Решение по делу № 2-2033/2021 от 11.10.2022 - о возмещении вреда, причиненного преступлением, компенсации морального вреда, взыскании суммы ущерба, причиненного в результате незаконных действий ответчиков.

К делу № 2-45/2022 (2-2033/2021)

УИД:23RS0003-01-2020-002668-58

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 октября 2022 года г.-к.Анапа

Анапский городской суд Краснодарского края в составе:

председательствующего Карпенко О.Н.,

при секретаре Эрганьян З.А.,

с участием истцов ФИО1 и ФИО2, действующих в своих интересах и в интересах малолетнего ФИО74 ответчиков: представителей ГБУЗ «Городская больница города Анапа» МЗ КК ФИО3, ФИО4, ФИО5, действующих на основании доверенностей от 21.01.2022г. и от 16.06.2022г., ФИО6 и ее представителя – адвоката Вирабян Г.А., представившего удостоверение № и ордер № от 19.07.2021г., помощников Анапского межрайонного прокурора Тимаева А.Ф. и ФИО7,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Р.Ш., ФИО2, действующих в своих интересах и в интересах малолетнего ФИО8, к ГБУЗ «Городская больница города Анапы» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Н.Р., Министерству здравоохранения Краснодарского края о возмещении вреда, причиненного преступлением, компенсации морального вреда, взыскании суммы ущерба, причиненного в результате незаконных действий ответчиков,

УСТАНОВИЛ:

Р.Ш., ФИО2, действующие в своих интересах и в интересах малолетнего ФИО8, обратились в суд с исковым заявлением к ГБУЗ «Городская больница города Анапы» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ФИО6, Министерству здравоохранения Краснодарского края о возмещении вреда, причиненного преступлением, компенсации морального вреда, взыскании суммы ущерба, причиненного в результате незаконных действий ответчиков.

В обоснование иска указано, что 16.01.2018г. их малолетний сын - ФИО37., ДД.ММ.ГГГГ г.р. был госпитализирован в детскую больницу г.Анапа по направлению врача дерматолога. Перед госпитализацией были сданы анализы. Согласно анализам, полученным по результатам лабораторных исследований, инфекция в организме ребенка отсутствовала. 16.01.2018г. и 20.01.2018г. ребенок находился в стационаре, лечащим врачом ФИО6 проводилось медикаментозное лечение.

В период лечения, согласно результатам лабораторных исследований, показатель СРВ с-реактивного белка был установлен в пределах нормы 0.04. Инфекция в организме ребенка не обнаружена. Однако, по истечении недельного срока назначенного врачом ФИО6 лечения, улучшений в состоянии ребенка не было. В ходе оказания медицинской помощи, в целях исключения аллергической реакции на грудное молоко и на молочный белок, ребенка перевели на искусственное вскармливание, однако улучшений в самочувствии не было.

29 января 2018г. врач ФИО6 пригласила истцов к себе в кабинет, где сказала, что она провела медицинскую консультацию со специалистами ДККБ по телесвязи, было рекомендовано вводить ребенку внутривенно в течение 6 дней гормональный препарат преднизолон в повышенной дозе. Таких инъекций ребенку всего сделали 5 и продолжали их делать даже во время лихорадки.

Для введения гормонального препарата преднизолон внутривенно, в тот же день, то есть 29.01.2018г., ребенку, по указанию врача ФИО6, установили катетер. 29.01.2018г. и 30.01.2018г. ребенку вводили внутривенно преднизолон в дозе 60мл.

Истец указывает, что медсестра отделения при проведении этих процедур приходила в палату уже в одноразовых перчатках, которыми несла установку для капельницы, а затем, не меняя их, делала инъекции.

31.01.2018г., при попытке ввести ребенку препарат через катетер, было установлено, что катетер оказался забитым. Заведующая отделением ФИО6 приняла решение по переустановке катетера силами своих сотрудников. Медсестры в течении получаса в интервале с 11ч.30м. и до 12ч.00м. пытались установить ребенку катетер. Малыш громко кричал и плакал. Установить катетер медсестры так и не смогли, передав плачущего ребенка родителям. Несмотря на очевидный непрофессионализм и отсутствие у медперсонала опыта в установке катетера, врач ФИО6 сказала подождать и успокоить ребенка со словами «позже установим в реанимации. Там сегодня хорошая смена». Примерно в 17ч.00м. 31.01.2018г. в реанимации катетер был установлен. Посредством него ребенку сделали инъекцию преднизолона снова 60мл, в то время как специалистами- консультантами ДККБ предписано было 30мл.

Ребенок к вечеру стал вялым, стонал и плохо кушал. У него поднялась температура до 39,8, и не сбивалась вплоть до отправки в г.Краснодар на скорой помощи. Всего инъекций преднизолона было сделано 5. Последняя была сделана 02.02.2018г. От введения шестой инъекции родители отказались, не смотря на рекомендации лечащего врача ФИО6, которая настаивала на проведении полного курса предписанных вливаний. Кроме того, она дважды, вдвое превысила предписанные дозы преднизолона от рекомендованных медиками ДККБ г.Краснодара.

Согласно экспертному заключению, подготовленному по результатам проведения судебной медицинской экспертизы в рамках возбужденного в отношении врача ФИО6 по ч.2 ст.118 УК РФ уголовного дела № (1-10/2020), комиссия экспертов пришла к выводу, что назначение и введение ребенку гормонального препарата преднизолон, являлось врачебной ошибкой. Так как данный гормональный препарат блокировал иммунную систему ребенка и привел к таким тяжелым последствиям, как разрушение тазобедренного сустава и образование параоссальной и забрюшиниой флегмон. Выяснилось также, что предписанный курс внутривенных вливаний преднизолона носил сугубо рекомендательный характер и само применение такого лечения находилось полностью в компетенции врача ФИО6

Истцы указывают, что ими неоднократно высказывались ФИО6 опасения о внесенной инфекции в кровь ребенка. Акцентировали её внимание на том, что после начала введения гормонального препарата, малыш подогнул правую ножку и не выпрямляет её. Высказывали все свои наблюдения и опасения и лечащему врачу ФИО6 и хирургу ФИО9 Эти жалобы также зафиксированы в медицинской карте. Однако ФИО6 не придала должного внимания этим заявлениям.

05.02.2018г., вследствие того, что улучшений в состоянии ребенка не было, врач ФИО6 созвала консилиум врачей, который принял решение лечить нарушение пищеварения ребенка «повышенной дозой эспумизана». В этот же день, то есть, 05.02.2018г. у ребенка взяли мазок из зева на анализы. Результаты анализа стали известны 07.02.2018г., по результатам лабораторных исследований, анализ показал наличие в организме малыша активного роста инфекции золотистого стафилококка.

05.02.2018г. также была сдана кровь на биохимический анализ. Результаты этого анализа стали известны на другой день - 06.02.2018г., примерно 11 часов утра. Анализ показал значительное превышение уровня СРВ в крови ребенка до 165,84.

В этот же день ребенок был осмотрен хирургом ФИО9, который, не ознакомившись с историей болезни и проигнорировав жалобы родителей на нарушения опорно-двигательных функций ребенка, провел рентгенографическое исследование только брюшной полости. Результат такого обследования показал отсутствие проблем в этой области. Дальнейших попыток диагностировать заболевание врачи не предпринимали.

В результате таких преступных действий медиков инфекция разрушила тазобедренный сустав малыша и образовались множественные флегмоны в организме. Вследствие отсутствия должного внимания к результатам анализов крови ребенка, в частности превышенным значениям уровня С-реактивного белка, врач ФИО6, совершала действия, направленные на уничтожение следов своей некомпетентности и халатности, участвовавших в консилиуме врачей, что видно из ее действий, выразившихся в предоставлении копии этого же анализа из лаборатории, датированного уже другим числом, а именно 07.02.2018г. И только через 36 часов, после установления факта наличии в организме ребенка инфекции золотистого стафилококка ответчиком ФИО6 принято решение о направление малыша в сопровождении родителей в Детскую Краевую Клиническую Больницу <адрес>. В направлении диагноз острый гематогенный остеомиелит не зафиксирован.

Истцы указывают, что ребенок находился в состоянии лихорадки неделю - с 31.01.2018г. и до отправки в Детскую Краевую Клиническую Больницу г.Краснодара 07.02.2018г. Все это время он не получал необходимого лечения — врачи не диагностировали заболевание, возникшее в результате внесенной инфекции во время нахождения на госпитализации в детской больнице города Анапы. В результате халатного исполнения своих обязанностей медицинскими сотрудниками детской больницы г.Анапа у ребенка разрушился тазобедренный сустав и произошли внутренние нагноения (флегмоны) в забрюшинном пространстве. В результате этого малыш перенес в Детской Краевой Клинической Больнице г.Краснодара 4 операции и 6 раз был подвергнут общему наркозу. Только через двое суток после того, как ФИО6 узнала о наличии инфекции в крови ребенка по результатам биохимического анализа крови с показаниями СРБ 165,84. По результатам этого анализа уровень С- реактивного белка в крови ребенка превышал показатели от первоначального при поступлении в больницу в 4146 раз.

Зная об этом, врач ФИО6, в период времени с момента получения анализа и до момента отправки в Краснодар, не предприняла никаких действий, направленных на полноценное диагностирование и лечение, а пыталась скрыть факты своего бездействия документально сдвигая даты анализов и консилиума ближе к дате отправки в <адрес>. Если бы за этот период произошел прорыв любой из флегмон - ребенка бы не спасли. Также врачом ФИО6 были внесены множественные правки в выписку из истории болезни № при направлении ребенка в <адрес>. Внесены недостоверные сведения об использованных препаратах, влитых дозах, датах телемедицинских консультаций и датах проведенных анализов. Фактически ребенка направили с недостоверными (подложными) сведениями в вышестоящее лечебное учреждение.

Согласно заключения Отдела судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников, заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, развитие у ребенка ФИО32 P.P. ДД.ММ.ГГГГ года рождения параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства состоит в прямой причинно-следственной связи с нарушениями (дефектами), допущенными медицинскими сотрудниками МБУЗ «ДГБ» города-курорта Анапы и квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни, по критерию развития, угрожающего жизни состояния (расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью), согласно п.п. 6.2.7 «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом МЗ CP РФ от ДД.ММ.ГГГГ № н.

В связи с причинением тяжкого вреда здоровью малолетнему ФИО10, им понесены физическая боль и страдания, которые он испытывает до настоящего времени. Кроме того, ребенку предстоит дальнейшее необходимое поэтапное высокотехнологическое медицинское (хирургическое) лечение в НИИ им. Г.И.Турнера в г.Санкт - Петербург. Ребенок все ещё на излечении из-за возникших осложнений.

В связи с причинением малолетнему сыну истцов тяжкого вреда здоровью, истцы также испытывали длительный период времени (более 2 лет) нравственные страдания, которые выразились в переживаниях за своего ребенка, опасения за его жизнь, душевной боли из-за неправильного лечения ребенка и последовавших за этим ортопедических осложнений в развитии костной структуры малыша, потерей работы в МЧС РФ единственного кормильца, поскольку отец ребенка вынужден был заниматься самостоятельно юридическими вопросами в течении более 2 лет, лечением ребенка и возить его на многочисленные медицинские обследования и плановые госпитализации, в итоге сам приобрел заболевание - пупочная грыжа, в результате вынужденного длительного ношения загипсованного сына на руках. Заболевание истца было пролечено хирургически, документы, в подтверждение данного акта представлены суду. В связи с чем просят взыскать моральный вред, причиненный малолетнему сыну истцов и самим истцам и расходы, связанные с лечением ребенка, производством экспертиз, с многочисленными транспортными поездками в <адрес>, покупкой ортопедических шин Фрейка и Виленского, расходы на посещение бассейна, и другие расходы.

С учетом уточненной редакции исковых требований истцы просят суд взыскать солидарно с ответчиков 16 000 000 рублей компенсации морального вреда, из расчета 8 000 000 рублей в пользу ребенка и по 4 000 000 рублей в пользу истцов – законных представителей малолетнего, а также 293 809,56 рублей расходы на лечение и реабилитацию ребенка.

В судебном заседании истцы поддержали уточненные исковые требования, просили иск удовлетворить в полном объеме, дали пояснения аналогичные иску.

Судом к участию в деле были привлечены Анапский межрайонный прокурор, ГБУЗ «<адрес>вая клиническая больница» МЗ КК, а также Бюро № филиал ФКУ «ГБ МСЭ по <адрес>» Минтруда России.

Ответчик ФИО6 и ее представитель - адвокат Вирабян Г.А. исковые требования не признали, просили в удовлетворении иска отказать в полном объеме. Заявили о том, что в действиях ФИО6 отсутствуют нарушения, связанные с оказанием ненадлежащей медицинской помощи. Связь между оказанной медицинской помощью малолетнему пациенту ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения и тяжким вредом, причиненным его здоровью, отсутствует. Медицинская помощь была оказана ребенку в полном объеме силами детской городской больницы и предотвращено, в связи с малым возрастом ребенка, быстрое развитие заболевания, которое могло привести к тяжким последствиям, вплоть до наступления смерти. Выявление такого заболевания как острый гематогенный остеомиелит у детей раннего возраста представляет особую сложность, так как симптоматика «маскируется» под другие заболевания и на фоне оказанной медицинской помощи по основному заболеванию, с которым поступил ребенок – атопический дерматит, при отсутствии специфических симптомов исключило возможность оказания полной и своевременной медицинской помощи, которая могла бы исключить те тяжкие последствия, которые наступили.

Ответчик полагает, что истцы, испытывая к ней, как к лечащему врачу неприязнь, в связи с причинением вреда здоровью малолетнему ФИО8 преувеличивают как степень своих страданий, так и тяжесть наступивших последствий, дабы получить финансовую выгоду и злоупотребляя тем, что в отношении нее – ФИО6 было возбуждено уголовное дело, производство по которому было прекращено по нереабилитирующим основаниям.

Представители ответчика - ГБУЗ «Городская больница <адрес>» МЗ КК в судебном заседании с заявленными требованиями также не согласились, представив возражение.

Так, проведении ГБУЗ «Бюро СМЭ» МЗ КК судебно-медицинской экспертизы № установлена причинно-следственная связь между развившимся осложнением заболевания гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза правой бедренной кости, выразившегося в виде параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства, с нарушениями, допущенными медицинскими работниками детского соматического отделения ГБУЗ «ДГБ» УЗА м-о г-к. Анапа. Экспертами установлено, что на момент госпитализации 16.01.2018г. уже имелся воспалительный процесс в бедренной кости, поэтому само заболевание не состоит в причинно-следственной связи с действиями медицинских работников. В тоже время три экспертизы из имеющихся четырех, не усматривают причинно-следственной связи в действия медицинского персонала и наступлением последствий, в виде параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства. По результатам этих трех экспертиз нельзя судить о том, что имеется связь между допущенными медицинскими работниками соматического отделения МБУЗ «ДГБ» <адрес> дефектами при оказании медицинской помощи в отношении малолетнего ФИО11 и возникшими у него осложнениями.

Лекарственная терапия, проводимая в соматическом отделении МБУЗ «ДГБ» <адрес> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по основному заболеванию- атопический дерматит, проведена в соответствии с Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №Н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при остеомиелите, обозначенные Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» не были исполнены, так как диагноз гнойный остеомиелит не был установлен. Что подтверждают заключения экспертов, предоставленные суду. Причинно-следственная связь между малоэффективными лечебными мероприятиями в МБУЗ «ДГБ» УЗ МО г-к Анапа относительно ФИО11 и манифестацией клинической картины гематогенного остеомиелита, гнойного бурсита правого тазобедренного сустава и флегмоны, вследствие сложной клинико- лабораторной картины - отсутствует. Гематогенный остеомиелит у ребенка в возрасте 3 месяцев - тяжелое заболевание, нередко с непредсказуемым течением даже при ранней диагностике и адекватном антибактериальном лечении. Это связано с возможностью формирования с самого начала болезни множественных очагов бактериального воспаления, в связи с чем связать формирование параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства с поздним началом лечения невозможно.

Версия о ятрогенном инфицировании ребенка медицинскими сотрудниками МБУЗ «ДГБ» <адрес> при постановке внутривенного катетера является несостоятельной, так как не был выявлен флебит (воспаление вен), отсутствовали воспалительные изменения в легких.

Таким образом, по мнению представителей ответчика ГБУЗ «Городская больница <адрес>» МЗ КК не подлежит возмещению моральный и материальный вред, заявленный истцами. В связи с чем, оснований для удовлетворения исковых требований нет.

Представитель ответчика – Министерства здравоохранения <адрес> Е.С., действующая на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ, в судебное заседание не явилась, направила в суд заявление, в котором просила рассмотреть дело без ее участия.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, - ГБУЗ «<адрес>вая клиническая больница» МЗ КК в настоящее судебное заседание не явилась, просила дело рассмотреть в ее отсутствие, ранее высказывалась против удовлетворения иска, поддержала позицию ГБУЗ «Городская больница <адрес>» МЗ КК. В судебное заседание представлен отзыв с дополнением, согласно которому отсутствие вины медицинских учреждений подтверждается заключением экспертизы, проведенной в рамках рассмотрения гражданского дела, согласно которой эксперты приходят к выводу о том, что помощь ребенку ФИО38 была оказана качественно.

Из отзыва на исковое заявление следует, что согласно медицинской документации, ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ «Городская больница <адрес>» МЗ КК направила заявку в ГБУЗ ДККБ МЗ КК на проведение телемедицинской консультации пациенту ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Телемедицинская консультация ДД.ММ.ГГГГ ребенку проведена в соответствии в требованиями вышеуказанных нормативных актов, цель проведения консультации достигнута, по результатам проведения консультации составлено медицинское заключение, и даны рекомендации. Решения о необходимости проведения очного приема на момент проведения консультации, не принято. После ухудшения состояния, был согласован перевод ребенка ФИО39 в ГБУЗ ДККБ по линии санитарной авиации для прохождения дальнейшего лечении и проведения хирургического вмешательства в условиях краевой медицинской организации.

Таким образом, считает, что медицинская помощь ребенку ФИО10 оказана в ГБУЗ ДККБ МЗ КК качественно, в полном объеме. Нарушений при оказании медицинской помощи и ведения медицинской документации допущено не было.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора, Бюро №17 филиал ФКУ «ГБ МСЭ по Краснодарскому краю» Минтруда России, извещенный надлежащим образом, в судебное заседание представителя не направил, заявлений и ходатайств, а равно отзыва на иск в суд не поступило.

Анапским межрайонный прокурором дано заключение о необходимости удовлетворения заявленных исковых требований в части, поскольку в судебном заседании достоверно установлено, что причиной причинения тяжкого вреда здоровью ребенка явилась поздняя диагностика и несвоевременное лечение острого гематогенного остеомиелита. В настоящее время ребенок стал инвалидом, нуждается в длительной и долгосрочной реабилитации. Выявленные нарушения в действиях медицинского персонала способствовали прогрессированию заболевания, которое не удалось диагностировать ответчикам, в связи с чем наступили последствия в виде тяжкого вреда здоровью малолетнего ФИО8, в этой связи ГБУЗ «Городская больница города Анапа» МЗ КК и ФИО6 обязаны нести солидарно ответственность и выплатить компенсацию морального вреда в разумных пределах. В отношении требований, адресованных Министерству здравоохранения Краснодарского края, по мнению прокурора, следует отказать. Также взыскать с ответчиков понесенные истцами материальные затраты, в случае подтверждения расходов.

Выслушав участников процесса, огласив и исследовав письменные доказательства по делу, обозрев запись с USB-флеш-накопителя, материалы уголовного дела №, опросив экспертов и свидетелей, суд находит исковое заявление подлежащим частичному удовлетворению по следующим основаниям.

16.01.2018г. малолетний ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, был госпитализирован в детское соматическое отделение МБУЗ «ДНБ» УЗА МО г.-к.Анапа по направлению участкового педиатра. Лечащим врачом ребенка являлась заведующая детским соматическим отделением МБУЗ «ДНБ» УЗА МО г.-к.Анапа Н.Р.

Согласно данным медицинской карты №278/85 стационарного больного при поступлении ФИО8 поставлен диагноз: Атопический дерматит. Обострение. Общее состояние: средней тяжести. План обследования: Общеклинические обследования: OAK, ОАМ, кал на ЭПФ, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробмоз. План лечения: госпитализация в ДСО, лечение по листу назначения. Из первичного осмотра заведующей отделения ФИО6: «Жалобы на сухость и отечность кожных покровов, обострение в течение недели. Ранее кожные проявления отмечались на втором месяце жизни после нарушений мамой диеты и во время госпитализации в НО в 12.17 г. (реакция на введение цефотаксима). Кожа отечная, очень сухая, обильная мелкопапулезная сыпь, трещины. Область паха отечная, ярко гиперемирована. Предварительный диагноз: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенная, тяжелой степени. Температура 36,8, ЧСС 108, ЧДД 40 в минуту». В карте имеются результаты лабораторного обследования за 15.01.2018 года: общий анализ крови, общий анализ мочи.

16.01.2018 г. лабораторное обследование не проводилось.

Из листа назначений за 16.01.2018: Дексаметазон 2 мг в/м 2 раза, ФИО12 мл 2 раза в/м 2 раза. Зиртек 5 капель 1 раз, энтеросгель 1 чайная ложка 3 раза.

17.01.2018 ребенок осмотрен дерматологом: «Жалобы на высыпания с 1 месяца. Характер локализации на волосистой части головы, лице, туловище в виде сухости, гиперемии. На волосистой части головы корочки. Диагноз: Атопический дерматит. Младенческая форма (распространенная)». Назначен Фенистил 5 капель 7 дней. Местно: Эмолиум. Также к терапии подключен Дюфалак. Согласно дневниковой записи за 17.01.2018 года состояние улучшилось, температура 36.8°С, ЧСС 160 в минуту, ЧДД 48 в минуту, гиперемия менее выражена. Имеется общий анализ крови, биохимия крови, анализ мочи.

18.01.2018Г. на момент осмотра жалоб нет. Указано, что кожа чистая, розовая, сыпи нет, температура норма. 18.01.2018 выполнено УЗИ органов брюшной полости, отклонений не выявлено. 18.01.2018 года в биохимии крови без отклонений. Имеет общий анализ крови.

19.01.2018 на осмотре вновь появилась гиперемия щек, сыпи нет, кожные покровы влажные, кроме щек.

20.01.2018 покраснение кожи во всех складках, в основном в паховых областях, имеется мелкопапулезная сыпь. К терапии добавлен Адвантан наружно 2 раза. По дежурству 20.01.2018: «Обострение дерматита на лице, шее, верхней части груди, в области пупка, консультация дерматолога на 22.01.2018.

Сведения о состоянии ребенка 21.01.2018 года в медицинской карте не отражены.

Лабораторного обследования с 19.01.2018 по 30.01.2018 года не проводилось.

22.01.2018 на осмотре жалобы на сухость кожи, мокнутие, состояние удовлетворительное. Сыпи нет. В копрограмме высев патогенной E.coli. Запланированная консультация дерматолога не проведена.

23.01.2018 жалобы на сухость, гиперемию, отечность кожи, которые усилились. Состояние расценено как средней тяжести. Обследование и лечение по листу назначений. 23.01.2018 года определен уровень IgE – 64 (норма от 3 до б месяцев до 10).

24.01.2018 явления дерматита нарастают, появилось мокнутие, имеется мелко-папулезная сыпь обильная. Температура нормальная. Обследование и лечение по листу назначений.

25.01.2018 появились корочки на щеках. Заказана телемедицинская консультация с аллергологом и гастроэнтерологом ДККБ, которая была проведена только 29.01.2018 года. До проведения консультации лечение продолжалось по листу назначений, обследование не проводилось. Сохранялась сыпь, корочки на щеках, с 27.01 сыпь значительно усилилась.

Сведений о состоянии ребенка за 28.01.2018 года в медицинской карте не имеется.

Согласно заключению по итогам проведенной телемедицинской консультации: «Диагноз, поставленный консультирующимся учреждением: Атопический дерматит, распространённый, младенческая форма. Сопутствующий: Анемия средней степени тяжести. Дисбактериоз кишечника. Заключительный диагноз по результатам консультации: Атопический дерматит, распространённый, младенческая форма средней степени тяжести, фаза обострения. Рекомендации: 1. Продолжить вскармливание смесью Нутрилон «Пепти аллергия». 2. Инфузионная терапия: преднизолон 60 мг в 200,00 мл физраствора в/в капельно - 2 дня, затем по 30 мг преднизолона в 200 мл физраствора - 2 дня далее - 15 мг в 200,0 мл физраствора- 2 дня. 3. ФИО13 5 капель х 1 раз в день (утро) -1 мес. 4. Атаракс 1А тб х на ночь -10 дней. 5. Продолжить прием микрозима до 10 дней. 6. Вит. А (масл. р-р) по 3 капли х 1 ваз в день на ночь — 2 недели. 7. Наружно: смягчающие кремы с вит. А, вит. F, тридерм (акридерм ГК) на высыпания; 8. Растительное масло по 1 ч.л. 2-3 раза в день-подбор индивидуальной эффективной дозы (появление самостоятельного мягкого ежедневного стула). 9. Бис Гайя 5 кап. 1 раз в день 1 месяц. Врач-педиатр, заместитель главного врача по медицинской части ФИО14, врач аллерголог-иммунолог ДПО №3 ФИО15». Рекомендаций по лабораторному обследованию не дано.

29.01.2018 после проведения телемедицинской конференции с целью проведения инфузионной терапии в ОРИТ был установлен внутривенный катетер. Протокола установки катетера в карте нет, зона постановки не указана. Ежедневно в дневниковых записях отмечено, что катетер функционирует, воспалительных процессов нет. Согласно листу внутривенных вливаний 29.01, 30.01 и 31.01.2018 года ребенок получал Преднизолон в дозировке 60 мг. на 200,0 мл. физ. раствора, затем 01.02 и 02.02.2018 в дозировке 30 мг на 200 мл. физ. раствора. Сведений о дальнейшем проведении инфузии не имеется.

При осмотре 30.01.2018 года состояние удовлетворительное, температура нормальная. Кожа сухая, гиперемирована, мелко-папулезная сыпь. Имеется общий анализ крови.

31.01.2018 года отметился резкий подъем температуры до 39°С, проводились инъекции литической смеси. Согласно дневниковой записи дежурного врача в 19.30: «У ребенка отмечается подъем температуры до 39,1, самочувствие нарушено, беспокоит зуд кожных покровов (все время ручками чешет лицо, нос). Зев спокоен. Голос осипший (ребенок долго плакал) Кожные покровы пастозные, высыпаний новых нет, на коже лица, голове, конечностях шелушение. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны - тахикардия 126 ударов в минуту. Живот умеренно, вздут. Стул 1 раз. Мочится свободно. Менингеальных знаков нет...» В 19.50 температура на фоне введения литической смеси снижается 38,1. В 02.20 температура 38,8°С. Рекомендованы физические методы охлаждения - лед на лоб, крупные суставы, также рекомендован OAK на 02.02.2018.

01.02.2018 жалобы на повышение температуры до 39,4°С На момент осмотра 37,4°С. Кожа суха, сыпь без новых элементов.

02.02.2018 года жалобы на повышение температуры до 39°С, на момент осмотра температура 36;8°С (согласно температурному листу колебания температуры в период с 31.01 по 05.02 от 36,6 до 39,8°С). Удален внутривенный катетер, воспалительных изменений в зоне постановки нет. Отмечено, что ребенок постоянно кричит, поднимает ноги. Имеется общий анализ крови.

03.02.2018 ребенок лихорадит, постоянно кричит. Кожа сухая, сыпи нет. К терапии добавлен Арбидол, отменен Преднизолон.

04.02.2018 сохранялась температура до фебрильных цифр, ребенок поднимает нижние конечности симметрично, пальпация безболезненная. 04.02.2018 осмотрен ЛОР-врачом, установлен диагноз «Острый ларингит». Назначено лечение: ингаляции с пульмикортом.

05.02.2018 ребенок осмотрен совместно с начмедом. Ребенок постоянно кричит, поднимает ноги, температура до 39°С. ЧСС 168 в минуту. Взят общий анализ крови, мазок из зева и носа, результаты получены 07.02.2018 - выявлен массивный рост Staph. aureus. Проведен осмотр хирургом (время не отмечено): «Жалобы на беспокойство в течение 5-6 дней, вздутие живота, повышение температуры до 38,6°С Ребенок беспокойный, живот поддут. При пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации. Per-reetum: светло-коричневого цвета жидкий (кашицеобразный) кал. Назначена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости». 05.02.2018 года выполнена УЗИ органов брюшной полости: «Заключение: УЗИ -признаки гепатомегалии, без изменения структуры ткани, гиперплазии почки слева». Запрошена и проведена консультация врача-невролога, отмечено наличие рассеянной микроочаговой симптоматики, без уточнения. Диагноз: «Синдром двигательных нарушений». Назначен массаж воротниковой зоны. Выполнена нейросонография - структурных изменений головного мозга не выявлено. Осмотрен офтальмологом - изменений на глазном дне не выявлено. Согласно заключению по рентгенограмме органов грудной клетки к брюшной полости: «В легочных полях с обеих сторон очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочной рисунок скуден. Корни прикрыты тенью сердца. По органам брюшной полости без патологии». В этапном эпикризе имеется анализ результатов лабораторного и инструментального обследования, отмечено наличие у ребенка высокого лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, анемия. Таким образом имеет место воспалительный процесс неизвестной локализации, что требует введения антибиотиков в терапию, назначен Клациф 625 мг. 2 раза.

06.02.2018 ребенок лихорадит, постоянно кричит, поджимает ноги, на осмотр реагирует негативно. Температура 38°С. Имеется биохимический анализ крови.

07.02.2018 подъем температуры тела до 39°С, кричит, поджимает ножки. Согласован перевод в ДККБ. Заключительный диагноз: «Атопический дерматит, распространенный, младенческая форма. Сопутствующий: анемия средней степени тяжести. Дисбактериоз кишечника».

Из медицинской карты № стационарного больного хирургического отделения № ГБУЗ «ДККБ» следует, что ребенок ФИО40 был доставлен в больницу из МБУЗ «ДГБ» <адрес> ДД.ММ.ГГГГ в 22.02. Согласно записи врача приемного отделения отмечены жалобы на беспокойство, повышение температуры до 39°С. Состояние расценено как средней степени тяжести. Установлен диагноз: «Остеомиелит. Сопутствующий: атопический дерматит». Данные дополнительных методов обследования: 1.В OAK выраженные воспалительные сдвиги. 2.По данным УЗИ т\б суставов: справа - определяется патологический выпот шириной до 5 мм, однородного характера; стенки синовиальной оболочки утолщены. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, НСГ - без патологии. 3. На R-грамме т\б суставов: костно-деструктивных изменений нет. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит проксимального эпифиза правой бедренной кости. Анемия легкой степени. Атопический дерматит, младенческая форма.

Из протокола УЗИ от 07.02.2018 (время 21.27, отделение скорой медицинской помощи): «При сканировании правого тазобедренного сустава, в шеечно-капсулярном пространстве определяется патологический выпот шириной до 5 мм, однородного характера. Стенки синовиальной оболочки утолщены. При сканировании левого тазобедренного сустава данных за наличие патологического выпота в шеечно-капсулярном пространстве не выявлено... Заключение: эхографические признаки синовита правого тазобедренного сустава». Из протокола УЗИ органов брюшной полости (21.23, отделение скорой медицинской помощи): «Заключение: Данных за очаговую патологию осмотренных органов в настоящее время не выявлено». Из протокола УЗИ почек и мочевого пузыря (21.27, отделение скорой медицинской помощи): «Заключение: Структурной патологии паренхимы почек не выявлено». Из протокола нейросонографии: «Заключение: Структурных изменений не выявлено». Имеется общий анализ крови. Биохимическое исследование 07.02.2018 не проводилось. Из дневниковой записи о состоянии ребенка с 22.02 до 08.00: «Состояние ребенка средне-тяжелое по характеру патологии. Остаток ночи провел спокойно, после наркоза проснулся своевременно. Ребенок активен. На осмотр и манипуляции реагирует адекватно возраста. Температура тела на нормальных цифрах. Кожа чистая, бледно- розовая. Слизистые влажные, розовые. В легких дыхание пуэрильное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД - 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps - 129 в минуту, удовлетворительных качеств. Живот не вздут, симметричен. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, желтого цвета, без пат. примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Под общим обезболиванием выполнена пункция правого т\б сустава — получен серозно-гнойный выпот до 2 мл (посев). Наложен компресс на область сустава с лин. Вишневского. В плане обследования, лечения без дополнений. Установлен периферический венозный катетер в подкожную вену височной области слева - осложнений нет. Обоснование клинического диагноза: на основании данных анамнеза, клиники, локального статуса, лабораторно-инструментальной картины, результатов пункции правого т/бедренного сустава ребенку установлен диагноз: Острый гематогенный остеомиелит проксимального эпифиза; правой бедренной кости. Анемия легкой степени. Атопический дерматит, младенческая форма».

08.02.2018 года проведен осмотр лечащим врачом ФИО18 совместно с заведующим отделением ФИО16. Заключение: первые сутки в стационаре. Тяжесть состояния обусловлена характером гнойно-воспалительного процесса в костной ткани возрастом ребенка. Хирургических осложнений нет. Терапия по листу назначений. Имеется анализ биохимии крови. Общий анализ крови не проводился. Получен результат исследования на посев гноя, выявлен обильный рост Staphylococcus aureus, чувствительный к амоксициллину/клавуланату, оксациллину, бензилпеницилину, азитромицину, цефуроксиму, цефазолину, гентамицину.

09.02.2018 в 08.00 осмотрен лечащим врачом. Заключение: вторые сутки в стационаре. Наличие жалоб и клинико-инструментальной картины жидкостного образования в правом нараартикулярном пространстве диктует необходимость к ревизии. Ребенок осмотрен зав. хирургическим отделением ФИО16, тактика согласована, вызван анестезиолог». Проведено УЗИ. Из протокола операции №127 от 09.02.2018 «Операция Ревизия правого параартикулярного пространства, вскрытие параартикулярного затека».

Осмотр проведен в 00.00 10.02.2018. Заключение: за время наблюдения хирургических осложнений нет. Проводимая терапия в полном объеме согласно листа назначений».

Аналогичная запись имеется в период времени с 08.00 11.02 по 08.00 12.02.2018. Осмотрен педиатром. Заключение: на момент осмотра данных за ОРИ нет. 12.02.2018 проведен совместный осмотр профессора ФИО17 и заведующего отделением ФИО16. Заключение: третьи сутки поле операции. Динамика течения заболевания положительная - интоксикационный синдром купировался, имеется положительная местная картина. Терапия по листу назначений. Замечаний по ведению больного нет. Рекомендовано продолжить проводимую терапию».

Из осмотра лечащего врача ФИО18 13.02.2018 в 08.00: Заключение: симптоматический тромбоцитоз. Назначена коагулограмма. Ребенок консультирован клиническим фармакологом. К лечению добавлен флуконазол и нетилмицин коротким курсом. Заключение: местно отрицательной динамики нет. Тяжесть обусловлена течением воспалительного процесса в области правого тазобедренного сустава. Учитывая сохраняющийся интоксикационный синдром, принимая во внимание нарастание уровня СРБ и воспалительных изменений OAK, усилена антибактериальная терапия и подключены противогрибковые препараты. Назначена инфузионная терапия из расчета 40 мл/кг общим объемом 300 мл водно-солевых раствором. В подкожную вену правой кисти установлен ПВК, для растворов проходим. Ток крови удовлетворительный. Тактика согласована с зав. ХО№ 1 ФИО16. На 14-02-2018 - контроль УЗИ области интереса». Из консультационного заключения гематолога 13.02.2018: Заключение: Симптоматический тромбоцитоз. Имеется рекомендация.

Согласно записи лечащего врача ФИО18 от 14.02.2018 Заключение: наличие сохраняющегося субфебрилитета на фоке антибактериальной и детоксикационной терапии, лабораторной картины (повышение СРБ, лейкоцитоза, тромбоцитоза), результат инструментального исследования (УЗИ, КТ) позволяет заключить о прогрессии воспалительного процесса. Имеющаяся клинико-инструментальная картина не исключает наличие инфицированного кистозного образования забрюшинного пространства или формирования флегмоны на фоне имеющегося воспалительного процесса в правом тазобедренном суставе. Наличие данной патологии является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Планируется вскрытие, санация, дренирование флегмоны правого забрюшинного пространства. Проведено УЗИ мягких тканей от 14.02.2018 года. Из протокола операции № от 14.02.2018 года: «Операция Вскрытие, санация, дренирование параоссальной флегмоны забрюшинного пространства справа. Ревизия, дренирование параартикулярного пространства правого тазобедренного сустава». 14.02.2018 года в послеоперационном периоде в 21.00 выполнена гемотрансфузия эритроцитарной массы в связи с наличием анемии.

15.02.2018 проведен осмотр профессора кафедры клинической иммунологии ФИО19, зам. гл. врача по педиатрии ФИО14, клинического фармаколога ФИО20 Заключение: на фоне проводимой терапии, в послеоперационном периоде у ребенка констатирована иммуносупрессия на фоне прогрессирующего гнойно-воспалительного процесса (оперативное вмешательство по поводу забрюшинной флегмоны предпринято накануне 14-02-2018 г.). С учетом вышесказанного, принимая во внимание клиническую картину и результаты проведенного дополнительного обследования, целесообразным будет назначение иммунозаместительной терапии пентаглобином в дозировке 5 мл/кг/сут №, Усилена антибактериальная терапия ванкомицином по чувствительности, к терапии подключена гипосенсибилизирующие препараты. Для профилактики тромбообразования назначены низкомолекулярные антикоагулянты. Продолжена инфузионная терапия на детоксикацию из расчёта суточного диуреза».

16.02.2018 выполнена установка центрального венозного катетера в правую подключичную вену. Согласно дневниковой записи 16.02.2018 года: Состояние ребенка тяжелое, стабильное.

17 и 18.02.2018 состояние ребенка тяжелое, стабильное, по дренажу из забрюшинного пространства серозно-геморрагическое мутное отделяемое в умеренном количестве, мягкие ткани без выраженных отечно- инфильтративных изменений. Лечение по листу назначений.

19.02.2018 проведен осмотр профессора В.А., зав. хирургическим отделением Н.К.. Заключение: сохраняющийся субфебрилитет, местная картина, результаты контрольного обследования и выполненного УЗИ диктуют необходимость к ревизии правой подвздошной области. Из протокола операции №: «Операция Ревизия, дренирование забрюшинного пространства справа.

В динамике осмотр лечащего врача 20.02.2018. Состояние ребенка тяжелое, стабильное, не лихорадит, температура на низких субфебрильных цифрах. Ребенок на вытяжении по Шеде. Хирургических осложнений нет. Заключение: в стационаре 19 сутки. Динамика течения заболевания положительная: интоксикационный синдром купирован, имеется местная положительная динамика.

27.02.2018 удален ЦВК. Из осмотра лечащего врача 27.02.2018: «Состояние ребенка средней степени тяжести. На осмотр и манипуляции реагирует по возрасту, играет. Не температурит. Осложнений нет. Заведующей отделением ФИО16 проведена разъяснительная беседа с матерью ребенка. Мать указала на несоответствие на титульном листе диагноза направившего учреждения (указано Остеомиелит. В выписке из ДГБ г. Анапы диагноз: Атопический дерматит, распространенный младенческая форма). Несоответствие устранено. Вопросов не осталось».

28.02.2018 проведен консилиум: «Ребенок ФИО8, 4 месяца 3 недели, находится на лечении в хирургическом отделении- 1 с 07.02.2018 г. Основной клинический диагноз: Основной: Острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза правой бедренной кости. Осложнения: Параартикулярная флегмона справа. Флегмона забрюшинного пространства справа. Сопутствующий диагноз: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, средне-тяжелое течение, стадия неполной клинической ремиссии... Местно: послеоперационная рана в области правого тазобедренного сустава эпителизируется. Заключение: на фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика в течении заболевания: воспалительный процесс в мягких тканях с регрессом, интоксикационный синдром купирован, что подтверждается нормализацией лабораторных показателей крови. Наличие очага деструкции в проксимальном метаэпифизе правой бедренной кости диктует необходимость в продолжении дальнейшей иммобилизации правой нижней конечности и разгрузке правого тазобедренного сустава. Показана иммобилизация отводящей шиной. На беседу приглашена мать ребенка. Разъяснены результаты проведенного обследования, предложены два возможных варианта иммобилизации тазобедренного сустава. 1. Гипсовая фиксация. 2. Фиксация конечностей в отводящей шине-ортезе. Разъяснены положительные и отрицательные стороны каждого варианта. В последующем показан рентгенологический контроль течения процесса через 1-1,5 месяца. Ребенок консультирован зав. детским дерматологическим отделением ФИО21 Заключение: Атопический дерматит (младенческая форма), стадия неполной клинической ремиссии, распространенный, средне-тяжелое течение. Даны рекомендации по продолжению кормления гипоаллергенной смесью, подключению детоксикационной терапии и антигистаминных препаратов при усилении высыпаний, а также диспансерному наблюдению у дерматолога по месту жительства. С заключением специалиста мать не согласилась».

01.03.2018: Состояние ребенка средней степени тяжести. Не температурит, активен. Заключение: распространения гнойно-воспалительного процесса в настоящее время нет, отрицательной динамики нет. Лечение продолжено.

02.03.2018 снято вытяжение по Шеде, налажена иммобилизация в отводящей шине

03 и 04.03.2018 состояние ребенка средней тяжести, не температурит, динамика положительная. Заключение: в стационаре 26 суток. Динамика течения заболевания положительная, хирургических осложнений нет. Противовоспалительная терапия продолжена. С матерью проведена беседа. Вопросов нет. Планируется: консультация педиатра по поводу проявлений атопического дерматита, консультация на предмет введения прикорма».

06.03.2018 осмотр лечащего врача: Состояние ребенка прежнее. Активен, играет, гулит.

07.03.2018 проведена консультация гематолога: В OAK сохраняется тромбоцитоз (в динамике с уменьшением), сохраняется лейкоцитоз, умеренное повышение D-димера, В дополнительной терапии не нуждается, осмотр лечащего врача 07.03.2018 года: В стационаре 28 сутки. Состояние ребенка улучшается. Активен, играет, гулит. Заключение: введение прикорма в настоящее время противопоказано. Терапия продолжена. Хирургических осложнений нет.

09-10.03.2018 местно объем движений в правом тазобедренном суставе с нарастанием, активно толкается ножками, иммобилизация в отводящей шине продолжена. Удален периферический катетер, в лечении отменен ФИО22.

12.03.2018 проведен осмотр профессора ФИО17 и зав.хирургическим отделением ФИО16: В контрольной гемограмме без воспаления, сохраняется эозинофилия, тромбоциты со снижением. Сорбенты и гипосенсибилизирующая терапия продолжена.

13.03.2018 ребенок консультирован заместителем главного врача по педиатрии ФИО14 Даны рекомендации по уходу за кожей и введению прикормов. Запланирована выписка на 15.03.2018 года.

На момент осмотра 14.03.2018: Состояние ребенка удовлетворительное. Заключение: на фоне проведенного лечения наступило улучшение по основному заболеванию: гнойно-воспалительный процесс в кости купирован, гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях параартикулярно и в мягких тканях забрюшинного пространства купирован, послеоперационные рубцы сформированы. Сохраняются явления атопического дерматита на щеках (больше справа), грудной и брюшной стенке, сохраняется сухость кожи. Рекомендации по поводу дальнейшего лечения атопического дерматита, данные зам. гл. врача ФИО14 перед выпиской, мать не удовлетворили. С предыдущим заключением зав. дерматологическим отделением ФИО23 мать также не согласилась. Зав. отделением ФИО16 проведена очередная беседа, на которой матерью были поставлены два вопроса: 1. Просьба о проведении повторной консультации любым дерматологом с целью получения рекомендаций перед выпиской - просьба удовлетворена. На консультацию приглашен дерматолог ДДЦ (консультация планируется после 14.00). 2. Просьба о транспортировке ее вместе с ребенком домой, либо в стационар по месту жительства. Показаний для перевода в профильный стационар по месту жительства для дальнейшего лечения нет. Услуг по транспортировке детей по адресу проживания, при наличии родителей, лечебное учреждение не оказывает». 14.03.2018 года проведен осмотр врачом-дерматологом, установлен диагноз: «Атопический дерматит (младенческая форма), распространенный, средне-тяжелое течение, обострение. Имеются рекомендации.

15.03.2018 выполнено контрольное УЗИ. Заключение: Состояние на фоне лечения ОГО проксимального метаэпифиза правой бедренной кости». Контрольное обследование перед выпиской.

15.03.2018 года ребенок в удовлетворительном состоянии с нормальной температурой тела был выписан под наблюдение в поликлинике по месту жительства и ДДЦ. При выписке даны рекомендации.

Согласно представленным справкам серии МСЭ-2018 и МСЭ-2021 ФИО8 установлена инвалидность по категории «ребенок-инвалид» сроком до ДД.ММ.ГГГГ.

По факту обращения ФИО1 об оказании медицинской помощи малолетнему ФИО8 в детском соматическом отделении администрацией МБУЗ «Детская городская больница» города- курорта Анапа было проведено служебное расследование, состоялось заседание Врачебной комиссии (ВК) от 05.04.2018 года. В ходе расследования выявлены недостатки: ребенку в возрасте 1 месяца необоснованно выставлен диагноз «атопический дерматит», не было повторного осмотра ребенка хирургом в динамике, врачебные дневники малоинформативные, не проведена повторная консультация специалистов ГБУЗ «ДККБ» <адрес>, имеется расхождение дат биохимического анализа крови в выписке из истории болезни.

ДД.ММ.ГГГГ Краснодарским филиалом ООО «ВТБ Медицинское страхование» была проведена вневедомственная экспертиза качества оказания медицинской помощи застрахованному ребенку ФИО8 на всех этапах лечения. Согласно экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) выявлены дефекты оформления медицинской документации, ребенку в возрасте 1 месяца необоснованно выставлен диагноз «атопический дерматит», не указан период атопического дерматита, не проведена повторная консультация специалистов ГБУЗ «ДККБ» <адрес>, не указана доза препарата амбробене, при лихорадке продолжительностью более 5 дней не проведено бактериальное исследование крови, отсутствует повторный осмотр хирурга в динамике, врачебные дневники малоинформативны. Значимых ошибок, повлиявших на исход заболевания, не выявлено.

Отсутствуют дефекты по МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи УЗА МО города-курорта Анапа». Медицинская помощь бригадой скорой медицинской помощи оказана в полном объеме. Замечаний по ведению медицинской документации нет.

Отсутствуют дефекты по ГБУЗ «ДККБ». Лечебно-диагностические мероприятия выполнены в полном объеме согласно принятым стандартам в соответствии с основным заболеванием и сопутствующей патологией.

За выявленные дефекты ведения медицинской документации пациента ФИО8 приказом глазного врача МБУЗ «Детская городская больница» от ДД.ММ.ГГГГ № заведующей детским соматическим отделением ФИО6 вынесено дисциплинарное взыскание в виде замечания.

В отношении ФИО6, заведующей Детским соматическим отделением ГБУЗ «Городская больница г.Анапа», было возбуждено уголовное дело по ч.2 ст.118 УК РФ по признакам причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В рамках данного уголовного дела была проведена судебная медицинская экспертиза. Согласно заключению комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 15.11.2019г., проведенной ГБУЗ «Бюро СМЭ», в ходе анализа представленной медицинской документации и результатов инструментального обследования, данных за наличие у ФИО32 P.P. каких-либо повреждений экспертной комиссией не выявлено. По данным медицинской документации у него были диагностированы следующие заболевания и их осложнения: острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза правой бедренной кости; параартикулярная флегмона и флегмона забрюшинного пространства справа, как осложнения гематогенного остеомиелита; атопический дерматит, младенческая форма, распространённый, средне-тяжёлое течение; вторичная иммунная дисфункция, гаммаиммуноглобулинемия G.

Остеомиелит представляет собой гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый патогенными бактериями. Острый гематогенный остеомиелит является гнойно-воспалительным заболеванием с поражением костной ткани за счёт инфицирования гематогенным или лимфогенным путём из какого-либо эндогенного или экзогенного очага инфекции. У ребенка ФИО41 имела место местная форма заболевания с поражением проксимального метаэпифиза правой бедренной кости, что является одним из наиболее часто встречающихся вариантов поражения в данной возрастной группе (дети раннего возраста). Параартиркулярная и забрюшинная флегмона в данном случае явились местными осложнениями гематогенного остеомиелита вследствие деструкции кости и распространения гнойно-воспалительного процесса за пределы первичного очага в форме затёков и флегмоны.

Атопический дерматит представляет собой мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. В патогенезе его важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению целостности кожного барьера, дефектам иммунной системы, гиперчувствительности к аллергенам и неспецифическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (чаще Staphylococcus aureus, Malassezia furfur), а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления. У ребенка ФИО42 атопический дерматит характеризовался высыпаниями в области головы, туловища и конечностей, которые преимущественно были представлены воспалительными пятнисто-папулезными элементами, участками сухой кожи с шелушением, экскориациями, местами с участками мокнутия.

Вторичная иммунная дисфункция, в виде гаммаиммуноглобулинемии G, явилась результатом тяжелого воспалительного процесса (острого гематогенного остеомиелита) в сочетании с атопическим дерматитом и проявилась неадекватным иммунным ответом, что, в том числе, затянуло сроки стационарно-амбулаторного лечения.

Установление точных сроков начала развития заболевания, в данном случае, как и в большинстве случаев развития гематогенного остеомиелита среди детей раннего возраста, не представляется достоверно возможным. Однако с учетом наличия уже на момент поступления в стационар МБУЗ «ДГБ» УЗА МО г-к Анапа в общем анализе крови лейкоцитоза (с вторичной нейтропенией за счет абсолютного лимфоцитоза и моноцитоза) и реактивного (вторичного) тромбоцитоза, которые сохранялись и нарастали в дальнейшем в течении всего периода заболевания, экспертная комиссия считает, что воспалительный процесс в костной ткани уже имел место на момент госпитализации. В большинстве случаев реактивные тромбоцитозы ассоциируются с системными воспалительными заболеваниями и являются результатом выделения иммуномодуляторных цитокинов, которые вторично стимулируют продукцию тромбоцитов в костном мозге. Говоря о сроках развития осложнений гематогенного остеомиелеита у ФИО43, в виде параартикулярной и забрюшннной флегмоны, экспертная комиссия оценивала комплексно клиническую, лабораторную картину, а также результаты инструментального обследования (УЗИ, КТ-исследования) и изменения мягкотканных структур, выявленные интраоперационно. Клиническая манифестация заболевания у ФИО44 пришлась на ДД.ММ.ГГГГ и характеризовалась резким подъемом температуры до фебрильных цифр, которые сохранялись на фоне жаропонижающей терапии на протяжении 6 суток, а также болевым синдром (ребенок был беспокойным, постоянно плакал) и вынужденным положением нижних конечностей, которые были поджаты и полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах.

В ходе анализа представленных КТ-сканов от ДД.ММ.ГГГГ экспертной комиссией установлено наличие следующих патологических изменений: неравномерный остеолитический процесс метафиза правой бедренной кости с линиями просветления с распространением на кортикальные пластинки; в правом тазобедренном суставе повышенное количество жидкостного компонента, суставная капсула утолщена, неравномерно контрастируется с формированием затеков, парартикулярные ткани отечные, тяжистые, локально контрастируются, тяжистость распространяется на передний контур правого бедра; по переднему контуру подвздошной кости от верхнего края тазобедренного сустава и распространяясь краниально в мягких тканях спины до уровня 2-го поясничного позвонка имеются множественные сформированные сливающиеся полости неправильной формы, с внутренними перегородками и толстыми контрастируемыми капсулами, заполненные жидкостным компонентом, плотностью около 20 Ед.Н, что соответствует жидкости с большим содержанием белка (гной, фибрин).

Аналогичные полости с гладкой плотной капсулой, заполненные гнойно-фибринозным содержимым были выявлены по данным УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ и в процессе проведения оперативного вмешательства.

Выраженность реактивно-воспалительных изменений в мягких тканях позволяет экспертной комиссии говорить о том, что давность начала развития параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства составляет около двух недель к моменту проведения операции, то есть данный процесс имел место еще в период стационарного лечения в детском соматическом отделении МБУЗ «ДГБ» <адрес> и подпадает календарно под период времени, начиная с ДД.ММ.ГГГГ. Первые проявления атопического дерматита у ребенка ФИО46 были зафиксированы в возрасте 1 месяца в ходе стационарного лечения по поводу конъюгационной желтухи. Диагноз вторичной иммунной дисфункции, заключавшейся в подавлении фагоцитоза и снижении уровня IgG, впервые был установлен ФИО45 в послеоперационном периоде ДД.ММ.ГГГГ, основываясь на результатах иммунограммы. Высказаться о точных сроках начала развития данного состояния не представляется возможным, однако с уверенностью можно говорить, что оно имело место еще ранее проведенного исследования.

Говоря о патогенезе острого гематогенного остеомиелита экспертная комиссия рассматривает несколько возможных вариантов развития данного патологического процесса.

Исходя из факта наличия у ребенка ФИО47 практически с месячного возраста распространенной формы атопического дерматита, при котором нарушается целостность кожного покрова и появляются условия для формирования «входных ворот» для инфекции (чаще всего Staphylococcus aureus), наиболее вероятной первопричиной инфицирования следует считать данную патологию. Этот подтверждается также результатами бак.посева гнойного выпота из полости правого тазобедренного сустава, в ходе которого был выявлен обильный рост Staphylococcus aureus. К тому же экспертной комиссией установлено, что у ФИО48 по данным гемограммы уже на момент поступления имелись косвенные признаки начала развития острого остеомиелита (лейкоцитоз в сочетании с тромбоцитозом). Как возможный источник инфицирования можно, однако в менее вероятностной форме, рассматривать кишечник: в клинической практике и литературе описаны варианты транзиторной бактериемии на фоне дисбиоза кишечника, которая на фоне нарушения иммунного ответа вполне может служить источником развития гнойно-септических заболеваний, в том числе гематогенного остеомиелита. Отчасти данный вариант подтверждается смешанным характером микрофлоры, выделенной при посеве гнойного отделяемого из параартикулярного пространства (выделен единичный рост колоний Staphylococcus aureus и обильный рост Enterococcus faecium). Однако все же наиболее вероятно, что наслоение данной микрофлоры является вторичным.

Версия об экзогенном ятрогенном инфицировании ребёнка медицинскими сотрудниками лечебного учреждения при постановке внутривенного катетера является несостоятельной по ряду причин, часть из которых уже была изложена выше: наличие косвенных лабораторных признаков начала развития остеомиелита уже на момент поступления в стационар, которые не могут быть объяснены лишь наличием атопического дерматита; прогрессирование признаков воспалительного процесса по данным лабораторного обследования еще до постановки внутривенного катетера; короткий интервал времени между постановкой катетера (ДД.ММ.ГГГГ) и манифестацией клинической и лабораторной картины остеомиелита (ДД.ММ.ГГГГ), а также данные КТ-исследования и интраоперационная картина, свидетельствующие о наличие гнойного воспаления в параартикулярном пространстве и мягких тканях спины уже в период времени с ДД.ММ.ГГГГ - все это исключает возможность развития такого обширного процесса в столь короткий промежуток времени. Высевание Staphylococcus aureus в мазке, взятом с области зева, само по себе также не является доказательством заражения ребенка в условиях стационара, а служит лишь показателем активации облигатной микрофлоры на фоне вторичного иммунодефицнтного состояния.

Экспертной комиссией в ходе анализа представленной медицинской документации установлено, что у ребенка ФИО49 на момент госпитализации в МБУЗ «ДГБ» г-к Анапы уже имелся воспалительный процесс в бедренной кости. Таким образом само развитие гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза правой бедренной кости не состоит в причинно-следственной связи с действиями медицинских сотрудников. При этом развившиеся в дальнейшем осложнения, в виде параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства, напрямую связаны с нарушениями, допущенными медицинскими сотрудниками детского соматического отделения МБУЗ «ДГБ» г-к.Анапы. Среди таковых следует отметить следующие, наиболее значимые: отсутствие со стороны лечащего врача интерпретации результатов общего анализа крови в день поступления (наличие лейкоцитоза, выраженного тромбоцитоза, гипохромной анемии и моноцитоза), которые не укладывались в клиническую картину атопического дерматита и требовали проведения дифференциальной диагностики и дообследования; с учетом наличия тромбоцитоза и нарастания его в динамике не была назначена консультация врача-гематолога с целью уточнения его характера (первичный, вторичный) и поиска возможной причины; при нарастании в динамике ДД.ММ.ГГГГ в общем анализе крови лейкоцитоза, наличии моноцитоза, указывавших в совокупности на наличие в организме острого воспалительного процесса не предпринято никаких диагностических мер с целью уточнения его источника; в дальнейшем ДД.ММ.ГГГГ, при получении результатов общего анализа крови, в котором отмечался дальнейший рост уровня лейкоцитов и сохранялись все остальные вышеуказанные изменения показателей гемограммы, со стороны лечащего врача по прежнему отсутствовала личная оценка лабораторной картины; при наличии признаков острого воспалительного процесса в период времени с 19.01 по ДД.ММ.ГГГГ полностью отсутствовал лабораторный мониторинг; при проведении курса инфузионной терапии с применением системных глюкокортикостероидов (Преднизолон) существенно (в 5 раз) была превышена допустимая дозировка препарата - суточная доза для детей до года составляет 1,5-2 мг/кг, то есть, применительно к данному случаю, с учетом веса ребенка (указан лишь в стационарной карте ГБУЗ «ДККБ») она не должна была превышать 12 мг; кроме того, назначенный по итогам телемедицинской конференции курс гормональной терапии (Преднизолон), с учетом наличия признаков гнойно-воспалительного процесса, не был подкреплен антибактериальной терапией, что в итоге привело к угнетению иммунной системы и способствовало распространению воспалительного процесса с развитием параоссальной флегмоны; ДД.ММ.ГГГГ в общем анализе крови сохранялись все вышеуказанные маркеры острого воспалительного процесса, в том числе признаки вторичного тромбоцитоза - анализ лабораторной картины лечащим врачом по-прежнему не проводился; при резком ухудшении состоянии ребенка ДД.ММ.ГГГГ в виде подъема температуры до фебрильных цифр, сохраняющихся на фоне жаропонижающей терапии, не предпринято никаких мер для установления его возможной причины - лабораторно- инструментальное обследование не проводилось; со слов матери с ДД.ММ.ГГГГ у ребенка отмечалось вынужденное положение нижних конечностей (несколько согнуты в тазобедренных, коленных суставах), кроме того ребенок был сильно беспокойным и постоянно плакал; со стороны лечащего врача имела место недооценка данных жалоб в сочетании с имевшей место лабораторной картиной; ДД.ММ.ГГГГ после получения результатов гемограммы, в которой отмечалось резкое нарастание уровня лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, нарастание тромбоцитоза, а также при сохраняющейся лихорадке и констатации вышеуказанных жалоб со стороны матери на беспокойство ребенка и наличие вынужденного положения нижних конечностей, не предпринято никаких диагностических мер с целью поиска возможных причин резкого ухудшения состояния ФИО50 на консультацию не были вызваны хирург, ортопед-травматолог, инфекционист, гематолог; при сохраняющейся лихорадке и лабораторных признаках острого воспалительного процесса не была назначена антибактериальная терапия; ДД.ММ.ГГГГ при отсутствии признаков вирусной инфекции необоснованно назначен Арбидол, по прежнему имела место недооценка тяжести состояния ребенка и клинико-лабораторной картины; ДД.ММ.ГГГГ ребенок был осмотрен хирургом, со стороны которого имела место недооценка тяжести состояния ребенка, клинико-лабораторной картины и имевшихся жалоб со стороны матери на вынужденное положение нижних конечностей: не были назначены УЗИ и рентгенографическое исследование тазобедренных суставов, что не позволило установить правильный диагноз на данном этапе и отсрочило сроки проведения необходимого оперативного вмешательства; по итогам проведенного ДД.ММ.ГГГГ обследования и клинических осмотров лечащим врачом в этапном эпикризе отмечено, что локализация воспалительного процесса не известна; в условиях отсутствия возможности определить источник воспаления не была запрошена повторная консультация по линии санавиациии в ГБУЗ«ДККБ»; ДД.ММ.ГГГГ после получения результатов анализа на С-реактивный белок (маркер тяжести воспалительного процесса), в котором отмечался его существенный рост не решен оперативно вопрос о переводе ребенка в ГБУЗ«ДККБ» с целью установления диагноза и назначения адекватной терапии.

Таким образом, на всем протяжении лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, со стороны лечащего врача имело место недооценка тяжести состояния ребенка, имевшейся симптоматики и клинико-лабораторной картины, что не позволило установить правильный диагноз и в условиях отсутствия адекватной антибактериальной терапии и хирургического лечения, а также нарушений при проведении курса гормональной терапии, привело к прогрессированию явлений острого остеомиелита и распространению гнойного процесса за пределы правого тазобедренного сустава, с развитием угрожающего для жизни состояния у ребенка в виде параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства. В связи с вышеизложенным экспертная комиссия считает, что между нарушениями, допущенными медицинскими сотрудниками МБУЗ «ДГБ г-к. Анапа» и развившимися последствиями у ребенка ФИО51, имеется прямая причинно-следственная связь». Экспертная комиссия отмечает, что позднее установление диагноза гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста и соответственно несвоевременно проведенное хирургическое лечение - это высокий риск потери или значимого деструктивного повреждения эпиметафиза кости и сустава, с нарушением его функции, вплоть до глубокой инвалидности. Позднее начало оперативного лечения при остром гематогенном остеомиелите всегда ставит под угрозу жизнь ребенка, в связи с крайне высоким риском развитием сепсиса, септикопиемии, полиорганной недостаточности, являющейся основной причиной смерти больных данной категории. Оптимальным сроком для операции больному по месту возникшего гнойного очага местного воспаления в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Острый гематогенный остеомиелит у детей» (Воронеж, 2015 год) следует считать срок не позднее 2-3 дней от начала заболевания. В этот период болезни уже ярко развернута клиника гнойного воспалительного заболевания, достаточная для постановки диагноза врачом-педиатром с привлечением хирурга.

В рамках оценки качества оказания медицинской помощи ребенку ФИО52 в условиях детского соматического отделения следует также отметить о наличии нарушений, допущенных в ходе проведения телемедицинской конференции ДД.ММ.ГГГГ с участием врача-педиатра, заместителя главного врача по медицинской части ГБУЗ «ДККБ» ФИО14 и врача аллерголога-иммунолога КПО № С.Ю.: в диагнозе, установленном по итогам консультации, указана средняя степень тяжести течения атопического дерматита, при которой, согласно действующим клиническим рекомендациям МЗ РФ «Атопический дерматит у детей» (2016 год) системные глюкокортикостероиды (Преднизолон) не назначаются; при назначении курса глюкокортикостероидов существенно превышена суточная дозировка препарата Преднизолон - 60 мг, при допустимой максимальной 12 мг; дозировка указана не в мг/кг/сутки; также не понятно каким образом рассчитывалась суточная доза, с учетом отсутствия в медкарте сведений о весе ребенка на момент проведения телемедицинской консультации; не назначен курс антибактериальной терапии, с учетом имевшихся лабораторных признаков гнойно-воспалительного процесса; не дано каких-либо рекомендации по дообследованию; имело место недооценка общей клинико-лабораторной картины, что не позволило установить правильный диагноз.

В целом необоснованное завышение дозировки Преднизолона при наличии тяжелого воспалительного процесса, в отсутствии адекватной антибактериальной терапии, способствовало его прогрессированию за счет угнетения иммунной реактивности организма. При этом следует отметить, что в консультативном заключении отсутствует клинический анализ случая, в связи с чем установить объективно знакомились ли врачи-консультанты в полном объеме с медицинской документацией, в том числе с результатами лабораторного обследования, не представляется возможным, что не позволяет дать индивидуальную объективную оценку действиям врачей ГБУЗ «ДККБ», и соответственно решить вопрос о наличии прямой причинно-следственной связи между допущенными нарушениями и развитием параоссальной флегмоны, а также флегмоны забрюшинного пространства у ребенка ФИО53

В данном случае развитие у ребенка ФИО54 параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства состоит в прямой причинно-следственной связи с нарушениями (дефектами), допущенными медицинскими сотрудниками МБУЗ «ДГБ» г-к Анапы и квалифицируется как причинение ТЯЖКОГО вреда здоровью, опасного для жизни, по критерию развития угрожающего жизни состояния (расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью), согласно п.и.6.2.7 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом МЗ CP РФ от 24.04. 2008 г. №н.

Основными возможными неблагоприятными последствиями имеющегося заболевания у ФИО55 могут быть следующие: хронизация воспалительного процесса и ортопедические осложнения (нарушения роста и деформации поражённой кости, ограничения объёма движений в поражённом суставе и т. п.). На сегодняшний день по данным ряда авторов переход в хроническую форму констатируется от 1,7% до 60,0% больных детей; острый гематогенный остеомиелит у детей приводит к ортопедическим осложнениям в 3,2% - 53,7% случаев.

С учетом анализа представленных рентгенограмм тазобедренных суставов от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, в целом можно говорить о наличии положительной динамики в виде оссификации головки правой бедренной кости и отсутствии признаков воспалительного процесса в кости. Однако при этом по данным ренгенограммы от 20,08.2019 отмечается вальгусная деформация правого тазобедренного сустава, укорочение шейки правой бедренной кости и асимметрия развития ядер окостенения головок бедреннйх костей. Таким образом на сегодняшний момент ФИО56 нуждается в стационарном лечении в профильном ортопедо-травматологическом отделении с последующим проведением реабилитационно-восстановительного лечения в амбулаторных условиях, включающего: физиотерапевтическое лечение, проведение лечебной физкультуры, по показаниям специализированное санаторно-курортное лечение (при отсутствии признаков хронической инфекции).

При назначении и проведении курса инфузионной терапии с использованием гормонального препарата Преднизолона были допущены следующие нарушения: в диагнозе, установленном по итогам консультации ДД.ММ.ГГГГ указана средняя степень тяжести течения атонического дерматита, при которой, согласно действующим клиническим рекомендациям МЗ РФ «Атопический дерматит у детей» (2016 год) системные глюкокортикостероиды (Преднизолон) не назначаются; дозировка препарата указана не в мг/кг/сутки; не понятно каким образом рассчитывалась суточная доза, с учетом отсутствия в медкарте сведений о весе ребенка на момент проведения телемедицинской консультации; существенно превышена суточная дозировка препарата Преднизолон - 60 мг, лечение системными глюкокортикостероидами детей и подростков с тяжелым течением атопического дерматита проводят в дозе не превышающей 1,5-2 мг на 1 кг веса тела ребенка, однократно в сутки, путем парентерального (внутримышечного) введения; таким образом, с учетом веса ребенка, указанного на момент поступления в ГБУЗ «ДККБ» ДД.ММ.ГГГГ (6920 г) допустимая суточная доза должна была составлять порядка 10-14 мг; соответственно превышена и суточная дозировка поддерживающей терапии, вместо положенных 300-600 мкг/кг/сутки -30 мг; в последующем имело место несоблюдение предписанного курса: вместо двух дней инфузии с дозировкой препарата 60 мг проводились на протяжении трех дней- 29.01, 30.01 и ДД.ММ.ГГГГ, затем два дня в дозировке 30 мг и потом резкая отмена препарата, без снижения дозировки до 15 мг в сутки. В целом же, с учетом того, что правильный диагноз не был установлен, все назначения относительно курса терапии с использованием Преднизолона были изначально неверными и не соответствовали стандартам лечения имевшейся у него патологии - гематогенного острого остеомиелита.

В выписке из истории болезни № и непосредственно медицинской карте стационарного больного имеются разногласия относительно продолжительности курса инфузионной терапии с использованием Преднизолона. Так, согласно листу внутривенных вливаний, курс проводился с 29.01 по ДД.ММ.ГГГГ включительно, а в выписке указано, что он был окончен уже ДД.ММ.ГГГГ, при этом дата начала курса не указана. Данное разногласие следует расценивать как недостаток ведения медицинской документации, а не как нарушение, поскольку ведущим документом, отображающим объем и хронологию оказания медицинской помощи, является медицинская карта стационарного больного.

В выписке из истории болезни № биохимический анализ крови датирован ДД.ММ.ГГГГ, в то время как в медицинской карте стационарного больного дата его получения ДД.ММ.ГГГГ, также имеется дубликат анализа от ДД.ММ.ГГГГ. Дать объективную экспертную оценку имеющимся противоречиям и истинным причинам, по которым была выписан дубликат анализа, не представляется возможным. Однако несомненно, что имевшееся в нем изменения, в виде резкого повышения уровня С-реактивного белка до 165,84 мг/л, требовали оперативного реагирования со стороны лечащего врача.

Данное экспертное заключение легло в основу обвинения.

Постановлением мирового судьи судебного участка №3 г.Анапа от 09.06.2020г. по делу № вынесено постановление о прекращении уголовного дела в отношении ФИО6 за истечением сроков давности уголовного преследования.

Постановление было обжаловано, но апелляционным определением Анапского городского суда от 31.08.2020г. и постановлением судебной коллегии по уголовным делам Четвертого кассационного суда от 20.01.2021г. постановление мирового судьи было оставлено без изменения.

Принцип защиты прав и законных интересов потерпевших от преступлений законодательно закреплен в Конституции Российской Федерации, в соответствии с положениями которой государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (ст.52).

В соответствии с п.4 ст.61 ГПК РФ только вступивший в законную силу приговор суда является обязательным для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Постановление о прекращении уголовного дела за истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности, то есть по не реабилитирующим основаниям, по своему содержанию и правовым последствиям не является актом, которым устанавливается виновность обвиняемого в том смысле, как это предусмотрено статьей 49 Конституции Российской Федерации - каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда.

Постановление о прекращении уголовного дела и приговор согласно подпунктам 25 и 28 статьи 5 УПК РФ являются разными судебными актами, поскольку в приговоре, в отличие от постановления о прекращении уголовного дела решается вопрос о виновности или невиновности лица. Прекращение уголовного дела (уголовного преследования) по не реабилитирующим основаниям допускается при подтверждении собранными по делу доказательствами как факта самого преступления, предусмотренного конкретной статьей УК РФ, так и виновности лица в его совершении. Но если не доказана виновности лица в совершении преступления, то это влечет его реабилитацию, что исключает возможность прекращения уголовного дела по не реабилитирующим основаниям.

Таким образом, из анализа приведенных норм следует, что постановление о прекращении уголовного дела не имеет для суда, рассматривающего гражданский иск, преюдициального значения и установленные в нем обстоятельства не подпадают под действие ст.61 ГПК РФ.

Постановление о прекращении уголовного дела, в силу ст.71 ГПК РФ, относится к письменным доказательствам по гражданскому делу, которое может быть признано допустимым доказательством при дополнительной проверке тех или иных обстоятельств, изложенных в этом постановлении. В этой связи, факт причинения ответчиком вреда, его размер, а также причинно-следственная связь между действиями ответчика и наступившим вредом, подлежат доказыванию истцом в соответствии со ст.56 ГПК РФ.

Продолжая анализ представленных доказательств, в материалах уголовного дела № представлена первичная комиссионная судебно-медицинская экспертиза № МЗ РФ ФГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» <адрес> от 08.07.2019г., в котором у детского хирурга А.Н. имелось отдельное мнение по ряду вопросов, касающихся качества оказания медицинской помощи, наличия нарушений и их связи с развившимися у ребенка ФИО32 P.P. последствиями.

Так, на л.л.75,76, 103 заключения, в ответе на вопрос 2, 4 и 7 указано, что острый гематогенный остеомиелит является гнойно-воспалительным заболеванием поражением костной ткани за счёт инфицирования гематогенным или лимфогенным путём какого-либо эндогенного или экзогенного очага инфекции. У больного ФИО32 P.P. выявлено поражение проксимального метаэпифиза правой бедренной кости, что является одним из наиболее часто встречающихся вариантов поражения в данной возрастной группе (дети раннего возраста). У данного пациента выявлен одиночный очаг поражения, хотя в клинической практике нередки случаи множественного поражения костной (полиоссальные формы поражения). Установление точных сроков давности заболевания в данном случае, как и в большинстве случаев развития заболевания среди детей раннего возраста, не представляется достоверно возможным. Время наступления клинических проявлений с момента внедрения инфекции в очаг поражения зависит от множества индивидуальных факторов - степени вирулентности и патогенности этиотропной микрофлоры, «массивности» обсеменения очага, реактивности организма больного и степени выраженности его защитных иммунных реакций, наличия сопутствующей патологии и других факторов. Следует отметить, что во многом в связи с этими же факторами связаны риски возникновения осложнений заболевания - появление метастатических гнойных очагов (мягкотканных, органных, с поражением других костей) или распространение гнойно- воспалительного процесса за пределы первичного очага в форме затёков и флегмон. У пациента ФИО32 P.P. имели место параартикулярная флегмона области правого тазобедренного сустава и флегмона забрюшинного пространства справа, как проявим осложнения основного заболевания.

При тщательном исследовании представленных для экспертизы материалов каких-либо фактов некачественного («ненадлежащего») оказания ФИО33 P.P. медицинской помощи врачами МБУЗ «Детская городская больница УЗА МО город-курорт Анапа» и ГБУЗ «ДККБ» не установлено. Соответственно, прямой причинной связи между заболеванием ФИО32 P.P. и профессиональной деятельностью врачей и медицинского персонала указанных лечебных учреждений не определяется. Согласно материалам экспертируемой медицинской документации, медицинскими сотрудниками лечебных учреждений, где оказывалась лечебная помощь ФИО33 P.P., выполнены все критерии по качественному оказанию медицинской мощи согласно Приказу МЗ РФ №н от 10.05.2017г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (пп. 3.12.9 и3.13.2). Претензии родителей ребёнка по поводу, якобы, несвоевременной диагностики у него остеомиелита не являются состоятельными по причине существующих объективных трудностей ранней диагностики данного заболевания в такой возрастной категории, особенно на фоне серьёзной сопутствующей патологии (атопический дерматит) и лечения её препаратами с иммуносупрессивными свойствами (кортикостероиды). Прогнозировать и ожидать развития клиники остеомиелита в таких ситуациях просто невозможно, а развивающаяся клиника в большинстве случаев носит атипичный характер.

Таким образом, единственный участвовавший в комиссии экспертов детский врач исключил прямую причинно-следственную связь между лечением малолетнего ФИО32 P.P. и наступившим тяжким вредом его здоровью.

Для пояснений выводов заключений комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 15.11.2019г., и № МЗ РФ ФГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Краснодарского края в судебном заседании посредством ВКС был допрошен эксперт А.В., который пояснил, что при назначении ребенку инвалидности были установлены ряд дефектов оказания медицинской помощи, которые привели к угрозе жизни ребенка, не было проведено хирургическое вмешательство, что привело гнойному процессу. Все нарушения были отражены в заключении, лечащий врач должен был руководствоваться приказом №, однако не проведены ряд клинических обследований узкими специалистами. Действия медицинского персонала регламентированы федеральными клиническими рекомендациями. Критерии определения дефектов медицинской помощи установлены в приказе Минздрава РФ №М и приказе №М, в котором отражено, что дефект лечения – это нарушение действующего законодательства, которое привело к последствиям тем или иным у пациента. Когда ребенок поступил в стационар диагноз у него был атопический дерматит. Сразу определить остеомиелит невозможно, но в ходе обследования можно было выявить, для этого нужно было привлечь компетентных специалистов в период, когда динамика у ребенка ухудшалась – в первую неделю, провести рентген и УЗИ тазобедренного сустава. А также необходимо было назначить дополнительное инструментальное медицинское обследование, которое было выявило признаки заболевания. Врачи узкой специальности были привлечены лечащим врачом, но несвоевременно. Применение в данном случае пульстерапии ухудшило состояние ребенка. Не оспаривает, что на начальном этапе Н.Р. была проведена дифференциальная диагностика, но клиническая картина была недооценена, на протяжении двух недель не было проведено полное обследование ребенка. Уже 31 числа наступила угроза жизни ребенка. Поэтому экспертами и установлена прямая причинно-следственная связь в действиях медицинского персонала и развившимся осложнением. Организационные моменты были нарушены, имелись все основания для перевода ребенка в ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» раньше, чего сделано не было.

Также, по мнению эксперта, заражение Staphylococcus aureus ребенка произошло не в стационаре, инфекция попала в организм до помещения в стационар. Заражение возможно произошло через микротрещины на коже, характерные для атопического дерматита. Инфекция в стационаре только прогрессировала из-за отсутствия адекватного и корректного лечения. ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» выявила остеомиелит в первый же день, на второй день на УЗИ выявлено развитие флегмоны как осложнение заболевания.

При этом эксперт пояснил суду, что основной диагноз: атопический дерматит, младенческая форма, с которым поступил в стационар малолетний ФИО8, ответчиками постановлен верно, назначено лечение, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, однако недооценка состояния малолетнего пациента, отсутствие применения имеющихся возможностей инструментальной медицины, корректной интерпретации результатов исследования биологического материала, осмотра ребенка, малоинформативность медицинской карты, что могло повлиять на результаты телеконсультаций, не позволило обратить внимание лечащего врача и медицинского персонала на развивающееся заболевание – гематогенный остеомиелит.

Не согласившись с выводами экспертов, ответчиком ГБУЗ «Городская больница <адрес>» Министерства здравоохранения <адрес> было получено заключение специалиста №/К024-1 от ДД.ММ.ГГГГ Автономной некоммерческой организации Центр медицинских экспертиз Федерации судебных экспертов, представленное суду в качестве доказательства, фактически являющееся рецензией на заключение, согласно выводам которого (лист 97 заключения) действующие приказы и стандарты лечения Министерства здравоохранения РФ, клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом МЗ РФ, не указывают иного алгоритма лабораторно-инструментальных методов диагностики, состава привлекаемых к лечению врачей специалистов и лекарственной терапии, кроме как проведенной в МБУЗ «ДГБ» УЗА МО г.- к.Анапа в период времени 16.01-ДД.ММ.ГГГГ.

При анализе медицинской документации, а именно копии медицинской карты амбулаторного больного №ср 0631, копии медицинской карты стационарного больного №, копии медицинской карты стационарного больного №, копии медицинской карты стационарного больного № - нарушений действующих приказов МЗ РФ не обнаружено.

Заявленные комиссией экспертов в качестве «дефектов медицинской помощи»: недостаточное количество клинико-лабораторных методов исследования и консультации отдельных врачей-специалистов, предоставленных МБУЗ «ДГБ» УЗА МО г-к Анапа в период времени 16.01- 07.02.2018г. в отношении ФИО32 P.P. - не обосновано действующими приказами и стандартами медицинской помощи Минздрава РФ, необъективно и объясняется ретроспективным искажением с использованием информации (последующих госпитализаций ФИО32 P.P.) недоступной для медицинского персонала МБУЗ «ДГБ» УЗА MО г-к Анапа на момент времени 16.01-07.02.2018г.

Объективно следует признать отсутствие причинно-следственной связи между малоэффективными лечебными мероприятиями в МБУЗ «ДГБ» УЗА МО г-к Анапа относительно ФИО32 P.P. и манифестацией клинической картины гематогенного остеомиелита, гнойного бурсита правого тазобедренного сустава и флегмоны, вследствие объективно сложной клинико-лабораторной картины, наблюдавшейся у ФИО32 P.P. в период времени с 16.01.2018г. по 07.02.2018г.

Гематогенный остеомиелит у ребенка в возрасте 3 месяцев - тяжелое заболевание, нередко с непредсказуемым течением даже при ранней диагностике и адекватном антибактериальном лечении. Это связано с возможностью формирования с самого начала болезни множественных очагов бактериального воспаления. Поэтому однозначно связать формирование параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства с поздним началом лечения невозможно.

Таким образом, использование комиссией экспертов при определении тяжкого вреда здоровья в случае ФИО32 P.P. п.п.6.2.7 «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом МЗ CP РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н необоснованно.

Согласно п.19 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом МЗ CP РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Ухудшение состояния здоровья человека не рассматривается как причинение вреда здоровью, если оно находится в причинной связи с поздним обращением за медицинской помощью, или возрастными особенностями организма, или сопутствующими заболеваниями, или аномалиями развития, или вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях.

Ввиду того, что указанное заключение не может быть положено в основу судебного решения по настоящему делу, поскольку эксперты не были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК РФ, а при рассмотрении указанной категории споров, предполагающих необходимость установления нарушений со стороны медицинских работников, вариативные выводы являются недопустимыми, по ходатайству представителя ответчика по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

В соответствии с выводами заключения судебно-медицинской экспертизы № от 07.04.2022г., подготовленного ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы <адрес>» на основании данных, представленным материалов дела и медицинских документов на имя ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, комиссия экспертов пришла к к следующим выводам:

В соответствии с п.24 «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (приложение к приказу МЗ и CP №н от ДД.ММ.ГГГГ) «ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью».

На момент поступления ФИО8 в стационар МБУЗ «Детская городская больница управления здравоохранения администрации муниципального образования город-курорт Анапа» 16.01.2018г. достоверные признаки генерализованной инфекции отсутствовали.

В период нахождения на стационарном лечении в условиях МБУЗ «Детская городская больница управления здравоохранения администрации муниципального образования город-курорт Анапа» с 16.01.2018г. по 07.02.2018г. у ФИО57 отмечались признаки, которые давали возможность ранней диагностики остеомиелита (заподозрить остеомиелит) - устойчивая лихорадка до 39 градусов, гиперлейкоцитоз (значительное увеличение числа лейкоцитов), тромбоцитоз (увеличение числа тромбоцитов), СРБ (с-реактивный белок) более 100, гиперкоагуляция (изменение параметров крови в сторону увеличения свертываемости), вынужденное положение (ребенок щадит - удерживает в определенном положении, конечность). Данные признаки должны были вызвать настороженность врачей в дальнейшем обследовании, поиске очага инфекции и воспаления - исследовать кровь на прокальцитонин, провести тщательный осмотр детским хирургом, выполнить УЗИ.

ФИО58 получал ГКС (глюкокортикостероиды) и ранее (до 16.01.2018г) (при лечении бронхита, - несколько дней преднизолон, дексаметазон, пульмикорт, затем однократно преднизолон при появлении сыпи и зуда по СП (скорой помощи) (при установлении диагноза «пищевая крапивница»), затем в период лечения АД (атопического дерматита в высокой дозе. Длительный прием ГКС может приводить к снижению иммунитета. Важным механизмом действия высоких доз ГК является иммуносупрессия, при этом развивающаяся атрофия центральных и периферических органов иммунной системы воздействует на функциональное состояние иммунной защиты в целом, что в конечном итоге проявляется в глубоком угнетении как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Большие дозы ГК приводят к торможению нормального иммунного ответа. Торможение обуславливается постепенным разрушением лимфоидной ткани, что сопровождается снижением образования антител, а также уменьшением количества лимфоцитов, базофилов и эозинофилов в крови. Развивается вторичный стероидный иммунодефицит. (Л.И., А.М. «Глюкокортикостероидная терапия у детей и подростков: принципы назначения, механизм действия, лечебные эффекты, осложнения и их профилактика. Методические рекомендации для врачей-педиатров, 2003г.)

Лекарственная терапия, проводимая в МБУЗ «Детская городская больница управления здравоохранения администрации город-курорт Анапа» ФИО59 с 16.01.2018г. по 07.02.2018г проведена в соответствии с Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

В 2018 году клинические рекомендации по острому гематогенному остеомиелиту не были утверждены Минздравом РФ и носили рекомендательный характер. В отношении атопического дерматита обязательны положения, обозначенные в Приказе Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», которые в целом в условиях МБУЗ «Детская городская больница управления здравоохранения администрации муниципального образования город-курорт Анапа были соблюдены, за исключением назначения (не назначены) при поступлении топических стероидов.

Порядок оказания медицинской помощи пациентам грудного возраста в случае ФИО61 регламентировался: Приказом от ДД.ММ.ГГГГг. N 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи», Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия"», Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Прямая причинно-следственная связь между действиями медицинских работников в период нахождения и лечения ребенка ФИО60 в условиях стационара соматического отделения МБУЗ «Городская больница управления здравоохранения муниципального образования город, курорт Анапа» с 16.01.2018г. по 07.02.2018г. и возникновением острого гематогенного остеомиелита, параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства, по мнению комиссии экспертов, отсутствует. Вместе с тем, следует отметить, что поздняя диагностика остеомиелита медицинскими работниками способствовала прогрессированию указанных патологических состояний. Следует учитывать следующие данные.

На момент госпитализации признаков генерализованной инфекции не было, но очаги инфекции, вероятно, были и были признаки иммуносупрессии: 1. У ребенка раннее проявление атопического дерматита, основной механизм атопического дерматита (АД) - генетическая предрасположенность к атопии (неадеватный воспалительный ответ) и иммунологическая, дисбаланс между Th1-Th2 клетками (клетки иммунной системы), неадекватная выработка иммуноглобулина Е. Кожа больных АД колонизирована в высокой степени золотистым стафилококком (особенно при расположении процесса на лице). Он является суперантигеном и предполагает резистентное течение заболевания. («Аллергология и иммунология. РААКИ, национальное Руководство. 2013г.) 2. При поступлении был взят анализ кала на флору, (кал на дисбактериоз) но результат нельзя принимать как достоверный, часто не отражает реальное состояние микрофлоры. Очаг инфекции мог быть на коже или слизистой. Недостаточно данных, чтобы достоверно судить об источнике инфицирования. Имеют значение течение беременности у мамы, факты мастита (воспаление молочной железы) или лактостаза (задержка отхождения молока). 3. Частое применение гормональных препаратов - приводит к иммуносупрессии (ФИО24 получал гормоны в стационаре по поводу бронхита ранее). Во время настоящей госпитализации значительно превышающую дозу 10 мг/кг, максимальная 1 мг на кг. 4. Наличие атопического дерматита, быстрое развитие и генерализация инфекции свидетельствуют о первичном или вторичном иммунодифиците у ФИО62 По имеющимся данным это установить невозможно. Первичный развивается вследствие генетических нарушений (для диагностики необходимо генетическое подтверждение). Вторичный развивается вследствие воздействия неблагоприятных факторов (развивается вследствие стресса (как варианты: при рождении стресс - гипоксия, двойное обвитие пуповиной), отмена грудного молока. Грудное молоко в большом количестве содержит секреторный иммуноглобулин А, который у ребенка начинает созревать в более старшем возрасте. Грудное молоко содержит другие иммуноглобулины, защищающие слизистые и кровь от микробов. Отмена грудного молока (как в случае с ФИО63) негативно влияет на функционирование иммунитета. Ребенку не было выполнено аллергообследование (Иммунокап), которое показано с первых месяцев жизни. 5. При поступлении косвенные признаки инфицирования неярко выраженные - в одном анализе крови лейкоцитоз, без нейтрофилеза и тромбоцитоз, С-реактивный белок в норме.

Назначение препарата преднизолон в предписанной дозировке и с длительностью приема у ФИО64 не могло вызвать заболевание гематогенный остеомиелит и его осложнения.

Из представленной медицинской документации и описанной в ней клинической картины заболевания ФИО65, в том числе представленного лабораторного исследования на отсутствие стафилококковой инфекции при поступлении на госпитализацию в детское соматическое отделение МБУЗ «Городская больница управления здравоохранения муниципального образования город-курорт Анапа», послеоперационным исследованием биоматериала от ФИО66 в ДККБ Краснодара установить календарную дату начала формирования в теле потерпевшего ФИО68 ДД.ММ.ГГГГ г.р. острого гематогенного остеомиелита, забрюшинной и параоссальной флегмоны нельзя. Проведенное при поступлении бакисследование не исключает полностью наличие инфекции. В мазок, взятый медсестрой, мог не попасть возбудитель, анализ кала на флору часто недостоверен. Для достоверности во время лихорадки необходимо было взять анализ крови на стерильность в динамике.

Из представленной медицинской документации и описанной в ней клинической картины заболевания ФИО67 установить дату начала заболевания (заражения) Staphylococcus aureus невозможно. Возможные пути заражения: через трещины на коже при инфицировании кожи, через слизистые при снижении иммунного барьера.

ГОСТов по инвазивным вмешательствам не существует.

Внутривенное применение глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендовано использовать для купирования тяжелых обострений атопического дерматита короткими курсами. Побочные эффекты ограничивают применение этого метода лечения у детей, поэтому системное применение ГКС не может быть рекомендовано для рутинного использования. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения, нет, несмотря на его длительное применение. (Клинические рекомендации: Атопический дерматит у детей. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). Системные глюкокортикостероидные препараты (в частности, внутривенное использование) используют в терапии больных атопическим дерматитом только для купирования обострений при тяжелом течении заболевания у детей крайне редко. Такая тактика назначения связана, в первую очередь, с возможностью развития обострения заболевания после отмены препарата. Препараты применяют из расчета по преднизолону 0,5-1 мг на кг массы тела в сутки совместно с препаратами калия. Негативное воздействие ГКС на организм указано в п.4 выводов.

В период нахождения ФИО69 в МБУЗ «Детская городская больница управления здравоохранения администрации муниципального образования город-курорт Анапа» с 16.01.2018г. по 07.02.2018г. медицинскими работниками допущена поздняя диагностика острого гематогенного остеомиелита. Федеральные клинические рекомендации по острому гематогенному остеомиелиту у детей (2015 год): пункт 5.0, подпункт «а») считать своевременным диагноз острого гематогенного остеомиелита ребенку не позже 3 дня болезни». У пациента ФИО70 диагностика заняла неделю.

Судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает объективных медицинских признаков отсутствия контроля заведующей соматического отделения МБУЗ «Детская городская больница управления здравоохранения администрации муниципального образования город-курорт Анапа» за действиями специалистов возглавляемого ей отделения.

Отказ от дальнейшего обследования ребенка в МБУЗ «Детская городская больница» управления здравоохранения администрации муниципального образования город-курорт Анапа» в период с ДД.ММ.ГГГГ в связи с решением о направлении ребенка в детскую краевую клиническую больницу нарушением не является.

Для пояснений выводов заключению эксперта № от 07.04.2022г., в судебном заседании посредством ВКС были допрошены эксперты Ю.Ю. и Б.Г,, которые поддержали заключение №, и пояснили, что в своем заключении экспертная комиссия ссылалась на п.24 «медицинских критериев …», поскольку п.25 применяется если дефект оказания медицинской помощи находится в причинно-следственной связи, однако в настоящем случае причинно-следственная связь не установлена, хоть недостатки оказания медицинской помощи были выявлены. При этом свидетели отказались отвечать на вопрос, какие дефекты были установлены, но не оспаривали факт позднего диагностирования заболевания. Пояснили, что для дачи заключения комиссия основывалась на материалах дела и клинических рекомендациях, однако затруднились ответить на ряд вопросов, сославшись на недопустимость ответов на вопросы, выходящих за пределы ответов, отраженных в заключении. Сослались лишь на обязанность экспертов разъяснить в ходе допроса отдельные неясности предоставленных ответов.

Эксперт Ю.Ю. пояснил, что для дачи ответа на вопрос №, он не имел достаточно достоверных сведений, чтобы ответить, что прием препарата преднизолон способствует прогрессу снижения иммунитета, поэтому он изучил соответствующую литературу и не нашел данных о том, что преднизолон вызвал развитие осложнения. Эксперт просил учесть, что ребенок поступил с диагнозом: атопический дерматит и лечение упомянутым препаратом показано при таком заболевании. Преднизолон применяют в дозе в соотношении к весу. Ответить на вопрос нарушены ли клинические рекомендации ответчиками в связи с назначением гормонального препарата- достаточные данные отсутствуют, но передозировка препаратом установлена. Однако причиной развития остеомиелита явилась инфекция - стафилококк золотистый, выявленный у ребенка. Именно он и мог стать возбудителем заболевания. Инфицирование ребенка, установление второго диагноза – гематогенный остеомиелит, который является достаточно сложным в диагностике для детей раннего возраста, и, соответственно, купирование развития заболевания, действительно не было установлено и произведено в условиях детской больницы города Анапа. Возникло ли заболевание в стационаре, ответить комиссия экспертов затрудняется. Факт нарушений, допущенных медицинским персоналом при проведении процедур, в результате которых в организм ребенка попала инфекция, в ходе экспертизы не установлен. Заражений инфекцией золотистого стафилококка в больнице не было зафиксировано, соответственно, ребенок не мог получить инфекцию в стационаре. Предположительно, малолетний, на момент поступления в больницу, уже страдал остеомиелитом, но, не смотря на это, исходя из данных медицинской карты стационарного больного малолетнего ФИО8, так как данных, объективно указывающих на наличие у ребенка остеомиелита не было, отсутствовали противопоказания для назначения медикаментозного лечения преднизолоном, который для лечения остеомиелита, в отрыве от атопическго дерматита не показан, а для системного лечения атопического дерматита, подтвержденного диагноза, - показан.

У остеомиелита существует специфическая симптоматика, которая позволяет определить диагноз при поступлении в стационар, в карту больного вносятся соответствующие сведения, однако характер подвижности конечности в медицинской карте не описан. В медицинскую карту ребенка данные сведения были внесены позднее, уже при манифестации заболевания.

В судебном заседании посредством ВКС был допрошен в качестве свидетеля врач-аллерголог-иммунолог ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК С.Ю., который суду показал, что его привлекали для проведения телеконсультации при определении тактики лечения малолетнего ФИО8, как врача аллерголога, в связи с наличием у ребенка атопического дерматита. Данных за иные заболевания ему предоставлено не было. Заявка на телеконсультацию, в настоящее время не сохранилась, предоставить суду ее невозможно. Насколько он помнит, показатели тромбоцитов и лейкоцитов в анализах крови ребенка укладывались в клинику атопического дерматита. Противопоказаний против пульс-терапии, то есть введения сверхвысоких доз глюкокортикостероидов для достижения очень высоких концентраций в плазме крови, что показано для лечения тяжелых форм атопического дерматита, не было, как не было противопоказаний для назначения преднизолона. Консультация относительно целесообразности антибактериальной терапии им не давалась, ее целесообразность определяет лечащий врач. С медицинской документацией ребенка он не знакомился, была короткая информация в устных пояснениях. Консультация дается с ориентацией на представленную информацию и на рекомендации лечащего врача. Изменение показателей крови, увеличение С-реактивного белка, лейкоцитов, нетрофильный сдвиг, повышение белков острой фазы - одназначно свидетельствует о воспалении. Но данных о наличии воспалительного процесса ему не было предоставлено. Эксперт исключает связь между превышением дозы препарата преднизолон, само по себе, к заражению ребенка с атопическим дерматитом – остеомиелитом.

Эксперт признает, что преднизолон оказывает подавляющий эффект на иммунную систему человека, но именно для этой цели, при лечении атопического дерматита он и назначается. В данном случае, в случае выявлении воспалительного процесса, лечащий врач должен добавить антибактериальную терапию.

В судебном заседании посредством ВКС был допрошен в качестве свидетеля врач-педиатр С,А., который пояснил, что является заместителем главного врача по медицинской части ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК и при подготовке телеконсультации ими была получена медицинская документация на ребенка. Целью данной консультации была коррекция лечения атопического дерматита. В выписке в результатах крови ребенка не было воспалительных изменений. Показаний для назначения антибактериальной терапии не было, исходя из представленных меди цинских документов. Считает, что при наличии инфекции, впоследствии выявленной в организме ребенка, целесообразна была консультация инфекциониста на момент 29.01.2018г. Им действительно давались рекомендации по проведению пульс-терапии – в связи с заявкой на телеконсультацию по поводу наличия у ребенка атопического дерматита. Через 5-7 дней после начала лечения у ребенка должны быть взяты анализы и если появляется температура, то лечение высокими дозами препарата должно быть немедленно прекращено. Клинические рекомендации об этом носят обязательный характер с 01.01.2022г., на момент рассматриваемых событий они носили лишь рекомендательный характер.

В судебном заседании также был допрошен в качестве свидетеля И.Н,, который показал, что работает детским хирургом в МБУЗ «Детская городская больница управления здравоохранения администрации муниципального образования город-курорт Анапа», и в феврале 2018 года Н.Р. пригласила его для консультации в отношении состояния ребенка ФИО8 Состояние ребенка на тот момент было при визуальном осмотре неудовлетворительным. Ребенок был вялым, плаксивый, имелись изменения в анализах крови, повышены лейкоциты, сои, С-реактивный белок, вздутие живота. Им проведен рентген брюшной полости, в целях исключения перитонита, назначены повторные анализы из-за вздутия живота. В брюшной полости не было выявлено воспаление. Он знакомился с медицинской документацией ребенка, но сведений о жалобах родителей, что ребенок поджимает ножку не было зафиксировано либо он не обратил на это внимание. Визуальный осмотр не мог дать объективной картины о наличии иных хирургических патологий, в том числе при проведении рентгена брюшной полости, хотя рентген снимок брюшной полости захватывает частично тазобедренные суставы. Однако специально данную область он не исследовал, так как на тот момент времени уже имелась информация от лечащего врача – Н.Р. о том, что ребенок будет переведен в ближайшее время в ДККБ. При этом, даже если имелись жалобы на поджимание ножки, это могло быть связано с нарушениями или заболеваниями в брюшной полости, поэтому именно данную область он обследовал и исключил патологии. Установить наличие остеомиелита возможно при явной клинической картине, характерный симптом - ассиметричное поджимание ножки. Выявление флегмон возможно только инструментально, осмотр данное хирургическое осложнение не выявляет. Свидетель подтверждает, что повышенные лейкоциты в анализе крови на 18.01.2018г. свидетельствует о воспалительном процессе, поэтому следовало применять дополнительные препараты и обследование. Считает, что преднамеренной ошибки при диагностировании ребенка не было, имел место факт неполного обследования. Несвоевременное лечение могло привести к ухудшению состояния ребенка вплоть до летального исхода.

Допрошенный в качестве свидетеля А.А, указал, что является заведующим детским стационаром Городской больницы и имеет специальность педиатр-реаниматолог. Для проведения телеконсультации необходимо собрать все виды проведенных исследований, выписной эпикриз. Документы должны быть направлены в <адрес>, затем из ДККБ направляют резюме. Свидетель полагает, что Н.Р. были предприняты все меры по постановке диагноза и лечения ребенка, были привлечены узкие специалисты. Вопрос о проведении КТ на тот момент не возникал, компьютерное исследование могло быть произведено как в условиях детского, так и взрослого стационара МБУЗ «Городская больница» <адрес>. ФИО8 проведен рентген брюшной и грудной полости с захватом тазобедренного сустава, однако он не был описан в медицинской карте, в связи с чем не содержит необходимых сведений и исключить данную патологию на период обследования невозможно.

Свидетель Н.К. суду показала, что является заведующей детским хирургическим отделением № ГБУЗ «<адрес>вая клиническая больница» МЗ КК и пояснила, что у детей грудного возраста такое заболевание как остеомиелит встречается крайне редко. У детей грудного возраста клиническая картина протекает по-разному, кости имеют свои особенности. Прием преднизолона, сам по себе, не мог привести к возникновению остеомиелита, но он влияет на иммунитет. Для диагностики остеомиелита используются лучевые методы исследования, куда входит рентгенограмма. Рентгенологические признаки острого остеомиелита можно увидеть спустя две недели. Если рентген не дает увидеть клинической картины, тогда используют УЗИ. Повышение С-реактивного белка в анализах не может свидетельствовать о наличии остеомиелита, свидетельствует о воспалительном процессе, очаг которого необходимо установить. В тоже время постоянная температура является показанием для регулярно проводимого анализа крови. На вопрос о том, сделала ли ФИО6 все необходимое для установления клинической картины, ответить не может. Считает, что любой врач-педиатр должен был установить остеомиелит. Однако, в медицинской карте ребенка отсутствуют какие -либо записи об этом. При остром остеомиелите имеет место воспалительный процесс, который распространяется по суставам, скапливается гной. В результате обследования заметно расширение суставной щели. Флегмоны были диагностированы 07.02.2018г. в 22-02 час. в ДККБ, установлен диагноз: острый гематогенный остеомиелит, атопический дерматит, после проведения инструментального обследования: рентгена и УЗИ.

В соответствии со ст.56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п.3 ст.123 Конституции РФ и ст.12 ГК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд основывает решение только на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании (ч. 2 ст.195 ГПК РФ).

В части 1 статьи 41 Конституции РФ закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в РФ, регулируются Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусмотрено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции РФ и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса РФ предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в РФ находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса РФ).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная <данные изъяты>, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса РФ).

В пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вред» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная <данные изъяты> и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной <данные изъяты> распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и норм Конституции РФ, Семейного кодекса РФ, положений статей 150, 151 Гражданского кодекса РФ, разъяснениями Пленума Верховного Суда РФ следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Согласно положениям, содержащимся в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ N1 от дата «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», по общему правилу, установленному п. 1 и п. 2 ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствия своей вины.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненныи? его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностеи?.

Как разъяснено в абзаце втором пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. No 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страдании?, при каких обстоятельствах и какими деи?ствиями (бездеи?ствием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какои? сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Степень нравственных или физических страдании? оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностеи? потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесеенных им страдании? (абзац второи? пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ No 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»).

Как установлено судом и следует из материалов дела, ФИО2 является матерью, а Р.Ш. – отцом ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, что подтверждается приобщенным в качестве доказательства свидетельством о рождении ребенка.

ФИО8 является ребенком-инвалидом сроком до достижения 18 лет. Ему поставлен клинический диагноз: состояние после перенесенного ОГО проксимального метаэпифиза правой бедренной ноги. Coxa magna справа, coxa valga справа; разновысокость ног, нарушение функции опоры и передвижения.

Дефекты оказания медицинской помощи определены представленными суду вышеописанными доказательствами: заключениями судебных экспертов, показаниями свидетелей и экспертов, письменными доказательствами, обозренными в судебном заседании материалами уголовного дела №..

Оценивая предоставленные доказательства суд приходит к выводу, что проводимые мероприятия по оказанию медицинской помощи ребенку ФИО71 в условиях стационара соматического отделения ГБУЗ «Городская больница управления здравоохранения муниципального образования город - курорт Анапа», в период с 16.01.2018г. по 07.02.2018г., и наступившими последствиями в виде возникновения у ребенка острого гематогенного остеомиелита, параоссальной флегмоны и флегмоны забрюшинного пространства, не состоят в прямой причинно-следственной связи.

Однако, как следует из определения Верховного Суда РФ №18-КГ20-122-К4 от 22.03.2021г., определено для взыскания компенсации морального вреда в следствие оказания ненадлежащей медицинской помощи может иметь значение и косвенная причинная связь, если дефекты оказания врачами медицинской помощи ухудшили состояние здоровья человека.

Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности ст.1100 Гражданского кодекса РФ. Наличие причиннои? связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствии? в виде физических и нравственных страдании? потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причиннои? связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимои? для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральныи? вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевшии? перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семеи?ные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевшии? представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страдании? - если это вред моральныи?), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Так, согласно частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ» лечащии? врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультации? врачеи?-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачеи? для целеи?, установленных частью 4 статьи 47 названного федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстреннои? медицинскои? помощи. Лечащии? врач устанавливает диагноз, которыи? является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Ответчиками, в силу требований ст.56 ГПК РФ, не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие их вины в наступлении тяжкого вреда здоровью малолетнего ФИО8, оказанию ему полной медицинской? помощи надлежащего качества, в частности, не представлено доказательств, подтверждающих отсутствие вины в неустановлении правильного, сопутствующего диагноза, надлежащеи? оценки его состояния здоровья, надлежащеи? диагностики и тактики лечения в период его нахождения в стационаре - доказательств, подтверждающих отсутствие вины больницы в ненадлежащем уходе и лечении ФИО8, явившихся непосредственнои? причинои? манифестации неустановленного ответчиками заболевания, как следствие наступлением инвалидности. А именно: суд принимает во внимание наличие дефектов оказания медицинской помощи малолетнему ФИО73, среди которых имеет место поздняя диагностика острого гематогенного остеомиелита медицинскими работниками ГБУЗ «Городская больница управления здравоохранения муниципального образования г.-к.Анапа», что способствовало прогрессированию указанных патологических состояний. В результате чего малолетнему ФИО72 причинен тяжкий вред здоровью, и, в последствии, ребенок признан инвалидом по категории «ребенок-инвалид». Уход за ним осуществляют его родители.

Ввиду установлении дефектов оказания медицинской помощи, хоть и не находящихся в прямой причинно-следственной связи с заболеванием – острый гематогенный остеомиелит, повлекших за собой наступление тяжкого вреда здоровью сына истцов, суд считает необходимым возложить на ГБУЗ «Городская больница города Анапы» Министерства здравоохранения Краснодарского края и заведующую детским соматическим отделением Н.Р. ответственность в виде компенсации причиненного ребенку и его родителям морального вреда.

Приходя к этому выводу, суд принимает во внимание выводы судебных экспертов, допрошенных в судебном заседании и заключения судебно-медицинских экспертиз, предоставленные суду в рамках рассматриваемого дела и приведенных выше. При этом суд полагает, что выводы экспертов являются мотивированными и обоснованными, а их квалификация сомнений у суда не вызывает, так как все эксперты имеют высшее образование и ученые степени по медицинской специальности, а также большой стаж работы. Кроме того, суд не усматривает существенных расхождений и противоречий в выводах экспертов. Так, все эксперты и свидетели, допрошенные в судебном заседании, подтвердили, что пациенту ФИО8 при поступлении поставлен верный диагноз: атопический дерматит, лечение, в связи с данным заболеванием ребенку производилось в соответствии с требованиями стандартов оказания медицинской помощи при данном заболевании, в итоге у ребенка обнаруживалась положительная динамика, ухудшений не выявлено.

Однако, как установлено судом и не оспаривается сторонами, в период нахождения на лечении в условиях стационара детской больницы г.Анапы у малолетнего ФИО8 проявило симптомы сопутствующее опасное заболевание, развивавшееся в острой форме: острый гематогенный остеомиелит. Данное заболевание не было выявлено в условиях детской больницы г.Анапы, диагноз постановлен в стационаре ДККБ, куда ребенок поступил силами санавиации по направлению из ГБУЗ «Городская больница» г.Анапы.

Судом установлено и не оспаривается, что данное заболевание является достаточно редким и сложно диагностируется у детей раннего возраста, к которым относится и сын истцов. Однако, при достаточной внимательности и осмотрительности медицинского персонала и, конкретно, лечащего врача – заведующей соматическим отделением стационара Н.Р., к симптоматике и наличию воспалительного процесса, который хотя и не обращал на себя внимание, так как ребенок получал лечение, которое влияет на показатели крови, однако, при наличии лихорадки, позднее, воспалительного процесса, с невыявленной локализацией, при отсутствии действий, направленных на получение консультаций по тактике лечения в связи с отсутствием положительной динамики при воспалительном процессе и координации дальнейшего лечения при атопическом дерматите при наличии воспалительного процесса, развивавшегося без постановки диагноза, неполнота и неинфомармативность медицинской документации, а также неприменение инструментальных методов исследования, для исключения хирургической патологии, что подтвердил врач – детский хирург И.Н,, допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля, диагноз мог и должен быть поставлен лечащим врачом, обратное повлекло за собой тяжкие последствия в виде тяжкого вреда здоровью малолетнему ФИО8

Кроме того, суд принимает во внимание постановление мирового судьи судебного участка №3 г.Анапа от 09.06.2020г. по делу № о прекращении уголовного дела в отношении Н.Р. за истечением сроков давности уголовного преследования, вступившее в законную силу.

Производство по уголовному делу было прекращено по нереабилитирующим основаниям, при этом нарушения, приведенные в обвинительном акте не оспорены Н.Р., установлены уполномоченным должностным лицом в рамках возбужденного уголовного дела, оконченного производством.

Таким образом, доводы ответчиков о том, что вина медицинских работников, в том числе Н.Р., не установлена и не доказана, - несостоятельны, поскольку опровергаются имеющимися в деле и приведенными выше доказательствами. Кроме того, бремя доказывания невиновного положения, согласно требованиям закона, лежит на ответчиках, а таких доказательств, в силу ст.56 ГПК РФ, суду не представлено.

Вместе с тем, довод истцов о том, что ребенок был инфицирован в условиях стационара детской больницы г.Анапа, при проведении внутривенных вливаний нестерильными инструментами не нашел подтверждения в ходе судебного разбирательства, данные обстоятельства также не были установлены в рамках расследования и рассмотрения уголовного дела №, не подтверждается показаниями допрошенных свидетелей, экспертов, заключениями судебно-медицинских экспертиз.

Разрешая спор, суд руководствуется положениями ст.ст.151, 1068, 1095, 1099 ГК РФ, п. 21 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пришел к выводу о том, что при оказании ФИО8 медицинской помощи ответчиками были допущены дефекты оказания медицинской помощи. Возлагая на ответчиков обязанность возмещения морального вреда, суд исходит из того, что медицинские работники не приняли должной степени заботливости и осмотрительности для выявления заболевания и назначения лечения, что свидетельствует о причинении истцам моральных и физических страданий и как следствие является основанием для взыскания компенсации морального вреда.

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная <данные изъяты>, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994г. N10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная <данные изъяты> и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной <данные изъяты> распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 1101 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»).

В пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи с оказанием ненадлежащей медицинской помощи иным лицам, в частности членам семьи потерпевшего, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные, обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина»).

В постановлении Европейского Суда по правам человека от 18 марта 2010 г. по делу «Максимов (Maksimov) против России» указано, что задача расчета размера компенсации является сложной. Она особенно трудна в деле, предметом которого является личное страдание, физическое или нравственное. Не существует стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль, физическое неудобство, нравственное страдание и тоску. Национальные суды всегда должны в своих решениях приводить достаточные мотивы, оправдывающие ту или иную сумму компенсации морального вреда, присуждаемую заявителю. В противном случае отсутствие мотивов, например, несоразмерно малой суммы компенсации, присужденной заявителю, будет свидетельствовать о том, что суды не рассмотрели надлежащим образом требования заявителя и не смогли действовать в соответствии с принципом адекватного и эффективного устранения нарушения.

Из изложенного следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь, здоровье (состояние физического, психического и социального благополучия человека), семейные и родственные связи. В случае причинения гражданину морального вреда (физических или нравственных страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Право на компенсацию морального вреда возникает при наличии предусмотренных законом оснований и условий ответственности за причинение вреда, а именно физических или нравственных страданий потерпевшего, то есть морального вреда как последствия нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага, неправомерного действия (бездействия) причинителя вреда, причинной связи между неправомерными действиями и моральным вредом, вины причинителя вреда. Поскольку, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Поскольку суд должен оценивать все представленные доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, суд учитывает все заслуживающие внимания конкретные обстоятельства по делу.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд исходит из того, что в результате дефектов оказания медицинской помощи малолетнему ФИО8, истицам были причинены нравственные и физические страдания, выразившиеся в переживаниях об утрате здоровья ребенка, испытания истцами невыносимых нравственных страданий из-за его болезней и как следствие невозможностью вести полноценную активную общественную жизнь, необходимостью вести постоянную ответственность за состояние близкого человека, необходимостью постоянного длительного ухода за больным ребенком на протяжении всей жизни. Истцы лишились возможности рассчитывать самостоятельность своего ребенка в период его взросления, вместо этого они несут постоянную ответственность за его состояние здоровья. Выхаживание больного ребенка, в силу родственных и семейных отношений, безусловно причинило истцам моральный вред, нарушила семейные связи.

Также суд принимает во внимание, что в результате дефектов оказания медицинской помощи здоровью малолетнего ФИО8 причинен непоправимый вред, утрачена анатомическая целостность конечности ребенка, и по мере взросления ребенка он будет вынужден проходить длительное лечение и реабилитацию, сопряженную с моральным и физическим страданием как ребенка, так и его семьи

Данные обстоятельства подтверждаются представленными стороной истца документами и не оспариваются ответчиками.

Также суд полагает, что родители ФИО8, являющиеся многодетными, испытывают сильные нравственные переживания от того, что при надлежащем оказании медицинской помощи их ребенок не проходил бы через такое количество медицинских манипуляций и операций для восстановления утраченного здоровья.

Родители вынужденно осуществляют дополнительную равную заботу о сыне, организуют поездки и лечение, сопровождают сына в больницы, на реабилитацию.

Иного стороной ответчиков по делу не доказано.

Определяя размер компенсации вреда, суд полагает, что компенсация морального вреда по смыслу ст. 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации не должна носить формальный характер, и ее целью является реальная компенсация причиненных страданий.

Таким образом, принимая во внимание вышеизложенное, а также учитывая требования разумности и справедливости, отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и последствиями в виде возникновения заболевания, приведшего к инвалидности малолетнего ребенка, однако при наличии дефектов оказания медицинской помощи в виде недообследования и, как следствие, неназначения адекватной терапии, что повлекло наступление тяжкого вреда здоровью малолетнему ФИО8, принимая во внимание его возраст, количество оперативных вмешательств, а также период реабилитации, по мере его взросления, суд приходит к выводу, что ответчики обязаны компенсировать Р.Ш. и ФИО2 причиненный моральный вред в сумме, которую суд определяет с учетом конкретных обстоятельств дела, - по 500 000 рублей каждому истцу, в пользу малолетнего ФИО8- 600 000 рублей.

Присуждая компенсацию морального вреда именно в таком размере, суд полагает, что меньшей суммой компенсировать причиненный истицам вред невозможно.

Приходя к такому выводу, суд принимает во внимание то, что ребенок получил инвалидность, что нарушает психическое благополучие его семьи, влечет состояние субъективного эмоционального расстройства родителей, поскольку осознание того, что ребенок не здоров, и его здоровье возможно никогда не восстановится, а процесс социализации и восстановления здоровья малолетнего, в силу его возраста, в большей степени зависит от усилий родителей и их постоянной заботы о малолетнем.

Согласно ст.1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Пленум Верховного Суда РФ в п.27 Постановления №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснил, что согласно ст.1085 ГК РФ в объем возмещаемого вреда, причиненного здоровью, включаются, в том числе, расходы на лечение и иные дополнительные расходы (расходы на дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии.). Судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Анализ приведенных правовых норм свидетельствует, что существенными обстоятельствами, подлежащие установлению для возмещения расходов на приобретение медицинских препаратов, средств ухода с виновного лица необходимо установление нуждаемости потерпевшего в них и не мог ли получить бесплатно.

Из п.5 ст.10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» следует, что доступность и качество медицинской помощи обеспечивается предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствие с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствие со ст.ст. 19, 29, 43 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», а также положениями Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» и Федерального закона «О социальной защите инвалидов» граждане обеспечиваются бесплатными рецептурными препаратами независимо от их наименования и стоимости.

Согласно п.4 постановления Правительства РФ от 30.07.1994г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», органам исполнительной власти субъектов РФ поручено своевременно обеспечивать оплату лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых в установленном порядке населению по рецептам врачей бесплатно или со скидкой.

В приложении к постановлению указано, что дети-инвалиды в возрасте до 18 лет по медицинским показаниям обеспечиваются бесплатно всеми лекарственными средствами, средствами медицинской реабилитации, калоприемниками, мочеприемниками и перевязочными материалами.

Из данного постановления Правительства РФ следует, что бесплатное предоставление отдельным категориям граждан при амбулаторном лечение лекарственных средств и медицинских изделии по рецептам врачей является государственной гарантией РФ. При стационарном лечение также обеспечивается бесплатное лечение и уход.

Таким образом, к обстоятельствам, имеющим значение для правильного разрешения спора об объеме подлежащих возмещению потерпевшему расходов на его лечение и иных понесенных им дополнительных расходов в связи с причинением вреда его здоровью, обязанность доказать законом возложена на истца (потерпевшего), относятся: наличие расходов на лечение и иных дополнительных расходов, связанных с восстановлением здоровья, отсутствие права на бесплатное получение этих видов медицинской помощи либо невозможность их получения качественно и в срок, а также наличие причинно-следственной связи между понесенными потерпевшим расходами и вредом, причиненным его здоровью.

Изучив представленные истцами документы, подтверждающие несение ими расходов на лечение и реабилитацию ребенка на общую сумму 293 809,56 рублей, суд не находит их, в большей части, относимыми и допустимыми, бесспорно подтверждающими невозможность получения лекарственных препаратов, ортопедических приспособлений, консультаций специалистов узкого профиля, сдачи необходимых анализов, бесплатно как при амбулаторном лечении (реабилитационного периода), так и в период стационарного лечения. Доказательств, подтверждающих невозможность либо отказ в получении их бесплатно, при наличии показаний к их применению, получению, суду не представлено.

Требования о возмещении расходов, понесенных в связи с обследованием ребенка в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И.Турнера» Минздрава РФ, перелет в г.Санкт-Петербург, проживание и питание, суд не находит подлежащими удовлетворению, поскольку в материалы дела не представлено направление на обследование на дату поездки, отказ в оплате проезда и проживания ребенка и сопровождающего лица на весь период лечения.

В связи с чем, данные требования удовлетворению не подлежат.

Требования о взыскании расходов на реабилитацию суд находит обоснованными в части.

Как следует из заключения специалиста травматолога-ортопеда ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК (медицинская карта № от 30.12.2020г.) ФИО8 поставлен клинический диагноз: состояние после перенесенного ОГО проксимального метаэпифиза правой бедренной ноги. Coxa magna справа, coxa valga справа; разновысокость ног, нарушение функции опоры и передвижения. Рекомендовано: ЛФК ежедневно, плавание, велотренажер с еженедельным перемонтажем высоты седла, ношение ортопедической обуви с ортопедическими стельками; массаж мышц спины и тазобедренных суставов с акцентом на ягодичные мышцы № курсами 3-4 раза в год.

Аналогичные рекомендации указаны в Акте МТК (медико-технической комиссии) №/А от 20.01.2021г., на основании которого будут вносится необходимые технические средства медицинской реабилитации.

В индивидуальной программе реабилитации ребенка-инвалида №.17.23/2022 (2) к протоколу проведения медико-социальной экспертизы №.17.23/2022 от 23.03.2022г. указано, что ребенку ФИО8 установлена инвалидность на срок до ДД.ММ.ГГГГ и ИПРА разработана повторно на срок до 11.10.2035г. Нуждается в медицинской реабилитации, протезировании и ортезировании, санаторно-курортном лечении. Предусмотрены технические средства реабилитации и услуги по реабилитации: ходунки с дополнительной фиксацией (поддержкой) тела, кресло-коляска с ручным приводом, аппарат на тазобедренный сустав, аппарат на нижние конечности и туловище (ортез), тутор на всю ногу, ортопедическая обувь. Информирование и консультирование по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта.

Суд полагает, что расходы на приобретение велотренажера в размере 39 949 руб., согласно товарного чека №ГС/06-008686 от 23.03.21г., а также оплата занятий плаванием в сумме 5 700 руб. из расчета 2700 руб. детский и 3000 руб. взрослый абонемент, согласно представленным счетам № и № ЗАО «Санаторий «Надежда», подлежат возмещению стороной ответчиков.

Суд также считает необходимым взыскать с ответчиков расходы на оплату за МТК (медико-техническую комиссию) в сумме 1000 руб., оплаченную по товарному чеку.

Суд отказывает истцам в взыскании с ответчиков расходов на массаж, так как оплата данной процедуры объективно не подтверждена истцами.

Кроме того, истцами заявлены требования о взыскании суммы компенсации морального вреда, причиненного действиями медицинского персонала ответчика, в том числе с Министерства здравоохранения РФ как с учреждения здравоохранения, в подчинении которого находится ГБУЗ «Городская больница» г.Анапа как с распорядителя денежных средств, без заявления самостоятельных исковых требований к данному ответчику, однако судом, в процессе судебного разбирательства, было установлено, что ГБУЗ «Городская больница» г.Анапа является самостоятельным юридическим лицом, с собственным бюджетом и финансированием, что сторонами в процессе судебного разбирательства оспорено не было, в связи с чем, суд полагает, что в производном солидарном взыскании испрашиваемой суммы с данного ответчика следует отказать.

Разрешая требования истца о взыскании судебных расходов, суд исходит из следующего.

В соответствии со ст.94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся: расходы на оплату услуг представителей, почтовые расходы, другие признанные судом необходимыми расходы.

Согласно пункту 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 №1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» принципом распределения судебных расходов выступает возмещение судебных расходов лицу, которое их понесло, за счет лица, не в пользу которого принят итоговый судебный акт по делу.

В пункте 10 Постановление №1 разъяснено, что лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек.

Из анализа приведенных разъяснений следует, что право на возмещение расходов на оплату услуг представителя возникает при условии, если сторона фактически понесла соответствующие затраты. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек.

Так, суд отмечает, что, поскольку истцами предъявлено требование о возмещении понесенных им материальных расходов, в том числе на копирование документов для предъявления в суд, оплата юридических услуг, что являются по своей сути судебными издержками, то они должны доказать факт осуществления соответствующих платежей и их связь с настоящим делом.

Однако представленные чеки, в отсутствии соответствующих договоров на оказание юридических или почтовых услуг, не позволяют признать их как допустимыми, так и относимыми доказательствами, связанными с рассмотрением настоящего дела.

Требования о возмещении судебных издержек, понесенных истцами, связанные в рассмотрении жалоб на постановление мирового судьи судебного участка № <адрес> о прекращении уголовного дела от 09.06.2020г., не могут быть рассмотрены в данном гражданском деле.

При таких обстоятельствах дела иск подлежит удовлетворению частично.

Руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 (паспорт гражданина №. Отделом УФМС России по <адрес> в <адрес>, код подразделения №), ФИО2 (паспорт гражданина №. Отделом УФМС России по <адрес> в городе-курорте Анапа, код подразделения №), действующих в интересах несовершеннолетнего ФИО8, к ГБУЗ «Городская больница <адрес>» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ИНН <***>, ОГРН <***>), Н.Р. (паспорт гражданина №. Индустриальным РОВД <адрес>, код подразделения 182-001), Министерству здравоохранения <адрес> (ИНН <***>, ОГРН <***>) о возмещении вреда, причиненного преступлением, компенсации морального вреда – удовлетворить частично.

Взыскать в солидарном порядке с ГБУЗ «Городская больница города Анапы» Министерства здравоохранения Краснодарского края и Н.Р. в пользу ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в лице его законного представителя Р.Ш. компенсацию морального вреда в размере 600 000 (шестьсот тысяч) рублей.

Взыскать в солидарном порядке с ГБУЗ «Городская больница города Анапы» Министерства здравоохранения Краснодарского края и Н.Р. в пользу Р.Ш. компенсацию морального вреда в размере 500 000 (пятьсот тысяч) рублей.

Взыскать в солидарном порядке с ГБУЗ «Городская больница города Анапы» Министерства здравоохранения Краснодарского края и Н.Р. в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в размере 500 000 (пятьсот тысяч) рублей.

Взыскать в солидарном порядке с ГБУЗ «Городская больница города Анапы» Министерства здравоохранения Краснодарского края и Н.Р. в пользу Р.Ш. и ФИО2 возмещение расходов на приобретение велотренажера в размере 39 949 руб., оплата за медико-техническую комиссию в сумме 1000 руб. и на оплату занятий плавания в сумме 5 700 руб. Всего 46 649 (сорок тысяч шестьсот сорок девять) рублей.

В остальной части заявленных требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Краснодарского краевого суда через Анапский городской суд в течение месяца.

Председательствующий: /подпись/

Мотивированное решение изготовлено 18 октября 2022 года.

«КОПИЯ ВЕРНА»

Судья Карпенко О.Н. ________________

Секретарь Эрганьян З.А.____________

«____» __________________ 2022 г.

Решение не вступило в законную силу

«________» ______________ 2022 года

Секретарь Эрганьян З.А. __________

Подлинник решения находится в материалах дела

№2-45/2022 УИД23RS0003-01-2020-002668-58

Анапского городского суда

Краснодарского края