Дело № 2-734/2022

УИД 05RS0019-01-2021-004250-87

РЕШЕНИЕ

ИФИО1

12 октября 2022 года <адрес> РД

Кизлярский городской суд Республики Дагестан в составе:

председательствующего судьи Августина А.А.,

при секретаре ФИО5,

рассмотрев в открытом судебном заседании в <адрес> гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан к ФИО2 о возмещении ущерба в порядке регресса,

УСТАНОВИЛ:

Директор ТФОМС РД ФИО6 обратился в Кизлярский городской суд РД с иском к ФИО2 о возмещении ущерба в порядке регресса, в обоснование своих требований указав, что Постановлением судьи Кизлярского городского суда РД от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 (далее также - Ответчик) признан виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.2 ст. 12.24 КоАП РФ в отношении гр. ФИО3.

ФИО3 является застрахованной по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М». Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее -ТФОМС РД) и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ.

ФИО3 находилась на лечении в ГБУ РД «Кизлярская центральная городская больница» (далее - ГБУ РД «Кизлярская ЦГБ) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в связи с причинением Ответчиком вреда ее здоровью. Расходы ГБУ РД «Кизлярская ЦГБ» на лечение ФИО3 составили - 18 754,44 рублей, что подтверждается выпиской из реестра ГБУ РД «Кизлярская ЦГБ», предоставленных на оплату лечения.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 продолжила лечение в ГБУ РД «Республиканская клиническая больница им. ФИО7» (далее - ГБУ РД «РКБ»). Расходы ГБУ РД «РКБ» на лечение ФИО3 составили - 75 233,89 рублей, что подтверждается выпиской из реестра ГБУ РД «РКБ», предоставленных на оплату лечения.

Страховая медицинская организация АО «МАКС-М» произвела оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией ФИО3, за счёт средств обязательного медицинского страхования, полученных от ТФОМС РД.

Таким образом, ФИО2 своими виновными действиями причинил ущерб ТФОМС РД в размере возмещения медицинской организации средств на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Представитель истца ФИО6 просит суд взыскать пользу ТФОМС РФ с ФИО2, в порядке регресса сумму в размере 93 988, 33 рубля.

В судебное заседание представитель истца ТФОМС РД не явился, извещен надлежащим образом о дате, времени и месте проведения судебного заседания. Представитель истца ФИО8 просила суд рассмотреть дело в её отсутствие, не возражает против вынесения заочного решения.

Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом о дате, времени и месте проведения судебного заседания. В возражении на иск просил суд рассмотреть дело в его отсутствие.

Суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие сторон, руководствуясь п.5 ст. 167 ГПК РФ.

В суд поступило возражение ответчика по поводу заявленных исковых требований. С исковыми требованиями истца он не согласен по следующим основаниям:

Согласно пункту 5 статьи 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» -«иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства».

А в соответствии с требованиями пункта 2 статьи 31 указанного выше Федерального закона № «предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом». Согласно требованиям пункта 1 статьи 64 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Аналогичное определение закреплено и в пункте 6 статьи 40 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

А в соответствии с требованиями пункта 3 ст.64 указанного ФЗ «Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

Кроме этого, в соответствии с пунктом 24 Приказа № Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемом, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» - «целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам».

В материалах же иска имеется только расчет суммы за оказание медицинских услуг гр. ФИО3 (без даты производства расчетов), произведенный заместителем начальника финансово-экономического управления ФИО9, то есть экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата не проведена.

В связи с изложенным, в удовлетворении исковых требований ТФ ОМС РФ о взыскании с него денежной суммы в размере 93 988, 33 (девяносто три тысячи девятьсот восемьдесят восемь) рубля ФИО2 просит отказать.

Изучив материалы дела, возражение ответчика, суд считает необходимым удовлетворить исковые требования территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан к ФИО2 о возмещении ущерба в порядке регресса по следующим основаниям.

В соответствии с ч.1 ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с ч.1 ст. 1079 ГК РФ, юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Владелец источника повышенной опасности может быть освобожден судом от ответственности полностью или частично также по основаниям, предусмотренным пунктами 2 и 3 статьи 1083 настоящего Кодекса.

Согласно ч.1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Правоотношения, связанные с оказанием медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ).

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются, в том числе, обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 4 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ).

Положения ст. 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ определяют порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и предусматривают, что расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1); размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 2); иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч. 5); юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (ч. 6).

Таким образом, бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая является государственной социальной гарантией, при этом расходы, осуществленные страховой медицинской организацией, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, при наличии его вины.

В соответствии с п.п. 8 п.1 ст. 11 ФЗ №165-ФЗ от 16.07.1999г. Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 165-ФЗ (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об основах обязательного социального страхования" страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Судом установлено и следует из материалов дела, что ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 45 минут ФИО10 по <адрес>, управляя автомобилем марки ВАЗ 211440, принадлежащим ему на праве собственности, государственный номер <***>, проезжая по нерегулируемому пешеходному переходу не убедился в том, что по нему движутся пешеходы и допустил наезд на ФИО3, которая согласно заключению эксперта № от 27.11.2019г. получила вред здоровью средней тяжести.

Из постановления по делу об административном правонарушении от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что ответчик ФИО2 признан виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.2 ст. 12.24 КоАП РФ и подвергнут административному наказанию в виде штрафа в размере 10 000 рублей. В результате ДТП потерпевшая ФИО3 получила телесные повреждения, которые в соответствии с заключением эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ квалифицированы как вред здоровью средней тяжести.

Согласно выписки из реестра о предоставлении медицинских услуг, пациент ФИО3, застрахованная в «МАКС-М» находилась на стационарном лечении в ГБУ РД «Кизлярская ЦГБ» с ДД.ММ.ГГГГ по 04.12.2019г. и сумма расходов на её лечение составляет 18 754,44 рубля. Так же согласно указанного реестра, ФИО3 находилась на стационарном лечении в ГБУ РД «РКБ им. ФИО7» с 05.12.2019г. по 20.12.2019г. Сумма расходов на её лечение составила 75 233,89 рублей.

Суду представлены подробные расчеты денежных сумм, затраченных на лечение ФИО3 в размере 18 754,44 рубля и 75 233,89 рублей.

На основании договора № о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ Территориальный фонд медицинского страхования Республики Дагестан перечислило денежные средства на счет филиала АО «Медицинская акционерная страховая компания (АО «МАКС-М» в <адрес>) денежные суммы в качестве целевых средств ОМС на оплату медицинской помощи за декабрь 2019 года, что подтверждается платежными поручениями № от 27.12.2019г. и № от 27.12.2019г.

Истцом в качестве досудебного урегулирования спора направлено ФИО10 досудебное уведомление № от 05.04.2022г. Ему предоставлен срок на добровольное исполнение имущественной претензии – 15 дней со дня получения.

С учетом данных обстоятельств, судом установлено, что ТФОМС РД произведена оплата расходов, связанных с медицинской реабилитацией застрахованного лица при наличии прямых последствий страхового случая, на лечение застрахованного ФИО3, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего дорожно-транспортного происшествия на общую сумму 93 988 рубля 33 копейки.

Суд установил, что произведена оплата стационарного лечения ФИО3 за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в сумме 18754,44 рублей и с ДД.ММ.ГГГГ по 20.12.2019г. в сумме 75 233,89 рублей.

Таким образом, суд пришел к выводу о том, что подтвержден факт осуществления истцом выплаты страхового возмещения в указанном размере в результате наступления страхового случая, при этом вина ответчика в наступлении страхового случая установлена вступившим в законную силу постановлением Кизлярского городского суда РД от ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем, приходит к выводу о взыскании с ответчика суммы страхового возмещения в размере 93 988 рублей 33 копейки в порядке регресса.

Согласно ч.1 ст. 64 ФЗ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации, экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Доводы ответчика о том, что истцом не представлена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов диагностики, лечения, реабилитации, судом не могут быть приняты во внимание, поскольку основаны на неправильном толковании норм материального права. Из заявленных исковых требований усматривается, что настоящий иск подан в суд о взыскании расходов на лечение ФИО3 уже в порядке регрессных требований к причинителю вреда. Указанная экспертиза проводится в случае не согласия застрахованного лица с качеством оказываемых ему услуг.

Согласно ст. 103 ч. 1 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

На основании п.п. 4 п.1 ст. 333.36 НК РФ, от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, мировыми судьями, освобождаются истцы - по искам о возмещении имущественного и (или) морального вреда, причиненного преступлением.

Суд считает необходимым взыскать с ФИО2 в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 3019 рубля (три тысячи девятнадцать) рублей.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.307-309, 807-811 ГК РФ, ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан к ФИО2 о возмещении ущерба в порядке регресса – удовлетворить.

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> Республики Дагестан, зарегистрированного по адресу: <адрес> пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ОГРН 1№, ИНН <***>) сумму ущерба в порядке регресса в размере 93 988 (девяносто три тысячи девятьсот восемьдесят восемь) рублей 33 копейки.

Взыскать с ФИО2 в пользу местного бюджета государственную пошлину в размере 3019 (три тысячи девятнадцать) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный суд РД в течение месяца со дня вынесения решения.

Председательствующий А.А. Августин