Решение по делу № 02-1892/2024 от 14.04.2025

УИД: 77RS0006-02-2023-014999-63

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

16 декабря 2024 года город Москва

Дорогомиловский районный суд города Москвы в составе председательствующего судьи Александренко И.М.,

при помощнике судьи Ходжаевой Р.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-1892/2024 по иску ФИО1 * к ООО СК «Сбербанк Страхование» о взыскании суммы страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с иском к ответчику, в котором просит взыскать страховое возмещение в размере 13 397, 74 евро и штраф в размере 50% от цены иска.

Исковые требования мотивируя тем, что с 14.05.2021 года истец застрахована в ООО СК «Сбербанк Страхование» в рамках привилегий пакета услуг «Сбербанк Премьер» на «Условиях комплексного страхования владельцев пакетов услуг «Сбербанк Премьер» и «Сбербанк Первый» на время путешествий». На основании Условий истец является Застрахованным лицом.

28.12.2021 года, находясь на территории *, истец получила травму коленного сустава в результате падения при катании на горных лыжах. При первичном осмотре выставлен диагноз: *

29.12.2021 года при вторичном осмотре рекомендовано проведение экстренного оперативного вмешательства с целью сохранения собственной передней крестообразной связки правого колена, 29.12.2021 проведена операция, в результате которой сохранена собственная передняя *не потребовало дальнейших оперативных вмешательств.

Суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составила 14 154.01 евро. Однако ответчиком было направлено возмещение в размере 756,27 евро.

Остальную сумму Страховщик отказывается возмещать, мотивируя это тем, что операция по сохранению передней крестообразной связки колена не является экстренной операцией и является пластической операцией. Однако истец с данными выводами ответчика не согласна, в связи с чем, обратилась в суд с настоящим иском.

Истец ФИО1 в судебное заседание явилась, иск поддержала.

Представитель ответчика * в судебное заседание явилась, возражала против удовлетворения исковых требований.

Суд, выслушав участников процесса, исследовав письменные материалы дела, приходит к следующему выводу.

Как установлено в судебном заседании, между ООО СК «Сбербанк страхование» и ПАО Сбербанк было заключено Соглашение об условиях и порядке страхования №3540756.

Соглашение заключено на основании условий, изложенных в Соглашении и в Условиях страхования. Условия страхования являются неотъемлемой частью Соглашения и каждого из Договоров (Полисов) страхования.

Договор (Полис) страхования в отношении каждого Клиента заключается по одной из программ страхования, указанных в Описании условий страхования. Критерием страхования Клиента по программам страхования является наличие у Клиента пакета услуг «Сбербанк Премьер», «Сбербанк Первый», или пакета услуг «Sberbank Private Banking», или пакета услуг «Золотой», или пакета услуг «Зарплатный+».

Страховой сертификат - документ, не являющийся Договором (Полисом) страхования, выдаваемый информационно Страхователем Застрахованному лицу и содержащий минимально необходимый набор информации, необходимый для реализации Страхователем своих прав по заключенному в отношении него Договору (Полису) страхования. Условия страхования, зафиксированные в сертификате, не могут читаться и толковаться отдельно от положений, содержащихся в Условиях страхования.

Согласно п. 3.2.4 Соглашения, страховой сертификат вручается Страхователем Клиенту. Вручение Страхового сертификата, условий комплексного страхования владельцев пакета услуг на время путешествий может осуществляться путем их направления на электронную почту Клиента. Страховой сертификат может быть выдан Страхователем только Клиенту и в соответствии с условиями настоящего Соглашения и инструктивными Указаниями Страховщика, прилагаемыми к настоящему Соглашению. Страхователь обязан ознакомить Клиента с Условиями страхования, а также предоставить информацию о месте их размещения на официальном сайте Страхователя в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

В соответствии с п. 3.3.1, объектом страхования являются имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с жизнью, здоровьем и имуществом Застрахованного лица, защищаемые в соответствии с Договором (Полисом) страхования.

Истец является застрахованным по Соглашению, в связи с чем ему выдан страховой сертификат. Истец застрахована на Условиях комплексного страхования владельцев пакетов услуг «Сбербанк Премьер» на время путешествий в редакции, утвержденной Приказом №69 от 17.03.2021 года, которые размещены на сайте https://stat.online.sberbank.ru/EFS/insurance/Insurance_travel_PremierFirst.pdf.

29.12.2021 года при вторичном осмотре рекомендовано проведение экстренного оперативного вмешательства с целью сохранения собственной передней крестообразной связки правого колена, 29.12.2021 проведена операция, в результате которой сохранена собственная передняя крестообразная связка правого колена. Сохранение собственной передней * не потребовало дальнейших оперативных вмешательств.

Суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составила 14 154.01 евро.

Ответчиком было выплачено возмещение в размере 756,27 евро.

В возмещении остальной суммы в размере 13 396, 74 Евро ответчиком отказано, поскольку данные расходы были понесены на проведение плановой пластической восстановительной операции (пластика передней крестообразной связки) для устранения последствий несчастного случая, не экстренного характера, что является исключением страхового покрытия.

Согласно пункту 1 статьи 929 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены статьями 961, 963, 964 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 961 Гражданского кодекса Российской Федерации неисполнение страхователем обязанности о своевременном уведомлении страховщика о наступлении страхового случая дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.

Страховщик также освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей статьи. Законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя (статья 963 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 964 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом или договором страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения и страховой суммы, когда страховой случай наступил вследствие: воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок. Если договором имущественного страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения за убытки, возникшие вследствие изъятия, конфискации, реквизиции, ареста или уничтожения застрахованного имущества по распоряжению государственных органов.

При установлении отсутствия перечисленных выше оснований для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения в удовлетворении соответствующих требований страхователя не может быть отказано.

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиям закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и односторонне изменение его условий не допускается.

Согласно статье 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу пункта 1 статьи 9 указанного Закона, событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

На основании пп. 8.1, 8.1.2 Условий комплексного страхования владельцев пакетов услуг «Сбербанк Премьер» и «Сбербанк Первый» на время путешествий, страховым случаем является обращение Застрахованного лица в период действия Договора (Полиса) страхования в Сервисную службу Страховщика вследствие расстройства его здоровья во время пребывания на территории страхования, требующего организации и оказания услуг, предусмотренных п. 9.1 настоящих Условий, в результате травм.

В соответствии с п. 9.1 Условий страхования, Страховщик организует и оплачивает:

- п. 9.1.2 экстренную госпитализацию Застрахованного лица, в том числе прием и консультации специалистов, диагностические лабораторные и инструментальные исследования (включая КТ и МРТ, если их необходимость указана в медицинском отчете), лечебные манипуляции и процедуры, оперативное и анестезиологическое пособие, медикаментозную терапию;

- п. 9.1.3 экстренное амбулаторное лечение, в том числе прием и консультации специалистов, диагностические лабораторные и инструментальные исследования (включая КТ и МРТ, если их необходимость указана в медицинском отчете), лечебные манипуляции и процедуры, оперативное и анестезиологическое пособие, медикаментозную терапию.

В соответствии с п. 1.2.13 Условий страхования, плановая медицинская помощь - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В силу п. 1.2.24. Условий страхования экстренная госпитализация - помещение больного (пострадавшего) в стационар в максимально ранние (кратчайшие) сроки после установления врачом диагноза, необходимая при остро развившихся состояниях, которые требуют экстренной медицинской помощи (травмы, отравления, острые хирургические и другие опасные для здоровья и жизни пациента состояния). Показаниями для экстренной госпитализации являются необходимость круглосуточного медицинского наблюдения за состоянием пациента или проведения сложных лечебных и диагностических вмешательств и процедур.

Согласно п. 1.2.25 экстренная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

На основании и 11.1, 11.1.5 Условий страхования, по экстренной медицинской и оплате Страховщиком: медико-транспортной помощи не являются страховыми случаями и не подлежат

- услуги на проведение не носящих экстренного характера пластических и восстановительных операций для устранения последствий несчастного случая (кроме экстренных и срочных вмешательств по восстановлению целостности костей, если срочность данного вмешательства подтверждена медицинским отчетом).

В ходе рассмотрения дела между сторонами возник спор относительно экстренности проведенной истцу операции и необходимости возмещения понесенных расходов со стороны ответчика.

Судом, с целью проверки доводов сторон, была назначена по делу судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено АНО «Центральное бюро судебных экспертиз №1».

Согласно Экспертному заключению №2702-МЭ следует, что согласно представленным материалам дела, у ФИО1 имелось повреждение - закрытая тупая травма правого коленного сустава (*).

С позиции судебно-медицинской экспертизы повреждением и травмой называется «нарушение анатомической целости и физиологических функций организма человека, причиненное каким-либо фактором внешней среды и повлекшее за собой ту или иную степень расстройства здоровья или смерть». Таким образом, любое повреждение и травма всегда характеризуются совокупным нарушением анатомической целости и физиологической функции.

В соответствии со ст. 32 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» экстренной является медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Согласно представленным материалам дела, полученная ФИО1 травма коленного сустава не представляла угрозу жизни, а также не привела к развитию осложнений, которые могли представлять угрозу жизни ФИО1, показания к проведению оперативного вмешательства в экстренной форме отсутствовали.

В соответствии со ст. 32 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» неотложная медицинская помощь, оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента, в то время как плановая медицинская помощь оказывается при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Проведение ФИО1 оперативного вмешательства в острый период травмы (в первые две недели) способствует более быстрому восстановлению уровня физической активности в период реабилитации. Однако, с учетом характера полученных повреждений, каких-либо данных, свидетельствующих о возможном ухудшении её здоровья в случае отсрочки оказания медицинской помощи на воспалительных осложнений, в т.ч. гнойного характера, кровотечений, органной недостаточности и пр.) в представленных материалах дела не имеется. В связи с чем, оказание медицинской помощи ФИО1 по поводу имевшихся у неё повреждений могло быть осуществлено в плановой форме (отсрочка оказания которой на определенное время не повлекла бы за собой ухудшение состояния пациента, угрозу её жизни и здоровью).

Оценивая данное заключение эксперта, суд не находит оснований ему не доверять, поскольку оно проведено на основании определения суда, эксперты предупреждены судом об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, судебная экспертиза проведена с соблюдением установленного процессуального порядка, с участием сторон по делу, лицом, обладающим специальными познаниями для разрешения поставленных перед ним вопросов и принимает данное доказательство при вынесении решения.

В соответствии со ст. 56 ГПК Российской Федерации, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п. 3 ст. 123 Конституции Российской Федерации и ст. 12 ГПК Российской Федерации, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Таким образом, поскольку из материалов дела следует, что хирургическое вмешательство производилось по желанию истца, доказательств того, что операция пластики передней крестообразной связки является экстренной в соответствии с положениями Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в материалы дела не представлено, суд приходит к выводу, что ответчиком правомерно отказано в выплате страхового возмещения на сумму 13 396, 74 Евро.

Кроме того, согласно п. 12.1 Условий страхования, при наступлении события, имеющего признаки страхового случая, застрахованному лицу (его представителю) необходимо незамедлительно, до обращения за медицинской помощью, уведомить о происшедшем Сервисную службу для организации медицинской и/или медико-транспортной помощи и согласования расходов, связанных с ней.

В Сервисную службу для организации медицинской помощи в связи с заявленным событием Истец не обращался. При этом доказательств того, что Истец не имел возможности обратиться в Сервисную, в материалы дела Истцом не представлено.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Анализируя собранные по делу доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что основные и производные исковые требования не подлежат удовлетворению в полном объеме по вышеизложенным основаниям.

Ответчиком заявлено ходатайство о взыскании с истца расходов на оплату судебной экспертизы в размере 158 000 руб., что подтверждается платежным поручением №376685.

В силу ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Поскольку в удовлетворении исковых требований истцу отказано, расходы ответчика по оплате судебной экспертизы подлежат взысканию с истца в размере 158 000 руб.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 * к ООО СК «Сбербанк Страхование» о взыскании суммы страхового возмещения отказать.

Взыскать с ФИО1 * в пользу ООО СК «Сбербанк Страхование» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) расходы по оплате судебной экспертизы в размере 158 000 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд через Дорогомиловский районный суд города Москвы в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Решение в окончательной форме принято 14 апреля 2025 года.

Судья И.М. Александренко