39RS0001-01-2021-009984-45 Дело № 2-1058/2022
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
23 ноября 2022 года г. Калининград
Ленинградский районный суд г.Калининграда в составе судьи Таранова А.В., при секретаре Жунда А.В., с участием:
истца ФИО1, его представителя ФИО2,
представителя ответчика ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» - ФИО3,
прокурора Карпун Я.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» о компенсации морального вреда, третье лицо: АО «СК «СОГАЗ»,
УСТАНОВИЛ:
ФИО1 обратился в суд с исковым заявлением к ГБУЗ «Областная клиническая больница <адрес>», в котором указал, что ДД.ММ.ГГГГ он был госпитализирован в ГБУЗ «Областная клиническая больница <адрес>», где проходил лечение до ДД.ММ.ГГГГ. истцу проведена операция: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому. В связи с плохим самочувствием, связанным с послеоперационными осложнениями, 10.11.2020г. истец вновь госпитализирован и находился на лечении до ДД.ММ.ГГГГ. Подобные рецидивы случались в дальнейшем неоднократно, в связи с чем, истец был госпитализирован в период нахождения в отпуске ДД.ММ.ГГГГ. в ГБУЗ НИИ Краевая клиническая больница № Профессора ФИО4 в <адрес>, где ему повторно проведена операция. Основанием для повторного оперативного вмешательства послужили последствия повреждения желчных протоков, допущенные сотрудниками ответчика, вследствие чего развился воспалительный процесс. С ДД.ММ.ГГГГ. вновь проходил лечение в ГБУЗ НИИ Краевая клиническая больница № Профессора ФИО4 в <адрес>.
Течение болезни вследствие допущенной хирургической ошибки весьма осложнилось, истец был вынужден проходить длительное лечение, в том числе, у ответчика с ДД.ММ.ГГГГ., и до настоящего времени состояние его здоровья не стабилизировано, предстоит ряд плановых операций. Истец считает, что непрофессионализм сотрудников ответчика, допустивших врачебную ошибку при проведении первичной операции, находится в прямой причинно-следственной связи с последствиями, связанными с ухудшением состояния здоровья. Истец перенес серьезные физические и нравственные страдания, усугубляющиеся затяжным характером восстановительного процесса. Просил взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере №, расходы на оплату юридических услуг в размере № рублей.
Истец и его представитель в судебном заседании иск поддержали, указав на то, что ФИО1 до настоящего времени проходит лечение, ему необходима еще одна операция в Санкт-Петербурге, которую он намерен сделать на платной основе. Все это следствие ошибки ответчика. Он не смог своевременно обратиться за лечение заболевания ввиду пандемии, и необходимости соблюдения процедуры направления на госпитализацию.
Представитель ответчика к ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» в судебном заседании иск не признал, указав на то, что медицинская помощь истцу была оказана правильно, в полном объеме и с соблюдением стандартов. Последствия, описываемые истцом, связаны с наличием у него заболевания, за лечением которого он длительное время не обращался. Повреждение протоков при операции это не дефект, а возможное осложнение.
Представитель третьего лица АО «СК «СОГАЗ» в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом.
Выслушав лиц участвующих в дела, заслушав заключение прокурора Карпун Я.А., полагавший требование о взыскании компенсации морального вреда обоснованным, а размер компенсации, подлежащей определению с учетом разумности, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу, что иск подлежит удовлетворению по следующим основаниям.
Материалами дела подтверждено, что ФИО1 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проходил лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница <адрес>», где ДД.ММ.ГГГГ. истцу проведена операция: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому. Впоследствии он также проходил лечение у ответчика с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ.
В статье 41 Конституции РФ провозглашено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
В силу статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно частям 1-2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются; медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Кроме того, статьей 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья отнесены: в том числе разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, а также организация оказания населению субъекта РФ первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта РФ, организация безвозмездного обеспечения медицинскими изделиями при оказании медицинской помощи.
Из изложенных положений закона следует, что государством гарантировано предоставление бесплатной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также экстренной медицинской помощи, а кроме того, к полномочиям субъекта федерации отнесен вопрос об организации оказания высокотехнологичной помощи, а также организация безвозмездного обеспечения медицинскими изделиями при оказании медицинской помощи.
В соответствии с частями 1-2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право на медицинскую помощь; каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Пунктами 2, 3, 5, 9 части 5 статьи 19 вышеуказанного закона установлено, что пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, получение консультаций врачей-специалистов, получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
В силу статьи 307 ГК РФ, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности; обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в ГК РФ.
Согласно статьям 309 – 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.
В силу положений статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги; положения о договоре возмездного оказания услуг применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных.
В соответствии со статьей 783 ГК РФ общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.
Частями 1-2 статьи 721 ГК РФ установлено, что качество выполненной подрядчиком работы должно соответствовать условиям договора подряда, а при отсутствии или неполноте условий договора требованиям, обычно предъявляемым к работам соответствующего рода.
Из изложенного следует, что ответчик при обращении к нему ФИО1 был обязан оказать необходимые ему медицинские услуги в полном объеме и надлежащего качества, не допуская при этом возникновения вреда здоровью в результате оказания медицинских услуг.
Для разрешения вопроса о надлежащем оказании ФИО1 медицинских услуг была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.
Из заключения № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного экспертной комиссией ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, установлено следующее.
ФИО1 был госпитализирован в ГБУЗ «Областная клиническая больница <адрес>» (далее - ОКБ КО) три раза. В течение этих периодов оказания медицинской помощи в условиях стационара ОКБ КО были установлены следующие заключительные клинические диагнозы:
1) В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - диагноз «Основное заболевание: ЖКБ.О. калькулезный холецистит. Осложнения основного -. Сопутствующие заболевания: -».
Нозологические единицы (конкретизированные заболевания, состояния), входящие в основное заболевание обоснованы имевшими место анамнезом, клинической картиной, результатами лабораторных и инструментальных исследований, визуализацией патологических изменений в ходе проведенного оперативного вмешательства, что подтверждается ретроспективным анализом всего случая заболевания, результатами гистологического исследования операционного материала, проведенного в рамках экспертизы и анализом имеющейся в медицинской карте фистулографии. Однако в заключительном клиническом диагнозе и во врачебных записях с указанием диагнозов в течение всего пребывания в стационаре не указано имевшее место и описанное в протоколе оперативного вмешательства осложнение операции - перфорация желчного протока. Кроме того, не указано имевшее место и определенное во врачебных записях осложнение послеоперационного периода - наружное желчеистечение, интенсивность которого, исходя из медицинской карты изменялась незначительно на протяжении всего периода стационарного лечения. Не указана выявленная при электрокардиографии патология - неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Таким образом, несмотря на верно определенные в рассматриваемом диагнозе нозологические единицы, он не является правильно установленным.
2) В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - диагноз «Основное заболевание: Постхолецистэктомический синдром. Стриктура гепатикохоледоха. Осложнения основного -. Сопутствующие заболевания: -».
Нозологические единицы, входящие в основное заболевание обоснованы имевшими место анамнезом, клинической картиной, результатами лабораторных и инструментальных исследовании, что подтверждается ретроспективным анализом всего случая заболевания и анализом имеющейся в медицинской карте фистулографии. Однако в заключительном клиническом диагнозе не указаны имевшие место и определенные во врачебных записях сопутствующие заболевания - очаговый катаральный, субатрофический гастрит, хронический очаговый бульбит, апостематозный дуоденит, недостаточность кардии желудка, рефлюкс эзофагит. Не определена диагностическая сущность выявленных при ультразвуковом исследовании изменений печени (признаки диффузных изменений паренхимы печени, гепатомегалия) и имевших место эпизодов субфебрильной лихорадки. Не указана выявленная при электрокардиографии патология - неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Таким образом, несмотря на верно определенные в рассматриваемом диагнозе нозологические единицы, он не является правильно установленным.
3) В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - диагноз «основной: Острый панкреатит легкой степени тяжести. Осложнения основного: -, Сопутствующий: - ».
Основное заболевание - острый панкреатит легкой степени – установлено не обоснованно, поскольку за все время пребывания в стационаре, у ФИО1 не было выявлено каких-либо клинических, лабораторных и инструментальных данных, являющихся критериями наличия острого панкреатита. Наличие отдельно взятых анамнестических данных (желчекаменная болезнь в анамнезе и нарушение диеты накануне заболевания) при отсутствии остальных перечисленных не может быть основанием для объективного установления диагноза.
Кроме того, в рассматриваемом заключительном клиническом диагнозе не указан ряд имевших место и определенных во врачебных записях заболеваний и отсутствует интерпретация некоторых выявленных состояний - желчекаменная болезнь, состояние после ряда оперативных вмешательств, острые эрозии препилорического отдела желудка, очаговый субатрофический гастрит, хронический рефлюкс эзофагит, очаговый апостематозный дуоденит, гепатомегалия, гипертоническая болезнь, синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Таким образом, рассматриваемый заключительный клинический диагноз установлен неправильно.
При микроскопическом исследовании, проведенном в рамках экспертизы, предоставленных гистологических препаратов желчного пузыря и окружающих его тканей, удаленных в ходе операции, проведенной ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ было подтверждено наличие инфильтрата и уплотненных масс фибрина в прилежащих к желчному пузырю мягких тканях. Таким образом, у ФИО1 на момент операции ДД.ММ.ГГГГ имел место воспалительный инфильтрат с началом развития спаечного процесса в области желчного пузыря, сальника и двенадцатиперстной кишки.
Процесс развития и формирования спаек носит индивидуальный характер в каждом конкретном случае и зависит от ряда причин, учесть которые в аспекте определения точного времени возникновения и интенсивности течения на сегодняшнем этапе развития медицины невозможно. По современным данным из научных медицинских литературных источников, в среднестатистических показателях для относительно здоровых людей соединительнотканная организация (рубцевание) начинается с 7-го дня от выпадения фибрина и завершается к 21-му дню, полное созревание соединительной ткани происходит через 3-4-е месяца.
Исходя из предоставленной медицинской документации, ФИО1 страдал желчекаменной болезнью в течение нескольких лет до проведения операции ДД.ММ.ГГГГ, при этом у него неоднократно были обострения, последнее перед госпитализацией ДД.ММ.ГГГГ - в ДД.ММ.ГГГГ.
Отвечая на вопрос в части суждения о выраженности спаечного процесса у ФИО1 на момент проведения операции ДД.ММ.ГГГГ, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что начало развития спаечного процесса непосредственно в зоне желчного пузыря - не менее 1-3 недель, а факт длительного (в течение нескольких лет) течения клинически выраженной желчекаменной болезни у ФИО1 до операции не исключает начало развития спаечного процесса (в том числе зонально и в других, микроскопически не исследованных зонах) в гораздо более давние сроки.
Наличие у ФИО1 клиники и лабораторно-инструментального подтверждения острого холецистита и желчекаменной болезни является показанием для проведения хирургического лечения, выполняемого по мере завершения диагностического процесса и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его состояния. Таким образом, хирургическое лечение ФИО1 было показанным. Противопоказаний для проведения операции не имелось.
Выбор в пользу лапароскопической методики выполнения холецистэктомии оправдан как наименее травматичной. Противопоказаний к наложению пневмоперитонеума (обязательный компонент при лапароскопии) не имелось.
Интраоперационное решение о конверсии (переводе) лапароскопической операции в минилапаротомную или в лапаротомную операцию принимает оперирующий хирург с учетом степени возникших технических трудностей и своего профессионального опыта их разрешения. В имеющемся протоколе операции отмечено наличие технически сложных условий проведения операции — наличие инфильтрата, однако возникновение явных технических трудностей в связи с этим не описывается, что следует расценивать как отсутствие явной необходимости в конверсии операции.
В отношении принятия решения техники холецистэктомии, следует уточнить, что выбор холецистэктомии «от шейки» при наличии плотного воспалительного инфильтрата «с участием» пузыря, сальника и двенадцатиперстной кишки по ряду технических причин наиболее адекватен, однако в данном случае в виду наличия инфильтрата, эта техника имела риск повреждения общего желчного протока, который и был реализован. Тем не менее, альтернативная техника холецистэкстомии «от дна» в рассматриваемом случае не могла быть использованной из-за давнего рецидивирующего характера холецистита с выраженными деструктивными изменениями стенки пузыря и предположительным абсцедированием в области его ложа (по данным предоперационного УЗИ), что могло привести к ряду интраоперационных осложнений, в том числе способных быть угрозой для жизни. Таким образом, выбор техники холецистэктомии был оправдан.
Дренирование подпеченочного и поддиафрагмального пространства, наружное дренирование желчного протока проведены по показаниям.
Исходя из протокола операции, проведенной ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в ОКБ КО, «перфорация» общего желчного протока была обнаружена в ходе операции после этапа извлечения желчного пузыря. Механизм образования этого повреждения при условиях рассматриваемого случая, а именно: отсутствие стриктур желчных путей, отсутствие признаков пузырно-холедохеального свища, т.е. «зеркальной» перфорации стенки желчного пузыря, наличие инфильтрата в зоне оперативного вмешательства с развитием спаечного процесса и необходимость его инструментального разрешения, проведение техники холецистэктомии «от шейки» - однозначно мог быть реализован только в результате непосредственного повреждения желчного протока в ходе выполнения манипуляций во время проведения операции.
Согласно Национальным клиническим рекомендациям 2015 года Российского общества хирургов «Острый холецистит», частота повреждения внепеченочных желчных путей при различных техниках и методиках холецистэктомии не превышает 1%. Согласно Клиническим рекомендациям 2013 года Европейской ассоциации эндоскопической хирургии «Предотвращение и лечение повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии», повреждения желчных путей при лапороскопических холецистэкстомиях происходят вне зависимости от опыта хирурга.
Данное повреждение в ходе операции с необходимостью инструментального выделения анатомических структур из инфильтрата с развитием спаечного процесса, выявленное и ушитое во время самой операции, является типичным прогнозируемым осложнением показанного оперативного вмешательства в технически сложных условиях (наличие инфильтрата), и поэтому не может расцениваться как следствие недостатка оказания медицинской помощи, допущенного при проведении операции.?
При анализе предоставленной медицинской документации выявлены ниже следующие недостатки диагностики, лечения и тактики ведения пациента при оказании медицинской помощи ФИО1 в ОКБ КО.
2.1. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.
1) Недостаток диагностики - полноценный поиск причины послеоперационного длительного и объемного наружного желчеистечения не был проведен. В предоставленной медицинской карте отсутствует какая-либо интерпретация факта длительного и объемного наружного желчеистечения в послеоперационном периоде.Объем и продолжительность наружного желчеистечения в подпеченочное пространство у ФИО1 оценивается как осложнение оперативного вмешательства, которое могло быть обусловлено различными причинами: несостоятельность шва (недостаточность герметичности ушивания) повреждения желчного протока, несостоятельность культи пузырного протока с проведенной через нее холедохостомой, значительное повреждение мелких желчные протоков в ложе желчного пузыря, другие не диагностированные повреждения желчных путей. В рассматриваемом случае достоверно указать причину или их совокупность не представляется возможным.
В протоколе фистулографии, проведенной ДД.ММ.ГГГГ, не диагностированы изменения, выявленные при исследовании в рамках настоящей экспертизы имеющейся в медицинской карте фистулограммы в прямой проекции (представлена одна рентгенограмма, отпечатанная на листе бумаги низкого качества) по результатам которого в проксимальном отделе общего желчного протока определен дефект наполнения овальной формы, однородной структуры и четкими контурами. Определить сущность этого дефекта наполнения по имеющемуся одному снимку низкого качества на бумажном носителе не представляется возможным. Тем не менее, при проведении фистулографии в последующем, ДД.ММ.ГГГГ - именно в зоне расположения данного дефекта наполнения была выявлена стриктура желчного протока в виде его деформации и циркулярного сужения.
Для выявления причины послеоперационного длительного и объемного наружного желчеистечения, а также для определения сущности вышеописанного изменения на рентгенограмме должны быть проведены эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография, компьютерная или магниторезонансная томография, чего не было сделано.
2) Недостаток тактики ведения пациента - отсутствие консультации с гепатологом-хирургом и направления в клинику со специализированным отделением хирургии печени и желчных путей.
В рассматриваемом случае пациент с ятрогениым повреждением желчного протока, ушитым глухим швом с наружным дренированием протока (холедохостомой), выраженным объемным наружным желчеистечением в подпеченочное пространство на протяжении всего послеоперационного периода стационарного лечения был выписан с перекрытыми холедохостомой и контрольным дренажом с рекомендациями наблюдения у хирурга поликлиники и плановой госпитализацией в эту же клинику через три недели после выписки (при этом в выписном эпикризе, копия которого выдается на руки пациенту - не было указаний о наличии повреждения желчного протока).
Наличие наружного желчеистечения в послеоперационном периоде и повреждения желчного протока при наличии инфильтрата - факторы, которые при своей совокупности делают образование стриктуры протока практически неизбежным. Закономерным исходом ушитого наглухо повреждения протока на фоне имевшего место на момент операции инфильтрата и развития спаечного процесса с высокой степенью вероятности может быть формирование стриктуры в виду рубцевания повреждения и повышенного риска избыточного образования соединительной ткани в этой зоне с очаговым сдавлением и ишемизацией стенок протока. Этому процессу в значительной мере способствует желчеистечение в подпеченочное пространство (зона операционного вмешательства) в послеоперационном периоде.
Общепризнанной адекватной тактикой после установления факта операционной травмы желчных протоков и ее осложнений (в том числе стриктуры) является направление пациента в лечебное учреждение со специализированным отделением, располагающим подготовленными врачебными кадрами и возможностями для хирургической, эндоскопической и радиологической систематизированной и этапной коррекции этого повреждения на экспертном уровне. Данная тактика основана на ряде опубликованных научных исследований, которые свидетельствуют о том, что в специализированных отделениях хирургии печени и желчных путей получают лучшие результаты в лечении этой нозологии по сравнению с хирургическими отделениями общего профиля.
Консультация со специализированным гепатологом-хирургом по клинической ситуации и данным послеоперационной инструментальной диагностики ФИО1 в течение его госпитализации не проводилась, по выписке он не был направлен в клинику со специализированным отделением хирургии печени и желчных путей, в выписном эпикризе не содержится информация о повреждении желчного протока в ходе оперативного вмешательства.
Помимо выявленных недостатков тактики ведения пациента в период госпитализации с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ комиссия экспертов отметила дефектное оформление медицинской документации (медицинская карта стационарного больного №), которое затрудняет общую оценку оказания медицинской помощи и делает невозможным определение некоторых аспектов проведенного лечебно-диагностического процесса. Так, в протоколе операции не указан уровень расположения перфорации желчного протока, что в значительной мере определяет выбор индивидуального метода лечения. Не указана техника наложения шва на перфорацию, которая имеет значение в аспекте вероятности развития стриктуры протока. Не указано количество наложенных клипс на пузырную артерию и проток, не описан процесс удаления клипсы при проведении холедохостомии по Пиковскому через культю пузырного протока, что имеет значение для оценки причин последующего развития патологического процесса желчного протока с учетом выявления в зоне его стриктуры клипсы в ходе эндоскопической ретроградной холангиографии ДД.ММ.ГГГГ и операции ДД.ММ.ГГГГ. Отсутствует запись обоснования клинического диагноза и какая-либо интерпретация факта длительного и объемного наружного желчеистечения в послеоперационном периоде. Отсутствуют какие-либо записи о состоянии больного, в том числе объем и характер поступившего по дренажу и холедохостоме отделяемого в выходные дни: 10,11 и 17,ДД.ММ.ГГГГ.
2.2. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.
Недостаток лечения и тактики ведения пациента - отсутствие направленного лече ния диагностированной стриктуры желчного протока, консультации и направления в кли¬нику со специализированным отделением хирургии печени и желчных путей.
В обозначенный период госпитализации у ФИО1 в ОКБ КО была диагностирована стриктура желчного протока. Данная патология, выявленная через месяц после хирургического удаления желчного пузыря, требовала тактически верного направленного лечения после факта ее установления,
Стриктура желчного протока, образованная в обозначенный срок после осложненной операции - прогрессирующий процесс, при котором сужение просвета протока увеличивается, что обуславливает соответствующую клиническую картину, а также развитие ряда других осложнений и поэтому требует как можно более ранней диагностики и начала направленного лечения. Данная патология не подлежит консервативной терапии. План хирургического лечения как правило, поэтапный, разрабатывается индивидуально в зависимости от ряда факторов и может иметь малоинвазивные - эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методики стентирования, бужирования и желчеотведения или при ряде условий (в том числе полная стриктура протока, безуспешность малоинва- зивных методов) - открытые реконструктивные операции.
ФИО1 в ОКБ КО при диагностировании стриктуры желчного протока к направленное лечение этой патологии не проводилось. Общепризнанной адекватной тактикой лечения операционной травмы желчных протоков и ее осложнений является направление пациента в лечебное учреждение со специализированным отделением хирургии печени и желчных путей, где закономерно получают лучшие результаты в лечении по сравнению с хирургическими отделениями общего профиля. Неадекватная тактика ведения повреждений желчных протоков и их осложнений влечет за собой усугубление ситуации. Консультация с гепатологом-хирургом специализированного отделения по клинической ситуации и данным инструментальной диагностики ФИО1 в течение его госпитализации не проводилась, по выписке он не был направлен в клинику со специализированным отделением хирургии печени и желчных путей.
В итоге, направленное лечение стриктуры желчного протока ФИО1 начал получать лишь спустя почти четыре месяца, когда степень сужения протока была практически максимально выражена, обуславливая бесперспективность малоинвазивных оперативных вмешательств и развитие других осложнений.
Помимо выявленного недостатка тактики лечения и ведения пациента в период госпитализации с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ комиссия отметила дефектное оформление медицинской документации (медицинская карта стационарного больного №), которое затрудняет общую оценку оказания медицинской помощи и делает невозможным определение некоторых аспектов проведенного лечебно-диагностического процесса. Отсутствует запись обоснования клинического диагноза, процедуры удаления дренажей, выписки из стационара. Отсутствует описательная часть с показательной морфометрией и заключение рентгенолога по проведенной ДД.ММ.ГГГГ фистулографии, на основании результатов которой, как указано в дневнике от ДД.ММ.ГГГГ в №, удалены дренажи. Отсутствуют какие-либо записи о состоянии больного в выходные дни: ДД.ММ.ГГГГ года. При отметке медицинской сестры о повышении температуры тела в ночь ДД.ММ.ГГГГ, данный факт не отражен в дневниковой записи врача ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 выписан из стационара. Ежедневные врачебные дневниковые записи крайне малоинформативны и не содержат полноценных данных о проведении должного объема физикального обследования. Кроме того, врачебные записи формализованы и несут на себе явные ошибки повторяющегося копирования электронного текста.
2.3. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.
Недостаток диагностики - не обоснованное установление основного заболевания - острый панкреатит легкой степени.
Развитие осложнения имевшего место у ФИО1 хронического калькулезного холецистита в виде стриктуры общего желчного протока, потребовавшего направленного длительного лечения (в том числе хирургического) уже после удаления желчного пузыря с камнями, обусловлено несколькими причинами.
Во-первых, это длительное (в течение нескольких лет) течение заболевания с неоднократными обострениями и закономерным патоморфологическим и функциональным изменением стенки пузыря, а при очередном обострении - серозно-гнойного воспаления всех ее слоев с переходом на окружающие ткани в виде плотного инфильтрата с вовлечением сальника и двенадцатиперстной кишки, развитием спаечного процесса. Подобное длительное с обострениями течение заболевания с итоговым обострением деструктивного характера крайне негативно сказывается на состоянии внепеченочных желчных путей, нарушая их моторику, повышая внутрипротоковое давление, снижая защитные функции гепатобилиарной системы, способствуя при каждом обострении основного заболевания распространению в той или иной степени воспаления как на желчные пути, так и на окружающие ткани с их соответствующими патоморфологическими изменениями в последующем.
Второй группой причин в данном случае являлись:
- повреждение стенки общего желчного протока ДД.ММ.ГГГГ в ходе операции по удалению желчного пузыря с необходимостью инструментального выделения анатомических структур из инфильтрата с развитием спаечного процесса;
- послеоперационное продолжительное и объемное наружное желчеистечение в подпеченочное пространство;
- несвоевременное (запоздалое) лечение стриктуры желчного протока.
Повреждение стенки общего желчного протока является осложнением показанного оперативного вмешательства в технически сложных условиях и не является следствием недостатка оказания медицинской помощи. Установить причину послеоперационного наружного желчеистечения в рамках настоящей экспертизы не представляется возможным.
Несвоевременное (запоздалое) лечение стриктуры желчного протока обусловлено недостатком лечения и тактики ведения пациента в период оказания медицинской помощи ФИО1 в ОКБ КО с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - отсутствием направленного лечения диагностированной стриктуры желчного протока, консультации и направления в клинику со специализированным отделением хирургии печени и желчных путей.
Таким образом, развитие стриктуры общего желчного протока, потребовавшей направленного длительного лечения (в том числе хирургического) уже после удаления желчного пузыря, обусловлено совокупностью многих причин, лишь одна из которых является недостатком оказания медицинской помощи ФИО1 в ОКБ КО. Поэтому прямая причинно-следственная связь между вышеобозначенным недостатком оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья ФИО1 в виде развития стриктуры общего желчного протока со всеми связанными с нею неблагоприятными последствиями отсутствует.
Оценивая вышеуказанное заключение экспертов, суд признает его относимым, допустимым и убедительным доказательством, которое в полной мере согласуется с материалами дела, данными медицинской документации и установленными фактическими обстоятельствами.
Давая оценку всем вышеприведенным обстоятельствам, суд приходит к выводу, что ответчик оказал ФИО1 медицинские услуги ненадлежащего качества, поскольку:
- ненадлежащим образом провел диагностику не диагностировав изначально послеоперационные осложнения (перфорацию желчного протока, наружное желчеистечение); не диагностировав неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.; не диагностировав сопутствующие заболевания (очаговый катаральный, субатрофический гастрит, хронический очаговый бульбит, апостематозный дуоденит, недостаточность кардии желудка, рефлюкс эзофагит); установи необоснованный диагноз: Острый панкреатит легкой степени;
- без достаточных оснований была проведена интраоперационная конверсия лапароскопической операции в лапаротомную операцию;
- не принял мер для выявления причины послеоперационного длительного и объемного наружного желчеистечения, и определения сущности дефекта наполнения желчного протока на рентгенограмме (не провел эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию, компьютерную или магниторезонансную томографию).
- не направил ФИО1 на консультацию с гепатологом-хирургом и в клинику со специализированным отделением хирургии печени и желчных путей.
- вел медицинскую документацию с существенным дефектами (что нарушило права истца на получение достоверной информации о состоянии своего здоровья);
- не принял мер к незамедлительному лечению диагностированной стриктура желчного протока, в т.ч. путем направления пациента в лечебное учреждение со специализированным отделением хирургии печени и желчных путей.
Таким образом, ненадлежащее оказание ответчиком медицинских услуг истцу бесспорно подтверждено материалами дела.
Вместе с тем, суд отвергает ссылки истца о том, что перфорация желчного протока и стриктура желчного протока возникли ввиду недостатков оказания медицинской помощи ответчиком, поскольку перфорация явилась осложнением проведения операции, а стриктура возникла по ряду причин, основными из которых являются причины, не связанные с недостатками медицинской помощи (имеющееся заболевание, повреждение тканей при операции, послеоперационное желчеистечение и т.д.).
При этом суд отмечает, что любое медицинское вмешательство в организм больного не может с абсолютной вероятностью гарантировать наступление желаемого эффекта и отсутствие осложнений. Применительно к правоотношениям в сфере оказания медицинских услуг, исполнитель данной услуги обязан оказать ее пациенту в соответствии с установленными нормативно-правовыми актами и научно обоснованными методиками и применяя при этом необходимый инструментарий, лекарственные средства и материалы. При этом недопустимо возлагать на лечебное учреждение ответственность за не наступление желаемого результата (полное выздоровление) либо за возникновение возможных осложнений, при условии соблюдения работниками учреждения вышеуказанных методик лечения и техник проведения медицинских манипуляций.
В данном случае, при проведении операции истцу в ОКБ КО нарушений в тактике, методике и технике лечения допущено не было, и возникновение послеоперационного осложнения связано не с недостатком лечения, а с тем, что само необходимое лечение предполагало нарушение целостности тканей и удаление пораженных тканей, что безусловно сопровождается их повреждением, для минимизации которого (и его последствий) используются различные приемы, однако полностью исключить возникновение осложнений в операционном и постоперационном периоде невозможно, и задачей медицинского работника в данном случае является снижение до минимально возможного риска возникновения осложнений от операции, что по мнению суда, в данном случае работниками ответчика было выполнено.
Согласно ст. 1064 ГК Российской Федерации вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
Из приведённых законоположений следует, что по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.
При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинён не по его вине (статья 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Согласно п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 и статьёй 151 Гражданского кодекса Российской Федерации. Если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинён вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В соответствии со ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причинённых потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
Суд приходит к выводу, что в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, истец несвоевременно получил необходимую ему медицинскую помощь, что обусловило необходимость более длительного лечения имеющегося у него заболевания.
В результате некачественной диагностики и лечения, истец испытывал физические и нравственные страдания, связанные с необоснованно длительным продолжением лечения, необходимостью проведения лечения за пределами региона проживания, необходимостью значительно более длительного восстановления здоровья; отсутствием достоверной информации о состоянии своего здоровья.
С учетом изложенного, суд считает необходимым взыскать компенсацию указанного морального вреда в размере № рублей.
В соответствии со статьей 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы; в случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.
Статьей 100 ГПК РФ установлено, что стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.
Как следует из материалов дела, стоимость услуг по комиссионной судебно-медицинской экспертизе, проведенной ФГБУ «РЦМСЭ» Минздрава России, за счет средств Судебного департамента в Калининградской области, составила № рублей и указанная сумма подлежит взысканию с ответчика в пользу федерального бюджета.
В соответствии со статьей 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы; в случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.
Расходы на оплату услуг представителя в № рублей подтверждены договором, актом и кассовыми чеками.
При определении суммы издержек на оплату услуг представителя, подлежащей взысканию, суд учитывает длительность рассмотрения дела, его сложность (правоотношения в сфере медицины, необходимость оценки экспертизы), удовлетворение требований в полном объеме, а также критерий разумности и считает подлежащими взысканию в пользу истца расходы на оплату услуг представителя в сумме № рублей. При этом суд исходит из того, что данный размер вознаграждения не превышает обычные расценки за такого рода услуги в Калининградской области.
На основании статьи 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета по 300 рублей.
Руководствуясь статьями 194-198,199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ :
Иск ФИО1 удовлетворить.
Взыскать с ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» (ИНН: <***>) в пользу ФИО1 (Паспорт РФ: №) компенсацию морального вреда в размере № рублей, и в возмещение расходов на оплату услуг представителя № рублей.
Взыскать с ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» в доход федерального бюджета расходы на производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы в № рублей.
Взыскать с ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» в доход бюджета муниципального образования «Городской округ «Город Калининград» государственную пошлину в размере № рублей.
Решение может быть обжаловано в Калининградский областной суд, через Ленинградский районный суд г.Калининграда в течение одного месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.
Мотивированное решение изготовлено 30 ноября 2022 года.
Судья А.В. Таранов