Решение по делу № 2-4771/2023 от 16.08.2023

07RS0001-02-2023-002094-53

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

16 августа 2023 года г. Нальчик

Нальчикский городской суд КБР в составе:

председательствующего Огузова Р.М.,

при секретаре Нибежеве К.М.,

с участием:

прокурора Османова Т.Ю.,

истца ФИО1,

представителя ответчика АО «СОГАЗ» по доверенности № от 27.03.2023 года, со сроком полномочий по 29.04.2024 года ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-4771/2023 по иску ФИО1 к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения, неустойки, процентов за пользование чужими денежными средствами, компенсации морального вреда, штрафа и судебных расходов,

установил:

ФИО1 обратилась в суд с иском к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения, неустойки, процентов за пользование чужими денежными средствами, компенсации морального вреда, штрафа и судебных расходов.

В обоснование заявленных требований ФИО1 указала, что 15.07.2021 года заключила с АО «СОГАЗ» договор страхования (полис) «Онкопомощь» №. Уплачена страховая премия в размере 4 300 рублей.

По состоянию здоровья 06.08.2021 года ФИО1 поступила в стационар ГБУЗ «Диагностический центр» Министерства здравоохранения КБР, расположенного по адресу: <адрес>.

После обсуждения на заседании врачебной комиссии, 06.08.2021 году проведен первый курс химиотерапии. Очередной курс химиотерапии по схеме проведен 31.08.2021 года.

09.08.2021 года ФИО1 обратилась в АО «СОГАЗ», предоставив выписку из медицинской карты стационарного больного №, и уточнила, какую помощь она может получить от АО «СОГАЗ».

С 31.08.2021 года по 02.09.2021 год ФИО1 находилась на лечении в ГБУЗ «Диагностический центр» Министерства здравоохранения КБР.

Имеется выписной эпикриз №, заключительный диагноз: Первично множественный синхронный рак, №.

После прохождения долгой процедуры лечения, 27.01.2022 года ФИО1 вновь обратилась в АО «СОГАЗ» с заявлением для получения страховой выплаты, причитающейся в связи с наступлением страхового случая.

Рассмотрев заявление, нарушив сроки выплаты страховой суммы, 08.06.2022 года АО «СОГАЗ» выплатило часть страхового возмещения в размере 100 000 рублей «по условиям ЗНО».

После неоднократных обращений о выплате страхового возмещения «по программе ДМС» в сумме 5 000000 рублей, АО «СОГАЗ» не предприняло никаких действий, ссылаясь на произведенную выплату от 08.06.2022 года.

В соответствии с п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно п. 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Дата (момент) уплаты страховой премии определяется в соответствии с п. 3 ст. 16.1 Закона РФ от 07.02.1992 год № 2300-I «О защите прав потребителей».

ФИО1 оплатила страховую премию по программе ДМС в размере 3 800 рублей и по программе ЗНО – 500 рублей, согласно условиям договора.

АО «СОГАЗ» выполнило условия п. 5.2 договора, в связи с диагностированием злокачественного новообразования, но не выполняет условия п. 5.1 по программе добровольного медицинского страхования (Программе ДМС), не выплачивает страховое возмещение в размере 5000 0000 рублей.

В Обзоре судебной практики Верховного Суда РФ за третий квартал 2013 года указывается, что нарушение сроков выплаты страхового возмещения в пределах страховой суммы представляет собой нарушение исполнения страховщиком денежного обязательства перед страхователем. За указанное нарушение статьей 395 Гражданского кодекса РФ предусмотрена ответственность в виде уплаты процентов, начисляемых на сумму возмещения, подлежащего выплате страхователю.

Из приведенных законоположений и разъяснений Верховного Суда РФ следует, что если страховая компания не выплатила страховое возмещение по договору добровольного страхования в установленный срок, на сумму возмещения могут начисляться только проценты за пользование чужими денежными средствами, предусмотренные статьей 395 Гражданского кодекса РФ. Указанные проценты являются мерой ответственности, и страхователь вправе заявить соответствующее требование об их взыскании.

Размер процентов в соответствии с п. 1 ст. 395 ГК РФ определяется исходя из редакции этой нормы, действовавшей в соответствующий период, и снижению на основании ст. 333 ГК РФ не подлежит.

Согласно п. 1 ст. 395 ГК РФ, в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

С учетом задолженности по выплате страхового возмещения в размере 5000000 рублей, с 08.06.2022 года по 10.04.2023 года, размер процентов составляет 261 095 рублей 89 копеек.

В соответствии со ст. 15 Закона о «Защите прав потребителей», моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Согласно п. 5 ст. 28 Закона «О защите прав потребителей», в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени).

Размер неустойки за период с 08.06.2022 года по 10.04.2023 года, составляет 46 050 000 рублей.

В соответствии с п. 5 ст. 28 Закона «О защите прав потребителей», сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать цену отдельного вида выполнения работы (оказания услуги) или общую цену заказа, если цена выполнения отдельного вида работы (оказания услуги) не определена договором о выполнении работы (оказании услуги).

Таким образом, в силу прямого указания, содержащего в п. 5 ст. 28 Закона «О защите прав потребителей», сумма неустойки не может составлять более 5 000 000 рублей.

Как следует из разъяснений, данных в п. 65 постановления Пленума Верховного суда РФ от 24.05.2016 года № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», по смыслу статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ).

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона «О защите прав потребителей», при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

При подаче иска в суд ФИО1 понесены расходы по уплате государственной пошлины при подаче иска в суд в размере 1000 рублей.

На основании изложенного, истец ФИО1 просит суд взыскать в ее пользу с АО «СОГАЗ» страховое возмещение в размере 5 000 000 рублей, неустойку в размере 5 000 0000 рублей, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 261 095 рублей 89 копеек, компенсацию морального вреда в размере 5 000 рублей, штраф в размере 50000 рублей и судебные расходы по уплате государственной пошлины при подаче иска в суд в размере 1000 рублей.

Истец ФИО1 в судебном заседании иск поддержала, просила удовлетворить его по основаниям в нем изложенным.

Представитель ответчика АО «СОГАЗ» по доверенности ФИО2 в судебном заседании иск не признала, просила отказать в его удовлетворении по основаниям, изложенным в возражении на исковое заявление.

Выслушав пояснения сторон, заключение прокурора, полагавшего необходимым в иске отказать, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований по следующим основаниям.

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Пунктом 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу п. 1 ст. 9 указанного закона, событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

В соответствии с п. 1 ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В договоре и Правилах страхования содержится перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском), наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты.

При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (абз. 1 ст. 431 ГК РФ).

Судом установлено и следует из материалов дела, что 15.07.2021 года между АО «СОГАЗ» (страховщик) и ФИО1 (страхователь) был заключен договор страхования (Полис) «Онкопомощь» №, в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования граждан АО «СОГАЗ» в редакции от 22.07.2019 года (Правила ДМС), размещенными на интернет-странице страховщика по адресу: <данные изъяты>, Правилами страхования от несчастных случаев и болезней в редакции от 28.12.2018 года (Правила НСиБ), размещенными на интернет-странице страховщика <данные изъяты>, Правилами ДМС и Правилами НСиБ, Программой добровольного медицинского страхования в редакции от 06.03.2020 года (Правилами ДМС, Приложение № к договору страхования (Полису)), Условиями страхования на случай диагностирования злокачественного новообразования в редакции от 06.03.2020 года (Условия ЗНО, Приложение № к договору страхования), являющимися неотъемлемой частью договора страхования (Полиса).

Согласно п. 4.1. договора, по заключенному между сторонами Договору страхования (Полису) Страховщик обязуется за обусловленную плату (страховую премию), уплачиваемую Страхователем, при наступлении страхового случая: организовать и оплатить предоставление Застрахованному лицу медицинских услуг и иных услуг в соответствии с Программой ДМС, а также, в случае самостоятельной оплаты Застрахованным лицом медицинских и иных услуг в порядке, предусмотренном программой ДМС, возместить стоимость оказанных Застрахованному лицу медицинских и иных услуг (п. 4.1.1. договора); произвести страховую выплату в соответствии с Условиями ЗНО.

В соответствии с п. п. 5., 5.1. договора, страховыми случаями по Программе добровольного медицинского страхования (Программе ДМС) являются: обращение Застрахованного лица в течение срока действия страхования по Договору страхования (Полису) в медицинскую и иную организацию из числа согласованных Страховщиком для организации и оказания Застрахованному лицу предусмотренных п. п. 3.1 – 3.5 Программы ДМС медицинских услуг, в связи с впервые диагностированным и установленным в течение срока действия страхования по Договору страхования (Полису) диагнозом злокачественного новообразования, новообразования головного мозга, при условии документального подтверждения установленного диагноза (п. 5.1.1. договора): возникновение в течение срока действия страхования по Договору страхования (Полису) необходимости организации и оказания иных услуг, предусмотренных п. 3.6 Программы ДМС, в связи с впервые диагностированным и установленным в течение срока действия страхования по Договору страхования (Полису) диагнозом злокачественного новообразования, новообразования головного мозга, при условии документального подтверждения установленного диагноза. Перечень, объем медицинских и иных услуг, условия их получения определяются Программой ДМС (п. 5.1.2. договора).

Согласно п. п. 5., 5.2., 5.2.1. договора, страховым случаем по Условиям страхования на случай диагностирования злокачественного новообразования (Условиям ЗНО) является установление Застрахованному лицу впервые, в период срока действия страхования по Договору страхования (Полису) и после окончания, предусмотренного Договором страхования (Полисом) периода Временной франшизы, диагноза злокачественного новообразования, предусмотренного п. 1.1.1 Условий ЗНО, при условии документального подтверждения установленного диагноза.

В соответствии с п. 6. договора, страховая сумма по Программе ДМС составляет 5000000 рублей, по Условиям ЗНО – 100000 рублей.

Согласно п. 9. договора, Договор страхования (Полис) вступает в силу с даты уплаты страховой премии (первого страхового взноса) в случае уплаты страховой премии в рассрочку) и действует 1 год.

Спустя 3 недели после заключения договора, 06.08.2021 года ФИО1 был установлен диагноз: первично множественный синхронный рак №

При этом из выписного эпикриза № от 02.09.2021 года ГБУЗ «Диагностический центр» МЗ КБР следует, что ФИО1 считает себя больной более одного года, 13.07.2021 года после КТ ОГК – подозрение на новообразование.

Ответчиком не оспаривается, что 09.08.2021 года ФИО1 направила в АО «СОГАЗ» заявление, в котором просила уточнить, какую помощь она может получить, в связи с установленным ей диагнозом.

Также ответчиком не оспаривается, что 27.01.2022 года ФИО1 обратилась в АО «СОГАЗ» с заявлением о выплате страхового возмещения, в связи с наступлением страхового случая.

08.06.2022 года АО «СОГАЗ» выплатило ФИО1 страховое возмещение в размере 100000 рублей по Условиям ЗНО, в связи с диагностированием злокачественного новообразования.

Каких-либо требований, связанных с исполнением АО «СОГАЗ» обязательств по Условиям ЗНО, ФИО1 не заявлено.

13.01.2023 года ФИО1 направила в АО «СОГАЗ» претензию, в которой потребовала выплатить страховое возмещение в размере 5000000 рублей по Программе добровольного медицинского страхования по Договору страхования (Полис) № от 15.07.2021 года.

Ответа на претензию не последовало.

В соответствии с п. п. 11.6., 11.6.1., 11.6.2., страховая выплата за оказанные Застрахованному лицу медицинские услуги по Договору страхования (Полису) производится в следующем порядке: в медицинскую организацию в порядке, в сроки и по расценкам, предусмотренном договором, заключенным между Страховщиком и медицинской или иной организацией; в форме возмещения Страховщиком расходов Страхователя (Застрахованного лица) на оплату медицинских и иных услуг, в соответствии с Порядком, предусмотренным п. 6.6 Программы – только если данная форма возмещения предварительно согласована Страхователем (Застрахованным лицом) со Страховщиком.

Согласно п. 6.6 Программы добровольного медицинского страхования по продукту «Онкопомощь» в редакции от 06.03.2020 года, самостоятельная оплата стоимости медицинских и иных услуг, расходных материалов и лекарственных средств должна в обязательном порядке быть зафиксирована и согласована Страховщиком посредством обращения к врачу-куратору. Возмещение стоимости медицинских услуг, изделий медицинского назначения осуществляется только при условии их предварительного согласования со Страховщиком (врачом-куратором Страховщика).

Из содержания ст. 55 ГПК РФ следует, что предмет доказывания по делу составляют факты материально-правового характера, подтверждающие обоснованность требований и возражений сторон и имеющие значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

В силу ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Поскольку ФИО1 не представлены доказательства, подтверждающие несение ею расходов на лечение в размере 5000 0000 рублей в медицинском учреждении, согласованным с страховщиком, постольку в удовлетворении иска надлежит отказать в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения, неустойки, процентов за пользование чужими денежными средствами, компенсации морального вреда, штрафа и судебных расходов – отказать.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам Верховного Суда КБР путем подачи апелляционной жалобы в Нальчикский городской суд КБР в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение суда составлено 23.08.2023 года.

Председательствующий: Огузов Р.М.