57/2023-111798(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

29 сентября 2023 года город Вологда Дело № А13-6188/2023

Резолютивная часть решения объявлена 28 сентября 2023 года. Полный текст решения изготовлен 29 сентября 2023 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Баженовой Ю.М. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ситкиной Е.Г., рассмотрев в предварительном судебном заседании дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Медико-санитарная часть «Северсталь» о признании незаконными действий государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области по неорганизации проведения повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», бюджетного упреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская областная клиническая больница № 2»,

при участии от общества ФИО1 по доверенность от 07.07.2021, от фонда ФИО2 по доверенности от 09.01.2033, от страховой компании ФИО3 по доверенности от 01.04.2023,

установил:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Медико-санитарная часть «Северсталь» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области о признании незаконными действий государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Фонд) по не организации проведения повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (с учетом уточнения заявленных требований, принятого в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ)).

Определением суда от 26 мая 2023 года к участию в деле привлечено в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований

относительно предмета спора, акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – страховая компания).

Определением суда от 29 июня 2023 года к участию в деле привлечено в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская областная клиническая больница № 2» (далее – учреждение).

В обоснование требований учреждение сослалось на то, что фонд в нарушение требований положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования.

Фонд в отзыве на заявление и его представитель в судебном заседании отклонили заявленные требования, считают, что в данном случае отсутствуют основания для проведения повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, поскольку страховой компанией экспертиза качества представления медицинской помощи не проводилась в виду не предоставления учреждением медицинской документации.

Страховая компания поддержала позицию фонда.

Исследовав доказательства по делу, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению.

Как следует из материалов дела, СМО проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по случаям летального исхода при оказании медицинской помощи застрахованным лицам в БУЗ ВО «МСЧ «Северсталь» за период с 01.08.2022 по 30.09.2022.

Для проведения ЭКМП страховой медицинской организацией в учреждении запрашивалась первичная медицинская документация (письмами от 19.09.2022 № И-10588/Р-35/22, от 11.10.2022 № И-11597/Р-35/22, от 02.11.2022 № И-12680/Р- 35/22, от 13.12.2022 № И-14403/Р-35/22).

Медицинская организация в ответ на запросы страховой компании информировала о нахождении некоторых медицинских карт стационарного больного в патологоанатомическом отделении БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница № 2» (письма заявителя от 04.10.2022 № 3475, от 26.10.2022 № 3468, от 27.10.2022 № 3486, от 09.11.2022 № 3468, от 21.12.2022 № 4143).

В отношении застрахованных лиц: ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис № 3547310869002052; ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис № 3548840828001851, ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., дата смерти – 18.09.2022, полис № 3571170843001714, ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис № 3554740843002010, ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис № 3556440834001737, ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис № 3572150830000167, ФИО10, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис № 3556740837001992, по состоянию на декабрь 2022 года медицинская документация не была предоставлена в страховую компанию.

По результатам проведенных ЭКМП, в соответствии с приложением к

Порядку контроля «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», экспертами качества страховой компании установлены нарушения по коду «2.12» - непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

Экспертами страховой компании составлены заключения по результатам ЭКМП от 27.12.2022 № 022949 (ФИО4), № 022952 (ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО11, ФИО9), № 022954 (ФИО10) и направлены в медицинскую организацию.

Экспертные документы подписаны руководством учреждения с протоколом разногласий.

В адрес страховой компании 18.01.2023 от заявителя поступил протокол разногласий с объяснением объективных причин (по мнению медицинской организации) непредставления медицинской документации.

По результатам рассмотрения протокола разногласий страховой компании признала возражения медицинской организации необоснованными, о чем проинформировала письмом от 23.01.2023 № И-667/Р-35/23.

Не согласившись с решением страховой компании, медицинская организация направила в фонд претензию от 20.01.2023.

По результатам рассмотрения претензии учреждения комиссия фонда пришла к выводу, что основания для проведения повторной ЭКМП отсутствуют, оформив данное решение протоколом заседания от 22.02.2023 № 9.

Учреждение не согласилось с действиями фонда по отказу в проведении повторной ЭКПМ, в связи с чем обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Из положений статьи 197, 198, 201 АПК РФ следует, что для признания оспариваемых ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий - несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и

нарушение ими прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Также контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (части 1, 2, 9, 10 Закона № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В данном случае фонд получив от учреждения претензию не нашел правовых оснований для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с разделом IV Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», поскольку страховой компанией не была проведена экспертиза качества медицинской помощи в связи с непредставлением медицинской документации.

Вместе с тем в материалы дела представлены заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, экспертные заключения к данным заключениям и реестры заключений. По результатам экспертизы установлен код дефекта «2.12».

Закон № 326-ФЗ предписывает фонду в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассмотреть поступившие от медицинской организации материалы и организовать проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля и экспертизы оформляются решением фонда.

Иного порядка рассмотрения претензии медицинской организации Закон № 326-ФЗ не содержит.

Таким образом, фонд в нарушение Закона № 326-ФЗ, получив претензию учреждения, не организовал проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Следовательно, требования учреждения подлежат удовлетворению.

По правилам главы 24 АПК РФ возложение обязанности совершить определенные действия не является самостоятельным требованием, а рассматривается в качестве способа устранения нарушения прав и законных интересов заявителя и должно быть соразмерно нарушенному праву с учетом обстоятельств дела.

Исходя из смысла закона, при выборе способа устранения нарушенного права суд определяет, насколько испрашиваемый заявителем способ соответствует материальному требованию и фактическим обстоятельствам дела на момент его рассмотрения.

Из содержания пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ следует, что в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должны содержаться указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

Меры восстановления нарушенного права применяются для восстановления состояния правоотношений, соответствующего требованиям права. Поэтому решение суда о принятии таких правовосстановительных мер должно соответствовать действующему законодательству и быть исполнимым на дату его принятия.

С учетом изложенного, суд считает надлежащим способом устранения возложение на фонд обязанности повторно рассмотреть претензию учреждения от 20.01.2023.

В соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб., подлежат взысканию с фонда в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской

области

решил:

признать несоответствующими Федеральному закону от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и незаконными действия государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области по неорганизации проведения повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по результатам рассмотрения претензии бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Медико-санитарная часть «Северсталь» от 20.01.2023.

Обязать государственное учреждение Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Медико-санитарная часть «Северсталь», в том числе путем повторного рассмотрения претензии от 20.01.2023.

Взыскать с государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Медико-санитарная часть «Северсталь» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб.

В части признания недействительными действий государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

Судья Ю.М. Баженова