Копия
№ 2-4599/2022
56RS0018-01-2022-004893-40
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
г. Оренбург 27 октября 2022 года
Ленинский районный суд г.Оренбурга в составе:
председательствующего судьи Астафьевой А.С.,
при секретаре Федотовой A.Л.,
с участием прокурора Стиплиной Г.О.,
представителя истца ФИО1,
представителя ответчика ФИО2,
представителя третьего лица ФИО3,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО4 к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» о взыскании страхового возмещения,
УСТАНОВИЛ:
ФИО4 обратился в суд с иском к АО «СОГАЗ», указав, что в соответствии с договором страхования от несчастных случаев и болезней N (N) от ..., заключенным между АО «СОГАЗ» и работодателем истца ООО «Газпром добыча Оренбург», истец является застрахованным лицом. Срок действия договора - с ... по ....
Предметом указанного договора в соответствии с ... является страхование граждан (застрахованных лиц) от несчастных случаев и болезней в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней и Дополнительными условиями N Страховщика в редакции от ....
Согласно ... Договора под заболеванием в целях настоящего Договора понимается для страхового риска, указанного в ... настоящего Договора - заболевание, указанное в ... к настоящему Договору, впервые диагностированное в течение срока действия настоящего Договора.
В Таблице заболеваний, впервые диагностированных в течение срока действия договора (... к Договору страхования от несчастных случаев и болезней N от ...), указано, что к заболеваниям, относящимся к страховым случаям, относятся злокачественные новообразования - код заболеваний (диагноз) по ..., за исключением неинвазивных новообразований ...) и злокачественных новообразований при наличии ВИЧ-инфекции и заболевания СПИДом.
Согласно ... Договора при впервые диагностированном заболевании страховая выплата определяется исходя из ...% индивидуальной страховой суммы данного застрахованного лица. Пункт ... договора для данного страхового риска индивидуальная страховая сумма составляет ... рублей.
... он обратился в ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» с осиплостью голоса. ... ему впервые диагностировали ...
Однако затем, после проведенных исследований на консилиуме ... ему был выставлен диагноз ...).
В связи с обнаруженным онкологическим заболеванием с ... по ... истец прошел соответствующее лечение.
... он обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате, приложив все необходимые документы.
Письмом от ... в страховой выплате ему было отказано со ссылкой на то, что диагноз, указанный в предоставленных медицинских документах, не предусмотрен Таблицей заболеваний.
... ФИО4 направил ответчику письмо о несогласии с отказом, с приложением справки ГБУЗ «ООКОД» от ... с уточненным диагнозом.
Письмом от ... ему сообщено, что страховщиком в медицинской организации запрошены уточняющие сведения, поступление которых ожидается. Одновременно АО «СОГАЗ» обещало вернуться к рассмотрению его заявления после получения уточняющих сведений.
Дальнейшая переписка к результату не привела, в связи с чем страховую выплату до настоящего времени истец не получил.
Между тем, согласно п. ... страховщик производит страховую выплату в течение ... рабочих дней с даты получения заявления на страховую выплату и всех необходимых документов.
Все необходимые для страховой выплаты документы истец передал в страховую компанию ..., а дополнительную справку, уточняющую диагноз, - ..., следовательно, страховая выплата должна была быть произведена не позднее ... г
Решением Службы финансового уполномоченного от ... истцу отказано в удовлетворении требований к ответчику о взыскании страхового возмещения по договору страхования.
Просит суд взыскать с АО «СОГАЗ» в свою пользу страховое возмещение по договору страхования от несчастных случаев и болезней N (N) от ... в размере 150 000 рублей, неустойку в размере 150 000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 30 000 рублей, штраф за нарушение прав потребителя в размере 50% от присужденной судом суммы.
В ходе рассмотрения дела истец также обратился с заявлением о взыскании судебных расходов по оплате услуг представителя в размере 30 000 рублей, 211,24 рублей – почтовые расходы за направление копии искового заявления в адрес ответчика, которые истец понес в связи с рассмотрением настоящего спора.
Определением суда к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО «Газпром добыча Оренбург», для дачи заключения в порядке, предусмотренном статьей 45 ГПК РФ, привлечен прокурор Ленинского района г. Оренбурга.
Истец ФИО4 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.
С учетом положений ст. 167 ГПК РФ суд определил рассмотреть дело в отсутствие не явившегося истца, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства.
В судебном заседании представитель истца ФИО1, действующая на основании доверенности, исковые требования поддержала, просила удовлетворить. Пояснила, что страховая выплата была произведена в ходе судебного разбирательства. При этом в материалы дела не представлено никаких новых доказательств. Страховая компания имела возможность получить самостоятельно медицинскую карточку, однако этого сделано не было. Истец обращался за карточкой, ему разъяснили, что страховая компания должна самостоятельно запрашивать медкарту.
Представитель ответчика ФИО2, действующий на основании доверенности, в судебном заседании возражал против исковых требований, в удовлетворении исковых требований просил отказать, пояснив, что при обращении в страховую компанию истцом были представлены противоречивые сведения, ответы на запросы страховой компании в институт имени Герцена и онкодиспансер также дали противоречивые сведения. Страховая компания не отказывала истцу в страховой выплате, случай признан страховым, страховая выплата осуществлена после поступления дополнительной информации.
Представитель третьего лица ФИО3, действующая на основании доверенности, полагала исковые требования подлежащими удовлетворению.
Заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, заключение прокурора Стиплиной Г.О., полагавшей иск не подлежащим удовлетворению, изучив материалы дела, суд приходит к следующим выводам.
Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
В силу п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.
В соответствии с п. 1, п. 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
Согласно ч. 1 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
В соответствии с ч. 2 ст. 9 указанного Закона страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Согласно п. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ... между ООО «Газпром добыча Оренбург» (страхователь) и АО «СОГАЗ» (страховщик) заключен договор страхования от несчастных случаев и болезней N (N), предметом которого является страхование граждан, указанных в п. ... договора, в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней и Дополнительными условиями N Страховщика в редакции от ... и настоящим договором.
Страховыми случаями по договору являются: по страхованию на случай заболеваний – впервые диагностированное заболевание, предусмотренное ... настоящего договора.
Согласно пунктам ... договора для страхового риска, указанного в подп. ... настоящего договора под заболеванием понимается заболевание, указанное в Приложении N к настоящему договору, впервые диагностированное в течение срока действия настоящего договора.
Срок действия договора - с ... по ...
Согласно ... договора при впервые диагностированном заболевании страховая выплата определяется исходя из ...% индивидуальной страховой суммы данного застрахованного лица. Для данного страхового риска индивидуальная страховая сумма составляет ... рублей (...).
В Таблице заболеваний, впервые диагностированных в течение срока действия договора (... к Договору страхования от несчастных случаев и болезней N от ...), указано, что к заболеваниям, относящимся к страховым случаям, относятся злокачественные новообразования - ..., за исключением неинвазивных новообразований ...) и злокачественных новообразований при наличии ВИЧ-инфекции и заболевания СПИДом.
... ФИО4 обратился в ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» с осиплостью голоса.
Согласно выписке ГБУЗ «ООКОД» из истории болезни И/б N, а/к N, ... ФИО4 установлен диагноз ....
... ФИО4 обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о выплате страхового возмещения по договору страхования, указав, что ... наступило страховое событие по риску «впервые диагностированное заболевание», приложив указанную выписку из ГБУЗ «ООКОД», подтверждающую его диагноз.
... письмом N «СОГАЗ» уведомило заявителя об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований, так как заявленное событие не является страховым случаем.
В письме указано, что из представленной регистрационной карты онкологического больного следует, что заявителю впервые установлен диагноз: ...). Диагноз, указанный в предоставленных медицинских документах, не предусмотрен Таблицей заболеваний.
Согласно предоставленным медицинским документам ... после обследования в ГБУЗ «ООКОД» на консилиуме ФИО4 был выставлен диагноз «...» (...), однако впоследствии данный диагноз был изменен па «... о чем свидетельствуют записи в извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования от ... и регистрационной карте онкологического больного.
... ФИО4 обратился в АО «СОГАЗ» с претензией, в которой просил осуществить выплату страхового возмещения по договору страхования по заявленному событию, приложив дополнительные документы с уточненным диагнозом.
В связи с поступлением из ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» противоречивой информации о верифицированном у ФИО4 заболевании: в «Регистрационной карте N онкологического больного» указан код ... «... (дата установления ...), в справке ...) указан ... ... АО «СОГАЗ» письмом N направила запрос в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России о предоставлении сведений об уточненном диагнозе заявителя ....
... АО «СОГАЗ» письмом N уведомила ФИО4 о запросе уточняющих сведений, поступление которых ожидается с обоснованием причин (противоречия в поступивших медицинских документах).
... АО «СОГАЗ» повторно направило запрос в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России о предоставлении сведений об уточненном диагнозе заявителя с кодом по ....
... ФИО4 обратился в АО «СОГАЗ» с претензией, в которой просил осуществить выплату страхового возмещения по договору страхования по заявленному событию.
... АО «СОГАЗ» письмом N уведомило заявителя об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требования, поскольку направлен запрос в институт имени П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России о предоставлении сведений об уточненном диагнозе заявителя с кодом ..., поступление ответа на который ожидается.
... ФИО4 обратился в Службу финансового уполномоченного с требованием к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения по договору страхования.
Решением финансового уполномоченного от ... N в удовлетворении требований ФИО4 отказано на том основании, что представленными заявителем документами факт наступления предусмотренного условиями страхования, события не подтверждается, так как имевшееся у заявителя заболевание ... не предусмотрено Таблицей заболеваний, впервые диагностированных в течение срока действия договора (... к договору страхования от несчастных случаев и болезней N от ...). Финансовый уполномоченный пришел к выводу о том, что заявленное событие относится к исключениям из страхового покрытия.
В решении финансового уполномоченного указано, что согласно заключению медицинской экспертизы ООО «МАРС» от ... N, подготовленному по инициативе финансового уполномоченного, предоставленные документы содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом.
Согласно справке из ГБУЗ «ООКОД» от ...: «дана ФИО4 в том, что ... после обследования в ГБУЗ «ООКОД» на консилиуме был выставлен диагноз: ...
Согласно выписке из ГБУЗ «ООКОД»: «ФИО4 находился на лечении в дневном стационаре радиотерапевтического отделения N ГБУЗ «ООКОД» с ... по ... с диагнозом: ...)».
Согласно регистрационной карте онкологического больного: ...».
Согласно извещению о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования от ...: локализация опухоли: ...».
Согласно предоставленным медицинским документам ... после обследования в ГБУЗ «ООКОД» на консилиуме ФИО4 был выставлен диагноз «...» (...), однако впоследствии данный диагноз был изменен па «...), о чем свидетельствуют записи в извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования от ... и регистрационной карте онкологического больного.
Согласно Таблице Заболеваний, впервые диагностированных в течение срока действия договора (... к договору страхования о несчастных случаев и болезней N от ...): «злокачественные новообразования. Не признаются злокачественными заболеваниями неинвазивные новообразования (...).
Поскольку ФИО4 решением финансового уполномоченного отказано в удовлетворении требований, истец обратился в суд с настоящим иском.
В ходе рассмотрения настоящего дела судом с целью выяснения окончательного диагноза истца направлены запросы в ГБУЗ «ООКОД» и МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Из ответа ГБУЗ «ООКОД» и МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России следует, что в медицинской информационной системе Института ФИО4 за получением медицинской помощи в Институт не обращался, в связи с чем сведения об окончательно установленном диагнозе отсутствуют.
На запрос суда из ГБУЗ «ООКОД» представлена медицинская документация на имя ФИО4
С учетом поступившей из ГБУЗ «ООКОД» медицинской документации, подтверждающей окончательный диагноз истца, в ходе рассмотрения дела ответчик АО «СОГАЗ» признал случай страховым и произвел страховую выплату в размере ... рублей, что подтверждается платежным поручением N от ..., подтверждено и не оспаривалось стороной истца.
Таким образом, страховщик заявленное истцом событие признал страховым случаем и произвел выплату после получения медицинской документации, подтверждающей окончательный диагноз истца.
С учетом изложенного, учитывая, что страховая выплата произведена в полном размере, оснований для удовлетворения исковых требований о взыскании страхового возмещения по договору страхования в размере ... рублей не имеется.
Суд не усматривает оснований для удовлетворения исковых требований о взыскании неустойки, предусмотренной положениями п. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей, по следующим мотивам.
Согласно п. 5 ст. 28 Закона РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени).
Установленные судом обстоятельства дела свидетельствуют о том, что до получения медицинской документации, подтверждающей окончательный диагноз истца, у АО «СОГАЗ» отсутствовали основания для признания заболевания истца страховым случаем и выплаты страхового возмещения, поскольку при первоначальном обращении в страховую компанию (...) ФИО4 представлены медицинские документы о наличии заболевания, не предусмотренного Таблицей заболеваний, впервые диагностированных в течение срока действия договора ... к Договору страхования от несчастных случаев и болезней N от ...), в связи с чем вопрос о выплате страхового возмещения истцу не решен при первом обращении правомерно.
Учитывая, что при повторном обращении в страховую компанию ....) ФИО4 представил дополнительные документы из ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» с уточненным диагнозом, в связи противоречивостью информации о верифицированном у ФИО4 заболевании, АО «СОГАЗ» обоснованно и в соответствии с условиями договора страхования (...) направил запрос в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России для предоставления сведений об уточненном диагнозе заявителя с кодом ...
До обращения истца в суд с настоящим иском ответ на запрос МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в страховую компанию не поступал, впервые поступил на запрос суда в ходе рассмотрения данного спора, после чего страховая компания после получения всей медицинской документации из ГБУЗ «ООКОД» признала случай страховым и произвела выплату страхового возмещения.
Таким образом, отказ страховой компании в выплате страхового возмещения (при первоначальном обращении) и выплата страхового возмещения ... (после повторного обращения истца в страховую компанию) обусловлена объективными причинами и не связана с виновными действиями АО «СОГАЗ».
Выплата страхового возмещения произведена после получения медицинской документации, содержащей сведения об окончательном диагнозе, права истца не нарушены.
Учитывая, что согласно п. 5 ст. 28 Закона РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени).
Учитывая, что в ходе рассмотрения дела не установлено нарушения срока выплаты ответчиком страхового возмещения, оснований для взыскания неустойки не имеется.
Принимая во внимание, что требования о взыскании компенсации морального вреда и штрафа в размере 50 % от удовлетворенной судом суммы требований истца являются производными от основного требования о взыскании суммы страховой выплаты, то в удовлетворении указанных требований истцу также надлежит отказать.
Таким образом, суд отказывает истцу в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.
Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
исковые требования ФИО4 к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» о взыскании страхового возмещения – оставить без удовлетворения.
Решение может быть обжаловано в Оренбургский областной суд через Ленинский районный суд г. Оренбурга в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.
Судья подпись А.С. Астафьева
В окончательной форме решение принято 7 ноября 2022 года.
Судья подпись А.С. Астафьева
Копия верна.
Судья:
Секретарь: