидкотекучим материалом. Гигиена неудовлетворительная. Десневой край гиперемирован. 35, 36 коронки на винтовой фиксации стоят. В области 35 зуба определяется видимое расстояние между десной и консолыо 35 зуба (со слов в другой клинике на данную ортопедическую конструкцию другой клинике сделали «накладку», чтобы уменьшить расстояние между керамикой и десной). В области имплантата определяется мягкий налет, гиперемия десны. В области 46 зуба десна розовая, заглушка имплантата не видна. Протезирование не начато.. . 26 зуб -пломба состоятельная, окружена плотным мягким налетом (по фотоснимкам на телефоне, предоставленному пациенткой очагов деструкции не определяется, результат лечения 26 зуба - стабилен). Показаний к удалению 26 зуба нет. Пациентке «Предложено назначить врачебную комиссию при повторном осмотре (при наличии рентгенологического обследования). На которой будут рассмотрены соответствие жалоб и клинической картине на основании снимка и осмотра полости рта».

Кроме того, помимо записей приемов, имеются записи о выполнении звонков пациентке:

- 02.10.2021 - звонок с напоминанием о необходимости выполнить компьютерную томографию для планирования имплантации в позиции 35 зуба

- 13.03.2022 - звонок, напоминание о необходимости выполнения компьютерной томографии для возможности планирования имплантации в области удаленных 24, 35 зубов; о необходимости контроля за временными конструкциями в области 35, 36 и замены коронок в области 24, 25;

- 30.03.2022 - звонок напоминание о необходимости выполнения компьютерной томографии для возможности планирования имплантации в области удаленных 24, 35 зубов; о необходимости контроля за временными конструкциями в области 35, 36 и замены коронок в области 24, 25;

- 15.04.2022 г. - звонок, напоминание о необходимости выполнения компьютерной томографии для возможности планирования имплантации в области удаленных 24, 35 зубов; о необходимости контроля за временными конструкциями в области 35, 36 и замены коронок в области 24, 25;

- 30.07.2022 - звонок, напоминание о необходимости выполнения компьютерной томографии для возможности планирования дальнейшего лечения.

На основании исследования представленных материалов (в том числе в виде медицинской карты пациента № 2855 от 09.03.2021) комиссией экспертов были выявлены тактико-диагностические дефекты, а также дефекты в отношении «восстановления отсутствующих зубов в области 25, 36 зубов» при оказании медицинской помощи ФИО2 в стоматологической клиники ООО «Илата» с 09.03.2021 по 16.02.2022:

1. Тактико-диагностические дефекты:

- не констатирован основной и альтернативные планы лечения с указанием предполагаемого объема и характера комплексного стоматологического лечения, его ориентировочная продолжительность, с подписью пациента под планом лечения. В качестве плана лечения можно условно определить рекомендации, данные пациентке при обращении 09.03.2021, которые не зафиксированы, как план лечения и не подвергались в последующем коррекции в таком статусе. Вышеуказанные рекомендации не в полной мере (недостаточно полно) отражают рекомендованные манипуляции в отношении конкретных зубов, не содержат информации о необходимости удаления зубов (которые были удалены) или возможности их лечения, необходимости и сроках выполнения контрольных диагностических рентгенологических исследований, не указывают номера зубов, которые предполагается подвергнуть лечению, не указывает этапность и полные сроки лечения, материалы изготовления и наименование имплантатов и планируемых ортопедических конструкций. Имеющиеся в представленных материалах «Планы лечения» (от 07.07.2021 и 28.04.2021) и «Предварительный осмотр и план лечения» (без даты) являются финансовыми планами, отражающими лишь название, количество и стоимость «процедур»; и не отражающих медицинскую составляющую лечения, сроки и последовательность проводимых мероприятий;

- рекомендации, данные пациентке при обращении 09.03.2021 (условно трактуемые в качестве плана лечения) не учитывают наличие патологии прикуса (по данным объективного осмотра от 09.03.2021 - мезиальный наклон 37, 38, 48 зубов, зубоальвеолярное выдвижение 16, 26 зубов; по данным исследования в рамках настоящей судебно-медицинской экспертизы компьютерных томограмм зубных рядов от 27.01.2021 - торгоаномалия (ротация вдоль продольной оси зубов) 33, 43 зубов, мезиальный наклон 37, 38, 48 зубов, ротация вдоль продольной оси 44 зуба) и не включали в своей составе исходное проведение ортодонтического лечения (или консультацию врача стомаголога-ортодонта), которое показано при данной патологии жевательно-речевого аппарата (или подписанный пациенткой и лечащим врачом информированный отказ от ортодонтического лечения).

2. Дефекты лечения:

- установка имплантата в позицию отсутствующего 36 зуба от 10.04.2021 без предварительного наращивания объема костной ткани: по данным исследования в рамках настоящей судебно-медицинской экспертизы компьютерных томограмм зубных рядов от 27.01.2021 ширина альвеолярного гребня на уровне позиции 36 зуба-2,15 мм. Согласно «Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)», утвержденным постановлением № 15 совета ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30.09.2014 (далее - «Клинические рекомендации при диагнозе частичное отсутствие зубов»): для успешной установки имплантатов необходима (среди прочего) ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее. 6 мм. Если размер альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти не позволяет выполнять установку имплантата, то рекомендуется проводить наращивание объема костной ткани, которое может выполняться одномоментно с имплантацией или как самостоятельная предимплантационная операция;

- неверный выбор размера имплантата, установленного в позицию отсутствующего 36 зуба от 10.04.2021, - 3,5 ммх10 мм, что соответствует предполагаемой возлагаемой на него в дальнейшем нагрузке. Согласно «Клиническим рекомендациям при диагнозе частичное отсутствие зубов» рекомендуемый диаметр имплантата, замещающий моляры, должен быть не менее 4 мм (в качестве исключения можно использовать имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм);

- установка имплантата в позицию отсутствующего 36 зуба от 10.04.2021 без предварительного устранения мезиального наклона "37, 38 зубов, поскольку наклон моляров создаёт поднутрение, которое является депо для хронической инфекции и в дальнейшем повышает риск развития периимплантата;

- удаление 35 зуба от 27.04.2021 после установки имплантата в позицию отсутствующего 36 зуба от 10.04.2021, что может привести в неконтролируемой убыли костной и мягкой тканей в позиции установленного ранее имплантата;

- удаление 24 зуба от 24.01.2022 после установки имплантата в позицию отсутствующего 25 зуба от 12.05.2021, что может привести в неконтролируемой убыли костной и мягкой тканей в позиции установленного ранее имплантата.

Кроме того, комиссия экспертов отмечает, что перед началом оказания медицинской помощи 09.03.2021 не оформлено информированное добровольное согласие на проведение терапевтического и ортопедического стоматологического лечения, что требовалось согласно ст. 20 Федерального Закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н). Добровольное информированное согласие на хирургическое лечение оформлено только 24.01.2022.

В «Согласии на осмотр врачом-стоматологом, ведение фотопротокола» от 09.03.2021 отсутствуют данные о предоставлении медицинским работником пациенту в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, отсутствует подпись медицинского работника, что требуется согласно ч. 7 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В медицинской карге отсутствуют сведения об установке временного несъёмного металлокерамического протеза на имплантате 36 зуба с консолью в области 35 зуба, в дневнике приема от 14.07.2021 указано только о принятии решения об его изготовлении, а при осмотре от 28.07.2021 производится проверка стабильности фиксации конструкции на имплантате, установленном в позицию отсутствующего 36 зуба; а также отсутствует обоснование выбора размеров имплантатов в дневниках приемов от 10.04.2021 (установка имплантата в позицию отсутствующего 36 зуба), 12.05.2021 (установка имплантата в позицию отсутствующего 25 зуба), 10.07.2021 (установка имплантата в позицию отсутствующего 46 зуба), что расценивается, как дефекты медицинской документации.

За исключением выявленных дефектов, оказание медицинской помощи ФИО2 в стоматологической клиники ООО «Илата» с 09.03.2021 по 16.02.2022 проведено обоснованным и соответствовало современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов, а также требованиям «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 786п и положениям «Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)», утвержденным постановлением № 15 совета ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30.09.2014.

Частичная потеря зубов - дефект зубных рядов, который можно восстановить несколькими методами, одним из которых является имплантационное лечение с замещением отсутствующего зуба имплантатом с фиксированной на нём искусственной коронкой (коронками).

Данный метод лечения является обоснованным и соответствует общепринятым в хирургической и ортопедической стоматологии методикам и «Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)», утвержденным постановлением № 15 совета ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30.09.2014.

По данным медицинской карты пациента № 2855 от 09.03.2021 ФИО2 были установлены имплантаты в позиции отсутствующих 36 зуба (от 10.04.2021), 25 зуба (от 12.05.2021), 46 зуба (от 10.07.2021)

За исключением вышеописанных дефектов, сама процедура установки ФИО2 имплантатов в позиции отсутствующих 25, 36 и 46 зубов (исходя из ее описания в медицинской карте и последующего ведения области операции) была проведена правильно, размеры имплантатов (кроме 36) и их количество выбраны согласно клиническим рекомендациям, при установке имплантатов использовался хирургический шаблон.

По данным исследования в рамках настоящей судебно-медицинской экспертизы компьютерных томограмм зубных рядов от 21.07.2022 г. в зоне отсутствующих 25 и 46 зубов определяются дентальные внутрикостные винтовые имплантата, костнодеструктивных изменений в их позициях не выявлено.

Вышеуказанные имплантаты установлены с соблюдением допустимых углов, позволяющих выполнить непрямую реставрацию (ортопедическую конструкцию на имплантате). Объективных признаков, что выбранные имплантаты не соответствуют зоне позиционирования, состоянию костной ткани в данном области и будущей нагрузке, не выявлено. Таким образом, установка ФИО2 имплантатов в позиции отсутствующих 25 и 46 зубов выполнена верно, дефектов лечения в данном отношении не выявлено.

По данным исследования в рамках настоящей судебно-медицинской экспертизы компьютерных томограмм зубных рядов от 21.07.2022 г. в зоне отсутствующего 36 зуба определяется дентальный внутрикостный винтовой имплантат, положение его удовлетворительное, с соблюдением допустимых углов, костно-деструктивных изменений не выявлено. Высота альвеолярного гребня неравномерная, по вестибулярной поверхности - до второго витка имплантата не прослеживается, по язычной поверхности - не прослеживается до половины длины имплантата, что трактуется, как убыль костной ткани.

Следует отметить, что на сегодняшний день причины убыли костной ткани вокруг имплантатов в стоматологии исчерпывающе не определены, в связи с чем, определить наличие причинно-следственной связи между ней и дефектами лечения, допущенными при его установке, ФИО2 в стоматологической клинике ООО-«Илата», не представляется возможным. Согласно данным, содержащимся в медицинской карте пациента № 2855 от 09.03.2021, оказание стоматологической терапевтической помощи ФИО2 в стоматологической клинике ООО «Илата» (лечение хронических воспалительных заболеваний зубов, в рамках подготовительного этапа перед протезированием) являлось правильным и соответствовало общепринятой тактике лечения пациентов и соответствовало «Клиническим рекомендациям (протоколы лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей» и «Клиническим рекомендациям (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба», утвержденным постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г.; дефектов не выявлено.

Целью этапа терапевтической подготовки перед проведением стоматологического ортопедического лечения являлось лечение хронических воспалительных заболеваний зубов (санация полости рта). При условии полного и правильного завершения ортопедического стоматологического лечения, это позволяло достичь у ФИО2 восстановления жевательной функции.

Удаление ФИО2 25, 24 и 35 зубов выполнено по показаниям, проведено технически верно, без дефектов.

По данным медицинской карты пациента № 2855 от 09.03.2021, стоматологическое ортопедическое лечение ФИО2 в стоматологическая клиника ООО «Илата», начатое

09.03.2021 на дату последнего приема от 16.02.2022 г., не было завершено.

Таким образом, на период прерывания ФИО2 лечения в стоматологической клинике ООО «Илата» 16.02.2022 г. ей было показано проведение (продолжение) стоматологического ортопедического лечения в целях восстановления жевательной функции.

20.05.2024в рамках настоящей судебно-медицинской экспертизы было проведено очного судебно-медицинского обследования ФИО2

Со слов ФИО2 после установки ей в стоматологической клинике ООО «Илата» коронок с опорами на импланты в позициях отсутствующих 25 и 36 зубов с консолями на 24 и 35 зубы, она отметила подвижность установленных ортопедических конструкций; отметила наличие под ними выраженных щелей (куда попадала и застревала пища, появилась локальная кровоточивость, неприятный запах изо рта, боль).

В «другой клинике» ей были заменены ортопедические конструкции, установленные на импланты в позициях отсутствующих 25 и 36 зубов. По данным очного судебно-медицинского обследования ФИО2 от 20.05.2024 г. ей в настоящее время в другом лечебном учреждении ей установлены имплантаты в позиции отсутствующих 24 и 35 зубов, на имплантаты в позициях 24, 25, 35 и 36 зубов ей установлены одиночные искусственные коронки. В связи с этим, обоснованно оценить правильность изготовления и установки вышеуказанных ортопедических конструкций в ООО «Илата» не представляется возможным.

Также, при очном судебно-медицинском обследовании от 20.05.2024 г. при объективном осмотре выявлено оголение шейки имплантата, установленного в позицию отсутствующего 25 зуба, отсутствующее при исследования компьютерных томограмм зубных рядов от 21.07.2022 г., обоснованно оценить время и причины появления которого не представляется возможным.

Таким образом, у комиссии экспертов отсутствуют объективные данные, позволяющие обоснованно высказаться о том, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО2 в стоматологической клиники ООО «Плата» с 09.03.2021 по 16.02.2022 привели к ухудшению состояния пациентки и развитию у нее каких-либо новых патологических состояний и неблагоприятных последствий.

В представленных материалах имеются указания на то, что ФИО2 был «Причинен вред здоровью».

Следует отметить, что согласно «Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи»5, рекомендованного Министерством здравоохранения Российской Федерации, при отсутствии причинной (прямой) связи дефекта оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом с тепень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.

По данным медицинской карты пациента № 2855 от 09.03.2021 г. в период оказания медицинской помощи ФИО2 в стоматологической клинике ООО «Плата» имеются указания на следующие нарушения «режима лечения»:

1. Неявки на приемы от 11.04.2021, 12.04.2021, 14.04.2021, 04.05.2021, 06.05.2021, 13.05.2021, 17.05.2021, 26.05.2021, 25.06.2021, 26.06.2021, 30.06.2021, 11.07.2021, 12.07.2021, 29.07.2021, 03.08.2021, 10.08.2021, 21.08.2021, 31.08.2021, 20.09.2021, 25.01.2022, 23.02.2022, 03.03.2022.

2. Невыполнение и/или непредоставление назначенных компьютерных томограмм зубных рядов, назначенных на приемах:

- 14.07.2021 (после временного протезирования 36 и 35 зубов) - «Для планирования имплантации в позицию 35 зуба с последующим изготовлением раздельных коронок на имплантаты в позиции 35, 36»;

- 19.07.2021 - рекомендовано выполнить «Компьютерную томографию области 35 зуба»;

- 19.07.2022 - рекомендовано «Для составления плана необходима повторная компьютерная томограмма двух челюстей. По вопросу атрофии альвеолярного гребня в области временных коронок 24, 25 рекомендована направленная костная регенерация и пластика мягких тканей в области 24 для создания необходимого объёма альвеолярного отростка. После заживления имплантация в позицию 24 зуба и изготовление постоянной конструкции. А также планировалась имплантация в позиции 35 зуба», «Дано направление на компьютерную томографию»;

-- 20.07.2022 проведена врачебная комиссия, согласно протоколу решения № Вн.2/22, «Направить на компьютерную томографию обеих челюстей. Заменить временные коронки 24, 25».

Кроме того, помимо записей приемов, имеются записи о выполнении звонков пациентке с передачей информации о предоставлении ранее назначенных компьютерных томограмм:

- 02.10.2021 - звонок с напоминанием о необходимости выполнить компьютерную томографию для планирования имплантации в позиции 35 зуба;

- 13.03.2022 - звонок, напоминание о необходимости выполнения компьютерной томографии для возможности планирования имплантации в области удаленных 24, 35 зубов; о необходимости контроля за временными конструкциями в области 35, 36 и замены коронок в области 24, 25; i

- 30.03.2022 - звонок напоминание м необходимости выполнения компьютерной томографии для возможности планирования имплантации в области удаленных 24, 35 зубов; о необходимости контроля за временными конструкциями в области 35, 36 и замены коронок в области 24, 25;

- 15.04.2022 - звонок, напоминание о необходимости выполнения компьютерной томографии для возможности планирования имплантации в области удаленных 24, 35 зубов; о необходимости контроля за временными конструкциями в области 35, 36 и замены коронок в области 24, 25;

- 30.07.2022 - звонок, напоминание о необходимости выполнения компьютерной томографии для возможности планирования дальнейшего лечения.

В данном случае, неявки на врачебные приемы затрудняли осуществление лечащим врачом динамического наблюдения, однако обоснованно ответить, повлияли ли на результат лечения ФИО2 II.В. в стоматологической клинике ООО «Илата» не представляется возможным.

Непредоставление результатов назначенных рентгенологических исследований могло повлиять на ход лечения ФИО2 в стоматологической клинике ООО «Илата» и препятствовать его продолжению, поскольку согласно «Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)», утвержденным постановлением № 15 совета ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30.09.2014 г. после установки имплантатов показано проведение рентгенологического контроля (посредством прицельной контактной рентгенографии, панорамной рентгенографии челюстей (ортопантомограмма) или конусно-лучевой компьютерной томографии) на предмет состояния имплантатов по отношению к окружающей их костной ткани с формулированием суждения о возможности продолжения лечения или обоснования необходимости его коррекции.

В стоматологической клинике ООО «Илата» ФИО2 были установлены импланты в позициях отсутствующих 25 и 36 зубов, а затем с опорами на данные имплантаты установлены коронки с консолями на 24 и 35 зубы.

Данная методика имплантационного протезирования, направленная на восстановление отсутствующих зубов в зубных рядах, является допустимой и предполагает возможность проведения имплантации с дальнейшим изготовлением коронки на имплантате и консолем (имитирующем зуб) в зоне отсутствующего смежного зуба и сам факт ее применения не является дефектом медицинской помощи.

Названное заключение экспертизы полное и ясное, пороков не содержит, оснований сомневаться в беспристрастности эксперта и его компетенции у суда не имеется, эксперт был предупрежден об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, а потому на основании ст. 55, ст. 86 ГПК РФ его следует признать относимым, допустимым и достаточным в совокупности с иными доказательствами для рассмотрения спора, по существу, поскольку, таковое не были опровергнуто и оспорено сторонами соответствующими средствами доказывания в порядке ст. 56 ГПК РФ.

При этом, допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО3 доводы экспертного заключения поддержал, указал, что все выявленные комиссией экспертов дефекты подробно отражены экспертном заключении. При этом также указал на недостаточность данных для возможности сделать вывод повлияло ли негативно на производимое лечение поведение пациента и несоблюдение ею графика лечения рекомендации врача.

Оценив показания эксперта, суд приходит к выводу об их логичности, последовательности и согласованности с обстоятельствами, установленными по делу, а также вывода экспертного заключения.

Учитывая изложенное, представленное в материалы дела досудебное заключение судом во внимание не принимается, поскольку в распоряжении специалиста не были представлены все имеющиеся доказательства, представленные в материалы настоящего гражданского дела.

Оценивая в совокупности представленные доказательства, принимая во внимание выводы комиссии экспертов из которых следует, что дефект оказанных медицинских услуг заключались в не констатировании основного и альтернативного плана лечения, а также не учитывали наличие патологии прикуса ФИО2 и не включали в свой состав исходного проведения ортодонтического лечения, что относится к тактико-диагностическим дефектам, а также в отсутствии предварительного наращивания костной ткани, неверного выбора размера имплантатов 36 зуба, установка имплантата в позицию отсутствующего 36 зуба без предварительного устранения мезиального наклона 37, 38 зубов, удалении 35 и 24 зуба после установки имплантатов 36 и 25 зуба соответственно, что относится к дефектам лечения, при этом иных дефектов оказанных стоматологических услуг установлено не было, суд приходит к выводу о том, что у истца возникло право требования возврат денежных средств в той части, которая относится к дефектам услуг в отношении 36, 35 и 24 зубов.

Согласно представленной ответчиком калькуляции оказанных и оплаченных ФИО2 услуг (т. 2 л.д. 53-54) стоимость некачествеено оказанных услуг составляет 33 000 руб. за установку имплантата Grade 4 (36 зуб.), 10 000 руб. изготовление ортопедической конструкции Cad/Cam, 2 000 руб. за удаление 35 зуба, 2 100 руб. за удаление 24 зуба, а всего 47 100 руб.

При таком положенные денежные средства в размере 47 100 руб. подлежат взысканию с ответчика в счет возврата оплаченных денежных услуг за оказание услуги ненадлежащего качества.

Исходя из п. 3 ст. 31 указанного Закона, за нарушение предусмотренных настоящей статьей сроков удовлетворения отдельных требований потребителя исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню).

Учитывая, что Истец направил претензию в адрес Ответчика, размер, неустойки с 11.10.2022 по 20.06.2023 г. составил 357 489 руб. (47 100 * 252 дня *3 %).

В силу п. 5 ст. 28 Закона с Ответчика подлежит взысканию в пользу Истца неустойка в размере 47 100 руб..

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту также ГК РФ), определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда входит, в том числе, компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 ГК РФ).

Пунктом 1 статьи 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная жизнь, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что одним из способов защиты гражданских прав является компенсация морального вреда (статьи 12, 151 ГК РФ).

Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 48 постановления Пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 33, медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 ГК РФ.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

По мнению суда, учитывая, что размер компенсации морального вреда является оценочной категорией, только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения, основанного на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств и установленных обстоятельств конкретного дела, установленная судом первой инстанции денежная компенсация способствует восстановлению баланса между последствиями нарушения прав истца и степенью ответственности, применяемой к ответчику.

Кроме того, данный размер компенсации морального вреда согласуется с принципами конституционной ценности жизни, здоровья и достоинства личности (статьей 21 и 53 Конституции Российской Федерации), а также с принципами разумности и справедливости, позволяющими, с одной стороны, максимально возместить причиненный моральный вред, с другой - не допустить неосновательного обогащения потерпевшего.

Исходя из обстоятельств дела, определяя размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию в соответствии со ст. 15 Закона "О защите прав потребителей", суд принимает во внимание, объем и характер дефектов оказания медицинской помощи ФИО2, суд приходит к выводу, что с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 40 000 рублей.

В силу пункта 6 статьи 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В соответствии с положениями ст. 13 Закона Российской Федерации от "О защите прав потребителей" сумма штрафа за неисполнение в добровольном порядке требований потребителя составляет 67 100 руб.

Принимая во внимание, что исковые требования удовлетворены судом частично (19,6%) с ответчика в пользу истца в силу ст. 98 ГПК РФ подлежат взысканию расходы на составление заключения эксперта в размере 7 840 руб., расходы по оплате услуг представителя в размере 8820 руб.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ :

Исковые требования ФИО2 удовлетворить частично.

Взыскать с ООО «Илата» (ИНН <***>) в пользу ФИО2 (паспорт серии № 0 № 0) денежные средства в размере 47 100 руб., неустойку в размере 47 100 руб., компенсацию морального вреда в размере 40 000 руб., штраф размере 67 100 руб., расходы по оплату услуг оценки в размере 7840 руб., расходы по оплате услуг представителя в размере 8820 руб.

В удовлетворении иска в остальной части отказать.

Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд путем подачи апелляционной жалобы через Пушкинский районный суд Санкт-Петербурга в течение месяца со дня принятия судом решения в окончательной форме.

Судья

Мотивированное решение изготовлено 14.01.2026