Решение по делу № А73-9988/2024 от 31.03.2025.

Арбитражный суд Хабаровского края

<...>, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Хабаровск дело № А73-9988/2024

31 марта 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 марта 2025 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Маскаевой А.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Олейниковой Л.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, <...>)

к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***> ИНН <***>; адрес: 107045, <...>, помещ. 3.01; Хабаровский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» адрес: 680000, <...>)

о взыскании финансовых санкций (штраф, пени) в размере 23 340 358,71 руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 127055, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ тверской, ул. Новослободская, д.37, к.4А),

при участии:

от ХКФОМС - ФИО1 по доверенности от 09.01.2024 № 19-08, ФИО2 по доверенности от 09.01.2025 № 51-08;

от АО «СК «СОГАЗ-Мед» - ФИО3 по доверенности от 01.04.2024 № Д-83/2024, диплом, ФИО4 по доверенности от 16.09.2024 № Д-298/20024,

от ФФОМС - не явились,

УСТАНОВИЛ:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд, территориальный фонд, истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», Общество, страховая медицинская организация, СМО, ответчик) о взыскании финансовых санкций (штраф, пени) в размере 23 340 358,71 руб.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС, третье лицо).

Представители ХКФОМС доводы, изложенные в исковом заявлении и дополнениях к нему, поддержали, на удовлетворении требований настаивали.

Представители АО «СК «СОГАЗ-Мед» возражали требованиям Фонда согласно отзывам.

ФФОМС в представленном в материалы дела отзыве от 27.09.2024 ходатайствовал о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв с 04 до 08 марта 2025 года.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица по правилам статьи 156 АПК РФ.

Дело рассмотрено Арбитражным судом Хабаровского края по правилам части 5 статьи 36 АПК РФ: по адресу филиала юридического лица-ответчика – г. Хабаровск, что подтверждается данными ЕГРЮЛ.

Расчет штрафных санкций, указанных Фондом в исковом заявлении и акте проверки от 30.10.2023 № 7т, приведён судом с учетом ходатайства ХКФОМС от 26.09.2024 № 08-5527-4 об уменьшении размера исковых требований и представленного в табличном виде расчета иска (т.4 л.д. 164-169), принятых судом к рассмотрению протокольным определением от 01.10.2024.

Выписки из Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц (РС ЕРЗ) по видам нарушений, представлены ХКФОМС в виде соответствующих приложений:

- Приложение № 1: выписка из РС ЕРЗ «неверное отчество»;

- Приложение № 2: выписка из РС ЕРЗ «номер удостоверения личности не соответствует шаблону»;

- Приложение № 3: выписка из РС ЕРЗ «выдача полисов по истекшим временным удостоверениям личности»;

- Приложение № 4: выписка из РС ЕРЗ «дата регистрации меньше даты рождения»;

- Приложение № 5: выписка из РС ЕРЗ «регистрация и проживание застрахованного лица не на территории Хабаровского края»;

- Приложение № 6: выписка из РС ЕРЗ «истекшие временные удостоверения личности»;

- Приложение № 7: выписка из РС ЕРЗ «отсутствует серия удостоверения личности»;

- Приложение № 8 (по договору о финансовом обеспечении от 01.01.2019 № 1/08-19), № 9 (по договору о финансовом обеспечении от 01.01.2023 № 1/08-2023): выписка из РС ЕРЗ «неверный орган выдачи удостоверения личности»;

- Приложение № 10: выписка из РС ЕРЗ «отсутствует орган выдачи удостоверения личности»;

- Приложение № 11: выписка из РС ЕРЗ «неверная серия документа удостоверения личности»;

- Приложение № 12: выписка из РС ЕРЗ «дата выдачи полиса позже даты смерти застрахованного лица» (по договору о финансовом обеспечении от 01.01.2019 № 1/08-19);

- Приложение № 13: выписка из РС ЕРЗ «истекшие временные удостоверения личности»;

- Приложение № 14: выписка из РС ЕРЗ «регистрация и проживание застрахованного лица не на территории Хабаровского края»;

- Приложение № 15: выписка из РС ЕРЗ «выдача полиса ОМС позже даты смерти застрахованного лица» (по договору о финансовом обеспечении от 01.01.2023 № 1/08-2023);

- Приложение № 16: выписка из РС ЕРЗ «неверная серия удостоверения личности» (паспорт иностранного гражданина);

- Приложение № 17: выписка из РС ЕРЗ «неверная серия удостоверения личности»;

- Приложение № 18: выписка из РС ЕРЗ «неверный номер удостоверения личности»;

- Приложение № 19: выписка из РС ЕРЗ «отсутствует орган выдачи удостоверения личности (свидетельство о предоставлении временного убежища);

- Приложение № 20: выписка из РС ЕРЗ «отсутствует орган выдачи удостоверения личности (паспорт иностранного гражданина).

По материалам дела судом установлены следующие существенные для разрешения спора обстоятельства.

ХКФОМС на основании приказов от 02.10.2023 № 160, от 18.10.2023 № 171, от 27.10.2023 № 174, по поручению ФФОМС, проведена выездная внеплановая тематическая проверка (далее – проверка) Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за период с 01.01.2022 по 30.06.2023.

В ходе проверки Фонд пришел к выводу о том, что страховая медицинская организация не обеспечила в полном объеме достоверность вносимых сведений в Региональном сегменте единого регистра застрахованных.

Так, за период до 31.12.2022:

- 1 случай - неверное отчество застрахованного лица (Приложение № 1);

- 293 случая - номер документа, удостоверяющего личность, не соответствует шаблону (номер состоит более чем из 6 цифр) (Приложение № 2);

- 335 случаев - выдача полисов по истекшим срокам действия временных удостоверений личности (Приложение № 3);

- 2 597 случаев - дата регистрации по месту жительства меньше даты рождения застрахованных лиц (Приложение № 4);

- 1 311 случаев - место регистрации и место проживания застрахованных лиц вне Хабаровского края (иногородние) (Приложение № 5);

- 110 случаев - истекшие сроки действия временного удостоверения личности (Приложение № 6);

- 3 случая - отсутствует серия документа, удостоверяющего личность (Приложение № 7).

По указанным нарушениям установлены штрафные санкции в сумме 13 950 000 руб. (4 650 ? 3 000,00 руб.).

За первое полугодие 2023 года:

- 1 случай - дата выдачи полиса ОМС позже даты смерти застрахованного лица (Приложение № 12);

- 1 случай - выдача полисов по истекшим срокам действия временных удостоверений личности (Приложение № 13);

- 8 случаев - место регистрации и место проживания застрахованных лиц вне Хабаровского края (иногородние) (Приложение № 14).

По указанным нарушениям установлены штрафные санкции, с учетом уточнения иска, в сумме 48 570,20 руб. (подушевой норматив в 2023 году составляет 24 285,10 руб.), т.е. 24 285,10 ? 20% = 4 857,02 руб.: 10 случаев ? 4 857,02 руб.).

За период с 01.07 по 18.10.2023 года:

- 6 случаев - дата выдачи полиса ОМС позже даты смерти застрахованного лица (Приложение № 15).

По указанному нарушению установлены штрафные санкции в сумме 29 142,12 руб. (24 285,10 руб. (подушевой норматив) ? 20% = 4 857,02 руб.: 6 случаев ? 4 857,02 руб.).

Всего по сумме трех периодов:

13 950 000,00 + 48 570,20 + 29 142,12 = 14 027 712,32 руб.

За период 2022 года:

-41 случай - неверные сведения об органе выдаче документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина (УДЛ1) (Приложение № 8);

- 64 случая - неверные сведения об органе выдаче документа, дающего право на получение полиса ОМС, иностранному гражданину (УДЛ2) (Приложение № 9);

- 250 случаев - отсутствие сведений об органе выдаче УДЛ1 (у лиц, имеющих свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ) (Приложение № 10);

- 198 случаев - неверное заполнение серии УДЛ2 (Приложение № 11).

По указанному нарушению установлены штрафные санкции в сумме 1 659 000 руб. (553 ?3 000 руб.).

За I полугодие 2023 года:

- 10 случаев - неверное заполнение серии УДЛ1 (Приложение № 16);

- 81 случаев - неверное заполнение серии УДЛ2 (Приложение № 17);

- 4 случая - неверное заполнение номера УДЛ2 (Приложение № 18);

- 10 случаев - отсутствие сведений об органе выдаче УДЛ1 (в том числе у лиц, имеющих свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ) (Приложение № 19);

- 9 случаев - отсутствие сведений об органе выдаче УДЛ2 (Приложение № 20).

По указанному нарушению установлены штрафные санкции в сумме 553 700,28 руб. (24 285,10 руб. (подушевой норматив) ? 20% = 4 857,02 руб. ? 114 случаев).

Всего размер штрафных санкций, начисленных истцом за внесение ответчиком недостоверных сведений в РС ЕРЗ, составил 16 240 412,60 руб.

Также Фондом установлено, что в 2022 году заявки на авансирование за январь, май и декабрь 2023 года проверяемым лицом представлены в территориальный фонд с нарушением установленных сроков, что явилось основанием для начисления штрафных санкций в сумме 6 858 958,58 руб. (10% от средств на ведение дела в сумме: на декабрь 2021 года – 27 658 859,19 руб., на апрель 2022 года – 20 482 396,48 руб., на ноябрь 2022 года – 20 448 330,11 руб.), также в связи с нарушением в 2022 году сроков авансирования медицинских организаций начислены пени в сумме 240 987,53 руб.

По результатам проверки составлен акт внеплановой тематической проверки отдельных вопросов соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Хабаровским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 30.10.2023 № 7т (далее – акт).

Акт подписан страховой медицинской организацией с возражениями, по результатам рассмотрения которых, возражения частично признаны обоснованными, размер штрафных санкций уменьшен до 23 346 437,51 руб. Решение Фонда от 13.11.2023 № 012-4946/3 по результатам рассмотрения возражений по акту проверки не обжаловалось.

В адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» направлено требование от 13.11.2023 № 05-4947/3 об уплате штрафа и пени, неисполнение которого в добровольном порядке явилось основанием для обращения Фонда с рассматриваемым исковым заявлением.

Исковые требования Фонд обосновывает нарушением страховой медицинской организацией положений договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 № 1/08-19, от 01.01.2023 № 1/08-2023, пунктов 6, 7, 14-17, 38-43, подпункта 1 пункта 123 Правил ОМС, пунктов 6, 14 Правил ведения персонифицированного учета, пунктов 3, 12 Приказа 29н, пункта 8 Порядка информационного взаимодействия (а также «Г.3 Порядок заполнения файла» размещено на сайте ФОМС https://ffoms.gof.ru «информационное взаимодействие в сфере ОМС» - «информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО») и Раздела 2 «Требований к внесению данных о документах, удостоверяющих личность, при ведении единого регистра застрахованных лиц» (далее - Требования), размещенные Федеральным фондом 30.01.2017 на портале: https://proiect.foms.ru.

Возражения АО «СК «СОГАЗ-Мед» по существу сводятся к необоснованности заявленных требований, ввиду непредставления истцом документов, подтверждающих недостоверность сведений, внесенных страховой медицинской организацией в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, применении штрафа по договору по случаям внесения сведений в регистр до заключения договора; отсутствии фактов внесения СМО недостоверных сведений; неправомерном начислении штрафных санкций по обстоятельствам внесения записей в регистр иными СМО, пропуске срока исковой давности в отношении фактов по внесению сведений в РС ЕРЗ ранее 28.05.2021; заявлено ходатайство о снижении размера неустойки; приведены доводы о том, что выявление наличия недостоверных сведений в РС ЕРЗ на ежегодной основе является прямой обязанностью территориального фонда, закрепленной нормами Порядка № 29н.

Выслушав доводы сторон, исследовав материалы дела, оценив в рамках статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, приведенные ими доводы и возражения, суд пришел к следующим выводам.

В силу пункта 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными нормативными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Правовое регулирование отношений между участниками ОМС в данной сфере осуществляется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно положениям пунктов 1, 3 статьи 44 Закона № 326-ФЗ в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (ч. 1 ст. 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 19 Закона № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, в том числе предусмотренными статьей 38 названного федерального закона, о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Частями 1, 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования; ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению; возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; оплата медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом; информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом; представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом; осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора; выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

Таким образом, отношения между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, как участниками обязательного медицинского страхования, реализуются на основании заключенного между ними договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Договор о финансовом обеспечении ОМС - это финансовый договор, призванный опосредовать процесс распределения публичных финансов от территориального фонда к страховой медицинской организации и организовать использование целевых средств ОМС. Одной из сторон данного договора выступает ТФОМС - субъект, реализующий полномочия по управлению публичными финансами, действующий в интересах государства в целом и создавшего его публичного образования (субъекта РФ).

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, действовавшая до 01.01.2023, утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н; после 01.01.2023 действует типовая форма договора, утвержденная приказом Минздрава России от 26.10.22 № 703н (далее – Типовой договор о финансовом обеспечении).

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Типовой договор на оплату медицинской помощи по ОМС), утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Согласно пункту 2 Типового договора о финансовом обеспечении, утвержденного приказом № 703н страховая медицинская организация обязана, в числе прочего осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (пункт 2.1); оформлять, переоформлять, выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу на материальном носителе по запросу застрахованного лица или его представителя (пункт 2.2); вести учет застрахованных лиц, осуществивших выбор страховой медицинской организации, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, установленным Правительством Российской Федерации (пункт 2.3); выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором (пункт 2.28)

Аналогичные положения содержались в типовом договоре, утвержденном приказом № 1030н.

Разделом III Типовых договоров о финансовом обеспечении определена ответственность сторон за ненадлежащее исполнение условий договора.

Перечень санкций за нарушение договорных обязательств устанавливается в Приложении № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении, утвержденному приказом № 1030н, Приложении № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении, утвержденному приказом № 703н (далее – перечень санкций).

В проверяемый период (01.01.2022 – 30.06.2023) между ХКФОМС и АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала до 01.01.2023 действовал договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 № 1/08-19, с учетом заключенных в период действия договоров дополнительных соглашений. Приложение № 3 к названному договору содержит перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с пунктом 2.3 Приложения № 3 к договору от 01.01.2019 № 1/08-19 внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, влечет применение финансовых санкций в виде штрафа в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

После 01.01.2023 до 30.06.2023 (дата окончания проверяемого периода) действовал договор о финансовом обеспечении от 01.01.2023 № 1/08-2023, с учетом заключенных в период действия договоров дополнительных соглашений. Приложение № 2 к названному договору содержит перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с пунктом 2.2 Приложения № 2 к договору от 01.01.2023 № 1/08-23 внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, влечет применение финансовых санкций в виде штрафа в размере 20% от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Согласно части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Из материалов дела следует, что Фондом за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, начислен штраф в размере 15 609 000 руб. по договору о финансовом обеспечении от 01.01.2019 № 01/08-2019 (пункт 2.3 перечня санкций); 631 412 руб. по договору о финансовом обеспечении от 01.01.2023 № 1/08-2023 (пункт 2.2 перечня санкций). Перечень случаев недостоверных сведений, внесенных СМО в Регистр, представлен истцом в приложениях №№ 1 – 20.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» заявлено о пропуске срока исковой давности по случаям внесения сведений в РС ЕРЗ ранее 28.05.2021 года.

В соответствии со статьей 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Согласно пункту 1 статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 Кодекса.

В силу пункта 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Согласно перечню функций ТФОМС при ведении РС ЕРЗ, утвержденному Приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» Подсистема РС ЕРЗ должна ежедневно (в случае наличия) принимать и обрабатывать сведения от СМО о новых застрахованных лицах и изменении сведений и обеспечивать форматно-логический контроль данных, а также отправлять в СМО в ответ на ее сообщения с данными о застрахованных лицах протокол обработки, включающий в себя результаты ФЛК. В случае ошибок при проверке данных, поступивших от СМО, информация об этом направляется МГФОМС в СМО.

В соответствии с пунктом 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 г. № 29н (далее – Порядок № 29н) при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей.

В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1 – 13 пункта 3 настоящего Порядка, в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении (пункт13 Порядка № 29н).

При обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах (п. 15), после обработки файлов с изменениями в территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений, которые направляются соответствующим страховым медицинским организациям, медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах (п. 16).

В соответствии с пунктом 19 данного Порядка фонд не реже 1 раза в день проводит проверку достоверности сведений о застрахованном лице, полученных от страховой медицинской организации, путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, и в случае выявления несоответствий в сведениях о застрахованном лице направляет информационные файлы в страховую медицинскую организацию с их указанием.

В силу требований пункта 20 территориальный фонд обеспечивает актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, уведомляет об этом страховые медицинские организации и направляет информационные файлы в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Согласно пункту 21 территориальный фонд актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений, получаемых от Федерального фонда из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Пунктом 24 предусмотрено, что территориальный фонд при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

Согласно действовавшему в спорный период Регламенту информационного взаимодействия (утвержден Приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79) при информационном обмене между Региональным и Центральным сегментами Единого регистра застрахованных лиц указанные стороны обмениваются следующими сведениями:

1) Изменение состояния на учете застрахованного лица на данной территории (выбор СМО, замена СМО, снятие с учета по причинам постановки на учет на другой территории, смерти или окончания срока права на ОМС, восстановление на учете по причинам отмены регистрации смерти, изменения даты последующей постановки на учет, окончания срока прохождения застрахованным лицом военной службы или приравненной к ней службы);

2) Изменение сведений о документе, подтверждающем факт страхования (Д11ФС) по застрахованным лицам на данной территории;

3) Изменение персональных данных и документов, удостоверяющих личность, по застрахованным лицам на данной территории;

4) Информацией о смерти застрахованного лица, не состоящего на учете на данной территории;

5) Информацией о прикреплении застрахованного лица к медицинскому учреждению.

Изменение состояния на учете застрахованного лица на данной территории отправляется в следующие сроки:

- выбор СМО, замена СМО - не позднее 3-х рабочих дней, следующего за написанием заявления на выбор (замену) СМО застрахованным лицом или его представителем;

- изменение сведений о документе, подтверждающем факт страхования, по застрахованным лицам на данной территории отправляется не позднее 1-го рабочего дня после получения сведений из СМО;

- изменение персональных данных и документов, удостоверяющих личность, по застрахованным лицам на данной территории отправляется не позднее 1-го рабочего дня после получения сведений из СМО.

Таким образом, ТФОМС на ежедневной основе должен выявлять наличие недостоверных сведений в РС ЕРЗ, в том числе путем сверок с ЦС ЕРЗ.

Соответственно, узнать о наличии недостоверных сведений и оснований для предъявления санкций согласно приложений к договорам истец должен был не позднее следующего за их внесением дня.

Исковое заявление подано в суд 11.06.2024, при этом ранее в адрес ответчика направлена претензия, приостанавливающая течение срока исковой давности на 10 рабочих дней. Таким образом, случаи внесения данных в ЕРЗ до 28.05.2021 выходят за рамки трехгодичного срока исковой давности с учетом соблюдения претензионного порядка.

В силу пункта 2 статьи 199 ГК РФ исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения.

Истечение срока исковой давности является самостоятельным основанием для отказа в иске (абзац второй пункта 2 статьи 199 ГК РФ). Если будет установлено, что сторона по делу пропустила срок исковой давности и не имеется уважительных причин для восстановления этого срока для истца - физического лица, то при наличии заявления надлежащего лица об истечении срока исковой давности суд вправе отказать в удовлетворении требования только по этим мотивам, без исследования иных обстоятельств дела (пункт 15 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 сентября 2015 года № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности»).

Ответчик заявил о пропуске срока исковой давности, истец же доказательства перерыва течения срока исковой давности при наличии такового не представил, возражений относительно правильности исчисления такого срока не заявил.

Доводы фонда о длящемся характере вменяемых нарушений судом отклонены исходя из вышеприведенного обоснования.

В случае пропуска срока исковой давности принудительная (судебная) защита прав истца, независимо от того, было ли действительно нарушено его право, невозможна.

Так, суд признает пропущенным срок исковой давности по следующим случаям внесения записей в РС ЕРЗ до 28.05.2021 года, согласно сформированных истцом приложений:

- приложение № 1: выписка из РС ЕРЗ «неверное отчество» - 1 случай;

- приложение № 2: выписка из РС ЕРЗ «номер удостоверения личности не соответствует шаблону» - 293 случая;

- приложение № 3: выписка из РС ЕРЗ «выдача полисов по истекшим временным удостоверениям личности» - 326 случаев;

- приложение № 4: выписка из РС ЕРЗ «дата регистрации меньше даты рождения» - 2 597 случаев.

В отношении семи случаев внесения записей в Регистр, указанных Фондом как внесенных 02.07.2022 (ФИО5 М.2791799721000210), 02.07.2022 (ФИО6 2787899735000309), 03.07.2022 (ФИО7 А.2792899743000013), 10.07.2022 (ФИО8 2794899739000181), 10.07.2022 (ФИО9 2791799720000153), 29.10.2022 (ФИО10 2787899721000131), 19.11.2022 (ФИО11 2793699737000147), судом установлено, что фактически указанные записи внесены страховой медицинской организацией в 2012 и 2014 годах, что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами (скриншот единого регистра застрахованных лиц) и не опровергнуто истцом. По указанным случаям Фонд после приостановления действия призванных на службу граждан по окончании срока службы восстановил действие полисов, что отражается в РС ЕРЗ как действия диспетчера РС по восстановлению на учете.

В соответствии с ч. 1 ст. 49.1 Закона № 326-ФЗ, п. 77 Правил ОМС № 108н территориальный фонд приостанавливает действие полисов лиц, застрахованных в субъекте Российской Федерации, на указанный срок военной службы со дня получения данных сведений территориальным фондом и обеспечивает отражение сведений в едином регистре застрахованных лиц в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

По указанным случаям Фонд в силу своих полномочий после приостановления действия призванных на службу граждан по окончании срока службы восстановил действие полисов, что отражается в PC ЕРЗ как действия диспетчера PC по восстановлению на учете.

Таким образом, фактически записи о выдаче полисов ОМС по указанным семи случаям фактически внесены СМО в 2012 и 2014 годах, в 2022 году восстановлены фондом.

- приложение № 5: выписка из РС ЕРЗ «регистрация и проживание застрахованного лица не на территории Хабаровского края» - 1 262 случая;

- приложение № 6: выписка из РС ЕРЗ «истекшие временные удостоверения личности» - 110 случаев;

- приложение № 7: выписка из РС ЕРЗ «отсутствует серия удостоверения личности» – 3 случая;

- приложение № 15: выписка из РС ЕРЗ «выдача полиса ОМС позже даты смерти застрахованного лица» - 3 случая (полисы ОМС оформлены и, соответствующие записи внесены в регистр 09.06.2011 (ФИО12 2791799745000063), 27.03.2018 (ФИО13 2798799719000134), 07.12.2018 (ФИО14 2752410820000351).

В связи с пропуском срока исковой давности суд отказывает в удовлетворении исковых требований в сумме 13 790 571,06 руб. по 4 595 случаям (4 592?3 000 руб., 3 ?4857,02 руб.).

В отношении обстоятельств внесения страховой медицинской организацией в РС ЕРЗ недостоверных сведений в остальной части, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с пунктами 9, 10, 12 Порядка персонифицированного учета № 29н, сведения о каждом застрахованном лице вносятся в единый регистр застрахованных лиц. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией. При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей: 1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения; 2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность; 3) корректности указания пола застрахованного лица; 4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства; 5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства; 6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Из буквального толкования условий пункта 2.3 Приложения № 3 к договору от 01.01.2019 № 1/08-19 , пункта 2.2 Приложения № 2 к договору о финансовой обеспечении от 01.01.2023 № 1/08-2023, необходимость которого предусмотрена статьей 431 ГК РФ, следует, что ответственность АО «СК «СОГАЗ-Мед» наступает только в случае внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

Таким образом, страховая медицинская организация несет ответственность именно за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

Под недостоверными сведениями следует понимать информацию, которая не имеет места в реальности во время, к которому относятся распространяемые сведения.

Как следует из разъяснений ФОМС, изложенных в письме от 20.04.2012 г. № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям», внесением в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц недостоверных сведений следует считать внесение сведений, не соответствующих данным, содержащимся в документах (или их заверенных в установленном порядке копиях), предоставленных застрахованными лицами.

Приложения № 3, № 13: выписки из РС ЕРЗ «выдача полисов по истекшим временным удостоверениям личности».

За внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц сведений, содержащих недостоверные сведения - выдача полиса по истекшим временным удостоверениям личности по 9 случаям по приложению № 3 (ФИО15 2750100880000043, ФИО16 2753130844000083, ФИО17 2755930827000283, ФИО18 2757900872000155, ФИО19 2552120838000366, ФИО20 2747110831000089, ФИО21 2747620821000246, ФИО22 2750610834000444, ФИО23 2758620835000352) и 1 случаю по приложению № 13 (ФИО24 274892089500) фондом начислены санкции в сумме 31 857,02 руб. (9?3000; 1?4 857,02 руб.).

В обоснование требования истец приводит доводы о неправомерной выдаче полиса ОМС застрахованным лицам с истекшим сроком действия временных удостоверений личности.

Вместе с тем, суд признает обоснованными доводы ответчика о неправомерном применении штрафных санкций по указанным 10 случаям, квалифицированным Фондом как выдача полиса ОМС по истекшим срокам действия временных удостоверений личности, поскольку диспозиция нарушений по пунктам 2.3 и 2.2 Перечня санкций не охватывает выдачу полисов, в связи с чем начисление штрафа по пункту 2.3 Приложения № 3 и пункту 2.2 Приложения № 2 к договорам о финансовом обеспечении, по указанным 10 случаям, является неправомерным. При этом Регистр не содержит недостоверных сведений о сроках действия временных удостоверений личности, обратного истцом не доказано.

Кроме того, выявленные нарушения по своей сути не являются основанием для отказа в выдаче полиса ОМС, не влекут ни невозможности застрахованному лицу получить медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

Приложения № 5, № 14: выписки из РС ЕРЗ «регистрация и проживание застрахованного лица не на территории Хабаровского края».

В части внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц сведений, содержащих недостоверные сведения - регистрация и проживание застрахованного лица не на территории Хабаровского края по 49 случаям (Приложение № 5), по 8 случаям (Приложение № 14) суд пришел к выводу о недоказанности Фондом наличия недостоверных сведений в РС ЕРЗ в указанной части исходя из следующего.

Действовавшие в период внесения записей Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС № 158н, действовали до 28.05.2019), в части оформления полиса ОМС несовершеннолетним гражданам не содержали требований предоставления документов, подтверждающих адрес регистрации детей. Так, согласно пп. 1 п. 9 Правил ОМС № 158н к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации для детей предоставлялись следующие документы, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; СНИЛС (при наличии).

Поскольку в Правилах ОМС № 158н не закреплены императивные требования по документальному подтверждению сведений об адресе регистрации детей, при оформлении полиса ОМС вносились сведения по адресу регистрации законных представителей, указанные ими в заявлениях, которые в соответствии с п. 6 Правил ОМС № 158н содержали следующие сведения:

1) о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии) (СНИЛС); данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; контактная информация; категория застрахованного лица в соответствии со статьей 10 Федерального закона;

2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе): фамилия, имя, отчество (при наличии); отношение к застрахованному лицу; данные документа, удостоверяющего личность; контактная информация;

3) наименование страховой организации, выбранной застрахованным лицом;

4) о полисе обязательного медицинского страхования (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса).

Вопросы регистрационного учета граждан регламентируются Законом Российской Федерации от 25.06.1993 № 5242-I «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации», согласно которому предусмотрена регистрация гражданина Российской Федерации по месту пребывания - постановка гражданина Российской Федерации на регистрационный учет по месту пребывания, то есть фиксация в установленном порядке органом регистрационного учета сведений о месте пребывания гражданина Российской Федерации и о его нахождении в данном месте пребывания; регистрация гражданина Российской Федерации по месту жительства - постановка гражданина Российской Федерации на регистрационный учет по месту жительства, то есть фиксация в установленном порядке органом регистрационного учета сведений о месте жительства гражданина Российской Федерации и о его нахождении в данном месте жительства (ст. 2 Закона). При этом, в соответствии с ч. 2 ст. 20 ГК РФ местом жительства несовершеннолетних, не достигших четырнадцати лет, или граждан, находящихся под опекой, признается место жительства их законных представителей - родителей, усыновителей или опекунов.

Таким образом, сведения об адресе регистрации детей, включая дату, вносились в PC ЕРЗ на основании сведений, указанных законными представителями в заявлениях, что не противоречит Правилам ОМС № 158н, и не является недостоверными сведениями, в связи с чем применение штрафных санкций неправомерно.

Сведения об адресе регистрации совершеннолетних застрахованных лиц вносились СМО в соответствии со сведениями, представленными застрахованными лицами при оформлении полиса ОМС.

Истцом в ходе судебного разбирательства приведены доводы о неправомерной выдаче полисов ОМС лицам, зарегистрированным не на территории Хабаровского края.

Вместе с тем, суд признает обоснованными доводы ответчика о том, что сам по себе факт регистрации граждан не на территории Хабаровского края не свидетельствует о недостоверности таких сведений. Правила ОМС, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС № 158н), Правила ОМС, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н) не содержат запрет на регистрацию в качестве застрахованного лица гражданина другого субъекта.

Приложение № 8, № 9: выписка из РС ЕРЗ «неверный орган выдачи удостоверения личности» - 41 случай; выписка из РС ЕРЗ «неверный орган выдачи удостоверения личности» (орган, выдавший разрешение на временное проживание)- 64 случая.

В обоснование требования Фонд ссылается на недостоверность сведений, внесенных СМО в графу «орган, выдавший документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, вид на жительство, проставившего отметку с разрешением на временное проживание», приведя доводы о цифровом обозначении уполномоченных органов вместо буквенного.

Вместе с тем, суд признает обоснованными доводы ответчика о том, что внесение в РС ЕРЗ цифрового обозначения органа, выдавшего документ иностранному гражданину, не является нарушением, за которое в соответствии с договорами о финансовом обеспечении могут быть применены штрафные санкции.

В соответствии с пп. 3, 4, 6 п. 14, пунктами 16, 17, 19, 20 Правил ОМС № 108н для получения полиса ОМС проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане, временно пребывающие трудящиеся иностранные граждане государств - членов ЕАЭС, беженцы предоставляют паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина (в том числе с отметкой о временном проживании), свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, вид на жительство. При этом, ни Правила ОМС № 108н, ни Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, действовал до 01.12.2022), ни Правила ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (утв. Постановлением Правительства РФ от 05.11.2022 г. № 1998, действует с 01.12.2022), ни Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» не содержат специальных условий по особому порядку отражения в PC ЕРЗ сведений об органе, выдавшем документ иностранному гражданину, не содержат запрет на внесение цифрового, кодового обозначения уполномоченных органов, указанных в документах иностранных граждан, сведения о которых отражены в заявлениях.

С учетом закрепленных в пп. 14-20 Правил ОМС № 108н требований, согласно которым для оформления полиса предоставляются документы, по которым заполняется заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, о выдаче дубликата и переоформлении полиса, внесенные в PC ЕРЗ данные взяты страховой медицинской организацией из документов, и внесены так, как указаны в документах иностранного гражданина, в доказательство чего в материалы дела представлены заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, о выдаче дубликата и переоформлении полиса, копии паспортов иностранных граждан) (т.10 л.д. 52-150, т. 11 л.д.1-17).

При этом, стоит отметить, что действующее законодательство не предусматривает правил внесения сведений о документе, удостоверяющим личность, выданном в каждом из существующих государств.

Учитывая отсутствие нормативно закрепленного порядка заполнения сведений о документе, удостоверяющем личность в случае, когда такой документ выдан не в Российской Федерации, применение штрафных санкций при внесении достоверных сведений является недопустимым.

Доводы Фонда о порядке заполнения об органе выдачи удостоверения со ссылкой на классификатор

Приложение № 10: выписка из РС ЕРЗ «отсутствует орган выдачи удостоверения личности» - 250 случаев.

В обоснование исковых требований Фонд ссылается на выписку из РС ЕРЗ (т.8 л.д. 167-171), в графе «орган, выдавший документ» сведения отсутствуют.

Вместе с тем, в материалы дела ответчиком представлены скриншоты единого регистра застрахованных лиц, согласно которым сведения об органе, выдавшем документ, удостоверяющий личность (свидетельство о предоставлении временного убежища), внесены в 244 случаях из 250 случаев.

Относительно 6 случаев (номер по порядку 1, 3, 4, 128, 133) по которым в РС ЕРЗ не отражен орган, выдавший документ, удостоверяющий личность (свидетельство о предоставлении временного убежища) суд соглашается с доводами ответчика о неправомерности применения штрафных санкций, поскольку в соответствии с пунктом 6 Правил ОМС, пунктами 3,9 Порядка № 29н, пункта 4.3.1.1 Приказа ФФОМС № 79, сведения об органе, выдавшем документ, удостоверяющим личность, которым в рассматриваемом случае является свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, носят необязательный характер.

При этом, идентификация застрахованного лица может осуществляться по нескольким параметрам, в том числе по ФИО, дате рождения и пр.

В указанных случаях сведения о документе гражданина не искажены, не являются неверными, являются неполными. Вместе с тем, п. 2.3 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении от 01.01.2019 № 1/08-19 предусматривает штраф за внесение недостоверных сведений, а не за внесение сведений в неполном объеме.

Приложение № 11: выписка из РС ЕРЗ «неверная серия удостоверения личности» - 198 случаев.

Согласно пп.8 п.8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ определен порядок информационного взаимодействия, утвержденного приказом ФФОМС от 31.03.2021 № 34н (далее – Приказ № 34н), в соответствии с которым информационное взаимодействие реализуется в соответствии с форматами передачи сведений и протоколами взаимодействия в сфере ОМС, размещаемыми на официальном сайте ФФОМС в сети Интернет.

В соответствии с таб. 8 Приказа ФФОМС № 79 в перечне сведений о застрахованных лицах в регистре сведения о номере или серии и номере документа, удостоверяющего личность, являются обязательными.

Таблица 63 Приказа ФФОМС № 79 (в редакции от 05.03.2020) предусматривает, что актуальные сведения о типах документов, удостоверяющих личность, размещены на корпоративном Интернет-сайте ФФОМС https://proiect.fioms.ru в разделе «Ведение Единого регистра застрахованных лиц» модуля «Процессы» («Требования к внесению данных о документах, удостоверяющих личность, при ведении Единого регистра застрахованных лиц»).

В соответствии с примечаниями в таблице 63 Приказа ФФОМС № 79 серия и номер документа, удостоверяющего личность, должны удовлетворять требованиям соответствующих шаблонов, зависящих от типа документа.

Строка 13 таблицы 8 (Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ) предусматривает, что в регистр необходимо вносить номер или серию и номер документа, удостоверяющего личность.

Полагая, что информация, переданная СМО в регистр, не соответствует данным, указанным в документах, предоставляемых и оформляемых при выдаче полиса ОМС, истцом сделан вывод о том, что ответчиком в вышеуказанных случаях внесены в регистр недостоверные сведения.

Поддерживая позицию ответчика о недоказанности истцом факта внесения страховой медицинской организацией в РС ЕРЗ недостоверных сведений, отраженных в Приложении № 11, суд исходит из следующего.

В 178 случаях Фондом указано на неверное внесение сведений в отношении серии и номера трудового договора, в 20 случаях недостоверном внесении сведений о серии документа «разрешение на временное проживание».

Как установлено в ходе судебного разбирательства, согласно представленным ответчиком в материалы дела заявлениям о выборе (замене) страховой организации (т.12 л.д. 117-170, т. 13 л.д. 1-131), в строке 1.16 «Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации» в поле «серия» содержится реквизит в соответствии с представленными иностранным гражданином документами. При этом, в 152 случаях у трудового договора отсутствовала серия документа, в связи с чем в поле регистра «серия» внесено общеупотребимое обозначение отсутствия реквизита – БН, что не свидетельствует о недостоверности внесенных сведений; в 26 случаях в поле «серия» СМО внесен реквизит трудового договора в соответствии с представленными иностранным лицом документом. В 20 случаях внесения сведений о серии документа «разрешение на временное проживание» сведения СМО внесены с учетом рекомендаций Фонда, направленных письмом от 22.10.2020 № 09-3880/0 (т. 13 л.д. 132).

Следует отметить, что истец не опровергает факт отсутствия серии у трудовых договоров иностранных граждан, равно как и не указывает, что у конкретных застрахованных лиц трудовой договор содержал серию.

Вывод истца о нарушении ответчиком условий договора и о внесении недостоверных сведений документально по указанным случаям не подтвержден, ХКФОМС не представлено доказательств, что сведения являются недостоверными.

Различие подхода Фонда и страховой медицинской организации в порядке внесения сведений о документе, к варианту распределения реквизитов документов иностранных граждан в поля регистра, способа отражения отсутствия реквизитов, при отсутствии нормативного регулирования не противоречит закону, и не свидетельствует о недостоверности, за что установлен штраф.

Приложение № 12 (1 случай), № 15 (6 случаев): выписки из РС ЕРЗ «выдача полиса ОМС позже даты смерти застрахованного лица».

Поддерживая позицию ответчика о недоказанности истцом факта внесения страховой медицинской организацией в РС ЕРЗ недостоверных сведений, отраженных в Приложениях №№ 12, 15, суд исходит из следующего.

Как установлено в ходе судебного разбирательства, выдача полисов ОМС по рассмотренным случаям обусловлена обращениями застрахованных лиц или их представителями, что подтверждено представленными в материалы дела заявлениями о выборе (замене) страховой медицинской организации и иными документами (доверенности, скриншотами РС ЕРЗ), и не свидетельствует о внесении недостоверных сведений в РС ЕРЗ страховой медицинской организацией.

В отношении записи с ЕНП 2752410820000351 полис оформлен СМО в 2018 году, и на основании п. 74 Правил ОМС № 108н по истечении срока хранения 29.03.2022 списан и уничтожен, поскольку не получен застрахованным лицом в течение трех лет. Как ранее указано, в отношении указанного случая, судом отказано в удовлетворении требования в связи с пропуском срока исковой давности.

По записи с ЕНП 2796879776000227 сведения внесены при оформлении заявления 07.06.2022, полис передан в СМО 22.06.2022, не получен, хранится по настоящее время, что подтверждается представленной в материалы дела копией полиса (т.5л.д. 12), оригинал которого обозревался судом в ходе судебного разбирательства.

По трем случаям с ЕНП 2755510840000153, 2796679732000091, 2751530848000 полисы ОМС оформлены и выданы по актуальным документам, предъявленным представителями застрахованных лиц, что предусмотрено ч. 5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, пп. 2 п. 7, п. 8, пп.8 п. 14 Правил ОМС № 108н.

В отношении случая с ЕНП 2796679732000091 полис ОМС выдан в день обращения за оформлением полиса 31.03.2023 законным представителем, представившим с заявлением свидетельство о рождении, выданного той же датой. Заявление о выборе страховой медицинской организации подписано законным представителем, подтвердившим достоверность и полноту указанных в заявлении сведений.

В отношении случая с ЕНП 2755510840000153 полис оформлен представителем по доверенности, копия которой представлена в материалы дела.

Следует учесть, что СМО не наделена полномочиями по проверке достоверности содержащихся в представленных застрахованными лицами или их представителями сведений в представленных документах.

При таких обстоятельствах истцом не доказано нарушение ответчиком условий договоров о финансовом обеспечении в части достоверности вносимых в РС ЕРЗ сведений, в связи с чем, применение финансовых санкций по рассматриваемому эпизоду необоснованно.

Приложение № 16: выписка из РС ЕРЗ «неверная серия документа, удостоверяющего личность» - 10 случаев.

Как установлено в ходе судебного разбирательства, согласно представленным ответчиком в материалы дела заявлениям о выборе (замене) страховой организации (т.13 л.д. 137-154) сведения о реквизитах серии документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина внесены страховой медицинской организацией в РС ЕРЗ в соответствии с представленными при обращении застрахованными лицами документами.

Внесенные в регистр реквизиты серии совпадают с документами, не искажают данные документов. В условиях отсутствия предусмотренного порядка внесения сведений в регистр при работе с иностранными гражданами, выбранный способ отражения сведений не противоречит закону, сведения находят свое подтверждение в представленных документах, в связи с чем вывод территориального фонда о нарушении СМО условий договора и о внесении недостоверных сведений документально по указанным случаям не подтвержден, истцом не представлено доказательств, что сведения являются недостоверными.

Приложение № 17: выписка из РС ЕРЗ «неверная серия документа» - 81 случай (внесение в регистр реквизитов трудового договора иностранного гражданина государства - члена ЕАЭС), среди которых:

- в 63 случаях у трудового договора серия отсутствует, в связи с чем в поле регистра «серия» внесено общеупотребимое обозначение отсутствия реквизита - БН, что не делает реквизит трудового договора недостоверным, так как является обозначением его отсутствия,

- в 18 случаях в поле «серия» СМО внесен реквизит трудового договора по представленному трудовому договору.

Для подтверждения достоверности данных прилагаем копии заявлений, где в строке 1.14 (или 1.16 в зависимости от формата распечатывания заявления) в поле «серия» содержится реквизит, который был указан по представленным иностранным гражданином документам, и внесен в PC ЕРЗ.

Как и в Приложениях № 9, 11 в регистр вносились сведения не о документе, удостоверяющем личность, а о трудовом договоре, виды реквизитов которого не регламентированы действующим трудовым законодательством, и порядок по внесению сведений о котором не установлен.

Данные вносились согласно тем сведениям, которые содержались в представленном на бумажном носителе трудовом договоре, и были указаны в заявлениях. При отсутствии реквизитов вносилось соответствующее обозначение БН.

Исходя из чего следует, что обозначение БН не обладает признаками недостоверности, не является недостоверным сведением, а наоборот - позволяет правильно отразить информацию о том, что у документа отсутствует реквизит. Запрет на подобное обозначение действующим законодательством не установлен, равно как не установлены специальные требования, условия о том, как обозначается отсутствие какого-либо реквизита документа («б/н», «нет», «отсут.», кодировка знаком, цифрой, пустое поле, и т.д. и т.п.). Следовательно, страховая медицинская организация не допускала вменяемых нарушений.

Реквизит документа тем самым не меняется, сам документ не приобретает признак недостоверности, в связи с чем возможность его идентификации и отождествления с конкретным застрахованным лицом сохраняется в полном объеме.

Фондом не указывается, что у иностранных граждан трудовые договоры имели какую-то определенную серию, в связи с чем проставление СМО аббревиатуры БН ошибочно. Тем самым Фонд согласен с тем фактом, что у трудовых договоров не было серии. Фонд в качестве недостоверного сведения рассматривает способ отражения отсутствия данных в PC ЕРЗ, что не является основанием для привлечения СМО к ответственности согласно договору о финансовом обеспечении.

Приложение № 18: выписка из РС ЕРЗ «неверный номер удостоверения личности» (сведения о трудовом договоре – 4 случая).

Как установлено в ходе судебного разбирательства, согласно представленным ответчиком в материалы дела заявлениям о выборе (замене) страховой организации, трудовым договорам (т.14 л.д. 92-101), сведения о реквизитах серии документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина (сведения о трудовом договоре трудящегося – члена ЕАЭС) внесены страховой медицинской организацией в РС ЕРЗ в соответствии с представленными при обращении застрахованными лицами документами.

Внесенные в регистр реквизиты серии совпадают с документами, не искажают данные документов. В условиях отсутствия предусмотренного порядка внесения сведений в регистр при работе с иностранными гражданами, выбранный способ отражения сведений не противоречит закону, сведения находят свое подтверждение в представленных документах, в связи с чем вывод территориального фонда о нарушении СМО условий договора и о внесении недостоверных сведений документально по указанным случаям не подтвержден, истцом не представлено доказательств, что сведения являются недостоверными.

Как ранее указано, нормативного регулирования в вопросе обозначения отсутствия реквизита документа нет, выбранный способ отражения факта отсутствия реквизита не противоречит законодательству, недвусмысленно и определенно обеспечивает понимание того, что трудовой договор иностранного гражданина не имеет реквизитов.

Использование СМО аббревиатуры не приводит к недостоверности сведений, следовательно, оснований для применения штрафных санкций не имеется.

Приложение № 19: выписка из РС ЕРЗ «отсутствует орган выдачи удостоверения личности» (свидетельство о предоставлении временного убежища) - 10 случаев.

Как установлено в ходе судебного разбирательства, согласно представленным ответчиком в материалы дела заявлениям о выборе (замене) страховой организации, скриншотам единого регистра застрахованных лиц (т. 14 л.д. 102-111) сведения об органе выдачи удостоверения личности внесены СМО в РС ЕРЗ. Доказательства, опровергающие установленные судом обстоятельства Фондом не опровергнуты.

Кроме того следует отметить, что оценка достоверности внесенных сведений в запись о застрахованном лице и оснований для привлечения СМО к ответственности осуществляется с учетом действующего законодательства в части урегулирования вопроса по составу сведений и обязательности внесения тех или иных сведений в PC ЕРЗ.

В Приказе № 79 (п. 4.3.1.1) указано, что сведения об органе, выдавшем документ, удостоверяющим личность (которым в данном случае является свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, вид на жительство и РВП), носят необязательный характер.

Следовательно, внесение данных об органе не обязательно для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

По приведенному выше обоснованию также суд признает недоказанным истцом факт внесения ответчиком недостоверных сведений в РС ЕРЗ по 9 случаям, отраженным в Приложении № 20 («отсутствует орган выдачи удостоверения личности» (паспорт иностранного гражданина; разрешение на временное проживание).

Таким образом, в рассматриваемом случае, фактически Фонд применяет к СМО финансовые санкции за отсутствие сведений, внесение которых необязательно, что не допустимо.

В части требования о взыскании штрафа в размере 6 858 958,58 руб., начисленного по пункту 2.10 договора о финансовом обеспечении от 01.01.2019 № 1/08-19, суд пришел к следующим выводам.

В обоснование требования истец приводит доводы о том, что страховой медицинской организацией, в нарушение подпункта 1 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), пункта 2.10 договора от 01.01.2019 № 1/08-19, заявки на авансирование на январь, май и декабрь 2022 года представлены в территориальный фонд с нарушением установленных договором сроков.

В обоснование возражений ответчиком приведены доводы о том, что заявка на авансирование на январь 2022 года представлена в территориальный фонд в день её получения страховой медицинской организацией от КГБУЗ «Городская больница № 3», что свидетельствует об отсутствии в действиях страховой медицинской организации нарушений положений договора, поскольку нормативными положениями, договором о финансовом обеспечении не предусмотрено право страховой медицинской организации отказать в принятии просроченной заявки медицинского учреждения; заявка на авансирование на май 2022 направлена СМО своевременно в установленный договором срок – 06.05.2022, что подтверждается заявкой № 4584 с отметкой о её принятии фондом 06.05.2022; заявка на авансирование на декабрь 2022 года представлена в фонд также в установленный договором о финансовом обеспечении срок, заявка № 13302 от 07.12.2022. Применение штрафных санкций за представление заявок на опережающее финансирование, сроки подачи которых не регламентированы нормами действующего законодательства, положениями договора о финансовом обеспечении, полагает неправомерным.

В соответствии с пунктом 123 Правил ОМС страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование).

Согласно пункту 2.10 Договора о финансовом обеспечении от 01.01.2019 № 1/08-19, в редакции дополнительного соглашения № 21 от 10.01.2022, АО СК «СОГАЗ-Мед» приняло на себя обязательства по представлению в территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные цифровой подписью руководителя ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, заявки на получение целевых средств на авансирование.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера финансового обеспечения медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением Комиссии, среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи страховой медицинской организацией в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае периода действия договора менее трех месяцев), суммы авансирования медицинской организации не обеспеченного счетами на оплату медицинской помощи за предшествующий период и суммы авансирования.

Сумма авансирования, указанная в заявке на авансирование, не может превышать 50 процентов размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанной в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование.

В соответствии с пунктом 144 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет: 1) в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи; 2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

Обязанность медицинской организации по формированию заявки на авансирование закреплена в пункте 8.8 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 г. № 1417н.

Аналогичное положение также закреплено в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2022 № 42/08-2.

Соответственно из приведенных положений следует, что обязанность по направлению заявки на авансирование в фонд, в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении, возникает у страховой медицинской организации при получении такой заявки на авансирование от медицинской организации; нормативно- правовое регулирование, положения договора на оказание и оплату медицинской помощи, договора на финансовое обеспечение, не содержат условий в соответствии с которыми СМО вправе отказать в принятии заявки на авансирование медицинской помощи, поступившей от медицинской организации за пределами установленных договором сроков.

По условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи медицинские организации в январе 2022 года медицинские организации были вправе подать заявки на авансирование медицинской помощи до 11.01.2022 (второй рабочий день месяца), в свою очередь СМО была вправе до 14.01.2022 включительно подать в фонд заявку на авансирование медицинской помощи.

Из материалов судом установлено, что 12.01.2022 АО «СК «СОГАЗ-Мед» направило в фонд заявку на авансирование (заявка № 119 от 12.01.2022 с входящей отметкой фонда о принятии).

20.01.2022 в АО «СК «СОГАЗ-Мед» поступила заявка на авансировании от КГБУЗ «Городская больница № 3», в этот же день заявка на авансирование страховой медицинской организаций направлена в ХКФОМС, что подтверждается представленными в материалы дела документами и не оспаривается истцом.

В связи с чем, направление заявки на авансирование с нарушением установленного договором срока обусловлено действиями медицинской организации, подавшей соответствующую заявку за пределами установленного договором срока.

Вместе с тем, нормативными положениями, как и условиями договоров не предусмотрено право СМО отказать в принятии просроченной заявки медицинского учреждения, и, самое важное - не предусмотрено право отказать, тем самым, в авансировании медицинской организации. Т.е. установленный срок подачи заявок не является пресекательным, влекущим последствия в виде отказа в перечислении целевых средств в порядке авансирования, поскольку согласно пунктов 123, 124, 142, 144 Правил ОМС в их системном толковании целью подачи заявки на аванс - является получение средств ОМС как финансовая гарантия оказания бесплатной медицинской помощи.

Также, ни закон, ни договор не предусматривают право СМО подать заявку вместо медицинской организации при отсутствии заявки от последней в установленные сроки (подмена заявки). Не предусмотрен и прямой запрет на подачу СМО дополнительной заявки на аванс в случаях получения от медицинской организации заявки не в установленные сроки.

Также по материалам дела судом установлено, что в мае и декабре 2022 года в ХКФОМС направлялись заявки на опережающее авансирование, сроки подачи которых не регламентированы.

В спорный период право получать опережающее авансирование было предусмотрено постановлением Правительства Российской Федерации от 16.03.2022 № 373 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов»», в пункте 3 которого установлено, что «в 2022 году ежемесячное авансирование страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, может осуществляться по заявкам страховых медицинских организаций и медицинских организаций в пределах годового объема финансового обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - годовой объем) в размере более одной двенадцатой годового объема, но не более суммы затрат на приобретение основных средств и материальных запасов за счет средств обязательного медицинского страхования в 2021 году».

При этом, как и в случае обычного авансирования в стандартном размере - 50%, который установлен абз. 3 п. 124 Правил ОМС, обязанность подать заявку на опережающее авансирование возникает у СМО после получения заявки от медицинской организации.

Заявка на авансирование на май 2022 года направлена СМО своевременно в установленный Договором срок - 06.05.2022, в 5 рабочий день месяца (заявка № 4584 от 06.05.2022 с входящей отметкой фонда о принятии).

Заявка на авансирование на декабрь 2022 года направлена СМО своевременно в установленный Договором срок - 07.12.2022, в 5 рабочий день месяца (заявка № 13302 от 07.12.2022 с входящей отметкой фонда о принятии).

16.05.2022 от КГБУЗ «Троицкая центральная районная больница» МЗ ХК поступила дополнительная заявка на авансирование в соответствии с положениями Постановления Правительства Российской Федерации от 16.03.2022 № 373. В этот же день дополнительная заявка на авансирование направлена СМО в фонд.

21.12.2022 от КГБУЗ «Вяземская районная больница» МЗ ХК в СМО поступила дополнительная заявка на опережающее авансирование на декабрь 2022. В этот же день СМО на основании указанной заявки была направлена заявка № 13997 на дополнительное авансирование ввиду заявки КГБУЗ «Вяземская районная больница» МЗ ХК.

Таким образом, направление АО «СК «СОГАЗ-Мед» дополнительных заявок на опережающее авансирование, обусловлено направлением таких заявок медицинскими учреждениями, а не действиями ответчика.

Согласно пункту 1 статьи 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. При этом лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (пункту 1 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Исходя из совокупности положений, регламентирующих порядок финансирования в системе ОМС, следует, что ответственность по п. 14 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС наступает для СМО при условии, что СМО располагала заявками медицинских организаций, которые поданы в установленные сроки, но не обеспечила направление своей заявки в фонд, чем совершила бы виновное нарушение.

Принимая во внимание тот факт, что предоставление заявки в Фонд обусловлено фактом исполнения встречного обязательства в форме предоставления заявок медицинскими организациями (ст. 328 ГК РФ) при отсутствии права страховой организации отказать в принятии запоздавшей заявки и в авансировании, вина СМО (ст. 401 ГК РФ) в данном случае отсутствует, в силу чего применение штрафных санкций суд признает необоснованным, а требования не подлежащими удовлетворению в заявленной части.

В части требования о взыскании пени в сумме 240 987,53 руб., суд пришел к следующим выводам.

Согласно пункту 1.1 Типового договора на оплату медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Пунктом 5.1 Типового договора предусмотрено, что медицинская организация вправе получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 7.1 Типового договора на оплату медицинской помощи по ОМС Хабаровский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязан оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно);

В ходе проверки ХКФОМС установлено, что в нарушение пункта 7.1 Типового договора на оплату медицинской помощи по ОМС, страховая медицинская организация направила целевые средства на оплату счетов медицинских организаций, с учетом ранее направленных средств на авансирование за декабрь 2021 года, 26 января 2022г., в то время как договором определено перечисление денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца включительно.

В связи с несвоевременной оплатой медицинским организациям медицинской помощи в январе 2022 года, фондом на основании пункта 18 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, являющегося приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 01.01.2019 № 1/08-19, начислены пени в сумме 240 987,53 руб.

В обоснование возражений ответчик приводит доводы об отсутствии оснований для применения меры ответственности в виде пеней, поскольку целевые денежные средства от ХК ФОМС поступили в страховую медицинскую организацию 26.01.2022, в этот же день денежные средства перечислены медицинским организациям; до получения целевых денежных средств от фонда обязанность СМО по оплате не могла быть исполнена; страховая медицинская организация не нарушила установленный срок для перечисления средств в медицинские организации, равный трем дням после получения средств от фонда.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В свою очередь, страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ также установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 142 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Федерального закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 настоящих Правил.

Пунктом 2.11 договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объёмов медицинской помощи, по согласованным тарифам с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию от Территориального фонда обязательного медицинского страхования, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ч. 3 ст. 28 Закона № 326-ФЗ получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств, в собственность страховой медицинской организации.

В силу п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

На основании п. 4 ст. 8 Закона № 326-ФЗ, к обязанностям территориального фонда ОМС отнесены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации целевых средств: в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены этим законом, а также предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных этим Законом.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Согласно п. 123 Правил ОМС страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ежемесячно представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь, для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

Пунктом 2.10 Договора о финансовом обеспечении от 01.01.2019 № 1-08-19, в редакции дополнительного соглашения от 10.01.2022 № 21, страховая медицинская организация представляет в территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью руководителя ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В соответствии с п. 124 Правил ОМС в заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС, за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования.

Согласно п. 128 Правил ОМС Территориальный фонд, в свою очередь, осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда), в течение трех рабочих дней, со дня получения заявки на авансирование, в размере, указанном в заявке на авансирование, но не более 50 процентов от размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанного в соответствии с пунктом 139 Правил ОМС, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование; со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов (с учетом остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды).

Пунктом 142 Правил ОМС установлено, что страховая медицинская организация направляет средства оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона об ОМС, в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда.

Согласно разъяснениям Минздрава России (абзац 4 пункта 2 письма от 09.06.2021 № 11-8/И/2-8886) сроки исполнения страховой компанией обязательств по окончательному расчету с медицинской организацией напрямую зависят от сроков перечисления территориальным фондом ОМС в страховую компанию целевых средств на данные цели. Перечисление СМО средств на оплату медицинской помощи в течение трех рабочих дней после получения их от территориального фонда не может являться нарушением страховой компанией сроков, установленных типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 3 ст. 2 Закона № 326-ФЗ в совокупности с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1226 в целях единообразного применения Закона об ОМС Минздраву России предоставлено право издавать разъяснения.

По смыслу п. 1 ст. 314, ст. 327.1 Гражданского кодекса Российской Федерации срок исполнения обязательства может исчисляться, в том числе, с момента исполнения обязанностей другой стороной, совершения ею определенных действий или с момента наступления иных обстоятельств, предусмотренных законом или договором.

ХКФОМС 26.01.2022 направило в адрес ответчика в лице Филиала в г. Хабаровске целевые денежные средства ОМС для окончательного расчета с медицинскими организациями за 2021 год, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в размере 850 544 216,34 руб., о чем свидетельствует платежное поручение от 26.01.2022 № 414920.

26.01.2022 ответчик направил целевые денежные средства ОМС в части исполнения обязательств перед медицинскими организациями для окончательного расчета с последними в день их получения от фонда.

Из вышеизложенного следует, что ответчик направил целевые денежные средства ОМС в части исполнения обязательств перед медицинскими организациями в день поступления целевых денежных средств из ХКФОМС, то есть в надлежащие сроки исполнил свои обязательства.

В связи с изложенным исковые требования Фонда в части пени в сумме 240 987,53 руб. удовлетворению не подлежат.

Судом не разрешается вопрос о взыскании судебных расходов по уплате государственной пошлины, поскольку истец в соответствии с пунктом 1 статьи 333.37 НК РФ, от уплаты государственной пошлины освобожден.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья А.Ю. Маскаева