Дело № 2 – 905/2022

03RS0015-01-2022-000642-18

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

город Салават 12 августа 2022 года

Салаватский городской суд Республики Башкортостан в составе:

председательствующего судьи Хрипуновой А.А.

при секретаре судебного заседания ФИО2,

с участием представителя истца ФИО1 по доверенности ФИО9, ФИО8,

представителя ответчика общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Сбербанк страхование» по доверенности ФИО4,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием видеоконференцсвязи гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Сбербанк страхование» о защите прав потребителей,

установил:

ФИО1 обратился в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Сбербанк страхование» о защите прав потребителей, в котором просил взыскать с ответчика расходы на оплату медицинской помощи в размере 1 051 418,8255 руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 525 709,43 руб.

Требования мотивировал тем, что 00.00.0000 ФИО1 ответчик ООО СК "Сбербанк страхование" в соответствии с Условиями страхования владельцев пакета услуг «Сбербанк премьер» и «Сбербанк Первый» на время путешествий» выдал страховой сертификат № ... сроком страхования с 00.00.0000 по 00.00.0000. Истец указал, что страховой случай произошел 00.00.0000, когда находился в деловой поездке в (адрес), он поскользнулся и упал, получил ушиб правого колена и травму шеи. ФИО1 самостоятельно обратился за оказанием медицинской помощи по травме колена в медицинское учреждение (данные изъяты), где находился на стационарном и амбулаторном лечении: 00.00.0000 был прооперирован, с 00.00.0000 по 00.00.0000 находился на стационарном лечении, с 00.00.0000 по 00.00.0000 прошел курс реабилитации. Стоимость пребывания в больнице, включая операцию, составила 5 900 евро; стоимость реабилитации каждого составила 2 800 евро. По травме шеи обратился за медицинской помощью в другую клинику (данные изъяты). Общая сумма расходов по лечению составила 12 135,49 евро. Истец полагает, что в период действия договора страхования наступил страховой случай, в связи с чем, 00.00.0000 направил ответчику заявление о наступлении страхового случая, которое оставлено без удовлетворения. В обоснование своего отказа страховщик указал, что согласно представленным истцом документов, повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава не относится к тяжким телесным повреждениям; медицинские документы не содержат информации, что была рекомендована срочная хирургическая операция, последующая госпитализация не носила экстренного характера и не может рассматриваться в комплексе экстренных мероприятий после травмы; в сервисную службу страховщика для организации медицинской помощи истец не обращался. В связи с отказом страховщика в выплате страхового возмещения, ФИО1 обратился к Финансовому уполномоченному, решением которого от 00.00.0000 ему отказано в удовлетворении требований о взыскании страхового возмещения в размере 1 097 399,01 рублей.

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, извещался судом надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, представил письменное ходатайство о рассмотрении дела без его участия, в суд обеспечил явку своих представителей по доверенности.

Представитель истца ФИО3 по доверенности ФИО9, ФИО8 в судебном заседании исковые требования поддержали по основаниям, изложенным в иске, дополнительных пояснениях, приобщенных к материалам дела; выводы судебно-медицинской экспертизы не оспаривали, с результатами согласились.

Представитель ответчика общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Сбербанк страхование» по доверенности ФИО4 в судебном заседании возражала против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве, приобщенного к материалам дела; выводы судебно-медицинской экспертизы не оспаривала, с результатами согласилась.

Представитель третьего лица ПАО «Сбербанк России», Финансовый уполномоченный по правам потребителей в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, что подтверждается уведомлениями о вручении судебных извещений, Отчетами об отслеживании отправления с почтовым идентификатором. Отчетами о направлении извещения электронной почтой, ФИО5, действующий по доверенности, ранее в представленном письменном отзыве просил рассмотреть дело без их участия.

С учетом положений ст. 167 ГПК РФ дело рассмотрено без участия неявившихся лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела.

Выслушав стороны, исследовав материалы гражданского дела, суд приходит к следующему.

Согласно п. 2 ст. 1 ГК РФ граждане приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых, не противоречащих законодательству условий договора. Согласно п. 1 ст. 9 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права. В случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагается (п. 3 ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица.

В соответствии ч. 3 ст. 154 ГК РФ для заключения договора необходимо выражение согласованной воли двух сторон (двусторонняя сделка) либо трех или более сторон (многосторонняя сделка).

По смыслу ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

В силу ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В силу положений пп. 2 п. 2 ст. 942 ГК РФ под страховым случаем подразумевается характер события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, ФИО1 является лицом, застрахованным обществом ограниченной ответственностью Страховая Компания "Сбербанк страхование" в соответствии с Условиями комплексного страхования владельцев пакета услуг "Сбербанк Премьер" и "Сбербанк Первый" на время путешествий в рамках заключенного между страхователем банком ПАО Сбербанк и страховщиком ООО Страховая Компания "Сбербанк страхование" соглашения условиях и порядке страхования.

ФИО1 выдан страховой сертификат владельцев пакета услуг «Сбербанк Первый» № ... от 00.00.0000 сроком действия с 00.00.0000 по 00.00.0000, в котором определен перечень страховых рисков с указанием лимита ответственности страховщика на территории России, за ее пределами, согласно которому в число страховых рисков входит медицинская и медико-транспортная помощь.

Территория страхования - все страны мира, включая Россию за пределами 100 км от постоянного места жительства, количество поездок – без ограничения, количество дней в каждой поездке – первые 90 дней включительно, общая страховая сумма по полису 1 000 000 EUR.

Страховой сертификат оформлен в соответствии с условиями страхования владельцев пакета услуг "Сбербанк Премьер" и "Сбербанк Первый" на время путешествий.

Как указано в страховом сертификате, принимая настоящий сертификат основной застрахованный (владелец пакета услуг) (то есть ФИО1) подтверждает, что он ознакомлен и согласен с Условиями комплексного страхования владельцев пакетов услуг "Сбербанк Премьер" и "Сбербанк Первый" на время путешествий ООО СК "Сбербанк страхование", содержащими условия страхования по настоящему сертификату: включая объект страхования, страховые риски, размер страховой премии, а также порядок осуществления страховой выплаты (страхового возмещения), в том числе перечень документов, которые необходимо представить вместе с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая.

Как указано в страховом сертификате, настоящий сертификат не является Договором (Полисом) страхования и выдается страхователем ПАО Сбербанк в подтверждение принятия на страхование.

Истцом в материалы дела представлены доказательства, подтверждающие, что с 00.00.0000 по 00.00.0000 ФИО1 находился в поездке в (адрес) (том 2 л.д. 19-33, 112-115).

Истцом в материалы дела представлены документы (оригиналы) и их нотариально заверенный перевод, из которых следует, что первоначально 00.00.0000 ФИО1 обратился за медицинской помощью в (адрес) к профессору, доктору медицинских наук врачу нейрохирургу (данные изъяты) (том 2 л.д. 45-50).

За проведение врачебных консультаций и терапевтических мероприятий выставлен счет ... от 00.00.0000/74207 (работа 1052,69, специальные затраты 431,25, сумма 1 483,94 евро), диагнозы: мультимодальное комплексное лечение. Социо-психологическое обсуждение проблем с планированием процедур /экспресс-тест на Ковид, мазок из носа, включая фотодокументацию, консультация/, радиологическое обследование/ цервикобрахиалгия, ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника, включая цветовое дуплексное сканирование и эластографию/ Инфильтрация межпозвоночных суставов внутрисуставно, периневрально при синдроме фасеточных суставов, спондилартроз, люмбалгия/ выраженный спондилез и остеохондроз С5/6 с признаком Модик-1(том 2 л.д. 45-50, том 1 л.д. 140).

Согласно счета (нотариально заверенный перевод) ... от 00.00.0000/74207 за проведение врачебных консультаций и терапевтических мероприятий (профессор, доктор медицинских наук врачу нейрохирург (данные изъяты)) выставлен счет (работа 427,25, специальные затраты 26,71, сумма 400,54 евро), диагноз: выраженный спондилез и остеохондроз С5/6 и С6/7 с признаками Модик-1 (том 2 л.д.42-44).

Согласно счета (нотариально заверенный перевод) ... от 00.00.0000/74207 за проведение врачебных консультаций и терапевтических мероприятий (профессор, доктор медицинских наук врач нейрохирург (данные изъяты)) выставлен счет (работа 549,68, специальные затраты 43,97, сумма 593,65 евро), диагноз: выраженный спондилез и остеохондроз С5/6 и С6/7 с признаками Модик-1 (том 2 л.д. 39-41, том 1 л.д. 146).

ФИО1 представлен нотариально заверенный перевод выписки из истории болезни от 00.00.0000 об оказании амбулаторного медицинского лечения в (адрес) клинике “Спортопедикум» лечащий ортопедический хирург профессор, доктор медицинских наук (данные изъяты), а также в амбулаторном реабилитационном центре «(данные изъяты)». Диагноз: поврежденный кожный лоскут заднего рога медиального мениска, размягчение ткани заднебедренного суставного выступа и ретропателлярной поверхности (правый коленный сустав). Период госпитализации с 00.00.0000 по 00.00.0000, проведенная операция: Атроскопия коленного сустава, артроскопическая частичная резекция заднего рога медиального мениска, сглаживание хряща заднебедреннего суставного выступа и нейропателярных поверхностей, частичная синовэктомия. Послеоперационный период с 00.00.0000 по 00.00.0000. Проведенная реабилитация: пассивная и активная послеоперационная реабилитация и физиотерапия (том 2 л.д. 53-54).

ФИО1 представлен итоговый счет (нотариально заверенный перевод) номер ... от 00.00.0000, в котором указан перечень расходов на услуги, предоставленные в Центре суставной Хирургии “Спортопедикум» в Берлине: клиническая оценка, анализ томографии (МРТ), диагноз – 350 евро, хирургическое вмешательство: артроскопия колена, частичная резекция заднего рога медиального мениска (правый коленный сустав) – 5390 евро; послеоперационная физиотерапия и реабилитация (во время пребывания в стационаре) – 160 евро, всего к оплате 5 900 евро (том 2 л.д.37-38).

ФИО1 представлен счет №... от 00.00.0000 (нотариально заверенный перевод) амбулаторного реабилитационного центра «...», диагноз – реабилитация ФИО1 с 00.00.0000-00.00.0000 (9 дней), состояние после операции на колено – доктор медицинских наук (данные изъяты) «Спортопедикум» Берлин на 2800 евро, в том числе тренировка и терапия 2 100 евро, тренировка и терапия выходные/праздничные 700 евро, оплачено 00.00.0000 (том 2 л.д. 51-52).

ФИО1 в исковом заявлении указал, что общая сумма расходов (медицинские услуги и расходы по рецептам на приобретение медикаментов) составила 12 135,49 евро.

В связи с понесенными медицинскими расходами, 00.00.0000 ФИО1 обратился в страховую компанию ООО «Страховая компания «Сбербанк страхование» с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая и выплате страхового возмещения, указав, что «событие произошло 00.00.0000 в Германии (адрес) – был сильный гололед, поскользнулся, упал, получил сильный ушиб правого колена и шеи», сумма расходов составила 13 187 евро (том 2 л.д. 153).

00.00.0000 страховая компания письмом исх. ... уведомила ФИО1 о необходимости предоставить дополнительно документы, а также оригинал выписного эпикриза, медицинских документов и счетов на оплату медицинских услуг. Одновременно просили пояснить образовавшуюся разницу по сумме заявленных расходов (13 187 евро) и сумме по представленным документам (12 193,41 евро) (том 2 л.д. 62-63).

00.00.0000 от ФИО1 поступили запрашиваемые документы.

00.00.0000 страховая компания письмом исх. ... уведомила истца об отказе в выплате страхового возмещения, ссылаясь на пункт 8.1.2, 8.4.2, 8.4.3, 6.5.2 Условий страхования, указав, что отсутствуют документы, подтверждающие получение травмы; в медицинских документах отсутствуют указания на получение травмы, госпитализация и операция были проведены через несколько дней после даты заявленной со слов травмы (что свидетельствует об отсутствии экстренной ситуации); не обращался в сервисную службу страховщика для организации медицинской помощи (том 2 л.д.64-65, 150).

00.00.0000 ФИО1 направил почтой ответчику претензию о выплате страхового возмещения, которое получено страховой компанией 00.00.0000 (том 1 л.д.40-41).

Письмом от 00.00.0000 исх. ... ООО «Страховая компания «Сбербанк страхование» уведомила ФИО1 об отсутствии основания для удовлетворения требований.

00.00.0000 ФИО1 обратился к Финансовому уполномоченному по правам потребителей с заявлением о взыскании с ООО «Страховая компания «Сбербанк страхование» страхового возмещения по договору комплексного страхования в размере 1 097 399 рублей 01 копейка, указав, что общая сумма расходов по лечению составила 12 135,49 евро (из расчета официального курса ЦБ РФ на дату направления претензии 00.00.0000 составила 90,4289 рубль за 1 евро) (том 1 л.д. 240-241).

Решением уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО6 от 00.00.0000 №... в удовлетворении требований ФИО1 отказано (том 1 л.д. 211-215).

Согласно ч. 10 ст. 20 Закона N 123-ФЗ финансовый уполномоченный назначил проведение независимой экспертизы по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения истца, проведение которой было поручено ЗАО «РУСМАШЛЕКС».

Согласно заключению эксперта ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от 00.00.0000 № ..., подготовленному по инициативе Финансового уполномоченного, предоставленные документы не подтверждают факта реализации каких-либо событий, предусмотренных Условиями страхования (том 1 л.д.221-230).

В исследовательской части заключения эксперта ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от 00.00.0000 № ... указано, что патология шейного отдела позвоночника, диагностированная у ФИО1 – спондилез и остеохондроз (согласно представленным переводам) не относится ни к острым заболеваниям, ни к травмам. Таким образом, расходы на лечение и обследование по поводу данного заболевания не могут рассматриваться как страховой случай. Повреждения структур правого коленного сустава у ФИО1 соответствуют определению понятия «травма», приведенному в пункте 8.1.2 Условий страхования, По поводу указанной травмы ФИО1 проходил лечение (в рамках госпитализации), в том числе и оперативное, а также послеоперационную реабилитацию, в связи с чем, понес расходы (данные приведены в счете №... от 00.00.0000 и в итоговом счете №... от 00.00.0000). В соответствии с пунктом 00.00.0000 и 00.00.0000 Условий страхования, медицинская помощь оказанная ФИО1 в связи с травмой коленного сустава, не может быть расценена как экстренная, в силу чего реализация каких-либо событий, предусмотренных Условиями страхования, не предусматривается.

В соответствии с ч. 1 ст. 26 Федерального закона от 00.00.0000 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" в случае несогласия с решением финансового уполномоченного потребитель финансовых услуг вправе в течение тридцати дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

Таким образом, законом определено, что оспаривание решений финансового уполномоченного производится в порядке гражданского судопроизводства.

ФИО1, не согласившись с решением финансового уполномоченного, обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

ФИО1, обращаясь в суд с настоящими исковыми требованиями, указал, что страховой случай произошел 00.00.0000, когда находился в деловой поездке в (адрес), поскользнулся и упал, получил ушиб правого колена и травму шеи. ФИО1 самостоятельно обратился за оказанием медицинской помощи по травме колена в (адрес) клинику “Спортопедикум» ((данные изъяты)) лечащий ортопедический хирург профессор, доктор медицинских наук ФИО7, где с 00.00.0000 по 00.00.0000 находился на стационарном лечении, проведена операция, с 00.00.0000 по 00.00.0000 прошел курс реабилитации. Стоимость пребывания в больнице, включая операцию, составила 5 900 евро; стоимость реабилитации составила 2 800 евро. По травме шеи обратился за медицинской помощью к профессору, доктору медицинских наук врачу нейрохирургу (данные изъяты).

Возражая относительно заявленных исковых требований, представитель ООО СК "Сбербанк Страхование" в своих пояснениях на исковое заявление указал, что документы представленные ФИО1 в страховую компанию, не содержали сведений, позволяющих установить дату травмы, первичный документ о несчастном случае истцом не представлен, в медицинских документах отсутствовали указания на получение травмы и обстоятельства получения, не указаны рекомендации врача о срочной хирургической операции с учетом того, что операция была проведена через 2 дня после заявленного события и в данный период времени срочная госпитализация ФИО1 не требовалась. При этом в нарушение Условий страхования пункта 3.5 и 3.5.2 ФИО1 не уведомил в тот же день произошедшего случая Сервисную службу страховой компании для организации помощи и согласования расходов, связанных с ней. Указанный диагноз в счетах-фактурах от 00.00.0000. 00.00.0000, 00.00.0000 значился как «выраженный спондилез и остеохондроз С5/6 и С6/7 с признаками Модик-1, а не как травма, полученная при несчастном случае. Патология шейного позвоночника, диагностированная у ФИО1, не относится ни к острым заболеваниям, ни к травмам. Таким образом, расходы на лечение и обследования по поводу данного заболевания не могут рассматриваться как страховой случай (том 2 л.д. 1-3).

Для проверки доводов сторон в рамках настоящего гражданского дела в целях разрешения дела судом назначена дополнительная судебная медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан» (том 2 л.д. 234-237).

Согласно заключению экспертов ...-П от 00.00.0000, подготовленного экспертами ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан», у ФИО1 имело место повреждение заднего рога медиального мениска правого коленного сустава. Кроме того, у ФИО1 имеется дегенеративно-дистрофическое заболевание шейного отдела позвоночника в виде выраженного спондилеза и остеохондроза С5/6 (пятого и шестого шейных позвонков) и С6/7 (шестого и седьмого шейных позвонков). В представленных материалах дела и медицинской документации сведений о наличии травмы шейного отдела позвоночника не содержится. Повреждение заднего рога медиального мениска правого коленного сустава могло образоваться как в результате имевшихся дегенеративных изменений мениска, так и в результате травмы по непрямому механизму вследствие ротационного движения в правом коленном суставе при согнутой или полусогнутой ноге в момент функциональной нагрузки и фиксированной стопе. В представленных материалах дела, медицинской документации не содержится достаточных сведений (объективных клинических данных), позволяющих достоверно установить причину (травма или заболевание) и давность возникновения повреждения заднего рога медиального мениска правого коленного сустава, и соответственно, возможность образования его в сроки (т.е. 00.00.0000) и при обстоятельствах, изложенных в исковом заявлении. Указанное повреждение заднего рога медиального мениска правого коленного сустава по своему характеру влечет за собой длительное расстройство здоровья продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) и по этому квалифицирующему признаку относится к средней тяжести вреду здоровью (Основание: п.7.1 приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 00.00.0000 ...н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»). Заболевание шейного отдела позвоночника у ФИО1 в виде выраженного спондилеза и остеохондроза С5/6 и С6/7 могло развиться за продолжительное время (месяцы, годы) до осмотра его врачом-нейрохирургом. Таким образом, возможность возникновения данного заболевания 00.00.0000 исключается. Экстренные операции выполняются немедленно или в ближайшие часы после определения показаний к ним (установления диагноза) с целью устранения критического жизнеугрожающего состояния хирургическим путем (например, при повреждениях внутренних органов, крупных сосудов, профузных кровотечениях, гнойно-септических состояниях и др.). В данном случае при наличии у ФИО1 повреждения заднего рога медиального мениска правого коленного сустава показаний к экстренному вмешательству не имелось. При наличии у ФИО1 повреждения заднего рога, основанием для обращения его за медицинской помощью, могли явится боль и нарушение функции (ограничение движения в области правого коленного сустава.

В соответствии с положениями статьи 86 ГПК РФ, заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. Согласно части 3 статьи 86 ГПК РФ, заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд принял заключение эксперта в качестве надлежащего доказательства, признав выводы экспертов основанными на материалах дела и представленных медицинских документах. Экспертиза проводилась судебно-медицинскими экспертами, имеющими специальное образование, значительный стаж работы и соответствующие категории. Заинтересованность экспертов в исходе дела не установлена. В заключении подробно и последовательно изложены ход экспертного исследования, анализ представленных материалов и медицинских документов.

Оснований не доверять экспертному заключению у суда не имелось, эксперты предупреждались об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного экспертного заключения, выводы экспертов мотивированы.

Стороны не оспаривали данное заключение, согласились с ним, ходатайство о назначении дополнительной или повторной экспертизы не заявили.

Разрешая настоящие исковые требования, суд учитывает, что стороны при заключении Договора страхования указали, что "Правила страхования" ООО СК "Сбербанк Страхование" являются неотъемлемой частью договора страхования.

Статьями 963, 964 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения и страховой суммы.

Согласно положениям ч. 2 ст. 9 ФЗ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем признается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с положениями ФЗ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", ст. ст. 929, 934, 943 ГК РФ обязанность страховщика по выплате страхового обеспечения наступает только после классификации заявленного события и признания его страховым случаем с учетом условий договора страхования.

Согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 942 ГК РФ при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страховой случай).

В силу положений пункта 1 статьи 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В соответствии с пунктом 2 статьи 943 ГК РФ, условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно пункту 1.1.8 Условий комплексного страхования владельцев пакета услуг "Сбербанк Премьер" и "Сбербанк Первый" застрахованное лицо – владелец пакета услуг, выданного Страхователем, в возрасте от 14 до 70 лет на момент принятия на страхование, являющийся гражданином Российской Федерации или гражданином любой другой страны (том 2 л.д. 71-101).

В соответствии с пунктом 00.00.0000 Условий комплексного страхования медицинское учреждение – организация, которая имеет право (лицензию) на оказание медицинских услуг по законодательству страны, в которой застрахованному лицу оказывается медицинская помощь.

Так, согласно преамбуле Правил страхования, утвержденных ООО СК "Сбербанк Страхование", под страховым случаем понимается фактически произошедшее, внезапное, непредвиденное событие, предусмотренное договором (полисом) страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (пункт 00.00.0000 Условий комплексного страхования).

В случае признания события страховым случаем… если застрахованное лицо понесло расходы в иностранной валюте, расчет суммы страховой выплаты осуществляется по курсу иностранных валют ЦБ РФ на дату подачи страховщику письменного заявления о страховой выплате. В случае, когда страховая сумма по договору страхования выражена в иностранной валюте (долларах США) страховая выплата застрахованному лицу осуществляется в российских рублях по курсу Банка России на дату подачи письменного заявления на выплату страхового возмещения. В случае, ели застрахованное лицо понесло расходы в иностранной валюте, отличной от доллара США, то сумма понесенных расходов подлежит перерасчету в доллары США. Сумма страховой выплаты определяется по курсу рубля к доллару США, установленному Банком России, исходя из суммы понесенных расходов. Датой курсов валют, применяемых для перерасчета, считать дату подачи письменного заявления на выплату страхового возмещения (пункт 4.7, 4.8 и 4.9 Условий страхования (том 2 л.д. 77).

Ответчик, а также Финансовый уполномоченный, рассматривая обращение истца, отказывая в выплате страхового возмещения, ссылались на пункты 8.1.2, 8.4.2, 8.4.3, 6.5.2, 9.1 Условий страхования.

Таким образом, в представленных выше документах содержатся сведения, что причиной обращения ФИО1 к врачу нейрохирургу (данные изъяты) в указанные даты (00.00.0000, 00.00.0000 и 00.00.0000) явилось заболевание, установленный диагноз: выраженный спондилез и остеохондроз С5/6 и С6/7 с признаками Модик-1.

Факт обращения ФИО1 00.00.0000, 00.00.0000, 00.00.0000 за проведением врачебных консультаций и терапевтических мероприятий к профессору, доктору медицинских наук врачу нейрохирургу (данные изъяты), диагноз: выраженный спондилез и остеохондроз С5/6 и С6/7 с признаками Модик-1 сторонами в судебном заседании не оспаривался.

Пунктом 8.4, 8.4.2. 8.4.3 Условий страхования не являются страховыми случаями и не оплачиваются страховщиком услуги, по поводу ухудшения здоровья или смерти застрахованного лица, находящиеся в прямой или косвенной причинно-следственной связи: с хроническими заболеваниями и их обострениями, последствиями и осложнениями, не повлекшими угрозу для жизни застрахованного лица; с состояниями и/или осложнениями, возникшими вследствие имевшейся ранее патологии, независимо от того проводилось по ним лечение или нет, не повлекшими угрозу для жизни застрахованного лица.

Финансовый уполномоченный, отказывая в удовлетворении требований, указал, что причиной обращения ФИО1 в указанные даты (00.00.0000, 00.00.0000, 00.00.0000) явилось заболевание шейного отдела позвоночника- спондилез и остеохондроз, которое не относится ни к острым заболеваниям, ни к травмам, в связи с чем расходы на лечение и обследование по поводу данного заболевания не могут рассматриваться как страховой случай.

С учетом вышеизложенного, суд соглашается с выводами страховой компании и финансового полномоченного, что заболевание ФИО1 шейного отдела позвоночника в виде выраженного спондилеза и остеохондроза С5/6 и С6/7, установленное на основании представленных в суд доказательств, не входит в перечень страховых случаев, следовательно, страховщик не страховал данный риск.

Учитывая Условия страхования, пояснения сторон в судебном заседании, письменные пояснения участников процесса, приобщенные к материалам дела, установленные судом обстоятельства, представленные сторонами доказательства, медицинские документы, заключение эксперта ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от 00.00.0000 № ..., подготовленному по инициативе Финансового уполномоченного, заключение дополнительной судебно-медицинской экспертизы ...-П от 00.00.0000, подготовленного экспертами ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан», учитывая, что дегенеративно-дистрофическое заболевание шейного отдела позвоночника в виде выраженного спондилеза и остеохондроза С5/6 и С6/7 у ФИО1 могло развиться за продолжительное время (месяцы, годы) до осмотра его врачом-нейрохирургом и исключена возможность возникновения данного заболевания 00.00.0000, расходы на лечение и обследование по поводу данного заболевания не могут рассматриваться как страховой случай. В связи с чем, суд приходит к выводу о законности принятого решения страховой компанией и Финансового уполномоченного ФИО6 от 00.00.0000 №... об отказе в удовлетворении требований ФИО1 о взыскании страхового возмещения в данной части.

Также суд признал не состоятельными требования истца в части взыскания с ответчика страхового возмещения по повреждению заднего рога медиального мениска правого коленного сустава, в силу следующего.

Статьей 13 Условий страхования установлен порядок и основания для выплаты страхового возмещения.

В соответствии с пп. 13.1.2, 13.1.2.4. 13.1.2.5 Условий страхования к Заявлению о наступлении события, имеющего признаки страхового случая должны быть приобщены оригиналы либо надлежащим образом заверенные копии следующих документов: оригиналы медицинских документов, содержащие сведения о дате обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья Застрахованного лица в момент обращения за медицинской помощью, диагнозе и о проведенных медицинских манипуляциях (предоставленных медикаментах) с перечислением оказанных услуг (предоставленных медицинских препаратах), дат их оказания и их стоимости; официальный протокол или справка, подтверждающие факт несчастного случая или травмы и обстоятельства происшествия, медицинские документы о несчастном случае.

Согласно пункту 8.1.2 Условий комплексного страхования владельцев пакета услуг "Сбербанк Премьер" и "Сбербанк Первый" на время путешествий под травмой признается нарушение структуры, анатомической целостности органов и тканей человека в результате несчастного случая, сопровождающееся нарушением их функций. Несчастным случаем признается внезапное, непредвиденное, непреднамеренное внешнее событие, повлекшее за собой травму или смерть в результате травмы (том 2 л.д. 71-101).

Пунктом 8.2.2 Условий страхования, Страховщик организовывает и оплачивает следующие медицинские и иные услуги: стационарное лечение (в палате стандартного типа) при необходимости экстренной госпитализации, включая проведение операций, диагностических исследований, врачебных услуг, назначенных врачом медикаментов, перевязочных средств и средств фиксации, за исключением стоматологического лечения.

Пунктом 00.00.0000 Условий комплексного страхования определено, что экстренная госпитализация - помещение больного (пострадавшего) в стационар в максимально ранние (кратчайшие) сроки после установления врачом диагноза, необходимая при остро развившихся состояниях, которые требуют экстренной медицинской помощи (травмы, отравления, острые хирургические и другие опасные для здоровья и жизни пациента состояния). Показаниями для экстренной госпитализации являются необходимость круглосуточного медицинского наблюдения за состоянием пациента или проведения сложных лечебных и диагностических вмешательств и процедур.

Экстренная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (пункт 00.00.0000 Условий страхования).

В соответствии с пунктом 3.5.1 Условий страхования застрахованное лицо обязано неукоснительно соблюдать настоящие Условия. При этом незамедлительно, как только стало известно о событии, имеющем признаки страхового случая, произошедшем с застрахованным лицом, уведомить сервисную службу по указанным в страховом сертификате телефонам для организации помощи и согласования расходов, связанных с ней. Срок подачи письменного заявления о страховой выплате устанавливается в соответствующих разделах Условий (пункт 3.5.2 Условий страхования).

В соответствии с пунктами 3.5.4, 3.5.5, 3.5.6 застрахованное лицо обязан обеспечить сохранность страховых документов и документов, связанных с событиями, имеющими признаки страхового случая, а также документально подтвердить, что событие, имеющее признаки страхового случая, наступило в период действия страхового покрытия, обеспечить документальные доказательства наступления события, имеющего признаки страхового случая и понесенных расходов.

В соответствии с пп. 11.1, 11.1.1, 11.1.6, 11.1.9 Правил страхования по экстренной медицинской и медико-транспортной помощи не являются страховыми случаями и не подлежат оплате Страховщиком: медицинские и иные услуги за исключением, предусмотренных ст. 9 настоящих Условий; услуги на проведение не носящих экстренного характера восстановительных операций для устранения последствий несчастного случая (кроме экстренных и срочных вмешательств по восстановлению целостности костей и капсульно-связочного аппарата суставов, если срочность данного вмешательства подтверждена медицинским отчетом); услуги на восстановительное, реабилитационное лечение, физиотерапию, при условии, что они не являются компонентом неотложных мероприятий, оказываемых в рамках страхового случая; санаторно-курортное лечение, санаторный, терапевтический или попечительский уход.

Факт нахождения истца в юридически значимый период с 00.00.0000 по 00.00.0000 на стационарном лечении в клинике «Спортопедикум» (адрес), диагноз: поврежденный кожный лоскут заднего рога медиального мениска, размягчение ткани заднебедренного суставного выступа и ретропателлярной поверхности (правый коленный сустав) (лечащий ортопедический хирург профессор, доктор медицинских наук (данные изъяты)) и реабилитации в амбулаторном реабилитационном центре «(данные изъяты)» с 00.00.0000 по 00.00.0000 (состояние после операции на колене доктор медицинских наук (данные изъяты)), сторонами в судебном заседании не оспаривался.

ФИО1 за оказанные медицинские услуги произведена оплата в сумме 8 700 евро, в том числе за стационарное лечение и хирургическое вмешательство на сумму 5 900 евро, реабилитационные услуги с 00.00.0000 по 00.00.0000 на сумму 2 800 евро (данные приведены в счете №R39-1187 от 00.00.0000 и в итоговом счете №... от 00.00.0000).

Повреждения структур правого коленного сустава у ФИО1 соответствуют определению понятия «травма», приведенному в пункте 8.1.2 Условий страхования.

Учитывая заключение судебного эксперта, указанное повреждение заднего рога медиального мениска правого коленного сустава по своему характеру не относится к тяжким телесным повреждениям, влечет за собой длительное расстройство здоровья продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) и по этому квалифицирующему признаку относится к средней тяжести вреду здоровью (Основание: п.7.1 приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 00.00.0000 ...н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»).

ФИО1 в нарушение пунктов 3.5.4, 3.5.5, 3.5.6 Условий страхования документально не подтвердил, что событие, имеющее признаки страхового случая, наступило в период действия страхового покрытия, не обеспечил документальные доказательства наступления события, имеющего признаки страхового случая: официальный протокол или справка, подтверждающие факт несчастного случая или травмы и обстоятельства происшествия, медицинские документы о несчастном случае.

Истец в исковом заявлении указал, и в судебном заседании представители истца пояснили, что страховой случай произошел 00.00.0000 – «ФИО1 упал и получил сильный ушиб правого колена».

При этом из представленных именно истцом документальных медицинских документов следует, что первым обращением в медицинское учреждение по оказанию медицинского лечения - повреждения заднего рога медиального мениска правого коленного сустава является 00.00.0000, обратного в материалы дела не представлено.

Сторонами согласовано (пункт 8.2.2 Условий страхования), что страховщик организовывает и оплачивает стационарное лечение (в палате стандартного типа) при необходимости экстренной госпитализации.

Из представленной истцом выписки из истории болезни от 00.00.0000 установлено, что с 00.00.0000 по 00.00.0000 года ФИО1 находился на стационарном лечении, проведена операция.

Проанализировав Условия страхования, выслушав пояснения сторон в судебном заседании, письменные пояснения и возражения, приобщенные к материалам дела, представленные сторонами доказательства, медицинские документы, заключение эксперта (данные изъяты) от 00.00.0000 № У..., подготовленному по инициативе Финансового уполномоченного, заключение дополнительной судебно-медицинской экспертизы ...-П от 00.00.0000, подготовленного экспертами ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан», в данном случае при наличии у ФИО1 повреждения заднего рога медиального мениска правого коленного сустава показаний к экстренному вмешательству не имелось.

Таким образом, в соответствии с пунктом 00.00.0000 и 00.00.0000 Условий страхования, медицинская помощь оказанная ФИО1 в связи с повреждением коленного сустава, не может быть расценена как экстренная, в силу чего реализация каких-либо событий, предусмотренных Условиями страхования, не предусматривается.

Кроме того, пунктом 8.8 Условий страхования не признается страховым случаем и не производится страховая выплата в случае получения застрахованным лицом медицинской или медико-транспортной помощи с нарушением порядка, установленного в статье 12 настоящих Условий. Судом установлено и стороны не оспаривали, что ФИО1 в нарушение пункта 12.1 Условий страхования при наступлении предполагаемого события 00.00.0000, имеющего признаки страхового случая, не уведомил Сервисную службу для организации медицинской помощи и согласования расходов, связанных с ней. Судом установлено, что первое обращение в страховую компанию от ФИО1 было 00.00.0000.

При этом факт не обращения истца в медицинские учреждения по месту его жительства и отсутствие каких-либо документов свидетельствующих об обращениях ФИО1 к врачам в связи с повреждением коленного сустава, правового значения для данного дела не имеет, поскольку не опровергает содержание медицинских документов клиники «Спортопедикум» лечащий ортопедический хирург профессор, доктор медицинских наук ФИО7, и не свидетельствует о том, что случай расстройства здоровья истца является страховым.

На основании изложенного суд пришел к выводу о законности принятого решения страховой компанией и Финансового уполномоченного ФИО6 от 00.00.0000 (данные изъяты) об отказе в удовлетворении требований ФИО1 о взыскании страхового возмещения. В связи с чем, суд отказывает в удовлетворении требований ФИО1 о взыскании страхового возмещения в полном объеме.

Отказывая в удовлетворении требований о взыскании штрафа, суд исходит из того, что данные требования являются производными от требований о взыскании страхового возмещения, в удовлетворении которых отказано.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд

решил:

в удовлетворении исковых требований ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Сбербанк страхование» о защите прав потребителей– отказать.

Решение может быть обжаловано в Верховный суд Республики Башкортостан в апелляционном порядке в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме через Салаватский городской суд Республики Башкортостан.

Судья подпись Хрипунова А.А.

Мотивированное решение изготовлено 17 августа 2022 года

Верно. Судья Хрипунова А.А.

Решение не вступило в законную силу 17.08.2022

Секретарь

Решение вступило в законную силу

Судья Секретарь

Подлинный документ подшит в гражданское дело № 2-905/2022 Салаватского городского суда РБ