Дело 2-451/23
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
12 января 2023 года. г. Ростов-на-Дону
Ленинский районный суд г.Ростова-на-Дону в составе:
председательствующего судьи Фаустовой Г.А.
при секретаре Конопля Е.И.
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску № 2-451/23 по иску ФИО1 В к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» Ростовского филиала, 3-е лицо: Министерство здравоохранения Ростовской области о взыскании расходов по оплате медицинских услуг, компенсации морального вреда,
УСТАНОВИЛ:
ФИО1 (далее истец) обратилась в суд с иском к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» Ростовского филиала (далее ответчик) о взыскании 353 361 руб. 00 коп., составляющих оплату медицинских услуг, 10 000 руб. 00 коп., в качестве компенсации за причиненный моральный вред.
В обоснование заявленных исковых требований истец указала, что 03.12.2013 г. между ней, ФИО1 В, ДД.ММ.ГГГГ года рождения и страховой компанией ЗАО «МАКС-М» заключен договор об обязательном медицинском страховании (№). Полис ОМС имеет силу договора.
С 01.05.2011 года на территории Российской Федерации на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.
20.07.2022 г. истец поступила в МБУЗ «ГБСМП города Ростова-на-Дону» <...> с диагнозом: ИБС, <данные изъяты>
26.07.2022 в вышеуказанном учреждении случилось осложнение - Аритмогенный шок. Истец находилась в реанимации, нуждалась в операции, однако, 01.08.2022 г. в тяжелом состоянии была выписана на амбулаторный этап лечения.
В этот же день 01.08.2022 г. состояние ее резко ухудшилось, и она была вынуждена госпитализироваться в срочном порядке в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростова-на-Дону», где истцу в неотложном порядке провели осмотр и указали на срочную установку электрокардиостимулятора, чтобы остаться жить.
Состояние истца ухудшалось, она уже находилась в реанимации. В срочном порядке операцию провели 15.08.2022 года по установке кардиостимулятора.
Заболевание на протяжении долгого времени прогрессировало в период с 2010 года по настоящее время, за это время истец неоднократно обращалась за медицинской помощью, что подтверждается выписками из истории болезни за указанный период времени (08.11.2010 г., 30.07.2015 г., 30.05.2017 г., 14.02.2018 г., 20.03.2018 г., 08.06.2018 г., 12.08.2018 г., 16.03.2018 г., 25.08.2018 г., 02.11.2018 г., 21.06.2019 г., 23.07.2019 г., 02.08.2019 г., 21.08.2019 г., 02.09.2019 г., 12.09.2019 г., 1010.2019 г., 18.11.2019 г., 24.12.2019 г., 30.12.2019 г., 16.01.2020 г., 20.01.2020 г., 13.02.2020 г., 25.02.2020 г., 03.03.2020 г., 05.10.2020 г. 07.10.2020 г., 23.10.2020 г., 12.03.2021 г., 16.12.2021 г., 25.02.2022 г., 10.03.2022 г., 22.06.2022 г., 14.07.2022 г.), но по квоте истцу не предлагалось проведение операции, отказа в проведении по квоте истцом тоже не давалось.
Проведенная 15.08.2022 г. операция по установке кардиостимулятора было осуществлено в экстренном порядке, в целях остаться жить.
11.10.2022 истец обратилась к генеральному директору Медицинской акционерной страховой компании Ростовский филиал с заявлением о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) (вх. №2.10/107), 12.10.2022 г. истец получила ответ (исх. 36/863) с отказом компенсации понесенных расходов при обращении в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» и формулировкой, что ее заявление «не может быть рассмотрено и удовлетворено».
Истец считает, что данный отказ не основан на законе. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации и не входят в состав иных бюджетов.
Истец находилась на лечении в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД- Медицина» города Ростов-на-Дону» в период с 01.08.2022 по 19.08.2022 г., что подтверждается выписным эпикризом из истории болезни стационарного больного карта «77041» Факт оказания медицинской помощи и ее содержание в медицинском учреждении подтверждается: стационарной картой; сведениями о произведенных затратах на лечение; справками-реестрами к счету по оплате за оказанные медицинские услуги; согласно которых за лечение затрачены средства в сумме 353361 руб. 00 коп.
По изложенным основаниям истец и обратилась с настоящим иском в суд.
Истец ФИО1 в судебное заседание явилась, поддержала исковые требования в полном объеме, просила удовлетворить, дала пояснения аналогично изложенным в иске.
Представитель ответчика ФИО2, действующий на основании доверенности, в судебное заседание явился исковые требования не признал в полном объеме, просил в удовлетворении иска отказать.
В отношении третьего лица Министерства здравоохранения Ростовской области, извещенного о времени и месте слушания дела, не направившего уполномоченного представителя в судебное заседание, дело рассмотрено в его отсутствие в порядке ст. 167 ГПК РФ.
Суд, выслушав, истца и представителя ответчика, исследовав материалы, приходит к следующему.
Судом установлено, что ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, застрахована в ЗАО «МАКС-М» по полису обязательного медицинского страхования № 01 08 6864237 от 03.12.2013 г.
20.07.2022г. ФИО1 поступила на лечение в МБУЗ «ГБСМП города Ростова-на-Дону», где находилась на лечении до 01.08.2022г., с диагнозом: <данные изъяты>
В период нахождения на лечении в МБУЗ «ГБСМП города Ростова-на-Дону» имело место осложнение состояния ФИО1 в виде <данные изъяты>
Согласно сведениям выписного эпикриза из истории болезни № 38542, ФИО1 01.08.2022г. выписана из МБУЗ «ГБСМП города Ростова-на-Дону» на амбулаторный этап лечения с положительной динамикой жалоб и объективных данных, сохраняется трепетание предсердий, стабилизирована гемодинамика, уменьшены проявления ХСН.
01.08.2022г. ФИО1 обратилась в Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина», где находилась на лечении до 19.08.2022г.
15.08.2022г. ФИО1 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина», проведена операция по имплантации Электрокардиостимулятора EnitraDR.
Лечение ФИО1 в «Клиническая больница «РЖД-Медицина» проведено на основании договоров на оказание платных медицинских услуг. На лечение истцом затрачены средства в сумме 353 361 рублей.
11.10.2022г. истец обратилась в АО «Медицинская акционерная страховая компания» с заявлением о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) (вх. №2.10/107).
12.10.2022 г. истцом получен ответ (исх. 36/863), которым отказано в компенсации понесенных расходов при обращении в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону».
Полагая свои права нарушенными, истец обратилась в суд с настоящим иском.
Исследовав и оценив, представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к выводу, что заявленные исковые требования не подлежат удовлетворению, по следующим основаниям.
В силу ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.
В силу п. 2 ст. 1 ГК РФ, граждане и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и определении любых, не противоречащих законодательству условий договора.
На основании ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается.
В силу п. 3 ст. 154 ГК РФ для заключения договора необходимо выражение согласованной воли двух сторон (двусторонняя сделка).
В силу ст. 434 ГК РФ договор может быть заключен в любой форме, предусмотренной для совершения сделок, если законом для договоров данного вида не установлена определенная форма. Договор в письменной форме может быть заключен путем составления одного документа, подписанного сторонами.
Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определения правовых положений субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон 326-ФЗ), а также Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее — Правила ОМС).
Согласно ст. 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.
В силу положений п. 1 ст. 12 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
По смыслу положений ст. 37 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно п. 1 ст. 38 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В силу положений п.п. 1, 2, 2.1 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:
1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;
2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.
В случае, предусмотренном пунктом 1 части 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2 настоящей статьи, - территориальным фондом.
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 45 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
В соответствии с ч. 1 ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
При этом согласно ст. 84 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 1. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (п.1).
Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (п. 2).
Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (п. 4).
Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:
1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;
2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона (п. 5).
Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.
Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 (далее - Правила предоставления платных медицинских услуг).
Согласно п. 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 года N 1006, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Статья 32 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет виды, условия и формы оказания медицинской помощи.
К видам медицинской помощи относится в том числе: первичная медико-санитарная помощь, которая делится на доврачебную, врачебную и первичную специализированную помощь; специализированная медицинская помощь.
Медицинская помощь может оказываться: вне медицинской организации; в амбулаторных условиях; в дневном стационаре; стационарно.
Формами оказания медицинской помощи являются: плановая; неотложная; экстренная.
Согласно ч. 2 ст. 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения первичной медико- санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача- терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
На основании ч. 3 ст. 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
В соответствии с 4 ст. 32 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.
На основании частей 2, 5 ст. 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента приглашает для консультаций врачей-специалистов. при необходимости созывает консилиум врачей. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.
Кроме того, частью 1 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Постановлением Правительства Ростовской области от 30.12.2021 № 1164 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годы, включающая в себя Территориальную программу ОМС Ростовской области на 2022 год (далее - Территориальная программа).
В п. 8.3 Территориальной программы утверждены Порядок и условия предоставления первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной, помощи в амбулаторных условиях, в том числе при вызове медицинского работника на дом.
На основании п. 8.3.1 Территориальной программы первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах, преимущественно по территориально-участковому принципу, за исключением медицинской помощи в консультативных поликлиниках, специализированных поликлиниках и диспансерах.
Согласно п. 8.3.8 Территориальной программы при наличии медицинских показаний для проведения консультации специалиста и (или) лабораторно-диагностического исследования, отсутствующего в данной медицинской организации, пациент должен быть направлен в другую медицинскую организацию, где эти медицинские услуги предоставляются бесплатно.
В п. 8.6 Территориальной программы утверждены порядок и условия предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в стационарных условиях.
Из материалов дела усматривается, что ФИО1 при поступлении на лечение в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» добровольно дала согласие на госпитализацию и оказание ей платных медицинских услуг, о чем заключен соответствующий договор. Истцом зафиксировано, что она проинформирована о том, что бесплатную медицинскую помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий можно получить в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Таким образом, в соответствии с приведенными законоположениями истцу было разъяснено право на получение бесплатных медицинских услуг в соответствии территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, методы оказания медицинской помощи. Обстоятельств, дающих основание полагать, что ФИО1 была введена в заблуждение при разъяснении указанных прав и условий оказания платных медицинских услуг, из материалов дела не усматривается.
В свою очередь, условия договора на оказание платной медицинской помощи без ожидания оказания бесплатных медицинских услуг в плановом порядке и последующие соглашения приняты истцом и подписаны, в пределах реализации принципа свободы воли сторон, установленного ст. 421 ГК РФ. При этом данные сделки исполнены ФИО1 посредством оплаты стоимости оказанных услуг.
При таких обстоятельствах и с учетом изложенного, правовых оснований для возложения на АО «Медицинская акционерная страховая компания» Ростовский филиал возмещения истцу расходов на проведенное платное лечение, а также компенсации морального вреда, суд не усматривает.
На основании изложенного и, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд,
РЕШИЛ:
Исковые требования ФИО1 В к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» Ростовского филиала, 3-е лицо: Министерство здравоохранения Ростовской области о взыскании расходов по оплате медицинских услуг, компенсации морального вреда - оставить без удовлетворения в полном объеме.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ростовский областной суд через Ленинский районный суд г.Ростова-на-Дону течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.
Судья: Г.А. Фаустова
Мотивированный текст решения в окончательной форме изготовлен 19 января 2023 года.
Судья: Г.А. Фаустова